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Volumen 1 - Nº 1
APUNTES DE CIENCIA APUNTES DE CIENCIA Boletín Científico HGUCR Alberto León Martín (Unidad de Apoyo a la Investigación) Carmen González Martín (Unidad de Investigación Traslacional) C/ Obispo Rafael Torija S/N13005 CIUDAD REAL Tlfno: 926 27 80 00 María Palop Valverde (Responsable Biblioteca Medica) ISSN: Solicitado
Dep. Legal: Solicitado
Lourdes Porras (S. Medicina Interna) Javier Redondo (Anestesia y Reanimación) Francisco Rivera (S.Nefrología) Ricardo Pardo (Cirugía) Javier Villar (S.Obstetricia y Ginecología) Yolanda Torres Sousa (S. Radiodiagnóstico) C/ Obispo Rafael Torija S/N Juan Carlos Muñoz ( Enfermería UCI) Josefina Ortiz( Dir. Enfermería) 13005 CIUDAD REAL Enrique Palomo (S. Pediatría) Paloma Sánchez (Subdir. de Enfermería) Tlfno: 926 27 80 00 Miguel Angel Alañon (S. ORL) Mª José Fernández Pacheco (Subdir Enfer.) José Manuel Morales Puebla (S.ORL) Santiago García Velasco (Enfermero UCI) Pablo Menéndez (Residente Cirugía Gral) Ana Abad Fernández (Matrona) Víctor Baladrón (Residente Anestesia) Cesar Llorente (Unidad de Calidad) Francisco González Gasca (R. M. Interna) Marta Grande (Unidad de Calidad) Alberto Jara (S. Cirugía) Luis Fernando Alguacil (U. Inves.Traslacional) Javier Haya (S. Obstetricia y Ginecología) Raimundo Rodriguez ( S. Urgencias) Ana Ponce (S. Cirugía Vascular) Ana Isabel Garcia Cuenca (Enfermera) Miguel Angel Zarca (S.Radiología Vascular) Laura Parra (Enfermera) Elida Vila Torres, Francisco Araujo (S. Farmacia) Antonio de la Hera (EIR) Luis Pérez Romasanta (S. Radioterapia) Gracia Gonzalez (Enfermera) Carlos Llumiguano (S. Neurocirugía) Jose Antonio Gil (Enfermero) Irene Arjona (S. Cirugía) Rubén Villazala (S. Anestesia y Reanimación) Virginia Muñoz Atienza (Residente Cirugía) Francisco Anaya (S. Pediatra) Joaquín Rodríguez ( Residente Digestivo) Begoña Izquierdo( (Enfermera Admisión) Bartolome Lopez Viedma (S.Digestivo) Esther Lagos, María Armenteros (U. de calidad) Mª Teresa Martín-Serrano Madrid Elisabeth Salas (Investigadora U. de Inves. Pilar Garcia Arroyo (S. Fisioterapia) Maria Luisa Gomez Grande (S. M. Intensiva) Esperanza Segura (U. de Apoyo a la Inves.) Carmen Fletes (Residente de Anestesia y Cristina Quintana, Andrés Gómez (Subdirección de Gestión).
Angel Pozuelo (Biblioteca) Lorenzo Flores, José A. Zazo, Rubén Manzano (S. Informática) APUNTES DE CIENCIA Boletín Científico HGUCR La Gestión del Conocimiento en un Hospital Universitario del S.XXI.
Teresa Rodríguez Cano Revisión Crítica
Comparación de métodos para disminuir el dolor en la punción
de un catéter venoso periférico en adultos.
Ana Isabel García Cuenca, Mª Pilar García Arroyo, José Antonio Gil Sánchez
Ester Lagos Pantoja, Mª Teresa Martín-Serrano, Ana Isabel Abad Fernández Posición socioeconómica e infarto agudo de miocardio. Estudio caso-control de base poblacional.
A. Alberto León Martín Revisión de guías clínicas
Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil.
Enrique Palomo Atance Caso clínico
Puente miocárdico sintomático
Rodríguez-B. Aguirre R, Mayoralas Palomo Mª V, Sánchez-Maroto Lozano T, Cardenete Aljama M A.
Epístaxis inadvertidaMiguel Ángel Alañón Fernández, José Manuel Morales-Puebla Alerta Bibliográfica
Retirada del mercado de rosiglitazona.
Araujo Rodriguez, Francisco ; Vila Torres, Elida; Lozano Toledo, Raquel Moreno Perulero,
Maria Luisa ; Areas Del Águila, Vera; Bocanegra Bolivar, María; Encinas Barrios, Carmen.
Manejo de volumen en pacientes sometidos a cirugía hepática mayor. Redondo FJ, Villazala R, Madrazo M, Padilla D, Yuste AS, Baladron V, Bernal G.
Cinética viral durante el primer mes de tratamiento en pacientes con hepatitis crónica C genotipo 1Joaquín Rodríguez Sánchez-Migallón., B. López Viedma Imagen del mes
Ascitis en paciente con cirrosis descompensada
V. Baladrón, R. del Campo, L. Yuste, ML. Gómez, A. Ambrós Tesis doctoral
Efectividad de la inmunonutrición oral preoperatoria en paciente
oncológico programado para cirugía mayor del tracto gastrointestinalMaría Madrazo Delgado Historia de la Medicina
Algunos hechos para la historia de la sanidad en 2010.
Ángel Pozuelo Reina, Fco. Javier Redondo Calvo
1901, Primer premio nobel en medicina y fisiologíaJose Manuel Morales Puebla, Miguel Angel Alañón La Gestión del Conocimiento en un Hospital Universitario del S. XXI.
Teresa Rodríguez Cano PALABRAS CLAVE:
Gestión del Conocimiento, sanitario, trabajo participativo.
Subdirectora de Investigación, Docencia, Los rápidos cambios sociales, económicos y científicos Formación y Calidad.
experimentados en los últimos 30 años, hacen cada vez más necesario que los profesionales de la Sanidad asumamos dos Hospital General Universitario de Ciudad Real.
retos fundamentales: C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real (C. Real). CP. 13005. España e- mail: trodriguez@sescam.jccm.es Primero, implementar fórmulas de gestión clínica innovadoras que promuevan la corresponsabilidad en ofrecer una atención de calidad y equitativa1. Segundo, intentar conjugar las habilidades clínicas con la capacidad de investigar y gestionar el conocimiento, tanto en base a la evidencia científica como a la propia realidad socio- sanitaria en la que desarrollamos nuestra labor.
Los datos se convierten en información cuando se les da un sentido y, cuanto mayor es la información generada, mayor es la necesidad de convertirla en conocimiento2. En una organización, como es la estructura Hospitalaria, la mejor manera de generar conocimiento es a través de un trabajo participativo, en el que sea posible integrar tanto la evidencia científica como los procesos, normas y prácticas basadas en la propia experiencia. Se trata de aprender juntos a resolver problemas con una mayor efectividad. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR La espiral del conocimiento3 se produce puedan usar dicho conocimiento y revalorizarlo.
cuando las ideas son compartidas, articuladas, Gestionar el conocimiento tácito, reconfiguradas, comprendidas y adaptadas a identificando y recopilando a modo de nuestra realidad, procurando que las cosas que banco de ideas, las prácticas innovadoras tengan sentido evolucionen hacia la creación de en relación con la continuidad de nuevo conocimiento valioso y útil para mejorar la cuidados, la atención a las patologías crónicas y personas en situación de El Hospital General de Ciudad Real, como Hacer accesible la información más Hospital Universitario del Siglo XXI, es un Centro relevante sobre los procesos, rutas Generador de conocimiento, abierto a su entorno asistenciales, vías clínicas y protocolos social y sanitario, donde un buen número de vigentes en el área asistencial.
trabajadores cuentan con el talento y la Analizar la producción científica del capacidad para poner en práctica y transmitir HGUCR y difundir los resultados más dicho conocimiento, buscando mejores relevantes entre los profesionales del resultados en la salud de la población. Desde el Área de Investigación, Docencia, En ese contexto surge el proyecto de la Formación y Calidad, esperamos que esta y otras Web Sanitaria, Apuntes de Ciencia del HGUCR.
iniciativas de nuestros profesionales favorezcan el Está constituido por un equipo de trabajo cambio cultural ya iniciado que nos sitúe en el interdisciplinar y sus objetivos son: nivel de los Hospitales Universitarios del Siglo Convertir la información en Conocimiento Explicito, cambiando el rol tradicional de la biblioteca del HGUCR (gestión de fondos bibliográficos), para pasar a administrar un 1. Juan Rodés Teixidor, Antoni Trilla García Editores. El futuro de la gestión clínica. ARS espacio digital, dinámico, que permita a Medica Editorial. 2009. todos compartir y generar conocimiento 2. Federico Sampedro Camarena. La gestión del promoviendo la captura sistematizada de conocimiento y el empowerment en un hospital la información científica. universitario del siglo XXI. Revista de Administración Sanitaria siglo XXI. Originales electrónicos. Para ello, las personas que deseen E-Ras: semanario on-line de actualidad participar en el proyecto, llevarán a cabo revisiones críticas de temas relacionadas con su 3. Riesco M. El diamante de la gestión del área de interés y la divulgarán a través de nuestro conocimiento. En: El Negocio del Conocimiento. Madrid. Editorial Díaz de Santos S.A. 2006. Boletín Científico, para que los profesionales
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Comparación de métodos para disminuir el dolor en la punción de un catéter periférico en adultos Ana Isabel García Cuenca*, Mª Pilar García Arroyo**, José Antonio Gil Sánchez***Ester Lagos Pantoja****, Mª Teresa Martín-Serrano** ,Ana Isabel Abad Fernández***** PALABRAS CLAVE:
Catéter venoso perifrico, canalización, dolor. * Aréa de formación y cuidados.
** S. Fisioterapia. Prat Gonzalez, I.; Fuentes i Pumarola, C.; Bertrán Noguer, C.; Ballester ****S. Unidad de calidad. Ferrando, D.; Juvinyá Canal, D.; Vila Vidal, D. Menos dolor en la punción de un catéter venoso periférico. Una revisión bibliográfica en población ***** S. Obstetricia y Ginecología.
adulta. ROL Enfer. 2010; 33 (6) : 423-428.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real Revisión bibliográfica a partir de seis ensayos clínicos y un metaanálisis que evalúan la efectividad de diferentes (C. Real). CP. 13005. España métodos para disminuir el dolor en la punción de un catéter e- mail: aigarciac@sescam.jccm.es venoso periférico. La búsqueda bibliográfica se ha realizado en bases de datos on-line de acceso gratuito y libre (Cuiden, Cochrane y Pub-Med). Los estudios analizados comprendían población adulta, sin limitación en el ámbito de estudio (atención primaria u hospitalaria), excluyéndose los estudios de catéteres centrales arteriales o venosos. Los tipos de estudios incluidos son ensayos clínicos con asignación aleatoria, estudios comparativos y revisiones Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Los estudios seleccionados tienen todos Las pomadas y apósitos tienen las como ámbito de referencia el hospitalario, ventajas de ser poco agresivos pero requieren un ninguno se ha circunscrito a la población que tiempo de aplicación previo por lo que sólo acude a los centros de atención primaria.
pueden utilizarse cuando los pacientes no requieren una punción urgente.
Se identifican seis ensayos clínicos y un metaanálisis que evalúan la efectividad de La luz de flash, la inyección subcutánea de diversos métodos: mepivacaína y la maniobra de Valsava tienen como principal ventaja su acción inmediata. 1. Maniobra de Valsava: 75 personas, repartidos en tres grupos de 25 y sometidos a un No hay ningún estudio que evalúe todos ensayo clínico. recomendaciones para su uso dependiendo de la 2. Pomada anestésica que contiene dos situación y características del individuo.
anestésicos locales de tipo amino amida, lidocaína y prilocaína (EMLA®) en comparación VALIDEZ DE LOS RESULTADOS:
con otra pomada anestésica (Myolaxin®) 60 El presente estudio trata de buscar una personas, repartidos en dos grupos de 30, solución al stress y dolor que provoca la inserción sometido a ensayo clínico. de un catéter venoso, una técnica muy habitual 3. Pomada anestésica EMLA ®: sometida entre los profesionales de enfermería a un metaanálisis de veinte estudios. (prevalencia en hospitales españoles en un día normal es de un 45% de vías periféricas). En la 4. Apósito cutáneo de diclofenaco: 72 práctica diaria actual no se utiliza intervención personas, sometido a ensayo clínico.
alguna dirigida a disminuir el dolor ocasionado 5. Apósito cutáneo de diclofenaco versus por dicha inserción.
pomada EMLA®: 450 personas, repartidas en 3 grupos de 150 cada uno y sometidos a ensayo A partir de estas premisas, se hace una búsqueda bibliográfica con amplios criterios para identificar estudios que evalúen técnicas que 6. Inyección subcutánea de 0,25 ml de permitan la reducción del dolor. mepivacaína al 1%: 301 personas, ensayo Los estudios se han realizado en una población diana muy definida (pacientes 7. Fotografía directa justo antes de la ingresados y en fase preoperatoria), pero no es la punción (efecto de la luz del flash): 90 personas, única población que se ve sometida a esta repartidos en tres grupos, ensayo clínico.
técnica invasiva, como son: pacientes que Todos los métodos son efectivos para la requieren intervenciones quirúrgicas urgentes, reducción del dolor. grupos de usuarios que se encuentran en una Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR sala de extracción sanguínea en Atención Por otra parte, los resultados aparecen Primaria, los que se someten a la realización de expresados cualitativamente, sin gráficos ni tattoos o similares, toxicómanos por vía discusión de los motivos que producen variación parenteral, DMID, etc. Esta población excluida de los estudios con bastante probabilidad En los estudios elegidos, el método de contiene variables que pueden modificar los evaluación del dolor ha sido principalmente la resultados de los ensayos clínicos observados escala visual analógica (salvo en el estudio del en este artículo.
uso de mepivacaína subcutánea) lo que permite Desconocemos si los autores han comparar los distintos estudios entre sí. Algo realizado un seguimiento adecuado de las que, sin embargo, los autores del artículo no han referencias ni si han buscado estudios no publicados o contacto personal con expertos. Llama la atención en cuanto a la elección de los APLICABILIDAD EN NUESTRO MEDIO:
estudios que cinco de ellos tengan el mismo Uno de los puntos que no se han tenido en autor principal, lo que podría deberse a la cuenta en las conclusiones de los autores es el carencia de estudios de este tipo o una coste económico de las distintas maniobras, deficiencia metodológica en la búsqueda de los pues si parece que son todas efectivas, lo lógico mismos, carecemos de datos para confirmar sería utilizar aquella técnica que suponga un cualquiera de las dos posibilidades. Lo que también nos ha llamado la Por otra parte, tampoco se tienen en atención es la carencia de estudios que hablen cuenta los posibles efectos secundarios para el de inconvenientes de los distintos métodos o de paciente de aquellas maniobras que comporten su ineficacia, de nuevo carecemos de datos la utilización de un fármaco.
seguros que nos permitan conocer los motivos de estas ausencias.
Al igual que los autores del artículo, concluimos que se hace preciso un estudio completo que evalúe y compare todos los DEFINICIÓN DE RESULTADOS:
métodos, teniendo en cuenta además del El análisis de los distintos estudios se ha impacto sobre la reducción del dolor, los costes centrado en los resultados de las distintas económicos y los efectos secundarios.
técnicas sobre el dolor pero se ha dejado de lado el análisis metodológico de los mismos. La Asimismo, será necesario ampliar estos ausencia de comparaciones entre las muestras estudios a otros grupos poblacionales poblacionales nos impide ahondar en la eficacia susceptibles de requerir una punción de catéter superior de una técnica con respecto a otra. venoso periférico.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Posición socioeconómica e infarto agudo de miocardio.
Estudio caso-control de base poblacional.
A. Alberto León Martín PALABRAS CLAVE:
Cardiopatía isquémica, situación económica, revisión crítica Unidad de Apoyo a la investigación González-Zobl G, Grau M, Muñoz MA, Martí R, Sanz H, Sala J, Masiá R, Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Rohlfs I, Ramos R, Marrugat J, Elosua R. Socioeconomic Status and C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real Risk of Acute Myocardial Infarction. Population-Based Case-Control Study. Rev Esp Cardiol. 2010 Sep;63(9):1045-1053.
(C. Real). CP. 13005. España e- mail: aigarciac@sescam.jccm.es Introducción y objetivos.
La posición socioeconómica se relaciona con la mortalidad cardiovascular. El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre la posición socioeconómica y sus diferentes indicadores y el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), y determinar si ésta era independiente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Métodos.
Estudio caso-control apareado por edad, sexo y año de reclutamiento. Los casos se obtuvieron de un registro hospitalario y los controles, de estudios transversales de base poblacional. La posición socioeconómica se determinó por el nivel de estudios y la clase social basada en ocupación. Se recogió información autodeclarada sobre los FRCV. Resultados. Se incluyó a 1.369 casos y controles. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Hubo interacción entre nivel de estudios y El diseño elegido para responder al clase social: en los trabajadores no manuales el objetivo planteado es un estudio de casos- nivel de estudios se asoció de forma lineal, controles. Al buscar una relación causa-efecto la inversa e independiente de los FRCV con el elección de un estudio observacional analítico riesgo de IAM (estudios secundarios, odds ratio (estudio de cohortes y casos-controles) parece [OR] = 1,63; intervalo de confianza [IC] del 95%, adecuada. Este diseño permite evaluar varios 1,16-2,3; estudios primarios, OR = 3,88; IC del factores de riesgo simultáneamente y como 95%, 2,79-5,39) respecto a universitarios; en los interaccionan entre ellos. trabajadores manuales no se observó una asociación entre nivel de estudios y riesgo de El largo periodo de latencia de algunos de los factores estudiados (tabaco, diabetes, Los trabajadores manuales presentaban hipertensión, diabetes y dislipemia) podría un exceso de riesgo de IAM respecto a los no comprometer la viabilidad de un diseño analítico manuales universitarios, este exceso de riesgo de cohortes si no se dispone de unos recursos era independiente de los FRCV en el grupo con adecuados (el tiempo de seguimiento de los estudios primarios (OR = 2,09; IC del 95%, 1,59- pacientes desde el inicio del factor de riesgo hasta el IAM podría ser excesivo).
¿Los casos se reclutaron de una forma socioeconómica y el riesgo de IAM. El grupo de la Los casos reclutados se definen de población con nivel de estudios primarios manera precisa (pacientes de 25 a 74 años presenta mayor riesgo de IAM que es atendidos en un hospital de referencia por IAM de independiente de los FRCV y de la clase social 1994 a 2006) aunque al tratarse de datos de basada en la ocupación.
visitas hospitalarias debemos tener en cuenta que la información de los pacientes que mueren VALIDEZ DE LOS RESULTADOS:
antes de llegar al hospital no son tenidos en ¿El estudio se centra en un tema cuenta (infravalorándose aquellos factores de claramente definido?: riesgo de peor pronóstico). Los autores del estudio definen el objetivo ¿Los controles se seleccionaron de una principal del estudio de manera adecuada manera aceptable?: formulando claramente el factor de estudio Los controles se seleccionan al azar entre (posición socioeconómica y factores de riesgo participantes de estudios transversales de base cardiovascular) como indicador de riesgo de la poblacional. Llama la atención el elevado número población diana (pacientes con IAM).
de sujetos no incluidos como controles (3317) ¿Los autores han utilizado un método justificándose en no disponer datos de PSE apropiado para responder a la pregunta?: (poner que significan estas siglas). Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Aunque finalmente se apareen con los de un modelo multivariante de regresión logística casos por edad, sexo y año de reclutamiento los (diabetes, dislipemia, hipertensión, tabaquismo y autores no refieren datos de los factores variables antropométricas) y análisis estratificado estudiados (diabetes,hipertensión.) en estos por clase social según ocupación.
sujetos (posible sesgo de selección si los sujetos que finalmente entran en el estudio son muy DEFINICION DE LOS RESULTADOS:
diferentes a la población a la que representan por ¿Cuáles son los resultados de este estudio?: un exceso de pérdidas).
El análisis univariante demuestra mayor prevalencia en pacientes con IAM de las variables ¿La exposición se midió de manera a estudio (clase social y nivel de estudios y precisa con el fin de minimizar posibles sesgos?: factores de riesgo cardiovascular) excepto para La variable factor de estudio (posición socioeconómica) se determinó mediante la clase social basada en la ocupación y el nivel de En el análisis multivariante (al introducir el estudios sin hacer referencias a estudios de efecto de todas las covariables) el nivel de validación previos. estudios se comporta de manera independiente con el resto de factores de riesgo a diferencia de La medición de las variables hipertensión, la clase social que sólo lo hace en el modelo autodeclaración puede suponer un sesgo de medida si no se comprueba con otros más fiables En el análisis estratificado por clase social (registros, toma de medicación…).
se observó una relación lineal e independiente ¿Qué factores de confusión han tenido en entre nivel de estudios e IAM para trabajadores cuenta los autores?: no manuales. En el estrato de trabajadores Aunque los autores han tenido en cuenta manuales la independencia sólo se mantuvo para como factores de riesgo de IAM tabaco, la población con estudios primarios o inferiores.
diabetes, hipertensión, diabetes y dislipemia, La fuerza con la que se mide la asociación podrían haberse tenido en cuenta otros menores entre el nivel de estudio y clase social y el IAM es como la actividad física, factores psicológicos o intermedia (los niveles de OR muestran valores factores étnicos.
entre 1,5-3,5 según la categoría).
Los ajustes de los diferentes modelos ¿Han tenido en cuenta los autores el estadísticos no han supuesto cambios potencial de los factores confusión en el diseño significativos en los valores de OR por lo que deben considerarse modelos estables.
Los autores han controlado las posibles variables de confusión mediante las técnicas de apareamiento (edad, sexo), análisis estadístico Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR ¿Cuál es la precisión de los resultados?: En cualquier caso al parearse por sexo y Los intervalos de confianza de los OR son edad el error en la medición se producirá de estrechos por lo que los resultados pueden manera no diferencial (en ambos grupos) lo que con mucha probabilidad suponga una subestimación del efecto final.
¿Te crees los resultados?: Aunque los autores han controlado de ¿Los resultados de este estudio coinciden manera adecuada las posibles variables de con otra evidencia disponible?: confusión en el diseño y análisis del estudio de los Tal como se comenta en el texto de la sujetos incluidos, el elevado número de pérdidas publicación, hay datos de estudios clínicos y de (mayor en el grupo control) no valoradas de registros de mortalidad que concluyen aquellos sujetos que no disponían información de confirmando la mayor probabilidad de sufrir IAM la variable principal de estudio (posición en las clases sociales más desfavorecidas. socioeconómica) puede comprometer la validez interna del mismo.(además existe otro factor de A diferencia de otros autores el presente confusión y es que los pacientes con síntomas se estudio demuestra (con las limitaciones encuentran más motivados para declarar los items comentadas) que esta tendencia es independiente que se buscan). de los factores cardiovasculares clásicos abriendo la puerta al estudio de nuevos factores de índole APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:
¿Se pueden aplicar los resultados a tu (debería haber estudios que valorasen la prevalencia por separado de los factores de riesgo La población estudiada no hay porque cardiovascular en los distintos estratos sociales). pensar que difiera especialmente de la del área de Ciudad Real (los datos de estadística descriptiva lo corroboran) si bien el hecho de que hayan excluido del estudio amas de casa compromete la validez externa del mismo (estrato poblacional no despreciable de mayoría mujeres de edad avanzada y nivel económico bajo): el porcentaje de mujeres a estudio en cada grupo está en el 15% cuando la proporción de IAM en mujeres en las diferentes series a estudio se encuentran en valores del 25-30%. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Guía de práctica clínica sobre prevención y el tratamiento de la obesidad infanto - juvenil.
Enrique Palomo Atance PALABRAS CLAVE:
Obesidad infanto-juvenil, prevención, pautas de tratamiento.
Servicio de Endocrinología Pediátrica Servicio de Pediatría:
Objetivo:
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
En el presente artículo se hace una revisión de la "Guía de práctica C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil", (C. Real). CP. 13005. España publicada por el Ministerio de Sanidad y Política Social en octubre de 2009 Tlfno: 926 27 80 00 (Ext.79502).
dentro de su Plan de Calidad para mejorar en relación a la obesidad la toma e- mail: palomo.enrique@gmail.com de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica.
Estrategia de búsqueda y selección de estudios:
Esta guía ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar y está avalada por numerosas sociedades científicas. Se realiza la búsqueda de la información en base a revisiones sistemáticas y a ensayos clínicos aleatorizados para responder a 25 preguntas sobre el concepto, la prevención y el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil. Se define obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) es igual o superior al percentil 97 (P97) para edad y sexo según las tablas del estudio semilongitudinal de Hernández. Las medidas preventivas se deben dirigir especialmente al entorno familiar, pero también al escolar y al social. De forma general, el tratamiento debe consistir en la combinación de medidas dietéticas, de ejercicio físico y en modificaciones conductuales. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Dietética y Ciencias de la Alimentación y Esta guía de práctica clínica es un documento que forma parte del Proyecto Guía salud del Sistema Nacional de Salud y de La población diana de esta guía la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad comprende a niñ@s y adolescentes menores de física, prevención de la Obesidad, Salud) del 18 años con normopeso, sobrepeso u obesidad Ministerio de Sanidad y Política Social dentro definidos según las tablas de Hernández et al de su Plan de Calidad.
(1988); si bien pueden también incluirse pacientes que hayan sido diagnosticados por Su finalidad principal es mejorar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica para de ese modo Quedan excluidos de los contenidos de disminuir la variabilidad de la práctica clínica este documento los pacientes con obesidad en relación a tres aspectos esenciales de la secundaria y aquellos con trastornos de la obesidad infanto-juvenil: su definición y conducta alimentaria (TCA). Tampoco se valoración clínica inicial, las distintas abordan las comorbilidades asociadas a la estrategias de prevención, y por último, las pautas de tratamiento. En segundo lugar, y en cuanto al tratamiento, pretende establecer unas pautas de Sus autores y colaboradores son manejo clínico para estos pacientes.
fundamentalmente médicos especialistas en Endocrinología, en Endocrinología Pediátrica y Los contenidos de la guía van dirigidos a en Medicina Familiar y Comunitaria con los profesionales sanitarios: pediatras, médicos dedicación y formación específica en obesidad. de familia / generales, enfermeras de atención También incluye a especialistas en Medicina primaria, así como otros profesionales de Preventiva y Salud Pública, Farmacología y a atención especializada. Incluye asimismo a otros profesionales como veterinarios, psicólogos, nutricionistas y dietistas y, por enfermeros y documentalistas. extensión, a las familias, los educadores y el público en general. Los autores ejercen su labor profesional tanto desde la atención primaria como También se incluyen como destinatarios especializada y de investigación. Cuenta además secundarios a los poderes públicos y a las con el reconocimiento de distintas sociedades empresas de alimentación y de ocio, por tener un científicas pertenecientes a Pediatría, papel clave en la puesta en marcha de las Endocrinología y Nutrición, Atención Primaria, estrategias de prevención de este problema.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR En cuanto a los objetivos generales, clínica así como de las bases electrónicas de pretende en primer lugar recomendar unas datos de mayor calidad. estrategias para la prevención de la obesidad infanto-juvenil referidas a cuatro ámbitos: el En un segundo momento se realizó la escolar, el sanitario, el comunitario y el de política búsqueda de estudios individuales para actualizar las revisiones sistemáticas y dar respuesta de forma específica a cada una de las ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN
25 preguntas planteadas al comienzo. DE ESTUDIOS:
La metodología empleada para la En esta fase se intentó identificar elaboración de esta guía sigue el "Manual prioritariamente ensayos clínicos aleatorizados.
metodológico para la elaboración de Guías de En las recomendaciones incluidas en esta Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud".
guía se detalla el nivel de evidencia (1 = metaanálisis ; 2 = estudio de cohortes ; El contenido se desarrolla inicialmente en 3 = estudio no analítico ; 4 = opinión de experto), base a 25 preguntas a las cuales se intenta dar el grado de recomendación (A, B, C, D, de mayor respuesta teniendo en cuenta la evidencia a menor grado), y se señalan de forma específica científica disponible en la actualidad. aquéllas consideradas como prácticas recomendadas en base a la experiencia clínica y Estas cuestiones giran en torno a tres que cuentan con el consenso de los autores.
grandes apartados: El texto ha sido revisado por un equipo Definición de obesidad y valoración clínica multidisciplinar de revisores externos y está prevista su actualización cada tres años, pudiendo realizarse antes en la versión Estrategias de prevención.
electrónica en caso de que fuera necesario. Pautas de tratamiento indicadas.
En las recomendaciones incluidas en esta guía se detalla el nivel de evidencia La estructura de estas preguntas sigue el (1 = metaanálisis ; 2 = estudio de cohortes ; formato PICO: Paciente, Intervención, 3 = estudio no analítico ; 4 = opinión de experto), Comparación y resultado (Outcome).
el grado de recomendación (A, B, C, D, de mayor a menor grado), y se señalan de forma específica En una primera fase la búsqueda de la aquéllas consideradas como prácticas información se realizó en base a revisiones recomendadas en base a la experiencia clínica y sistemáticas a partir de otras guías de práctica que cuentan con el consenso de los autores.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR El texto ha sido revisado por un equipo son muy heterogéneos, con poca potencia multidisciplinar de revisores externos y está estadística y muy limitados en el tiempo, por lo prevista su actualización cada tres años, que no abordan los posibles efectos a largo pudiendo realizarse antes en la versión electrónica en caso de que fuera necesario. Hablando específicamente de la población Síntesis de los resultados:
española, es importante señalar que los En primer lugar, y a modo de introducción, hábitos de alimentación en la población se recogen los puntos clave del problema que supone la obesidad infanto-juvenil en nuestra recomendaciones consideradas saludables, Se ha producido un aumento de la mediterránea por otras de mayor contenido prevalencia de este trastorno en las calórico y más rica en grasas saturadas. últimas décadas con la previsión de seguir En cuanto al ejercicio, se debe hacer hincapié incrementándose en los próximos años.
en el escaso tiempo que los jóvenes de nuestro país dedican al deporte en horario extraescolar La obesidad se asocia a un gran número respecto a los de otros países europeos.
de complicaciones que implican a la práctica totalidad de órganos y sistemas, Por último, se debe reconocer la necesaria especialmente a nivel cardiovascular, lo implicación de las distintas instituciones con que supone la primera causa de el fin de llevar a cabo de forma eficaz las mortalidad en los países desarrollados.
distintas intervenciones, que van más allá del ámbito sanitario. Esta guía forma parte de este conjunto de intervenciones. Existe una tendencia a la persistencia de la obesidad en la edad adulta, con el En cuanto al contenido propiamente dicho de la guía, se puede agrupar en cinco grandes comorbilidades y el gasto sanitario que apartados sobre el manejo clínico de la éstas conllevan.
obesidad infanto-juvenil que se exponen a En el momento actual no existe evidencia Definición de obesidad:
científica acerca de la eficacia de las distintas Por obesidad se entiende el acúmulo de estrategias de prevención y tratamiento, ya tejido adiposo que conlleva comorbilidades o que los estudios realizados hasta el momento constituye un factor de riesgo para su desarrollo. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Ante esta definición la primera dificultad que en las anteriores se definía como que surge al valorar a un paciente con probable sobrepeso u obesidad. En este sentido, en obesidad es cuantificar la cantidad de tejido varios países se ha optado por no actualizar graso que presenta. las curvas de peso, ya que muestran un incremento desproporcionado de éste Para ello, en la práctica clínica no siempre respecto a la altura.
impedanciometría que puedan cuantificarla, Existe una gran heterogeneidad entre países y por lo que se debe recurrir a métodos de entre autores para establecer los distintos estimación indirecta como el índice de masa puntos de corte (en percentiles).
corporal (IMC).
En España existen tres grandes estudios de En población adulta, establecer el crecimiento, cada uno de ellos con sus puntos diagnóstico de sobrepeso y obesidad resulta fuertes y sus limitaciones: más sencillo, quedando definido por la OMS el sobrepeso si el IMC es mayor o igual a 25 kg/m y Estudio semilongitudinal de la Fundación la obesidad si el IMC es mayor o igual a 30 kg/m . Orbegozo (1988).
En el caso de la población infantil no Estudio longitudinal y transversal de la existe este consenso, y hasta el momento no se Fundación Orbegozo (2004).
han podido establecer unos puntos de corte que definan de manera universal la presencia de Estudio transversal español de crecimiento sobrepeso u obesidad. Aunque se han elaborado numerosas Teniendo en cuenta sus características y curvas de referencia en distintos países existen aportaciones, los autores de esta guía tres grandes inconvenientes: deciden, aunque sin consenso, proponer las curvas del estudio semilongitudinal La dificultad para extrapolar los resultados (Hernández et al, 1988) para definir obtenidos en una población a otra sobrepeso-obesidad en la edad pediátrica en nuestro país, ya que este estudio fue El hecho de que en las últimas décadas haya desarrollado a principios de los años 80 (antes aumentado la prevalencia de obesidad hace de que se iniciara el incremento de la que las curvas que se han hecho prevalencia de la obesidad en España) y son recientemente cataloguen como normal lo más aplicables que las de otros países. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR De este modo se define sobrepeso cuando Se debe solicitar estudio analítico inicial con el IMC es ≥ P90 y < P97 para edad y sexo, y glucemia, perfil lipoproteico y función tiroidea.
obesidad cuando el IMC es ≥ P97 para edad y Valorar el peso y la talla según valores de referencia de Hernández et al, diagnosticando Valoración clínica inicial:
sobrepeso u obesidad según los criterios Los puntos clave para el estudio de la antes referidos.
obesidad infanto-juvenil en la consulta de atención primaria son los siguientes: Derivar a atención especializada en caso de obesidad secundaria, patologías asociadas y Realizar una historia clínica exhaustiva obesidad mórbida o de desarrollo muy precoz. recogiendo de forma especial los antecedentes personales y familiares que puedan predisponer a comorbilidades o Las estrategias recogidas para prevenir el que puedan ser origen de una obesidad incremento de la obesidad se basan en cuatro ámbitos de intervención: el escolar, el sanitario, el Se deben recoger los hábitos de familiar y el comunitario. alimentación y ejercicio físico tanto del Las líneas maestras recogidas en los niño como de la familia.
documentos anteriormente citados son las Considerar la coexistencia en el momento Intervenciones en el ámbito escolar:
La escuela debe promover la educación física y las actividades deportivas y al aire libre, Valorar la predisposición al cambio tanto tanto dentro como fuera de ella. En la misma del niño como de la familia de cara a las línea se deben fomentar actividades que disminuyan el tiempo dedicado a actividades sedentarias (televisión, videojuegos, Realizar una exploración física completa destinada fundamentalmente a detectar La escuela debe promover una ingesta comorbilidades y obesidad secundaria. dietética saludable, incluyendo variedad de Valorar la existencia de alteraciones frutas, verduras y comidas pobres en grasas y psiquiátricas y del comportamiento. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Asimismo se debe limitar el acceso a Dichos mensajes deben ser apropiados a la alimentos de elevado contenido calórico edad, al nivel socio-cultural y adaptarlo a las (disponibles en máquinas expendedoras).
necesidades y motivaciones de cada niño. En este sentido se recomienda la inclusión de Todas las intervenciones a este nivel material escrito o audiovisual para reforzar la deben involucrar al personal académico de los centros así como a las familias, debiendo ser continuados en el tiempo (a Intervenciones en el ámbito familiar:
lo largo de los cursos escolares) y ampliándose al ámbito extraescolar, para (especialmente a los padres) en los programas intentar así incluir a toda la comunidad.
destinados a fomentar una alimentación sana y un aumento de la actividad física y del ocio Intervenciones en el ámbito sanitario:
Se debe fomentar la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses Se recomienda implicar a los niños en la de vida por los numerosos beneficios para adquisición de hábitos alimentarios la salud de los niños.
saludables: participando en la compra de En las revisiones tanto de Pediatría como alimentos y en la elaboración de técnicas de Medicina General se recomienda incluir culinarias simples.
el consejo nutricional y el fomento de la actividad física de forma sistemática, Se debe fomentar en los niños la realización debiendo ser asumida dicha labor por de comidas regulares, con la presencia de la todo el equipo de atención primaria, e familia y sin elementos de distracción (como la incluyendo a todo el entorno familiar.
Esta labor de fomento de una Intervenciones en el ámbito comunitario:
alimentación saludable y de un aumento Se recomienda la instauración de medidas de la actividad física debe favorecer la destinadas a restringir la oferta y la promoción imagen positiva del propio cuerpo para de alimentos con alto contenido calórico y así aumentar la autoestima de los ricos en grasas saturadas y azúcares (bebidas menores. Asimismo, debe basarse en azucaradas, bollería industrial, productos de aspectos lúdicos y enriquecedores, charcutería,…). Del mismo modo, se debe dejando en segundo plano las posibles fomentar el consumo de frutas y verduras por consecuencias que sobre la salud puede medio de políticas fiscales y subvenciones tener un aumento del peso.
que faciliten su producción y accesibilidad. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Se recomienda etiquetar los alimentos mantenimiento del peso, salvo cuando el IMC se procesados con información sobre su composición, así como sobre sus comorbilidades asociadas, en cuyo caso deberá potenciales efectos dañinos para la salud.
perseguirse una pérdida de peso gradual, no sobrepasando los 400 gramos al mes en los Se recomienda la instauración de pacientes de 2 a 5 años ni los 800 gramos a la programas destinados a la promoción de semana en los pacientes de 6 a 18 años. la actividad física fuera del horario escolar, creando espacios e infraestructuras Como norma general, las intervenciones seguras y agradables para su práctica. Se que combinan dieta, ejercicio y modificaciones debe facilitar especialmente su acceso a conductuales han demostrado ser las más los colectivos más desfavorecidos eficaces, especialmente si involucran a los padres mediante programas de gratuidad o en su cumplimiento.
Las medidas terapéuticas llevadas a cabo Se debe indicar una dieta sana y en los pacientes pediátricos con sobrepeso- equilibrada basada en la pirámide de la obesidad tienen como objetivo principal el alimentación saludable (ver figura 1). consumo ocasional aceite: 3-4 raciones/dia frutos secos: 6-7 raciones/semana (si más de 6 años) leche y derivados carne, pescado, huevos y legumbres fruta, verdura y hortalizas 2-3 raciones/dia cereales, pan, pasta, arroz, patata Figura 1. Pirámide de la alimentación saludable.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR No están indicadas las pautas altamente escaleras en vez de utilizar el ascensor o ayudar restrictivas o desequilibradas en cuanto a la en las tareas domésticas. composición de los macronutrientes, ya que no son efectivas y pueden resultar peligrosas.
Es importante que el ejercicio sea del interés del niño, y que se vaya iniciando De forma general, se puede afirmar que los estudios realizados sobre la intervención nutricional en estos pacientes son de corta duración, muy heterogéneos, de escasa calidad Asimismo, se recomienda actuar sobre el metodológica y cortos en el tiempo; por lo que se sedentarismo, disminuyendo especialmente las desconoce qué intervención es la más efectiva horas que el niño pasa viendo la televisión o con para el mantenimiento o la reducción gradual del los videojuegos; en diversos estudios se han peso a largo plazo. asociado las horas de estas dos actividades con la presencia de obesidad. Se ha observado que las dietas con reducción de la cantidad de hidratos de carbono Aun así, los distintos estudios publicados son tan efectivas como las hipocalóricas a corto sobre programas de actividad física llevados a cabo en población infanto-juvenil con sobrepeso- Según refiere la Guía de Práctica Clínica obesidad no han demostrado disminuir el IMC en de la Canadian Medical Association, no se ha comparación con la actividad habitual. Tan solo se encontrado una asociación directa entre la ha observado una reducción temporal del intervención dietética en niños y adolescentes porcentaje de grasa corporal y de los factores de con sobrepeso-obesidad y el desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria; si bien es más frecuente en aquellos pacientes en los que se indican restricciones dietéticas importantes o De forma general se recomienda el si se detectan conductas poco saludables de tratamiento conductual o cognitivo-conductual, ya sea individual o grupal, para los pacientes con sobrepeso-obesidad en la edad pediátrica de Intervenciones sobre la actividad física:
forma combinada con el resto de medidas. Se debe indicar al menos una hora de Diversos programas de terapia cognitivo- actividad física al día, preferentemente conductual realizados en pacientes con obesidad actividades al aire libre: jugar y practicar han demostrado una reducción moderada del deportes, ir a los sitios caminando, subir y bajar IMC a corto plazo.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica):
La información de la que se dispone sobre La cirugía bariátrica sólo está indicada en el tratamiento farmacológico de la obesidad en la adolescentes con obesidad grave (IMC > 40), con adolescencia es muy limitada, ya que la mayoría comorbilidades graves o con obesidad extrema de los estudios al respecto han sido realizados en (IMC > 50), siempre y cuando no haya existido población adulta; y aun en este caso tampoco se respuesta a un plan intensivo de cambios en los dispone de datos sobre seguridad y hábitos de vida durante un mínimo de seis meses. morbimortalidad a largo plazo. Los candidatos deben ser seleccionados por un equipo multidisciplinar con suficiente farmacológico sólo debe indicarse en aquellos manejo de esta patología, debiendo haber casos de obesidad grave con comorbilidades adquirido el paciente la madurez tanto física como asociadas que no ha respondido al tratamiento dietético y de aumento de la actividad física, Entre estos procedimientos están la debiendo ser éste supervisado por un derivación biliopancreática, la derivación endocrinólogo o por otro médico con formación gástrica, la gastroplastia y el empleo de bandas específica en el tratamiento de la obesidad. Aunque no existen datos sobre su Deben acompañarse de cambios en los eficacia a largo plazo, se ha publicado una estilos de vida para que tengan la eficacia reducción moderada del peso a corto plazo con las intervenciones farmacológicas cuando se asocian a modificaciones en el estilo de vida. En distintas series de casos analizadas, se ha observado un descenso significativo del peso, Los fármacos que se emplean en la mostrando una tasa de complicaciones similar a práctica clínica en adolescentes son la las de las series de adultos y con una mejoría en la sibutramina, el orlistat y la metformina; si bien los calidad de vida. dos primeros no tienen aprobado su uso para menores de 18 años, por lo que su prescripción Sin embargo, no se dispone en la siempre deberá realizarse con el consiguiente actualidad de estudios que muestren alteraciones consentimiento informado. Respecto al otro sobre el desarrollo, el metabolismo y sobre los fármaco, el rimonabant, no está comercializado aspectos psicológicos. en la actualidad por los trastornos psiquiátricos Una vez realizado el procedimiento, y graves que se han asociado a su empleo.
teniendo en cuenta todas las complicaciones que Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR pueden asociarse, el control clínico debe Las medidas preventivas deben implicar a hacerse de por vida, suplementando si fuese toda la familia, al entorno escolar, a los necesario los posibles déficits vitamínicos profesionales sanitarios y a los poderes (folatos y vitaminas B1, B2, B6, B12, D) y públicos elaborando estrategias que minerales (hierro, calcio y cinc). fomenten hábitos saludables.
Otros aspectos recogidos en la guía:
El tratamiento de la obesidad infantil se debe basar en la combinación de medidas dietéticas, de fomento de la actividad recomendaciones sobre investigación física y de modificaciones conductuales, futura para el cribado, prevención y debiendo implicar a todo el entorno del tratamiento de la obesidad.
niño (en especial a los padres).
Incluye una serie de direcciones de interés El tratamiento farmacológico y/o sobre asociaciones de personas con quirúrgico debe indicarse en casos muy obesidad, sobre alimentación saludable y concretos y bajo una supervisión ejercicio físico, y sobre lactancia materna.
adecuada, dada la escasa experiencia de que se dispone en este rango de edad.
Se adjuntan unos trípticos sobre hábitos de alimentación saludable y ejercicio físico.
Se debe fomentar la investigación en obesidad para seguir avanzando en el La obesidad infantil representa en la consecuencias, y así poder elaborar actualidad un problema sanitario de distintas estrategias terapéuticas y de primera línea, que puede tener graves prevención que sean eficaces. consecuencias en las próximas décadas por la aparición de comorbilidades Las gráficas del Estudio semilongitudinal de la Fundación Orbegozo (Hernández et al, 1988) son las recomendadas en España para el diagnóstico de la obesidad en la Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Puente miocárdico sintomático Rodríguez-B. Aguirre R, Mayoralas Palomo Mª V, Sánchez-Maroto Lozano T, Cardenete Aljama MA.
PALABRAS CLAVE:
Síndrome coronario agudo, puente miocárdico, urgencias Servicio de Urgencias:
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real Aunque la mayoría de las situaciones de dolor torácico con (C. Real). CP. 13005. España características isquémicas resultan ser secundarias a lesiones coronarias, e- mail: raimundo@sescam.jccm.es algunas tienen un origen diferente. Presentamos un caso de síndrome coronario agudo, con elevación del segmento ST, producido por un puente de tejido miocárdico sobre la arteria descendente anterior. Discutimos la fisiopatología, la clínica y las estrategias terapéuticas de esta entidad, cuyo diagnóstico precoz es importante por que el tratamiento y el pronóstico son considerablemente Although the majority of situations of chest pain with ischemic characteristics turn out to be secondary to Coronary lesions, some have a different origin. We present a produced by a bridge of myocardial tissue on the anterior descending artery ST segment elevation acute coronary syndrome. We discussed the pathophysiology, clinical and therapeutical strategies of this entity, whose early diagnosis is important because the treatment and prognosis are considerably different. Key words: Acute coronary syndrome, myocardial bridging, emergency Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR El miocardio es un tejido eminentemente aerobio que necesita de la circulación sanguínea para cumplir su función contráctil. Su irrigación se produce a través del árbol coronario, que consta de arterias principales epicárdicas (arterias coronarias derecha e izquierda, descendente anterior, circunfleja,…) y ramas que penetran en el miocardio. La reducción de la Figura 1. ECG inicial, valorado como normal presión de perfusión produce una deprivación de oxígeno a nivel tisular, que condiciona Al ser interrogado refirió varios episodios, fenómenos de isquemia y puede llegar a la en las últimas 48 horas, de dolor torácico de perfil coronario (opresivo e irradiado a cuello y brazo izquierdo), no se acompañaban de cortejo vegetativo y no tenían una clara relación con el arteriosclerosis de las arterias coronarias ejercicio ni con las posturas, que cedían en principales (casi el 95%), pero existen pocos minutos con nitroglicerina (NTG) situaciones que comprometen el flujo coronario administrada por vía sublingual (sl). El último con arterias angiográficamente normales, como episodio había sido en reposo, 30 minutos antes, puentes miocárdicos (PM), vasoespasmo y el y había mejorado con NTG en menos de 5 síndrome de Tako-Tsubo, entre otras. Conocer y diagnosticar precozmente estas entidades supone la aplicación de un tratamiento Entre los antecedentes personales específico que puede condicionar su pronóstico.
destacaban: hipertensión arterial (HTA) de larga evolución; Poliposis adenomatosa familiar (S. de Gardner) con pancolectomía en 1976 y portador PRESENTACIÓN DEL CASO:
Se presenta el caso de un varón de 60 malabsorción con ferropenia crónica; Episodios años que acudió a urgencias, de forma de insuficiencia renal prerrenal por pérdidas autónoma, por dolor torácico no traumático. digestivas y antiinflamatorios no esteroideos; Cardiopatía isquémica, desde 2002, tipo angina En el triaje se realizó electrocardiograma de esfuerzo con umbral variable, acompañada de (ECG), que fue valorado como normal (Figura1).
episodios de ángor nocturno y síncopes. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR En la coronariografía, realizada en con antecedentes de cardiopatía isquémica, sin noviembre de 2002, se observó una lesión dolor actual y con ECG normal, y se estableció el excéntrica moderada (60-70%) en la arteria siguiente plan: 1) Se solicitó radiografía (Rx) de descendente anterior (ADA) proximal y una lesión tórax y analítica con enzimas cardíacas 2) Pasó a larga e irregular leve (50%) en la ADA media, con una cama de observación con monitorización; 3) buen lecho distal, no portador de stent. Seguía Se instauró tratamiento inicial con: O2 por gafas tratamiento con: Ácido acetil salicílico (AAS) 100 nasales a 2 litros por minuto; clopidogrel 300 mg mg/24h; Enalapril 10 mg/24h; NTG transdérmica por vía oral (VO); enoxaparina 60 mg (0,66 mg/Kg) 15 mg/24h; Carvedilol 25 mg/24h; Alopurinol 100 por vía subcutánea y pantoprazol 40 mg por vía mg/24h; Pantoprazol 40 mg/24h; Sulfato Ferroso intravenosa (IV).
256,3 mg/24h.
En la exploración física mostraba: tensión complementarias y en la Rx de tórax no había arterial: 119/77 mm Hg; frecuencia cardíaca: 62 hallazgos patológicos; el hemograma y el estudio latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 16 de coagulación eran normales; en la bioquímica respiraciones por minuto; temperatura: 36ºC; destacaban: urea 206 mg/dl, creatinina 3,8 saturación de oxihemoglobina: 97% (respirando mg/dl, GOT 48 UI/L, GPT 108 UI/L, CPK 297 UI/L aire ambiente). Presentaba buen estado general, (CK-MB 11,5 ng/mL), LDH 141 UI/L, troponina I: estaba consciente y orientado, el peso 0,08 ng/ml. El sistemático de orina reveló un aproximado era de 90 kilogramos (Kg) con una sedimento normal, con Na en orina < 5 mmol/l y altura de 1,65 metros, las mucosas orales una fracción de excreción de Na <1.
estaban secas y se encontraba bien perfundido. No había ingurgitación yugular, las carótidas eran Los diagnósticos iniciales fueron de normales. La auscultación cardiopulmonar no síndrome coronario agudo sin elevación del mostraba hallazgos patológicos. En el abdomen segmento ST (SCASEST) e insuficiencia renal destacaba una bolsa de ileostomía en fosa iliaca prerrenal por pérdidas digestivas crónicas y se derecha, con dolor leve difuso a la palpación, cursaron interconsultas a cardiología y tenía el peristaltismo conservado, sin defensa ni nefrología. El cardiólogo recomendó añadir NTG signos de irritación peritoneal. En las IV y repetir las enzimas cardíacas. El nefrólogo extremidades no había edemas ni signos de indicó fluidoterapia iv y valoración analítica trombosis venosa profunda, los pulsos periféricos eran palpables y simétricos.
Aproximadamente 2 horas después, el paciente comenzó con dolor anginoso y Con estos datos, el diagnóstico inicial fue alteraciones del segmento ST visibles en el de dolor torácico de perfil coronario en paciente Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Se realizaron ECG seriados que, coincidiendo con el dolor mostraron elevación del segmento ST, >2 mm, en las derivaciones de la cara inferior (II, III y aVF) y la cara lateral (V4 a V6), con descenso en I, aVL, V1 y V2. Se administraron 2 mg de cloruro mórfico iv y 0,4 mg de NTG IV. Cuando cedió el dolor el ECG se normalizó (Figura 2), CON DOLOR
SIN DOLOR
Figura 2: ECG seriados en menos de 2 minutos : "con dolor" (izquierda) compatible con SCACEST; "sin dolor" (derecha) con trazado prácticamente normal. Ante la nueva situación de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST El paciente evolucionó favorablemente, (SCACEST), se consultó con los servicios de UCI presentando algunos episodios de dolor con alteraciones transitorias en el ECG, disminuyendo progresivamente en frecuencia e intensidad. codominancia, las arterias coronarias no presentaban lesiones angiográficamente Ingresó en UCI, donde se añadió al significativas, imagen de "milking" de grado tratamiento Amlodipino 5 mg/24h VO por la moderado-grave sobre el 1/3 medio de la ADA, la posibilidad de vasoespasmo asociado. Pasó función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) después a la planta de cardiología y fue dado de estaba conservada, con una fracción de alta 8 días después, tras mantenerse estable y eyección del ventrículo izquierdo observada del Al volver a las camas de observación de Ha seguido revisiones en cardiología y, 5 urgencias, se suspendió la perfusión IV de NTG y meses después, no ha presentado nuevos se inició tratamiento con atenolol, 50 mg/12h por eventos coronarios.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Los diagnósticos finales al alta fueron: La prevalencia de esta patología es SCACEST ínfero-lateral; Puente miocárdico con variable, depende del método diagnóstico: En "milking" moderado-grave en ADA media; necropsias oscila entre 15-85% y en angiografías Insuficiencia renal prerrenal. 0,5-16% . La diferencia se justifica porque no todos los PM producen contracción (fenómeno "milking") detectable durante la angiografía. Son Los puentes miocárdicos (PM) son una algo más frecuentes en varones (60%) y la edad anomalía congénita en la que un segmento de media del diagnostico es 51 años (rango de 14 a una arteria coronaria principal, de habitual trayecto epicárdico, transcurre dentro del Generalmente, se asientan sobre una sola espesor del miocardio, describiendo un curso arteria, sobre todo la descendente anterior (65- intramural (Figura 3). 77%), especialmente en su 1/3 medio (59%), seguida de la arteria circunfleja (13-23%) y de las ramas diagonales de la ADA (11%) y marginales de la arteria circunfleja (10%). La afectación de la arteria coronaria derecha resulta excepcional La fisiopatología se explica porque la estenosis/colapso durante la sístole ventricular que, cuando es importante, compromete el inicio de la diástole (fase predominante de perfusión Figura 3. Puente Miocárdico (PM) en arteria descendente anterior. miocárdica) y condiciona fenómenos de Imagen de necropsia (A); Esquema (B). (Modificado de: Fazliogullari Z et al) isquemia distal. Los mecanismos implicados son la disminución de la reserva de flujo coronario En esta situación, durante la sístole (CFR) y el aumento de la velocidad de flujo miocárdica, la arteria puede sufrir una diastólico/sistólico (DSVR), agravados en disminución variable de su calibre por situaciones de taquicardia y de vasodilatación compresión, que puede llegar al colapso .
Las primeras identificaciones en Aunque la mayoría son silentes, la autopsias se atribuyen a Reyman en 1737 y a sintomatología deriva del grado de compromiso Black en 1805 . Fueron descritos en angiografía del flujo coronario y pueden asociarse a angina, en 1960, por Portmann-Iwig, y en 1976 se arritmias, bloqueo AV, depresión de la función del describió el efecto ordeñe o "milking", que VI, aturdimiento miocárdico, infarto agudo de constituye la clave de su fisiopatología .
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR miocardio (IAM) y muerte súbita . Las formas Se han utilizado otras técnicas invasivas más graves se relacionan con PM más profundos para el diagnóstico de los PM, como la ecografía y de mayor longitud y con la coexistencia de otras intravascular, que muestra una imagen en "media luna" altamente específica (área ecolúcida que aterotrombosis, vasoespasmo, hipertrofia rodea al PM durante el ciclo cardíaco) , y el eco- ventricular, valvulopatías, HTA,… Como factores doppler intracoronario, donde aparece una asociados con peor pronóstico se han descrito la imagen característica en "punta de dedo" cardiomiopatía hipertrófica y el grado de (aceleración del flujo durante la protodiástole estenosis sistólica-diastólica producida por el seguida de una desaceleración mesodiastólica "en plateau", durante la sístole el flujo se reduce El método diagnóstico de referencia es la drásticamente y, en ausencia de taquicardia, se coronariografía, donde se observa un segmento observa un flujo retrógrado a la entrada del de una arteria coronaria principal que se estenosa o se colapsa durante la sístole y recupera su tamaño durante la diástole . Esta diferencia de calibre descarta la placa ateromatosa que causa estenosis fija, y el espasmo coronario sin relación con el ciclo cardíaco (Figura 4). Figura 5. ACTCM con PM sobre arteria coronaria descendente anterior (flechas). Reconstrucciones: A) tridimensional; B) sagital; C) transversal. (Modificado de: Martin M y col).
La angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector (ACTCM) (Figura 5) Figura 4. Coronariografía que muestra compresión de la ADA (flechas), por un PM, en SÍSTOLE (izquierda) y relajación de la ha supuesto una alternativa no invasiva para la misma en DIÁSTOLE (derecha).(Modificado de: Pyung Jin Kim et al).
evaluación de las arterias coronarias, que El fenómeno "milking" se acentúa con la permite, entre otras posibilidades, detectar la administración intracoronaria de nitroglicerina presencia de PM, clasificarlos y determinar su (vasodilatación coronaria) o con la perfusión de comportamiento durante el ciclo cardíaco fármacos inotropos positivos como la Otras pruebas diagnósticas, como dobutamina (aumento del grado de compresión). electrocardiograma, ergometría y perfusión miocárdica por cámara gamma, pueden ayudar a considerablemente la sensibilidad de esta encontrar áreas de isquemia o necrosis prueba diagnóstica . producidas por PM, pero no aseguran su Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR La resonancia nuclear magnética (RNM) La colocación de un stent en la zona del puede ser útil en el diagnóstico y la localización "milking" puede revertir las alteraciones del PM, aunque su solicitud es rara en esta hemodinámicas locales que causan la isquemia y mejorar la reserva coronaria El tratamiento depende de la clínica. Sólo La cirugía con miotomía del PM consiste se tratan los pacientes sintomáticos, para los que en el clivaje de las fibras musculares que cubren existen estrategias basadas en tratamiento la arteria coronaria. médico, percutáneo y quirúrgico . Es una técnica más invasiva que la La primera línea de tratamiento médico angioplastia y con los inconvenientes derivados son los betabloqueantes de la cirugía con circulación extracorpórea, de la inotrópico y cronotrópico negativos disminuyen toracotomía y de la dificultad técnica . Como la compresión arterial y alargan el ciclo cardíaco, alternativa quirúrgica, el bypass de mamaria mejorando los síntomas y signos ocasionados interna con ADA puede ser la opción terapéutica en los pacientes que no responden al stent Los antagonistas de los canales del calcio coronario o con reestenosis del mismo se usan cuando están contraindicados los A pesar de los casos descritos de betabloqueantes o cuando se asocia un complicaciones graves, el pronóstico general de componente de vasoespasmo. los pacientes con PM es bueno y puede Casi siempre se añaden antiagregantes considerarse una patología relativamente plaquetarios para prevenir posibles eventos benigna. Sin embargo, la mayoría necesitan coronarios por aterotrombosis . tratamiento durante mucho tiempo e incluso de forma crónica . contraindicados, aunque se encontraron eficaces en algunos pacientes (posiblemente por su capacidad de reducir el vasoespasmo), se La importancia de este caso radica en el sabe que su uso intracoronario acentúa la diagnóstico de una causa poco habitual de estenosis sistólica y el fenómeno "milking" .
síndrome coronario, que puede causar IAM, La intervención coronaria percutánea es arritmias graves y muerte súbita en pacientes con otra opción terapéutica en los pacientes arterias coronarias normales y donde la sintomáticos. Está indicada en situaciones de clásica administración de nitroglicerina, fracaso del tratamiento médico y para evitar la paradójicamente, puede ser perjudicial para el aporte de O2 al miocardio.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Descritos hace más de 300 años, los PM angiography. Circulation 2009; 119: 1408- permanecen subdiagnosticados, lo que se demuestra por la diferente prevalencia en 5. Javadrashid R, Tarzamni MK, Aslanabadi N, autopsias y coronariografías. Ghaffari M, Salehi A, Sorteji K. Myocaridal Aunque habitualmente tiene buen bridging and coronary artery anomalies pronóstico, esta entidad puede ocasionar graves consecuencias, por lo que debe recordarse ante multidetector computed tomography una clínica de isquemia o arritmia con ECG angiography in syntomatic patients. Folia cambiante, para conseguir un diagnóstico Morphol 2009; 68, 4:201-206.
temprano e instaurar una estrategia terapéutica 6. Gomberg-Maitland M, Kim MC, Fuster V. A stratified approach to the treatment of a symptomatic myocardial bridge. Clin Cardiol 1. Bourassa M, Butnaru A, Lespérance J, Tardif 2002; 25: 484-486.
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Epístaxis inadvertida, distres respiratorio, neumotaponamiento.
Servicio de Otorrinolaringología:
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Aunque el sangrado nasal posterior representa alrededor del C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real 10% de las hemorragias nasales, estos casos suelen ser complicados y (C. Real). CP. 13005. España en ocasiones puede poner en peligro la vida del paciente. Presentamos un caso de un hombre con hemorragia nasal anterior de 24 horas de Autor para Correspondencia:
duración, durante su estancia en la Unidad de Reanimación Josá Manuel Morales Puebla posquirúrgica. En el caso de este paciente el hecho de estar sedado, C/ Eras del Cerrillo, 8A, 1ªA intubado y en decúbito supino hizo que la gravedad de la hemorragia 13004 CIUDAD REAL pasase desapercibida. Se extrajo un coágulo grande que obstruía Tlfno: 610 930 222 esófago y faringe consecuencia de la hemorragia nasal anterior. Por lo tanto es importante hacer una exploración correcta del paciente e identificar el punto de sangrado original para poner el tratamiento adecuado y evitar complicaciones. En algunos casos, si el sangrado no se Los Autores declaran no tener conflicto de intereses detiene con un taponamiento nasal adecuado, se hace necesaria la aproximadamente un 10% del total. Tienen mayor importancia que las anteriores y en ocasiones pueden pasar desapercibidas y retrasar el diagnóstico ya que el sangrado por las narinas puede no ser evidente.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Se presenta el caso de un paciente de 56 años ingresado en la Unidad de Reanimación postquirúrgica.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Permanece intubado por síndrome de distrés respiratrorio agudo, en el quinto día de Ante toda epistaxis debe realizarse una ingreso en dicha Unidad avisan por sangrado correcta exploración de las fosas nasales para nasal anterior de 24 horas de evolución que no identificar el origen del sangrado. Una vez cede con métodos de taponamiento sencillos. localizado se realizará taponamiento de la fosa Tras la exploración se objetiva sangrado activo correspondiente asegurando el cese de la posterior en fosa nasal izquierda. Se limpian los hemorragia. En algunos casos, cuando el restos hemáticos de sendas fosas y se coloca taponamiento es insuficiente es necesario neumotaponamiento en la izquierda cediendo el recurrir a la cirugía.
sangrado. De la cavidad oral se extrae gran coágulo que moldea la hipofaringe y el esófago 1. Páramo JA, Panizo E, Pegenaute C, Lecumberri. "Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia" . Rev Med Univ Navarra. 2009; 53 (1): 19-13.
2. García Callejo FJ, Muñoz Fernández N, Achiques Martínez MT, Frías Moya-Angeler S, Montoro Elena MJ, Algarra JM. "Nasal packing in posterior epistaxis. Comparison of two methods". Acta Otorrinolaringol Esp. 2010 Feb 4.
3. Molteni G, Alicandri-Ciufelli M, Romualdi P, Genovese E, Presutti L. "Intermittent self-limiting epistaxis: not always a triviality". Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jan;142(1):146-7. PubMed PMID: 4. Knopfholz J, Lima-Junior E, Précoma-Neto D, Faria-Neto JR."Association between epistaxis and hypertension: a one year follow-up after an index DISCUSIÓN:
episode of nosebleeding in hypertensive patients". Int A pesar de no tener trastornos previos, J Cardiol. 2009 May 29;134(3):e107-9. PubMed una hemorragia mantenida en el tiempo puede PMID: 18499285.
autoperpetuarse por consumo de los factores de 5. Hussain G, Iqbal M, Shah SA, Said M, Sanaullah, la coagulación. En el caso de este paciente el Khan SA, Iqbal M, Zaman J. "Evaluation of aetiology hecho de estar sedado, intubado y en decúbito and efficacy of management protocol of epistaxis". J supino hizo que la gravedad de la hemorragia Ayub Med Coll Abbottabad. 2006 Oct-Dec;18(4):63- 6. PubMed PMID: 17591013.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Retirada del mercado de rosiglitazona Araujo Rodriguez, Francisco. Vila Torres, Elida. Lozano Toledo, Raquel Moreno Perulero, Maria Luisa ; Areas Del Águila, Vera; Bocanegra Bolivar, María; Encinas Barrios, Carmen.
Rosiglitazonas, tiazolidinedionas, alertas de medicamentos.
SERVICIO DE FARMACIA:
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
REFERENTE AL ARTÍCULO:
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real Rosiglitazona: Suspensión de comercialización. Comunicación sobre (C. Real). CP. 13005. España riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. AEMPs. Ref. 2010/12. Septiembre 2010. AUTOR PARA CORRESPONDENCIA:
COMENTARIO:
Francisco Araujo Rodríguez La importancia de comunicar cualquier reacción Hospital General Universitario de Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real Farmacovigilancia, se pone de manifiesto en circunstancias (C. Real). CP. 13005. España como las descritas a continuación con la molécula Tlfno: 926 27 80 00 (Ext. 78906) Fax: 926 27 85 90 El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a través de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPs), comunicó finalmente el pasado 23 de septiembre la suspensión de la comercialización del fármaco rosiglitazona que dejó de estar disponible el 29 de Diciembre de 2010, y el cual se encontraba comercializado como monofármaco (Avandia®) tiazolidinedionas (TZD) que junto con la pioglitazona constituye un grupo de fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo II que reducen la glucemia al disminuir la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, el músculo esquelético y el hígado. TZD son Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Humano (EMEA) ha ido evaluando durante este peroxisomas-y (PPAR -y), un miembro de una
tiempo los resultados de los nuevos estudios familia de receptores nucleares implicados en el sobre sus efectos cardiovasculares y almacenamiento y catabolismo de los ácidos modificando las condiciones de autorización del grasos. Los agonistas frente PPAR-y, poseen una acción beneficiosa en el control de la glucosa, mientras que los agonistas de el receptor PPAR- La polémica o controversia comenzó en y, como el fenofibrato, poseen una acción más el año 2007 tras la publicación de un metanaálisis marcada en los parámetros lipídicos. con 42 ensayos clínicos y 15.500 pacientes, donde se describía un incremento del riesgo de De los receptores PPAR -y se conocen
infarto miocárdico (OR=1.43; IC 95% 1.03 - 1.98; hasta 7 subtipos diferentes, con distinta p = 0.03) y muerte cardiovascular (OR=1.64 ; distribución tisular lo que hace sospechar que IC95% 0.98 - 2.74; p = 0.06), aunque esta estos receptores puedan tener distintos ligandos asociación no alcanzó significación estadística.
naturales y funciones. En la figura 1 se representa el posible mecanismo de acción de las TZD. Y A final de este mismo año, se publicó otro aunque el lígando natural no se conoce se estudio en una cohorte de 159.000 pacientes sospecha que pueda tratarse de ácidos grasos o diabéticos de edad avanzada donde se metabolitos de estos. observaba un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (RR=1.6 Es importante subrayar, que tanto (IC95%: 1.21-2.10; p= <0.01), infarto de rosiglitazona como pioglitazona disminuyen miocardio (RR=1.4 (IC95%: 1.05-1.86; p=0.02) y modestamente la glucosa pero se comportan mortalidad global (RR=1.29 (IC95%: 1.02-1.62; p=0.03) en pacientes tratados con rosiglitazona incrementando rosiglitazona los triglicéridos y las en comparación con otros hipoglucemiantes LDL en mayor medida que pioglitazona. orales. Con pioglitazona no se evidenció este riesgo debido posiblemente a la falta de potencia Desde su autorización en Europa en el estadística por el bajo número de pacientes. año 2000 se conocía su asociación con la retención de líquidos lo que podía exacerbar o A la vista de estos datos la EMEA añade desencadenar signos o síntomas de nuevas restricciones a la utilización del fármaco: insuficiencia cardiaca congestiva, estando así contraindicación en pacientes con síndrome contraindicada según su ficha técnica para coronario agudo y la no recomendación en insuficiencia cardiaca (clases I a IV NYHA). Por pacientes con cardiopatía isquémica y/o ello, el Comité de Medicamentos de Uso Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Finalmente, se llevó a cabo una ampliación del metaanálisis anterior, con 56 ensayos clínicos aleatorizados de al menos 24 semanas de duración, algunos no publicados, sobre los efectos de rosiglitazona sobre el infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular.
Los autores concluyen que los hallazgos sugieren un balance riesgo / beneficio desfavorable para rosiglitazona (Tabla 1) .
Resultado
Odds ratio (95% IC)
Evento adverso mayor cardiovascular 1.4 (0.9–2.2) Muerte por causas cardiovasculares 1.5 (0.6–3.8) Infarto de miocardio 1.8 (1.0–3.3) Apoplejía 0.9 (0.4–1.8) Muerte por cualquier causa 1.4 (0.7–2.7) Isquemia miocardica seria 1.5 (1.1–2.0) Isquemia miocardica Total 1.3 (1.1–1.7) Insuficiencia cardiaca congestiva 1.9 (1.3–2.9) Tabla 1 Odds ratio para eventos cardiovasculares tomados de Nissen SE et al, 2010 (52 ensayos, 16.995 pacientes). En lo referente a pioglitazona, los datos deberá revisar el tratamiento para valorar disponibles aunque limitados no sugieren este incremento de riesgo de infarto de miocardio. En - Es muy importante que los pacientes no un estudio retrospectivo en pacientes diabéticos interrumpan su tratamiento sin el correspondiente de edad avanzada durante los años 2006 al 2009 se encontró que el riesgo de un evento cardiovascular fue cerca del 25% (IC95%: 16- En los últimos años hemos comprendido 34) mayor en los pacientes que tomaban mucho mejor su farmacología y sus efectos rosiglitazona frente a pioglitazona. adversos, y aprendido de la importancia de comunicar los efectos adversos difíciles de ver en ensayos clínicos generalmente diseñados para rosiglitazona no solo presenta un perfil se estudiar eficacia y en un corto periodo de tiempo.
seguridad desfavorable, sino que no demuestra una mejora en los resultados cardiovasculares. Es irónico pensar que un fármaco cuyo fin a Por tanto la AEMPs recomienda a los largo plazo es disminuir el riesgo cardiovascular en enfermos de diabetes realice precisamente lo - No iniciar nuevos tratamientos con contrario, lo cual sucede en ocasiones al aceptar rosiglitazona y los pacientes que actualmente las agencias evaluadoras medidas indirectas en la estén tomando estos medicamentos se les aprobación de nuevos fármacos. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR El tiempo y la aparición de nuevos datos 2. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from sobre seguridad y eficacia serán los que cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457- finalmente ubiquen las glitazonas en su posición definitiva en el tratamiento de la enfermedad.
3. Lipscombe LL et al. Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes in older patients with diabetes. JAMA 2007; 298: 2634-2643.
Dado que no han demostrado que su eficacia sea superior al resto de los 4. Rosiglitazona y riesgo cardiovascular: nuevas antidiabéticos orales, junto con una asociación contraindicaciones y restricciones de uso. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca profesionales sanitarios. AEMPs. Ref. 2008/02. Enero y el desarrollo de fracturas óseas hace que el 2008. Disponible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/ balance riesgo-beneficio actualmente sea 5. Nissen SE et al. Rosiglitazone revisited. An updated meta-analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med. 2010; 1. Rosiglitazona: Suspensión de comercialización. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para 6. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, et profesionales sanitarios. AEMPs. Ref. 2010/12. al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart Septiembre 2010. failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010; 304 Ac Grasos
MUSCULO Acción Insulina
Ac Grasos
TNF-alfa
PANCREAS
PPAR-
Células beta.
T ADIPOSO Absoción Ac Grasos
Figura 1. Mecanismo de acción de las TZD. LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; TNF, factor de necrosis tumoral;CRP, proteína C reactiva.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Manejo del volumen en pacientes sometidos a cirugía hepática mayor.
Redondo FJ*, Villazala R*, Madrazo M*, Padilla D**, Yuste AS*, Baladron V*, Bernal G*.
Volumen intravascular, PVC, cirugía hepática, tecnología Picco.
*Servicio de Anestesiología y Reanimación del REFERENTE AL ARTÍCULO:
**Servicio de Cirugía General del HGUCR Redondo FJ*, Villazala R*, Madrazo M*,Padilla D**, Yuste AS*, Baladron V*, Bernal G*. Volumen assessment in patients during mayor liver resections: A comparison of global end-diastolic volumen, central venous DATOS DEL AUTOR PRINCIPAL:
Francisco Javier Redondo Calvo extravascular lungwáter index. Intensive Care Medicine. Volume 36. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Supplement 2. September 2010. ppS81-S460.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real (C. Real). CP. 13005. España.
Tlf: 626320968/ 926278000 .
El poder llevar a cabo un mayor número de e-mail: ardredondo@hotmail.com resecciones hepáticas, incluso en situaciones límites por las características preoperatorias del enfermo ha sido posible gracias sobre todo a la introducción de nuevas maniobras y abordajes dirigidos sobre todo a realizar un correcto control de la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica, ya que ésta es considerada también como factor pronóstico postoperatorio del enfermo.
Una de las principales causas de morbi-mortalidad en estas cirugías es el sangrado intraoperatorio . Una de las principales técnicas aplicadas para reducir los requerimientos transfusionales es la maniobra de Pringle. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR La asociación a la misma durante la Por ejemplo, en la sepsis y el shock resección hepática de bajas PVC (<5-6 cmH2O) séptico se empieza a descartar la PVC como guía podría ser una de las principales estrategias para para el tratamiento de reposición hídrica minimizar el sangrado intraoperatorio, y así lo (protocolo de Rivers), hasta el momento actual, demuestran diversos estudios publicados hasta pieza fundamental en todos las guías de el momento. El problema estriba en que la PVC resucitación en la sepsis (Surviving Sepsis en muchas ocasiones no refleja la verdadera Campaign guidelines), a favor de una magnitud de volumen intravascular y por ende de monitorización que señale más correctamente el la precarga cardiaca. volumen intravascular circulante . Cualquier presión externa ejercida sobre Un estudio de reciente aparición en el vaso se reflejará en un valor de PVC alto, pancreatitis necrotizantes también indica que aunque el volumen intravascular sea bajo. Así, la existe un manejo más apropiado del volumen PVC puede alterarse con numerosas maniobras cuando se atiende a la monitorización que se llevan a cabo durante este tipo de cirugía: volumétrica que a las PVC clásicas, además de tracción de los diafragmas por los retractores y una mejor correlación con el índice cardiaco . clamps (aumento de la presión intratorácica); el clampado de los vasos, la compresión directa y la movilización del hígado pueden comprimir monitorización mediante tecnología PiCCO™ ha indirectamente la porta y la cava; la utilización de sido aplicada a enfermos con cáncer de esófago ventilación con presión positiva, más aún se a los que se les realiza esofagectomía torácica, hace uso de la PEEP; la posición del catéter; la permitiendo conocer el estado respiratorio del patología de la válvula tricuspidea; la función enfermo en el postoperatorio mediante control ventricular derecha; la presencia de hipertensión del agua pulmonar extravascular (EVLW). En pulmonar; la posición en trendelemburg, etc. relación a procedimientos quirúrgicos hepatobiliopancreáticos, Costa et al , analizan En el intraoperatorio, por tanto, es parámetros hemodinámicos en enfermos necesario estimar la precarga cardiaca, para así cirróticos antes y después del trasplante poder guiarnos en la administración de fluidos, hepático, encontrando correlación entre el índice drogas y manejo general anestesiológico. de volumen sanguíneo intratorácico (ITBVI), y el índice cardiaco (IC), mediante monitorización Para esta estimación es necesario algo con tecnología PiCCO™, respecto a métodos más que las mediciones estáticas que aporta la tradicionales como son la presión arterial PVC y que hagan referencia sobre todo a los pulmonar y la presión venosa central. volúmenes ventriculares del corazón. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR La ausencia de morbilidad y la es novedoso y pionero en la monitorización monitorización hemodinámica continua con el intraoperatoria con tecnología PiCCO™ en el sistema PiCCO™ permite una adecuada contexto de la cirugía hepática. precarga cardiaca y su reflejo en una perfusión correcta de los tejidos. Su uso también se ha En esta primera fase del estudio realizado como monitorización en trasplante (observacional) en el que se reclutan 26 pacientes y hepático infantil aunque con muestra escasa se realizan 108 mediciones hemodinámicas se para obtener resultados definitivos.
acaba concluyendo que los parámetros que son obtienen con PiCCO™ en relación a las precargas Son escasos por lo tanto los datos y volumen intravascular (GEDI) son mucho más referidos en la literatura médica respecto a la fiables que la clásica PVC que se venía utilizando utilización de tecnología PiCCO™ como método hasta el momento como guía en el manejo de de monitorización hemodinámica perioperatoria fluidos durante la resección hepática. en enfermos que son sometidos a cirugía -Melendez JA, Arslan V, Fisher ME, et al. Perioperative Además no existen referencias a su uso outcomes of major hepatic resections under low central durante la transección parenquimatosa en venous pressure anesthesia: blood loss, blood resecciones hepáticas y por lo tanto no transfusión, and the risk of postoperative renal conocemos su valor en el manejo hemodinámico dysfunction. J Am Coll Surg 1988; 187:620-5 de estos enfermos. -Schroeder RA, Collins BH, Tuttle-Newhall E, et al. Intraoperative fluid Management Turing orthotopic liver Hasta ahora, para obtener información transplantation. J cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: sobre monitorización volumétrica y evaluar el volumen intravascular se han venido utilizando la -De Wolf AM, Aggarwal S. Monitoring preload Turing colocación de catéteres de Swan-Ganz (método liver transplantation. Liver Traspl 2008; 14: 268-269 de termodilución transpulmonar) o bien la -De la Rocca, G, Costa MG, Coccia C, et al. Preload and monitorización con Eco Trasesofágico (ETE). hemodynamic assessment Turing liver transplantation. Acomparison between pulomonary artery catheter and Ambas técnicas son invasivas y pueden transpulmonary indicador dilution technique. Eur J presentar importantes efectos secundarios, Anesth 2002; 19: 868-875 además el ETE necesita de largo entrenamiento -Costa MG, Chiarandini P, Rocca D. Hemodynamics para su correcta utilización. during liver transplantation. Transplant Proc 2007;39: Por tanto este estudio, llevado a cabo en el Hospital General Universitario de Ciudad Real Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Cinética viral durante el primer mes de tratamiento en pacientes con hepatitis crónica C genotipo 1 Joaquín Rodríguez Sánchez-Migallón., B. López Viedma hepatitis C; respuesta viral sostenida; cinética viral; factores predictores Servicio de aparato digestivo.
de respuesta.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real (C. Real). CP. 13005. España.
REFERENTE AL ARTÍCULO:
Tlf: 638 489 515/ 926278000 ext.77235.
Hernández A, Domper F, León A et al; Cinética viral durante el primer mes de tratamiento en pacientes con hepatitis crónica C genotipo 1. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101 (10): 671-679.
El virus de la hepatitis C (VHC) es la causa más frecuente de hepatitis crónica en nuestro medio. Existen 180 millones de personas infectadas a lo largo de todo el mundo, alcanzando en España una prevalencia de hasta el 2%. Se considera la principal causa de muerte por enfermedades hepáticas, liderando la indicación de trasplante hepático en EEUU (1). Existen datos que avalan que la tasa de mortalidad por hepatitis C (por fallo hepático y hepatocarcinoma) seguirá aumentando en las dos próximas décadas (2).
La evolución natural de la Hepatitis por VHC es hacia la cronicidad en el 55-85% de los casos. De ellos, del 5% al 25% desarrollarán cirrosis hepática en un plazo de 20 a 30 años (3). Existen 6 genotipos diferentes de VHC (G1 a G6) y cada uno se divide en subtipos designados por letras (ejemplo: G1a y G1b). Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR La historia natural de la enfermedad es Los estudios sobre la cinética viral similar con todos los genotipos, pero la tasa de (variaciones de la carga viral durante el respuesta al tratamiento es del 38% al 52% para tratamiento medidas en UI/ml de ARN-VHC), han los genotipos 1 y 4, y del 90% para los genotipos permitido establecer una serie de términos (tabla 2 y 3. El tratamiento combinado con Interferón 1), que definen la respuesta al tratamiento y así pegilado alfa (Peg IFN) y Ribavirina (RBV) se poder confeccionar una serie de factores considera de elección, a la espera de nuevas predictores de respuesta.
terapias en los próximos años. La elección de En el análisis de datos obtenidos en el este régimen de tratamiento se realizó en base a estudio de acreditación del Peg IFN+ RBV, en los resultados publicados por tres ensayos que pacientes naïve (aquellos que no han recibido demostraban la superioridad de la pauta nunca tratamiento), se observó un dato con alto combinada con respecto al uso aislado de un valor predictivo negativo (VPN) de respuesta al fármaco u otro (4,5,6).
tratamiento: si a las 12 semanas de recibir El tratamiento con Peg IFN + RBV es tratamiento la viremia no era negativa (EVR capaz de erradicar la infección en la mitad de los completa) o no había descendido al menos pacientes tratados, pero con una tasa importante 2logaritmos (EVR parcial), únicamente se podría de efectos secundarios, como: alteraciones del esperar una respuesta sostenida (SVR) en el 3% estado de ánimo, hipo-hipertiroidismo, de los pacientes tratados (7), y por tanto se citopenias, cuadro pseudogripal, etc, que lo cual aconsejaría la suspensión del tratamiento. Las empeora su calidad de vida (7). recomendaciones actuales en el tratamiento del FIGURAS Y TABLAS:
Respuesta viral rápida (RVR)
Negativización del ARN -VHC en la semana 4 medido por t écnica de PCR.
Respuesta viral precoz o temprana (EVR)
Completa: ARN-VHC detectable en la
semana 4 pero indetectable en la
semana 12.
Parcial: disminución del ARN
mayor o igual a 2 log10 en la semana 12 comparado con sus niveles basales.
Respuesta al final del tratamiento (ETR)
ARN-VHC negativo en la semana 24 (genotipos 2 y 3) o en la semana 48 (genotipos 1 y 4) Respuesta viral sostenida (SVR)
Persistencia de la negativización del ARN-VHC al sexto mes de la suspensión del tratamiento. Paciente no respondedor
Fallo en el aclaramiento del ARN suero después de la semana 24 de tratamiento.
Aquel que no ha recibido nunca tratamiento.
Aquel con ETR pero sin SVR. Tabla 1. Patrones de respuesta virológica.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR VHC contemplan la EVR como punto de decisión distintos factores predictores de respuesta al para los pacientes infectados con los genotipo 1 tratamiento con Peg IFN + RBV en relación con la y 4, tratados durante 48 semanas, y se considera respuesta viral sostenida (SVR), estudiando tanto la retirada precoz del tratamiento en aquellos que factores basales (antes del inicio del tratamiento), no alcancen este criterio. Los genotipos 2 y 3, por como de la cinética viral en la semanas 2, 4 y 12 de el contrario no necesitan la determinación en la tratamiento. El estudio alcanzó significación semana 12, dada su elevada tasa de respuesta estadística (tabla 2) en la carga viral basal obtenida en la semana 24.
(p=0,006), GGT basal (p=0,025) y el tipo de Cuando la viremia es negativa a las 4 paciente: naïve, recidiva, no respondedor semanas, se denomina respuesta viral rápida (RVR), hecho de gran importancia, porque es Aunque la mayor significación estadística capaz de predecir la SVR y modificar en función se evidenció en el parámetro cinética viral de ello las distintas pautas de duración del (p=0,001) definido como el descenso de la carga viral >2 logaritmos en la semana 2 (RV2), semana 4 (RV4) y semana 12 (EVR). La RV2 tuvo un VPP del Referente a este concepto, Hernández y 100% que fue disminuyendo conforme avanzaba cols (9) elaboraron un estudio longitudinal, de el tratamiento. Por el contrario, el VPN se fue seguimiento de una cohorte de 57 pacientes con incrementando hasta alcanzar el 100% en la hepatitis crónica VHC genotipo 1 remitidos a la semana 12 (RVP), por lo que una rápida respuesta, consulta de hepatología del Hospital General pronostica la curación, mientras que la falta de Universitario de Ciudad Real entre enero de 2004 respuesta tras la semana 12, indica que el paciente y octubre de 2006, donde se identificaron será no respondedor (tabla 2). Global (n=53) Naive (n=40) n = 22(41%) n = 32(59%) 42.7 (26-65) 43.8 42 0.526 Viral load 2 weeks (VR2) Reduced > 2 log: Gender (male/female) 35/19 14/8 21/11 0.880 10/28/26 5/13/4 5/15/12 0.305 PPV: 100% NPV: 75% Viral load 4 weeks (VR4) 40/4/10 18/3/1 22/1/9 0.046* Reduced > 2 log: PPV: 81% NPV: 94.74% Viral load 4 weeks (RVR) Baseline viremia (IU/ml) PPV: 85.71% NPV: 66% 97 (33-416) 94 99 0.823 Viral load 12 weeks (EVR) Yes 64 (24-236) 59 67 0.481 Reduced > 2 log: 71 (12-538) 47 87 0.025* Cholesterol (mg/dl) 176 (106-252) 186 168 0.116 NPV: 100% PPV: 55% Tabla 2. Modificado de Hernández A. et al (9).
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR En el subanálisis realizado en el grupo de 3. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. pacientes naïve, se hallaron los mismos resultados añadiendo el mayor índice de masa corporal (IMC) como factor predictor negativo de 4. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi SRV (p=0,033).
VK, Shiffman M, Reindollar R, et al. Peginterferon alfa- A la luz de los resultados de este estudio, 2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus el descenso de la viremia >2 logaritmos a las 2 ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a semanas de tratamiento (RV2) aseguró la SVR, randomised trial. Lancet 2001;358:958-965.
por lo que estaría justificada la monitorización de la respuesta a este nivel. Dato que supondría la 5. Fried MW,Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, capacidad de predecir la efectividad del Marinos G, Goncales FL, Jr., et al. Peginterferon alfa- tratamiento de forma muy precoz, hecho que 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. extrapolado a la práctica clínica conlleva una N Engl J Med 2002;347:975-982.
motivación extra en la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Además se observó 6. Hadziyannis SJ, SetteHJr, Morgan TR, Balan V, un alto VPN (alta probabilidad de no respuesta) Diago M, Marcellin P, et al. Peginterferon-alpha2a and en los pacientes que en la semana 4 no habían ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a conseguido disminuir la viremia en dos randomized study of treatment duration and ribavirin logaritmos (RV4). Si este último dato se dose. Ann Intern Med 2004;140:346-355.
confirmara en otros estudios, avalaría la suspensión precoz del tratamiento en estos 7. Aguilar J; dinámica viral y predicción de la respuesta pacientes, evitando efectos secundarios y al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina en pacientes con hepatitis crónica por virus C. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 665-670.
8. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; 1. Kim WR. The burden of hepatitis C in the United American Association for the Study of Liver Diseases. States. HEPATOLOGY 2002;36(Suppl):S30-S34.
Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology. 2009 ;49: 1335-74.
2. Deuffic-Burban S, Poynard T, Sulkowski MS, Wong JB. Estimating the future health burden of chronic 9. Hernández A, Domper F, León A et al; Cinética viral hepatitis C and human immunodeficiency virus durante el primer més de tratamiento en pacientes con infections in the United States. J Viral Hepat hepatitis crónica C genotipo 1. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101 (10): 671-679.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Ascitis en paciente con cirrosis descompensada V. Baladrón*, R. del Campo**, L. Yuste**, ML. Gómez**, A. Ambrós** Ascitis, urgencias, fallo hepático * Servicio Anestesiología y Reanimación HGUCR ** Unidad de Cuidados Intensivos HGUCR Hospital General Universitario de Ciudad Real.
Paciente que ingresa en UCI procedente de la C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real (C. Real). CP. 13005. España.
Urgencia por pérdida de conocimiento que requiere intubación orotraqueal para control de vía aérea. Como antecedentes personales destaca una cirrosis hepática Grado C de Child-Pugh. En la imagen podemos ver un abdomen con líquido ascítico que impresiona por su volumen y se pueden apreciar las arañas vasculares (Spiders) que lo recorren. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Efectividad de la inmunonutrición oral preoperatoria en paciente oncológico programado para cirugía mayor del tracto gastrointestinal Dra. María Madrazo Delgado Inmunonutrición oral preoperatorio, paciente oncológico, cirugía mayor.
DIRECTORES DE LA TESIS:
Dr. Daniel Casanova Rituerto RESUMEN DE TESIS:
(Catedrático del departamento de La desnutrición es un importante problema de salud ciencias médicas y quirúrgicas de la Universidad de Cantabria) mundial, responsable del aumento de la morbimortalidad de Dr. Jesús Martín Fernandez (Jefe se servicio de cirugía en HGUCR), nuestros pacientes. En los países desarrollados afecta a colectivos de población concretos, como son los pacientes hospitalizados, donde la enfermedad y la incapacidad de la ingesta son comunes e incluso llega a tomar entidad propia Dra. María Madrazo Delgado. S de Anestesiología y Reanimación en lo que se ha denominado desnutrición hospitalaria. Hospital General Universitario de Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real Los trastornos nutricionales son frecuentes en los (C. Real). CP. 13005. España enfermos oncológicos; entre el 40% y el 80% desarrollan algún grado de desnutrición a lo largo del desarrollo de su enfermedad dependiendo del tipo de neoplasia y el grado Actualmente se estima una prevalencia de desnutrición del 53% en pacientes con neoplasia digestiva resecable. Estos pacientes presentan un estado de hipermetabolismo generalizado que tiene gran repercusión sobre su capacidad funcional, con aumento de las complicaciones y de la tasa de infección, disminuyendo también la tolerancia al tratamiento oncológico y, en definitiva, empeorando su calidad de vida. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Además los pacientes oncológicos del pacientes) y grupo control (INM NO, 52 pacientes). tracto GI son sometidos a un tratamiento con Se administró IMPACT® oral, 3 briks/día, durante intención curativa como es la cirugía, que 8 días en el preoperatorio de estos enfermos. No provoca una serie de respuestas metabólicas hubo diferencias en ninguna de las variables de que condicionan una disrregulación del sistema estudio, por lo que obtuvimos dos grupos homogéneos y comparables entre sí. El 32% de hipofuncionalidad del mismo. Estas dos nuestros pacientes presenta un IRN moderado- circunstancias juntas (paciente oncológico y cirugía) ocasionan un aumento de las complicaciones posquirúrgicas con el Obtuvimos una prevalencia de desnutrición consiguiente incremento del uso de recursos y calórica (según el PP%) del 53.76%, asociándose por tanto un mayor coste sanitario. la aparición de complicaciones postoperatorias cuando la pérdida de peso era mayor del 10%. La Desde la década de los 90 se emplean en prevalencia de desnutrición proteica fue, según la nutrición substratos inmunomoduladores albúmina del 47.14% en el momento de la cirugía, encontrando diferencias entre los dos grupos de ribonucleótidos) cuyo objetivo es mantener el estudio una vez administrada la inmunodieta trofismo intestinal y la barrera intestinal antibacteriana atenuando así el SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y evitando el Según la transferrina fue del 71.41% (con SDMO (síndrome de disfunción multiorgánico) y, diferencias entre los dos grupos P<0.05) y según la en definitiva, contribuyendo a la recuperación prealbúmina del 51.28%. observamos una relación global del paciente.
entre albúmina < 3.5gr/dl y aparición de complicaciones postoperatorias obteniendo un Se ha realizado durante un año, un RR<1, así como con linfocitos < 2000cel/mm3 (RR estudio experimental, prospectivo, aleatorizado, <1). En las variables perioperatorias encontramos paralelo y abierto en el que se han incluido 106 un llamativo tiempo de ayuno preoperatorio medio pacientes programados para cirugía oncológica de 13 horas en los dos grupos y, una disminución resecable del tracto mayor GI. El objetivo de los tiempos de estancia hospitalaria de 3.27 principal fue disminuir la prevalencia de días en el grupo que ha recibido la INM (aunque sin desnutrición preoperatoria en nuestros diferencias estadísticamente significativas). En lo pacientes, disminuyendo así complicaciones referente a las variables clínicas, encontramos postoperatorias. Mediante un sistema de tanto disminución de las complicaciones aleatorización simple obtuvimos dos grupos de infecciosas (P= 0.014) como de las no infecciosas estudio; grupo con inmunonutrición (INM SI, 54 Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Encontrando fundamentalmente una como es el nuestro, aplicando las últimas disminución del número de pacientes complicados técnicas con los parámetros más evidentes en el grupo inmunonutrido entre el 4º y el 10º día del (bioquímicos e inmunológicos) de seguimiento de malnutrición, sustentándonos en las últimas Atendiendo al tipo de complicación, observamos una disminución de la infección de herida quirúrgica (P<0.05) así como la tendencia a la significación en la dehiscencia de sutura 1. Pronio A, Di Filippo A, Aguzzi D, Laviano A, Narilli P, quirúrgica (P = 0.087). No encontramos relación Piroli S. Treatment of mild malnutrition and reduction entre la administración de inmunodieta y of morbidity in major abdominal surgery: randomized disminución de la mortalidad. Si parece existir una trial on 153 patients. Clin Ter 2008; 159 (1): 13-8 relación entre paciente inmunonutrido y mejoría del 2. Waitzberg D, Saito H, Plank L, Jamieson G, Índice de Karnosky a los 30 días del alta Jagannath P, Hwang T et al. Postsurgical infections are hospitalaria. En el estudio inmunológico de la reduced with specialized nutrition support. World J respuesta a la agresión observamos una depresión Surg 2006; 30: 1592-1604 global de la respuesta inmunitaria en todos sus 3. Akbarshahi H, Andersson B, Nordén M, componentes, cuya recuperación es más rápida y Andersson R. Perioperative nutrition in elective acentuada en el grupo inmunonutrido.
gastrointestinal surgery-Potential for improvement? Dig Surg 2008; 25: 165-174 Nuestros resultados concuerdan con lo 4. Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, publicado al respecto en la literatura, sin embargo a Schäfer M, Clavier PA. Assessment of a novel pesar del aparente efecto beneficioso de la screening score for nutricional risk in predicting inmunonutrición en estos pacientes, existen complications in gastrointestinal surgery. Clinical Nutrition 2008; 27: 565-70 publicaciones actuales que no evidencian resultados positivos . 5. Helminen H, Raitanen M, Kellosalo J. Immunonutrition in elective gastrointestinal surgery patients. Scand J Surg 2007; 96 (1): 46-50 Creemos que una de las razones para esta controversia en cuanto a los resultados clínicos es 6. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, la heterogeneidad en los diseños y la deficiente Szczepanek K, Kubisz A et al. The impact of calidad metodológica de los estudios, por lo que immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a hemos propuesto la realización de nuestro trabajo prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg 2008; para poder limitar los factores de confusión realizando una única intervención, sencilla y relativamente económica en un medio conocido Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Algunos hechos para la historia de la Sanidad en 2010 Ángel Pozuelo Reina* , Fco. Javier Redondo Calvo** Historia de la medicina, historia de la enfermería, Congreso, * Servicio Biblioteca investigación, revolución quirúrgica.
** Servicio de Anestesia y Reanimación ¿Puede considerarse imprescindible, o, al
Hospital General Universitario de menos, necesaria la (in)formación integral de las
Ciudad Real.
personas? Obviamente la respuesta es afirmativa.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Ciudad Real (C. Real). CP. 13005. España.
Pero, pensemos un poco más en ello. Una formación integral no sólo conlleva la formación y educación profunda e-mail*: apozuelo@sescam.jccm.es
en una disciplina profesional, sino algo mucho más amplio y e-mail**: ardredondo@hotmail.com
profundo para sentirse un poco más ser humano: el conocimiento, siquiera elemental, de ciencias y lo que hemos llamado hasta hace poco "letras", y ahora venimos a denominar "ciencias sociales".
No decimos que sea imprescindible un conocimiento de la filosofía y otras materias, ni el dominio de las lenguas clásicas: latín y griego; pero sí puede resultar interesante, y en muchas ocasiones importante, un pequeño conocimiento de todas aquellas disciplinas que pueden colaborar a la formación personal de cualquier profesional, o lo que venimos a llamar "formación integral".
Y, en esta formación integral de los profesionales, en nuestro caso profesionales sanitarios, hay una Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR disciplina que, por una especial relevancia y (el año 2010) a nivel de la historia de la sanidad en aportación de experiencias, colabora intensamente España y que consideramos de especial a esa formación. Se trata de la Historia de la Sanidad, (de la Medicina y de la Enfermería).
El fallecimiento del Profesor Dr. López Piñero, de la Universidad de Valencia, donde existe un centro de investigación y documentación que lleva su nombre.
La celebración del XVI Simposio de la Sociedad Española de Historia de la Medicina, en la ciudad de Córdoba, donde ser abordaron, entre otros temas, "La divulgación de la Historia de la Medicina: Por qué, Dónde y Cómo".
La celebración del XI Congreso Nacional y VI Internacional de Historia de la Enfermería, en Barcelona, con el título de "La Influencia de la Historia en la construcción del pensamiento La permanente investigación que, en el campo de la historia de la enfermería viene desarrollando, con diversas publicaciones en revistas especializadas y congresos, del Portada del libro: La ciencia médica en la Armada española del siglo XIX compañero Raúl Expósito González.
La aparición del libro de historia de la Historia de la Sanidad como término amplio medicina de los compañeros Ángel Pozuelo Reina que pretende abarcar tanto la historia de la y Javier Redondo Calvo. Investigación publicada medicina como la historia de la enfermería; o bajo el título de La ciencia médica de la Armada como se decía tiempo atrás: la ciencia o el arte española en el siglo XIX. Anestesia, Antisepsia y de curar, con sus avances, con su retrocesos, Transfusión de sangre. Pilares básicos de la con sus parálisis, pero sobre todo, los hechos revolución quirúrgica mundial en el siglo XIX. que, en el pasado, han contribuido al progreso de la salud del ser humano. Queremos inaugurar esta sección anunciando algunos eventos que Se han producido muchos más eventos, y se se han llegado a desarrollar en nuestro ámbito (el producirán, y seguiremos dando información de los sanitario) y en nuestro entorno (el Hospital mismos con el fin de que cada cual pueda profundizar General Universitario de Ciudad Real), o bien, en esa "formación integral" a la que nos referíamos al otros que hayan ocurrido en un cercano pasado comienzo. Un saludo Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR 1901, Primer premio Nobel en medicina y fisiología José Manuel Morales Puebla, Miguel Angel Alañón Premio Nobel, difteria y antitoxina Servicio de Otorrinolaringología Emil Adolf Von Behring: nació en
Hospital General Universitario de Hansdorf, en la Antigua Prusia Ciudad Real.
C/Obispo Rafael Torija s/n. Oriental, el 15 de marzo de 1854. Ciudad Real (C. Real). Comenzó sus estudios de medicina CP. 13005. España.
en el año de 1874 en el instituto Friedrich-Wihelm en Berlín y a los 25 años se doctoró en cirugía militar. Ingresó en el ejercito prusiano como oficial médico y permaneció en el La experiencia de Von Behring como médico militar le hizo interesarse por el problema de las infecciones; comprobar como heridas no letales llevaban a la muerte a causa de una infección, le impulsó a investigar intensamente en ese campo. Von Behring realizó trabajos con yodoformo y derivados observando que a pesar de no matar los gérmenes era capaz de neutralizar su crecimiento Cuando abandonó el ejercito ingresó en el Instituto de Higiene de Berlín, que dirigía Robert Koch. En 1980, junto con el bacteriólogo japonés Shibasaburo Kitasato, comprobó que al inyectar suero sanguíneo de un animal Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR afectado por el tétanos a otro, se genera Por sus trabajos sobre la difteria y su inmunidad a la enfermedad en el segundo. Los antitoxina recibió en 1901 el Premio Nóbel de animales inmunizados contra el tétanos lo Fisiología y Medicina.
estaban porque disponían de alguna sustancia De los conejillos de indias a las ovejas y de capaz de evitar la acción infecciosa, sustancia estas a los caballos, al principio lentamente y luego que no poseían el resto de animales no inmunes.
con mayor rapidez, se fue obteniendo el suero que permitía inmunizar contra la difteria. La aplicación Analizó la sangre de esos ejemplares y de esta seroterapia redujo la tasa de mortalidad y la posteriormente comprobó que la inoculación de difteria en más de un 25 %. Posteriormente se ese suero inmune a otros animales conseguía aplicó esta terapia a la prevención de la infección magníficos resultados terapéuticos. Esto hizo sospechar a Von Behring la existencia de unas Tras nuevos trabajos en Marburgo con otras sustancias, a las que llamó antitoxinas, capaces antitoxinas, introdujo en 1913 un sistema de de eliminar las toxinas segregadas por las inoculación de toxina-antitoxina, todavía en vigor, bacterias, lo que supuso un gran avance para el capaz de inmunizar a los niños contra la difteria.
conocimiento del sistema inmune.
En 1981 trató a una niña enferma de Con las investigaciones de Von Behring se tétanos salvando su vida. Poco después publicó erigía una frontera contra la infección. Murió en los resultados de sus trabajos sobre la aplicación Marburgo (Alemania) el 31 de marzo 1917 a la edad del suero contra la difteria, en los que de 63 años.
demostraba que la inmunidad a la enfermedad residía en el suero y no en las células. OTROS PREMIOS NOBEL CONCEDIDOS EN
Al principio, estos estudios de Von * Premio Nóbel de la Paz: Henri Dunant y Frederic Behring sobre la antitoxina presente en el suero fueron acogidos con cierta desconfianza, pero en * Premio Nóbel de Física: Wilhelm Conrad Rötgen esos mismos años el alemán Paul Ehrlich * Premio Nóbel de Química: Jacobus Henricus publicaba varios trabajos sobre la producción de antitoxinas contra los venenos, contribuyendo * Premio Nóbel de literatura: Sully Prudhomme con ello a eliminar definitivamente las reticencias.
En 1894 fue catedrático en la Universidad de Halle y en 1895 fue nombrado director del instituto de Higiene de Marburgo, en el que siguió realizando trabajos de inmunización contra el tétanos y la difteria. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Apuntes de Ciencia, Publicación Oficial Cuando se presenten estudios realizados del Hospital General Universitario de Ciudad en seres humanos, debe indicarse si los métodos Real, considerará para su publicación aquellos seguidos han cumplido las normas éticas del trabajos que estén relacionados con la gestión del conocimiento con preferencia a la producción correspondiente. No han de utilizarse nombres, propia del Centro. iniciales o número de historia clínica de pacientes, en especial en el material de ilustraciones. El boletín seguirá los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para Cuando se presenten experimentos publicación en revistas biomédicas elaborados realizados con animales se debe indicar si se han por el Comité Internacional de Editores de seguido las normas del centro o del consejo Revistas Médicas. nacional de investigación, o las posibles leyes nacionales, respecto al cuidado y uso de animales de laboratorio.
El autor debe asumir la responsabilidad Todos los originales aceptados quedan pública derivada del contenido de su publicación.
como propiedad permanente de Apuntes de Ciencia y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso de la misma. El autor SECCIONES DEL BOLETÍN:
cede, en el supuesto de publicación de su trabajo, Editoriales: Se incluyen trabajos que
los derechos de reproducción, distribución, supongan una puesta al día rigurosa o una traducción y comunicación pública (por cualquier puntualización interesante. Los editoriales medio o soporte incluso sonoro, audiovisual o se realizarán preferentemente por encargo electrónico) de su trabajo, si bien se permite al del Comité Editorial de Apuntes de autor la reutilización de su trabajo con fines no Ciencia. Tendrán una extensión máxima de comerciales, incluyendo su depósito en cinco hojas y podrán incluir hasta dos repositorios institucionales, temáticos o páginas Web personales. figuras o tablas. Originales: Preferentemente trabajos de
Es necesario adjuntar la adecuada investigación prospectivos y otras autorización para la reproducción de material ya contribuciones originales sobre la publicado. No se aceptarán trabajos publicados etiología, investigación básica, la clínica, anteriormente o presentados al mismo tiempo a la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud. La extensión máxima será equivalente a unas Los autores deben comunicar en la carta 12 hojas tamaño DIN A4 y se admitirán de presentación cualquier asociación comercial hasta 8 figuras o tablas. El número máximo que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses de autores es de 6. Es recomendable que en relación con el artículo publicado. el número de referencias bibliográficas no sea superior a 30.
Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Originales breve: Preferentemente
de problemas de salud prevalentes y trabajos de investigación prospectivos y relevantes, incluyendo recomendaciones otras contribuciones originales sobre la sistemáticas útiles en la toma de etiología, la clínica, la epidemiología, decisiones para situaciones clínicas investigación básica, el diagnóstico y el concretas y para una atención sanitaria tratamiento de los problemas de salud. La apropiada. Las revisiones de guías extensión máxima será equivalente a unas clínicas se realizarán preferentemente por 6 hojas tamaño DIN A4 y se admitirán encargo del Comité Editorial de Apuntes hasta 4 figuras o tablas. El número de Ciencia tendrán una extensión máxima máximo de autores es de 6. Es de unas 10 hojas y podrán incluir hasta 8 recomendable que el número de figuras o tablas. El número de firmantes no referencias bibliográficas no sea superior será superior a seis. Casos clínicos: Exposición resumida de
Artículos especiales: Trabajos de
un caso clínico de interés que suponga revisión bibliográfica.Los artículos una aportación importante. La extensión especiales se realizarán prioritariamente máxima del texto será de 4 hojas y se por encargo del Comité Editorial de admitirán hasta 3 figuras o tablas. El Apuntes de Ciencia. Se publicarán número de autores no será superior a preferentemente revisiones sistemáticas cuatro. Es recomendable que las fundamentadas en medicina basada en la referencias bibliográficas no sean más de evidencia. Tendrán una extensión máxima de unas 12 hojas y podrán incluir hasta 8 Cartas al editor: En esta sección se
figuras o tablas. El número de firmantes no publicarán objeciones, comentarios, será superior a seis. Se potenciarán
observaciones o experiencias relativas a revisión por pares contrastadas de
artículos publicados recientemente en algún tema de actualidad.
Apuntes de Ciencia. La extensión máxima Revisión crítica: Trabajos de revisión
será de 2 hojas y se admitirá una figura y crítica de artículos ya publicados, una tabla. El número de autores no será siguiendo metodología CASPE. Los superior a cuatro.
artículos especiales se realizarán Alerta bibliográfica: Resumen no
preferentemente por encargo del Comité estructurado de algún resultado de Editorial de Apuntes de Ciencia . Tendrán investigación publicado de especial una extensión máxima de unas 6 hojas y interés y/o impacto para la comunidad podrán incluir hasta 4 figuras o tablas. El científica. La extensión máxima será de 2 número de firmantes no será superior a hojas y se admitirá una figura y una tabla. El número de autores no será superior a Revisión de guías clínicas: Trabajos de
revisión de guías clínicas sobre el manejo Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR  Imagen del mes: Fotografías de
- Primera página: Se indicará el título del trabajo
imágenes de interés.
(conciso e informativo), nombre y apellidos de los autores, denominación del centro de trabajo, A propósito de un caso: Revisión
ciudad y país, la dirección completa del autor para bibliográfica a propósito de un caso: se la correspondencia y un teléfono, fax o correo realizarán prioritariamente por encargo electrónico de contacto. Si se desea hacer del Comité Editorial de Apuntes de mención del grado académico o de los cargos Ciencia. Se publicarán preferentemente que desempeñan los autores se hará referencia a revisiones sistemáticas fundamentadas pie de página. Se incluirá, si procede, la fuente de en medicina basada en la evidencia. financiación del trabajo u otra información Tendrán una extensión máxima de unas relevante, por ejemplo, si ha sido presentado 12 hojas y podrán incluir hasta 8 figuras o previamente en una jornada o congreso, si ha tablas. El número de firmantes no será recibido algún premio, etc.
superior a seis.
- Segunda página: Se incluirá el título del trabajo,
Tesis doctoral: Resumen no estructurado
el resumen/abstract y las palabras clave/key de algún resultado de investigación words derivadas del Medical Subject Headings motivo de defensa de tesis doctoral. La (MeSH) de la National Library of Medicine (mínimo extensión máxima será de 3 hojas y se admitirá una figura y una tabla. El número de autores no será superior a cuatro.
wser.cgi).
Historia de la Medicina: Se incluyen
En los artículos originales se incluirá el trabajos que recojan hechos relevantes en resumen en español e inglés que será de la historia del conocimiento biosanitario aproximadamente de 250 palabras, estructurado (médicina, enfermería,…).Se realizarán bajo los siguientes apartados: introducción, preferentemente por encargo del Comité material y métodos, resultados, y conclusiones.
Editorial de Apuntes de Ciencia. Tendrán una extensión máxima de cinco hojas y En los casos clínicos: se incluirá el podrán incluir hasta dos figuras o tablas.
resumen en español e inglés que será de aproximadamente de 250 palabras, estructurado bajo los siguientes apartados: introducción, presentación del caso, discusión y conclusiones.
Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS :
En los artículos de revisión (artículo Los trabajos se presentarán en hojas especial y revisiones de guías clínicas), el tamaño DIN A4, a doble espacio (26 líneas por resumen será de 250 palabras estructurado página, con tipo de letra Arial tamaño 12 cpi) y por según los siguientes apartados: objetivo, una sola cara. Las páginas deben ir numeradas estrategia de búsqueda, selección de estudios y consecutivamente en el ángulo superior derecho. de datos, síntesis de resultados y conclusiones.
Cada parte del trabajo comenzará con una nueva hoja, en el siguiente orden: Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR En los artículos de revisión crítica el que una experiencia o un trabajo resumen de 250 palabras estructurado incluirá los determinado pueda ser reproducido sobre la apartados: refererencia bibliográfica, validez de base de esa información. Al hacer referencia a los resultados, definición de resultados y fármacos o productos químicos deberá aplicabilidad en nuestro medio.
indicarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. En a propósito de un caso el resumen será de 250 palabras estructurado según los Si se trata de métodos o procedimientos siguientes apartados: descripción del caso, muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse estrategia de búsqueda, selección de estudios y la cita bibliográfica correspondiente y evitar su de datos, síntesis de resultados y conclusiones.
descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria se debe Las secciones editorial, imagen del mes, detallar el método utilizado para la aleatorización tesis doctoral, historia de la medicina, carta al y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se director y alerta bibliográfica tan sólo incluirán han de describir los métodos estadísticos título y palabras clave.
utilizados con el nivel de significación aceptado. Las unidades de medida han de estar -Tercera página y sucesivas: Los trabajos
expresadas, al menos, en el Sistema deberán estar divididos en apartados siendo Internacional de Unidades. Cuando se trate de deseable que se ajusten, siempre que ello sea experimentos relacionados con seres humanos, posible, al esquema siguiente: se ha de indicar si los procedimientos seguidos Editoriales: sistematizados al máximo en
fueron aprobados por el Comité Ético de función del contenido del trabajo. En figuras Investigación Clínica de la institución y bibliografía se seguirán las mismas normas correspondiente. Asimismo, se debe hacer que las reseñadas en los Originales.
ha obtenido la autorización de los Originales: introducción, material y métodos,
resultados, discusión y conclusiones. La En resultados se deben cuantificar los introducción será lo más breve posible, hallazgos y presentarlos con los indicadores limitándose a proporcionar la explicación apropiados de medición de error o incertidumbre necesaria para la comprensión del texto que (como los intervalos de confianza). En esta sigue, debiendo incluir los fundamentos sección se debe relatar, pero no interpretar, los teóricos, los antecedentes del problema y la datos obtenidos con el material y métodos elaboración del objetivo del estudio. En el utilizados, con la ayuda de figuras y tablas si fuera material (o pacientes) y métodos se indicará necesario (ver apartado figuras y tablas). Los el tipo de estudio, ámbito o emplazamiento, resultados deben ser concisos y claros. Los tiempo que ha durado, las características y manuscritos que presenten resultados de un modo de selección de la sujetos, los criterios ensayo clínico de grupos paralelos con de inclusión y exclusión seguidos, las distribución aleatoria deberán incluir el diagrama variables de interés y las técnicas empleadas, de flujo CONSORT (http://www.consort- proporcionando los detalles suficientes para statement.org) en el que se ilustra distribución Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR el progreso de los pacientes a los largo del Franch Nadal J, Serrano Borraz V, Serrano estudio. En discusión se ofrecerán las propias Barragán L, García Jiménez R. Variabilidad en la opiniones sobre el tema sin repetir datos estimación del riesgo coronario en la diabetes aportados en la introducción o en los resultados.
mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35:30-6. En esta sección deben desarrollarse los 2.Autor(es) personal(es) de libro: De la Serna siguientes aspectos: los hallazgos más de Pedro I. Manual de psicogeriatría clínica. relevantes, la aplicación práctica de los Barcelona: Ed. Masson; 2000.
resultados, la concordancia o discordancia con 3.Capítulo de un libro: Phillips SJ, Whisnant observaciones previas, los problemas JP. Hipertensión and stroke. En: Lara IH, Brenner metodológicos que pudieran existir y las BM, editors. Hipertensión: pathophysiology, directrices para futuras investigaciones, diagnosis and management. 2nd ed. New York: exponiendo nuevas hipótesis cuando esté Raven Press; 1995. p. 465-78.
No es necesario incluir conclusiones, en Artículos Especiales y Revisión de Guías
todo caso, éstas deben derivarse exclusivamente Clínicas: cuando se trate de revisiones
del estudio. Se incluirán agradecimientos cuando incluirán objetivo, estrategia de búsqueda, se considere oportuno, mencionando a las selección de estudios y de datos, síntesis de personas, centros o entidades que hayan resultados y conclusiones. En objetivo se colaborado en la realización del estudio. En establecerá el propósito principal de la bibliografía las referencias bibliográficas se revisión e incluirá información sobre la presentarán según el orden de aparición en el población estudiada, intervenciones, texto, con la correspondiente numeración exposiciones, escalas o resultados que se van arábiga correlativa. En el artículo constará la numeración de la cita en superíndice. Las citas deberán comprobarse sobre los artículos En la estrategia de búsqueda se originales y se elaborarán según las normas de resumirán las fuentes de información utilizadas Vancouver, disponible en: http://www.icmje.or mencionando las restricciones y se indicará si se Los nombres de las revistas serán abreviadas de ha contado con expertos, base de datos o acuerdo con el Index Medicus/Medline (consultar publicaciones, años incluidos en la búsqueda, List of Journal Indexed, que publica Index etc. En selección de estudios se describirán los Medicus/Medline, disponible en: http://www. criterios de selección de los artículos ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/jrbrowser.cg). considerados como relevantes. En selección de datos se A continuación se dan unos ejemplos de describirá la metodología utilizada para la formatos de citas bibliográficas: extracción de datos de cada artículo relevante. En 1.Artículos de revistas. Relacionar todos los síntesis de resultados se referirán los principales autores si son seis o menos. Si son más, resultados de la revisión. En conclusiones se relacionar sólo los seis primeros, añadiendo la indicarán las que son relevantes y se expresión et al: Jimeno Mollet J, Molist Brunet M, recomendará la dirección de estudios futuros. Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR En figuras y bibliografía se seguirán las describirán los criterios de selección de los mismas normas que las reseñadas en los artículos considerados como relevantes.
En selección de datos se describirá la
metodología utilizada para la extracción de Revisión crítica: los artículos de revisión
datos de cada artículo relevante. En síntesis crítica seguirá en la medida de lo posible la de resultados se referirán los principales metodología CASPE, incluyendo los resultados de la revisión. En conclusiones se apartados referencia bibliográfica, resumen indicarán las que son relevantes y se del artículo original, validez de los resultados, recomendará la dirección de estudios definición de resultados y aplicabilidad en futuros. En figuras y bibliografía se seguirán nuestro medio.
las mismas normas que las reseñadas en los Casos clínicos: Incluirá los apartados
introducción, presentación del caso, discusión y conclusiones. En tablas, figuras  Tesis doctoral: resumen no estructurado. En
y bibliografía se seguirán las mismas normas figuras y bibliografía se seguirán las mismas que las reseñadas en los Originales.
normas que las reseñadas en los Originales.
Cartas al Editor: no precisan apartados. En
 Historia de la Medicina: resumen no
figuras y bibliografía se seguirán las mismas estructurado. En figuras y bibliografía se normas que las reseñadas en los Originales.
seguirán las mismas normas que las reseñadas en los Originales.
estructurado. En figuras y bibliografía se seguirán las mismas normas que las - Figuras y tablas:
reseñadas en los Originales.
Imagen del mes: Se deberán acompañar de
 Figuras (gráficas o fotografías): Las
un breve comentario que no exceda las 150 cuidadosamente procurando que sean de bibliográficas. La fotografía seguirá las buena calidad y omitiendo las que no mismas normas que las reseñadas en los contribuyan a una mejor compresión del texto. El tamaño será de 9 x 12 cm. o A propósito de un caso. Debe incluirse
múltiplo. Irán numeradas (números descripción del caso, estrategia de arábigos) al dorso mediante una etiqueta búsqueda, selección de estudios y de datos, adhesiva y con una flecha se señalará la síntesis de resultados y conclusiones. En la parte superior. Tanto las fotografías como las estrategia de búsqueda se resumirán las gráficas irán numeradas correlativa y conjuntamente como figuras. Pueden mencionando las restricciones y se indicará remitirse las fotografías en soporte si se ha contado con expertos, base de datos electrónico, en este caso los formatos o publicaciones, años incluidos en la empleados deben ser bmp, jpg o tiff. búsqueda, etc. En selección de estudios se Apuntes de Ciencia - Boletín Científico HGUCR Si se utilizan fotografías de personas, no Deberá acompañar al manuscrito una carta de presentación dirigida al Editor de deben ser identificables o bien se han de Apuntes de Ciencia en la que se solicite la acompañar de un permiso escrito para evaluación del mismo para su publicación y se utilizarlas. Los pies de las fotografías deben especifique la sección de la Revista donde se ir mecanografiados en hoja aparte. Las desea que se publique. En dicha carta deberá gráficas se presentarán separadamente del indicarse que el contenido del trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo texto el artículo, cada una en una página artículo, o una parte de él, no ha sido enviado diferente. Deben ser autoexplicativas, con simultáneamente a otra revista. Los autores un título breve que describa su contenido. deben poner en conocimiento cualquier Las figuras deben utilizarse solamente circunstancia que pudiera suponer un conflicto cuando la información no pueda presentarse de intereses.
claramente de otra forma. No deben El autor recibirá un acuse de recibo del repetirse en gráficos los datos ya trabajo remitido con un número de identificación presentados en tablas o texto. asignado. Los manuscritos serán revisados por los directores científicos, que se reservan el  Páginas de Tablas: Las tablas se
derecho de devolver aquéllos que no cumplan presentarán en hojas aparte. Incluirán con las instrucciones indicadas.
numeración arábiga y encabezamiento con Todos los artículos remitidos a la revista un título genérico de su contenido, serán revisados anónimamente por dos ajustándose a una ocupación máxima de evaluadores expertos. Los evaluadores emitirán una hoja. Las siglas y abreviaturas se un informe y se reservan el derecho a rechazar acompañarán siempre de una nota aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así explicativa a pie de tabla. Las tablas deben como de proponer modificaciones cuando lo considere necesario. ser lo más sencillas posible y no duplicar información que se presenta en el texto. Las Siempre que los evaluadores sugieran filas y columnas deben ir precedidas de un efectuar modificaciones en los artículos, los encabezamiento corto o abreviado, que autores deberán remitir, junto a la nueva versión identifique exactamente el material que del manuscrito (original, dos copias y versión electrónica) una carta en la que se expongan de contiene. Si se incluyen datos que no forma detallada las modificaciones efectuadas. proceden del estudio, debe señalarse Esta versión modificada se podrá remitir por claramente con una nota al pie de tabla que correo electrónico haciendo referencia al número identifique la fuente. Cuando se presenta de identificación previamente asignado al artículo más de una tabla, se aconseja utilizar un y especificando que se trata de una versión modificada. Los trabajos remitidos a los autores para la introducción de modificaciones deben ser comprensión al lector. Todas las tablas devueltos a la redacción de la revista en el plazo deben aparecer mencionadas en el texto. de 20 días; en caso contrario, lo evaluadores no procederán a su evaluación.
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    Source: http://apuntes.hgucr.es/wp-content/hgucr/pdf/boletin-01.pdf

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