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Guia alzheimer


GUÍA DE SEGUIMIENTO
DE LOS PACIENTES
Laura Tuneu Valls Miquel Rojas Cano Montse Sardans Marquillas Elisa Paredes Pérez Correo Farmacéutico ha cedido los derechos depublicación de la guía "SeguimientoFarmacoterapéutico de los pacientes conAlzheimer" que obtuvo el máximo galardón en elSegundo Premio en Atención Farmacéutica. GUÍA DE SEGUIMIENTO
DE LOS PACIENTES
"Nuestras vidas se podrían comparar a la forma en que evoluciona un día. Demadrugada, la débil luz pronostica una jornada llena de sensaciones, peroaún estamos demasiado rodeados por la calma de la noche para que los sen-tidos sean suficientemente ágiles. El mediodía es el momento de la luz másintensa, del máximo esplendor, de la madurez. Más serena la tarde va lle-vándonos poco a poco y sin excesos hasta el anochecer; y éste, de manerapausada y con el cansancio y la sabiduría adquiridos durante el día,nos hará llegar hasta la noche." Jordi Peña- Casanova Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
NOTA DE LOS AUTORES:
Si alguien es responsable de que gente como nosotros hayamos hecho una guía de
seguimiento farmacoterapéutico para la enfermedad de Alzheimer, ese es Joan. Joan ,es
el marido de Teresa una paciente con Alzheimer que en un momento dado, acudió a
nuestra farmacia en busca de ayuda y nosotros no supimos dársela, más que nada por-
que no sabíamos cómo.
Teníamos mil excusas para continuar en nuestra ignorancia, como que las demencias no
hay quien las entienda, o que es un problema poco prevalente en nuestro ámbito no ins-
titucionalizado, o que las terapias son relativamente experimentales y con resultados bas-
tante pobres y muy difíciles de medir.
Sin embargo, esta vez no nos hemos querido escapar y hemos hecho una guía, que nos
ha hecho entender que si para nosotros llegar a conocer esta enfermedad ha sido difícil,
para los pacientes y sus familiares que además conviven con ella, lo es mucho más.
Esta guía pretende ser una herramienta útil para que el farmacéutico conozca los aspec-
tos fundamentales de la enfermedad de Alzheimer, de sus problemas de salud y de los
medicamentos indicados para estos problemas de salud, para que así:
1. Realice intervenciones farmacéuticas de calidad, útiles para los pacientes y que faci- liten el trabajo al resto de profesionales de la salud.
2. Acompañe a familiares y cuidadores de éstos pacientes en la progresión de esta Con esta guía no hemos querido dar una visión reducida de un tratado para el Alzheimer,sólo hemos pretendido acercar esta patología a nuestro entorno, entenderla como unproblema global que necesita un abordaje global, en el que el farmacéutico tiene muchoque aportar. Esperemos que nuestros pacientes, con lo poco que sabemos, encuentrenalguna respuesta a sus preguntas o al menos otro brazo en el que apoyarse a lo largo deeste recorrido.
Laura Tuneu Valls Miquel Rojas Cano Montse Sardans Marquillas Elisa Paredes Pérez Impresión: Espai Gràfic Anagrafic, S.L.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Depósito Legal: B-53.651-05
1. Fisiopatología de la enfermedad del Alzheimer . . . . . . . . . . . 5
Signos y síntomas característicos . . . . . . . . . . . . . . . . 71.4.1 Síntomas esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.4.2 Síntomas psicológicos y conductuales . . . . . . . . . . . 8 Pruebas diagnósticas a considerar . . . . . . . . . . . . . . . 81.5.1 Exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.5.2.1 Exploración física general y exploración neurológica . . . 91.5.2.2 Exploración neuropsicológica mediante "test" 1.5.2.3 Exploración psicopatológica . . . . . . . . . . . . 9 1.6 Criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . 91.7 Evolución de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2. Terapia de la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.1 Mantenimiento de las funciones cognitivas . . . . . . . . 122.2.2 Crear un ambiente agradable y seguro . . . . . . . . . . 13 2.3 Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.1 Evidencia clínica de los medicamentos utilizados para los 2.3.2 Pautas del tratamiento sintomático . . . . . . . . . . . 14 2.3.2.1 Fármacos destinados a mantener las funciones cognitivas 14 2.3.2.1.1 Inhibidores de la acetilcolinesterasa . . . . . 142.3.2.1.2 Bloqueador de los canales del calcio asociados al recepto NMDA (N-Metil-D-Aspartato) . . . 14 2.3.2.2 Fármacos para el control de los síntomas neuropsiquiátricos, afectivos y conductuales . . . . . 14 Estrategias terapéuticas recomendadas . . . . . . . . . . 152.3.3.1 Terapia para el Alzheimer . . . . . . . . . . . . 15 2.3.3.1.1 Inhibidores de la acetilcolinesterasa . . . . . 152.3.3.1.2 Bloqueador de los canales del calcio asociados al receptor NMDA (NMetil-D-Aspartato) . . . 17 2.3.3.2 Terapia para los trastornos psicológicos y del comportamiento (agitación, depresión, manía, insomnio,…) . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.3.3.2.1 Características de los medicamentos utilizados para los trastornos conductuales y las alteraciones psicológicas . . . . . . . . . . . . . 192.3.3.2.1.1 Neurolépticos . . . . . . . . 192.3.3.2.1.2 Antidepresivos . . . . . . . . 202.3.3.2.1.3 Ansiolíticos . . . . . . . . . 21 Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
2.3.3.2.1.3.1 Benzodiacepinas . . 21 2.3.3.2.1.3.2 Buspirona . . . . . 212.3.3.2.1.3.3 Anticonvulsivantes . 212.3.3.2.1.3.4 Trazodona . . . . 22 2.3.3.2.1.4 Inductores del sueño . . . . . . 22 3. Seguimiento farmacoterapéutico desde la farmacia . . . . . . . . . 22
Evaluación de la necesidad de tratamiento . . . . . . . . . 243.1.1.1 Verificación de que el problema de salud no es consecuencia de un factordesencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento . . . . . . . . . . 253.1.1.1.1 En cuanto al deterioro cognitivo . . . . . . 25 3.1.1.1.1.1 Control y análisis de factores desencadenantes . . . . . . . 25 3.1.1.1.1.2 Control y análisis de otros tratamientos que pueden ocasionar demencia yatrogénica . . . . . 25 3.1.1.1.2 En cuanto a los cambios psicosociales y de comportamiento . . . . . . . . . . . 263.1.1.1.2.1 Control y análisis de factores desencadenantes y medicamentos que pueden explicarlos cambios psicosociales y del comportamiento . . . . . . . 26 3.1.1.2 Criterios que recomienden derivar al médico para que valore la necesidad de tratamiento . . . . . . . . . 27 3.1.1.3 Verificación del tratamiento farmacológico . . . . . . 27 3.1.1.3.1 Los tratamientos de elección para la mejora 3.1.1.3.2 Los tratamientos de elección para la mejora de los síntomas psicológicos y conductuales . . . 28 3.2.1 Evaluación de la efectividad de la farmacoterapia . . . . . . 28 3.2.1.1 ¿Cuándo ha de medirse la efectividad? . . . . . . . 293.2.1.2 ¿Cómo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . 293.2.1.3 Criterios de suspensión de los tratamientos . . . . . . 30 3.3.1 Valoración de la seguridad de la farmacoterapia . . . . . . . 30 4. Educación sanitaria: consejos para la familia y el cuidador . . . . . . . 34
4.2 Consejos para los cuidadores y familias . . . . . . . . . . . . 384.3 Familiares no involucrados en los cuidados de los pacientes con 5. Glosario
6. Anexos
6.2 Anexo 2: Escala de deterioro Global . . . . . . . . . . . . . . 466.3 Anexo 3: Estado de situación . . . . . . . . . . . . . . . . 526.4 Anexo 4: Clasificación de los problemas relacionados con los medicamentos según el Segundo Consenso de Granada . . . . . . 53 Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
6.6 Anexo 6: Guía para la administración de fármacos . . . . . . . . . 54 1.- FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)
Es una demencia progresiva y degenerativa del cerebro, que provoca una alteración delas funciones intelectuales. Es el tipo de demencia más frecuente ya que representa un50-75% de los casos de demencia.
Esta demencia presenta las siguientes características1: • Es ADQUIRIDA, es decir, existe una disminución de las capacidades intelectuales respecto al estado previo.
• Es GLOBAL, lo que significa que presenta déficits cognitivos múltiples que son indicadores de afectación difusa en el cerebro. Denota cambios psicológicos y decomportamiento.
• INCAPACITA, ya que da lugar a una alteración de las capacidades sociales y labo- • Es un SINDROME, puesto que son un conjunto de síntomas que se prolongan en La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la degeneración progresiva y específicade las neuronas de la corteza cerebral y de algunas estructuras subcorticales dando lugaral deterioro funcional del cerebro que está determinado por la acción de tres procesosprincipales (Figura 1): • Formación de las placas seniles (los depósitos extracelulares del péptido ß-amiloide) y de ovillos neurofibrilares (causadas por fosforilación de la proteína Tau) que constitu-yen las lesiones específicas de la enfermedad de Alzheimer.
• Alteración en la producción de neurotrasmisores; hipofunción colinérgica e hiperfun- • Apoptosis (muerte celular programada) de neuronas. Pérdida de neuronas.
Figura 1.- Etiología del Alzheimer
Procesamiento anormal de la APP Producción excesiva de ß-amiloide y defecto de aclaramiento de ß-amiloide Hiperfosforilación de Tau Oligómeros solubles de ß-amiloide Ovillos neurofibrilares Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
APP: Proteína Precursora Amiloide ACE: Acetilcolina GLU: Glutamato La enfermedad del Alzheimer implica a muchas personas además del enfermo, como sonlos cuidadores y familiares sufridores indirectos de la enfermedad.
En España, hay alrededor de 700.000 enfermos de Alzheimer y se cree que entorno alaño 2025 pueden ser 1.200.000 los afectados. La incidencia media de la enfermedad deAlzheimer es de 123 casos nuevos/ 100.000 habitantes, aumentando sustancialmentecon la edad, siendo su incidencia del 7,2% en la población de más de 75 años, y su pre-valencia global del 10-15%2. La supervivencia media de un paciente con Alzheimer es de8 años. El coste anual por paciente aumenta exponencialmente con la gravedad de laenfermedad3, siendo la media anual por paciente de 21.102 euros.(Datos actualizados aIPC 2001).
La incidencia y prevalencia de la enfermedad de Alzheimer aumenta con la edad y es másalta en mujeres. No se han encontrado claras diferencias de prevalencia en diferentesáreas geográficas, siendo las cifras muy comparables en Europa, y éstas con las deEstados Unidos, si se corrigen los datos por edad y sexo.
Según los datos del INE, en el año 2001 la enfermedad de Alzheimer fue la responsableen España de la muerte de 6.280 personas, pasando a ser la décima causa de muerte.
1.3.- FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer (Tabla 1) son los siguientes4,5: • Edad: Es el factor de riesgo más importante para sufrir Alzheimer. Hay una unanimidad de que existen un aumento exponencial de las cifras de incidencia y prevalencia amedida que se cumplen años, siendo del 2% entre la población de 65-69 años, lle-gando al 32% entre los ancianos de 85-89 años.
• Factores de género: Las mujeres tienen un riesgo relativo superior de padecer esta • Factores genéticos: Las alteraciones genéticas son importantes en la aparición del Alzheimer precoz. Se ha observado que mutaciones en cualquiera de los tres siguien-tes genes; APP (proteína precursora del amiloide) y presenilinas 1 y 2 (PS-1,PS-2) sonresponsables de algunos casos de enfermedad de Alzheimer precoz, es decir, de apa-rición antes de los 60 años. Su transmisión es autosómica dominante. El alelo ℑ-4 delgen de la lipoproteína E (Apo E) está asociado con un incremento en el riesgo de enfer-medad de Alzheimer esporádica.
• Factores tóxicoambientales: El tabaco es un factor de riesgo.
• Factores nutricionales: La hipercolesterolemia, la deficiencia de vitamina B12 y de fola- tos, la obesidad, una dieta sin antioxidantes así como el alcoholismo son factores deriesgo para el Alzheimer • Factores sanitarios: La depresión, la hipertensión, la hiperhomocistinemia, la meno- pausia y la andropausia son factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
• Factores socioeconómicos y culturales: Hay datos epidemiológicos consistentes a favor de cuanto mayor sea el nivel educativo que se alcanza en la vida, menor será la pro-babilidad de sufrir demencia en edades avanzadas (especialmente en mujeres). Esdecir, a mejor educación y estado socioeconómico, menor enfermedad de Alzheimer.
Tabla.-1.- Factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer
• Edad avanzada • Otros polimor- • Latitud geográfica • Hipertensión arterial • Hipercolesterolemia • Nivel educativo • Hiperhomocisteína • Sexo femenino • Reserva cerebral • Deficiencia en • Historia familiar • Actitud existencial Tomada de Martínez Lage JM, Moya M. Factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer.6 1.4.- SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS
La enfermedad de Alzheimer es un síndrome cuyos síntomas y signos de afectación cog-nitiva y de alteraciones psicológicas y del comportamiento, esenciales son las siguien-tes12,7: 1.4.1.- Síntomas esenciales:
1. Pérdida progresiva de memoria2. Afectación en al menos otra área de la de función cognitiva: a. Alteración en pensamientos abstractosb. Alteración en el juicioc. Alteración de la visión visuoespaciald. Alteración del lenguajee. Apraxiaf. Agnosia g. Cambio de personalidad3. Alteración de la vida social4. Conciencia conservada (ausencia de delirio).
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
1.4.2.- Síntomas psicológicos y conductuales8 (Tabla 2):
Aparecen en el 80% de los pacientes de manera concomitante. Éstos contribuyen engran medida a la sobrecarga de los cuidadores y al ingreso precoz en residencias. Estossíntomas que aumentan considerablemente la incapacidad funcional, se presentan demanera oscilante, múltiple y diversa9.
Tabla 2.- Clasificación de los síntomas conductuales y alteraciones
psicológicas en los pacientes con demencia:
(Más frecuentes y
Agresividad física Falta de motivación Lenguaje malsonante Preguntas repetitivas Conducta inapropiada Tomado de Martín M, Carrión JL. Tratamientos psicofarmacológicos y conductuales de las demencias.
Boletín de Información terapéutica de Navarra. Vol 10, N.1. Marzo 2002 1.5.- PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A CONSIDERAR
Entrevista al paciente y/o a familia o al cuidador al fin de obtener; 1.5.1.1.- Antecedentes familiares y personales.
1.5.1.2.- Historia actual: • Síntomas cognitivos• Trastornos de conducta o personalidad• Síntomas o signos neurológicos• Repercusión funcional 1.5.1.3.- Evolución: • Aguda, subaguda, insidiosa• Estacionario, progresivo, fluctuante Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
• Ritmo de progresión• Empeoramientos recientes 1.5.2.1.- Exploración física general y exploración neurológica 1.5.2.2.- Exploración neuropsicológica mediante "tests" preestablecidos: • Detección de si el paciente presenta demencia. Se utiliza la Escala Minimental (MMSE)10,11(Anexo 1) que es un análisis breve y estandarizado del estadomental que detecta el trastorno cognitivo asociado a trastornos neurodege-nerativos como la enfermedad de Alzheimer.
• Para determinar el grado de demencia y el seguimiento del paciente con demencia , se recomienda la utilización de otras escalas como la Escala deDeterioro Global (GDS, GDS-FAST)34,35,36 (Anexo 2).
1.5.2.3.- Exploración psicopatológica: • Apariencia y comportamiento, alteraciones del comportamiento, estado afec- tivo, curso y contenido del pensamiento, sensopercepción.
1.5.3.- VALORACION FUNCIONAL:
• Actividades instrumentales de la vida diaria.
• Actividades básicas de la vida diaria 1.5.4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Pruebas de laboratorio.
• Neurofisiológicas, EEG…• Neuroimagen; TAC, RMN… 1.6.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Los criterios diagnósticos más reconocidos para el diagnóstico clínico son ICD 107 y elDMS-IV. Se muestran a continuación los criterios de los del DMS-IV12 Criterios DSM-IV12 para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer:
A.- Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple manifestada por: A1.- Alteración de la memoriaA2 – Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas: A.2.1.- AfasiaA.2.2- ApraxiaA.2.3.- AgnosiaA.2.4.- Alteración de las funciones ejecutivas Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
B.- Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como pararepercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, yrepresentan un deterioro con respecto a la capacidad previa de esas funciones.
C.- La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivocontinuo.
D.- Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente: D.1.- Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionarun deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas(por ejemplo; enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,enfermedad de Huntington, hematoma subdural, tumor cerebral…) D.2.- Trastornos sistémicos que puedan ocasionar demencia (porejemplo hipotiroidismo, deficiencia vitamina B12, ácido fólico o niacina,hipercalcemia, neurosífilis, SIDA) E.- Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusionalagudo.
El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificarlas manifestaciones como, por ejemplo una depresión mayor o unaesquizofrenia.
1.7.- EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. COMPLICACIONES ESPERADAS
Inicialmente la enfermedad se caracteriza por olvidos frecuentes, desorientación tempo-roespacial, dificultades con el cálculo y la denominación, reducción de la iniciativa y,ausencia de la conciencia de la enfermedad.
Posteriormente y de manera progresiva, aumenta la pérdida de memoria a corto plazo.
Empeora el estado del lenguaje, pudiendo estar afectada la compresión. Se añaden ade-más a la sintomatología trastornos práxicos y gnósicos. Existe desorientación temporo-espacial y afectación de funciones ejecutivas. Pueden aparecer alteraciones del compor-tamiento como hiperactividad, agresividad y alucinaciones.
En estadios avanzados de la enfermedad, el paciente es por completo dependiente ypueden aparecer alteraciones en la memoria remota, déficits del lenguaje, de praxias ygnosias. La alteración de las funciones ejecutivas empeora a medida que progresa laenfermedad.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
2.- TERAPIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)
El tratamiento del Alzheimer comprende no sólo tratar al enfermo, si no establecer unabuena relación con la familia y los cuidadores. Es importante apoyar y conocer sus nece-sidades y demandas, así como promover la participación directa e indirecta sobre el tra-tamiento. La familia y los cuidadores son y serán la principal fuente de información parala evaluación, el seguimiento e intervención terapéutica de la demencia.
La terapia de la EA debe ser una combinación de tratamiento farmacológico y no far-macológico, con el objetivo de que la persona se mantenga activa durante el mayortiempo posible. A la asociación se esos tratamientos (farmacológicos y no farmacológi-cos) se les ha denominado "terapias combinadas" o tratamientos integrales.
Las dos medidas terapéuticas básicas son: a.- La terapia farmacológica.
b.- La rehabilitación de las funciones cognitivas superiores.
2.1.- OBJETIVOS DE LA TERAPIA13:
Dentro del ámbito cognitivo son: • Retardar o estabilizar el deterioro de las funciones cognitivas afectadas.
• Mantener las funciones cognitivas preservadas.
Dentro del ámbito funcional es: • Mejorar y mantener la calidad de vida del paciente y de su entorno más inmediato.
Dentro de los trastornos psicológicos y del comportamiento son: • Detectar de forma precoz los trastornos emocionales y de la conducta.
• Considerar cuando éstos trastornos requieran medicación.
Dentro del estado de salud en general y de la morbilidad asociada son; • Controlar la patología crónica coexistente.
• Prevenir los problemas asociados a la progresión de la enfermedad.
2.2.- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Las medidas no farmacológicas van dirigidas a dar soporte médico, social y afectivo alpaciente, a la familia y a cuidadores, con la finalidad de evitar la progresión de la enfer-medad y la aparición de complicaciones.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Son muchas las intervenciones psicosociales que se pueden realizar entre las que desta-can14: • El mantenimiento de la funciones cognitivas.
• El tratamiento de problemas de conducta.
• La disminución de la dependencia del paciente a través de técnicas de reestructura- ción ambiental.
• El reforzar el núcleo familiar.
2.2.1.-Mantenimiento de las funciones cognitivas.
Existen programas desarrollados para mantener a la persona con demencia activa, a finde estimular aquellas áreas que todavía están preservadas, para enlentecer el declivecognitivo.15 Algunos de estos programas son: 1. Terapia de Orientación de la Realidad (OR)- Es un programa que opera median-
te la presentación de información relacionada con la orientación (tiempo, espacio ypersona), lo cual se considera que proporciona a la persona una mayor comprensiónde aquello que le rodea y posiblemente produce un aumento de la sensación de con-trol y en la autoestima.
2. Terapia de reminisciencia (TR)- Consiste en traer a la conciencia las experiencias
pasadas y los conflictos sin resolver.
3. Las nuevas tecnologías como instrumentos para el entrenamiento cogniti-
vo- Se están desarrollando nuevas técnicas de entrenamiento cognitivo mediante pro-
gramas interactivos con ordenadores.
4. Rehabilitación de memoria- Las técnicas de rehabilitación de memoria en la enfer-
medad de Alzheimer se basan en el principio de que la pérdida de memoria se pro-duce de una forma gradual, y su intensidad es muy variable en los estadios tempra-nos de la enfermedad, afectando inicialmente a la memoria episódica y a la memoriasemántica. De esa forma se deduce que durante los estadios iniciales de la enferme-dad, determinadas funciones mecánicas son susceptibles de estimulación y de inter-venciones rehabilitadoras.
5. Ayudas de memoria no electrónicas- El uso de ayudas externas como libros de
notas, diarios, agendas, es otra estrategia útil en la rehabilitación neuropsicológica.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
6. Ayudas de memoria electrónicas- Empleo de agendas electrónicas portátiles y
fáciles de manejar, que puedan transmitir vocalmente al paciente en el momento justola información necesaria.
Existen otros talleres de psicoestimulación cognitiva como los talleres de psicoexpresióncon músicoterapia, ritmo y coordinación, los juegos de activación física y esquema cor-poral, y la estimulación psicosocial con animales de compañía.
2.2.2.Crear un ambiente agradable y seguro
Para mantener la calidad de vida del enfermo es necesario cuidarlo correctamente. En eltratamiento de los pacientes es recomendable intentar ponerse siempre en su lugar.
Los siguientes consejos ayudarán a mantener una relación relajada con los pacientes: 1. Mantenga la comunicación mediante frases cortas y simples. Emplee un tono cui-
dadoso, pero al mismo tiempo claro y determinado. Las informaciones importantesdeben repetirse si es necesario, incluso varias veces.
2. La seguridad es importante, la pérdida de coordinación física y de la memoria
aumentan las posibilidades de lesionarse, por eso debe mantener su domicilio lo másseguro posible. Hay que evitar caídas y quemaduras.
3. Es importante mantener la independencia de la persona el mayor tiempo posi-
ble. Ayuda a mantener la autoestima y disminuye la carga que deberá soportar el cui-dador.
4. Hay que ser comprensivo y tolerante, no reñir ni avergonzar al enfermo ante
los demás. No hacer comentarios negativos.
5. Evite las discusiones sin sentido. Cualquier tipo de conflicto causa estrés a la
persona con la enfermedad.
6. Respetar los gustos y las costumbres del paciente. Respetar las pequeñas cosas
de cada día.
7. Ser receptivos ante cualquier intento de comunicación por parte del paciente.
8. Expresar empatía, es decir, comprender las emociones y sentimientos del pacien-
te, identificándose con él.
9. Es necesario corregir los defectos auditivos y visuales.
10. Mantenga una buena higiene.
11. Mantenga un correcto estado nutricional y una correcta hidratación.
12. Establezca rutinas pero mantenga la normalidad. La rutina evita la toma
constante de decisiones, pero debe tratar a la persona de la misma manera que lohacia antes de la enfermedad.
13. Incorpore ejercicio dentro de la rutina diaria, proporciona beneficios tanto a
la persona que padece la enfermedad como para el cuidador.
14. Los elogios son más útiles que las críticas. Cuando el paciente reacciona bien
pueden emplearse palabras, gestos afectivos o una sonrisa.
15. Conserve el buen humor, ríase con la persona con EA y no de ella. El humor
puede aliviar el estrés.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
2.3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
2.3.1 Evidencia clínica de los medicamentos utilizados para los trastornos
cognitivos.

Existen una amplia variedad de tratamientos para el Alzheimer, todos ellos son trata-mientos sintomáticos, en los que se pretende mantener y enlentecer el deterioro cogni-tivo y controlar los desajustes emocionales y del comportamiento16.
En cuanto al tratamiento para la mejora del deterioro cognitivo, sólo se expondrán aque-llos medicamentos que la evidencia clínica ha demostrado su efectividad.
La evidencia clínica de los medicamentos utilizados para los trastornos cognitivos es lasiguiente17: • Existe una mejoría de la función cognitiva y del estado clínico global con 10 mg de Donezepilo cuando se compara frente a placebo. El tratamiento es bien tolerado.
• Hay evidencia limitada que indica que la Tacrina mejora la función cognitiva o el com- portamiento. En los ensayos, la Tacrina se asocia a hepatotoxicidad.
• Hay una mejoría de la función cognitiva, pero también nauseas frecuentes , con 6-12 mg de Rivastigmina.
• Cuando se utiliza Tioridazida a largo plazo se reduce la ansiedad, pero no hay eviden- cia acerca de un efecto sobre el estado clínico global, y se sugiere que puede acarreararritmias cardíacas poco frecuentes pero graves.
• No hay evidencia acerca de un beneficio derivado del uso de estrógenos en mujeres.
• No hay evidencia acerca de un beneficio tras la administración de vitamina E.
• El Ginkgo Biloba mejora la función cognitiva y es bien tolerado.
• Dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados han demostrado que el uso de la Galantamina se asocia a una mejora de la función cognitiva.
• No se ha encontrado evidencia a largo plazo acerca de los efectos de cualquier trata- miento sobre la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
2.3.2.- Pautas del tratamiento sintomático:
2.3.2.1.- Fármacos destinados a mantener las funciones cognitivas18:
2.3.2.1.1.- Inhibidores de la acetilcolinesterasa.
2.3.2.1.2.- Bloqueador de los canales del calcio asociados al receptor NMDA (N- Metil- D-Aspartato).
2.3.2.2.-Fármacos para el control de los síntomas neuropsiquiátricos, afecti-
vos y conductuales

Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
2.3.3.- Estrategias terapéuticas recomendadas19,20
2.3.3.1.-Terapia para el Alzheimer;
2.3.3.1.1.-Alzheimer leve-moderado: Inhibidores de la acetilcolinesterasa2.3.3.1.2.- Alzheimer moderado-grave: memantina con o sin inhibidores de laacetilcolinesterasa. 2.3.3.2.- Terapia para los trastornos psicológicos y del comportamiento
(agitación, depresión, manía, insomnio…):

2.3.3.1.- Terapia para el Alzheimer
La utilización de medicamentos para el Alzheimer se pauta según la valoración de lasdiferentes escalas utilizadas para el diagnóstico (Tabla 3) que se muestra a continuación: Tabla 3.- Terapia para el Alzheimer según criterios de gravedad21
Escalas de valoración
Valores de las
a utilizar
• Escala global de • Mini-Mental State • Escala global de • Mini-Mental State • Escala global de • Mini-Mental State 2.3.3.1.1.- Inhibidores de la acetilcolinesterasa
La utilización de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, nacen de las investigaciones clí-nicopatológicas realizadas en los años 70, en los que se observó un déficit colinérgicoque aparece de forma intensa al inicio de esta enfermedad22,23. Estos medicamentos actú-an sobre la acetilcolinesterasa de manera inespecífica, algunos también actúan sobre la Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
butilcolinesterasa, de manera que consiguen aumentar la concentración de acetilcolinaen las sinapsis. En el sistema nervioso central este aumento de acetilcolina mejora la fun-ción cognitiva. Sin embargo, estos medicamentos también actúan a nivel periférico, pro-duciendo alteraciones relacionadas con la hiperestimulación muscarínica periférica,como son las nauseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal e hipersecreción glandular,que aparecen especialmente al inicio de los tratamientos. Para disminuir estos efectosadversos, se recomienda iniciar los tratamientos a bajas dosis e incrementar las mismas,según la tolerancia, de manera gradual.
El tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa, es un tratamiento sintomático yaque palian el déficit colinérgico.
La galantamina es el único inhibidor de la acetilcolinesterasa que además es un modula-dor alostérico del receptor nicotínico potenciando el efecto de la acetilcolina sobre elreceptor nicotínico. La galantamina sólo puede utilizarse en la demencia tipo Alzheimerde acuerdo con las condiciones establecidas por la ficha técnica de la especialidad(Referencia: NOTA 20005008 de la AGEMED sobre "el incremento de mortalidad enpacientes con deterioro cognitivo leve tratados con galantamina" 26 enero 2005.
En la siguiente tabla (Tabla 4) se especifican las características farmacocinéticas y farma-codinámicas diferenciales entre los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Tabla 4.- Características de los medicamentos anticolinesterásicos24
Familia Acridina Piperidina Carbamato Rango dosis/día 80-160 mg ACE=BuCE ACE>BuCE ACE>BuCE ACE+ Tipo inhibición Pseudoreversible la absorción con Metabolismo Hepático Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Hepatotoxicidad Si * No se recomienda su utilización por su hepatotoxicidad ACE= Acetilcolina BuCE= Butilcolinesterasa Mod nAhR: Modulador alostérico del receptor nicotínico En la tabla 5 se especifican el perfil de efectos adversos de los medicamentos inhibidoresde la acetilcolinesterasa Tabla 5.- Efectos adversos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa25
2.3.3.1.2.- Bloqueador de los canales del calcio asociados al receptor NMDA (N- Metil- D-
Aspartato)26

El glutamato es el principal neurotrasmisor excitatorio del cerebro. Existen datos firmespara aceptar que la demencia cortical puede ser, al menos en parte, la consecuencia deuna hiperfunción glutaminérgica, mantenida por existir niveles altos de glutamato y apa-recer una sensibilidad incrementada de sus receptores. Cuando existe una sobreestimu-lación glutaminérgica como ocurre en la enfermedad de Alzheimer, se produce dañoneuronal. Este fenómeno se conoce como excitotoxicidad, que conduce a una sobre-carga de calcio en el interior de la neurona produciendo su degeneración. El glutamatoestimula diversos receptores postsinápticos , entre ellos los del tipo N-metil-Daspartato(NMDA), que intervienen de manera muy particular en los procesos de formación de lamemoria y en la patogenia de las demencias. La memantina es un antagonista reversi-ble no competitivo, voltaje dependiente y de afinidad moderada para el receptor NMDA.
Es decir, la memantina se sitúa sobre este receptor, pero en situaciones de formación dememoria, se produce una alta despolarización de la neurona la cual desaloja la meman-tina del receptor. En cambio, en despolarizaciones patológicas que son más livianas, lamemantina permanece sobre el receptor NMDA, bloqueándolo e impidiendo la entrada Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
continua de calcio, evitando la apotosis y la muerte neuronal. Es decir, la memantina nointerfiere en los procesos de formación y consolidación de la memoria, y tiene un efec-to neuroprotector. Mantiene la neurotrasmisión glutaminérgica necesaria para la memo-ria , pero evita la excitotoxicidad glutaminérgica, que es junto con la hipofunción coli-nérgica uno de los hechos principales de los procesos neuroquímicos de la enfermedadde Alzheimer. Este principio activo no es de reciente investigación, si no que ya lleva 20años utilizándose en Alemania para ciertas alteraciones del sistema nervioso central entrelas que destacan las demencias.
Las características de la memantina como agente bloqueador de los canales de calcioasociados al receptor NMDA se muestran en la tabla 6.
Tabla 6.- Características de la memantina
*Inicio gradual hasta • Agonistas dopaminérgicos llegar a los 20 mg/día • Anticolinérgicos• Agentes antiespamódicos *En pacientes con IR • Diuréticos: hidroclorotiazida (Aclaramiento: 40-60 ml/min): • Protectores gástricos: ranitidina y Contraindicado con: *En pacientes con IR grave ketamina, amantadina y dextrometorfano porque actúan sobre el mismo receptor 2.3.3.2.- Terapia para los trastornos psicológicos y del comportamiento
(agitación, depresión, manía, insomnio…):

Los trastornos conductuales y las alteraciones psicológicas aumentan en gran medida laincapacidad funcional del paciente con Alzheimer. El tratamiento de estos trastornos esbeneficioso tanto en términos económicos como en años de vida ajustados en calidad.
Así pues, se han de detectar, diagnosticar y manejar adecuadamente. Es importanteescoger el fármaco más adecuado ya que la sobrecarga emocional que generan estostrastornos puede inducir a la utilización de múltiples fármacos, que a su vez pueden con-tribuir al deterioro funcional, al producir efectos adversos no deseables. (Tabla 7) Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Tabla 7.- Fármacos de elección para el tratamiento de las principales
alteraciones psicológicas y del comportamiento8.
Delirios Neurolépticos Alucinaciones Neurolépticos Falsos reconocimientos Depresión Antidepresivos Vagabundeo Neurolépticos Cambio de personalidad No farmacológico Manía Carbamacepina Insomnio* Neurolépticos Conductas inapropiadas Agitación/ agresividad Conductas sexuales inadecuadas ISRSHormonas sexuales *Iniciar con medidas no farmacológicas como aumentar la actividad física, reducir las siestas, limitar laestimulación sensorial por la noche, reducir o suprimir la ingesta de cafeína por la tarde.
2.3.3.2.1.- Características de los medicamentos utilizados para los trastornos conduc-
tuales y las alteraciones psicológicas:

Estos fármacos pueden mejorar de manera modesta las alucinaciones, la excitabilidad, lahostilidad, la falta de cooperación y la labilidad emocional. La dosis ha de ajustarse alcuadro clínico, al grado de deterioro mental y a la respuesta del paciente, ya que todosestos medicamentos pueden causar como efectos adversos deterioro cognitivo y reac-ciones extrapiramidales (Tabla 8). Dado que la semivida de estos fármacos es larga, serecomiendan las dosis únicas nocturnas. Aunque, en función del perfil sintomático pue-den administrarse dosis repetidas dos o tres veces al día. En principio, la vía oral es la deelección, aunque puede utilizarse la vía intramuscular en caso de urgencia. No se reco-mienda la utilización de risperidona y olanzapina en ancianos por el riesgo de episodiosisquémicos cerebrales en pacientes con demencia.27,28 Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Tabla 8.- Características de los neurolépticos25
Fármacos Dosis Dosis
Sedación
La tioridazida (Meleril) ha sido retirada en el año 2005 por riesgo de reacciones cardíacas graves. Notainformativa de la AGEMED del 18 de enero del 2005.
Sint Extrapir.= Síntomas extrapiramidalesSint antiCol= Síntomas anticolinérgicos * La olanzapina puede ser una alternativa al haloperidol cuando aparezcan trastornos extrapirami-dales.
* La olanzapina ha demostrado en pacientes mayores de 75 años o con demencia, un riesgo mayorde sufrir episodios cerebrovasculares28.
** Sólo se considera favorable la administración de risperidona en pacientes con demencia, en el tra-tamiento de episodios graves de agresividad o de cuadros psicóticos severos que no respondan aotras medidas y para los que se hayan descartado otras etiologías, manteniendo el tratamientodurante el menor tiempo posible27.
La depresión es el síntoma más frecuente en los pacientes con Alzheimer ya que apare-ce entre un 20-30% de los casos. En la depresión leve, la psicoterapia suele ser suficien-te. En caso de no respuesta o en depresiones más importantes se puede administrar unantidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Engeneral, se consideran que presentan una eficacia similar a la que tienen en los pacien-tes sin demencia. El tratamiento de elección para tratar la depresión, en pacientes conenfermedad de Alzheimer, son los ISRS ya que los triciclicos poseen más efectos antico-linérgicos (Tabla 9). Existe un consenso para que los IMAO no sean utilizados en este tipode pacientes por las potenciales interacciones medicamentosas. El tratamiento antide-presivo ha de iniciarse a dosis bajas con el fin de reducir los efectos anticolinérgicos.
Tabla 9.- Dosis y efectos adversos de los ISRS utilizados en la demencia29:
Agitación
Mínima Moderados GI= Gastrointestinales Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Su utilización se hace indispensable en la fase aguda de la ansiedad porque controlan lossíntomas de la ansiedad psíquica y somática. Su uso prolongado predispone a la apari-ción de efectos adversos y a la pérdida de la función cognitiva. La buspirona y los o-blo-queantes son especialmente útiles en la ansiedad somática. En las crisis de pánico tam-bién se han utilizado citalopram, sertralina, y en agitaciones severas la trazodona y losneurolépticos.
Se recomienda su utilización durante un período de tiempo corto, por lo general, infe-rior a un mes. Las benzodiacepinas de elección son las de semivida corta como el lora-cepam y el oxacepam o de acción intermedia como el alprazolam (Tabla 10).
Las benzodiacepinas presentan una alta tasa de efectos secundarios como ataxia, confu-sión, sedación excesiva, y en algunos casos, ansiedad paradójica que pueden entorpecerla calidad de vida de los pacientes con EA. En algunos pacientes es frecuente, además,que bajo estos tratamientos, se aumente el riesgo de caídas.
Tabla 10.- Dosis usuales de benzodiacepinas recomendadas para la EA
Dosis usual /día
0,25-1,5 mg (en dos tomas al día) 2.3.3.2.1.3.2.-. La buspirona:
Es un fármaco bien tolerado, que necesita la administración de varias semanas, dos vecesal día, para alcanzar niveles clínicamente beneficiosos. Puede producir mareos, fatiga ycefaleas. Se inicia a dosis bajas de 5 mg al día, en dos tomas, que pueden incrementar-se hasta un máximo de 40-60 mg al día. Debe tenerse especial cuidado, si se asocia aISRS, ya que se ha descrito la aparición del síndrome seratoninérgico.
La carbamacepina y el ácido valproico son efectivos en el tratamiento de la agitación enel paciente con Alzheimer y, en las manías asociadas a esta enfermedad.
• La carbamacepina puede administrarse de dos a cuatro veces al día, empezando por una dosis de 100 mg, y aumentando las dosis progresivamente hasta el control de lossíntomas o hasta que se hayan alcanzado unos niveles en sangre comprendidos entre(8-12 ng/mL). Las dosis de mantenimiento oscilan entre 200-300 mg/día.
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• El ácido valproico, se pauta a dosis de 125-250 mg al día, repartidos en dos tomas, con incrementos graduales en función de la respuesta clínica o hasta alcanzar concentra-ciones en sangre de 50-60 ng/mL.
Los efectos adversos como la sedación, alteraciones hematológicas, disfunción hepáticay alteraciones hidroelecrolíticas son importantes y se manifiestan con más frecuencia enla población anciana.
2.3.4.3.3.4.- La trazodona:
A dosis de 50- 300 mg al día ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la agita-ción en pacientes con demencia. Se inicia el tratamiento a dosis bajas de 25 mg al día,especialmente en la noche y que van aumentando progresivamente hasta un máximo de100-250 mg al día.
Su utilización puede provocar sequedad de boca, hipotensión postural y sedación.
2.3.3.2.1.4.- Inductores del sueño:
Si las medidas no farmacológicas han fracasado, se recurre al tratamiento farmacológicocon neurolépticos a bajas dosis o con benzodiazepinas de semivida corta. El zolpidem yel clormetiazol también han dado buenos resultados en el tratamiento del insomnio.
3.- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DESDE LA FARMACIA
El Seguimiento Farmacoterapéutico es una de las actividades incluidas en la AtenciónFarmacéutica, según el Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidady Consumo, publicado en el año 200130.
El Seguimiento Farmacoterapéutico como cualquier otra actividad sanitaria, necesitapara ser realizada con la máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protoco-lizados y validados a través de la experiencia y que permitan una evaluación del proce-so y sobre todo de los resultados.
Un método para hacer Seguimiento Farmacoterapéutico es el Método Dáder, desarro-llado en la Universidad de Granada en el año 200031, y utilizando desde entonces en dis-tintos países, por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.
Este método se basa en la obtención de la ficha farmacoterapéutica del paciente en loscuales se exponen los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza.
Obteniendo en una fecha concreta un Estado de Situación. La evaluación crítica de esteEstado de Situación (Anexo 3), permite identificar posibles PRM, e intervenir con el finde prevenir o resolver PRM. Este proceso termina con la evaluación de los resultadosobtenidos.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Por lo tanto en el Seguimiento Farmacoterapéutico es esencial, tal y como recoge el Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad yConsumo del año 2001, identificar, prevenir y resolver PRM.
Los PRM32 pueden ser de tres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentos porparte del paciente, problemas relacionados con la efectividad de un medicamento en elpaciente y problemas relacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente(Anexo 4).
Entendiéndose que:• Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente.
• Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera- • Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.
Esta guía tiene como objetivos: introducir y facilitar la fase de estudio necesaria para rea-lizar seguimiento farmacoterapéutico de un paciente con Alzheimer y también acercar-se y ayudar a los familiares y cuidadores de éstos pacientes para acompañarles a lo largode todo el recorrido.
Otro de los aspectos también a concretar es que es posible que el paciente en cuestiónpresente otras comorbilidades, las cuales no hay que olvidar y que obviamente, han deentrar en el proceso de global del seguimiento. A pesar de que esta guía sólo especificael seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, estono debe entenderse como limitar la atención farmacéutica sólo a esta enfermedad.
Paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologías, no aportará sino una visiónmutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud.
(La evaluación final de la necesidad de un determinado tratamiento debe realizarla elmédico. El objetivo de este epígrafe es que el farmacéutico pueda verificar la ausencia deerrores en cuanto a la indicación del tratamiento) Para valorar la necesidad deben tenerse en cuenta cuales son los objetivos terapéuti-
cos
que perseguimos que en el caso de los pacientes con Alzheimer son:
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Dentro del ámbito cognitivo son: • Retardar o estabilizar el deterioro de las funciones cognitivas afectadas.
• Mantener las funciones cognitivas preservadas.
Dentro del ámbito funcional es: • Mejorar y mantener la calidad de vida del paciente y de su entorno más inmediato.
Dentro de los trastornos psicológicos y del comportamiento son: • Detectar de forma precoz los trastornos emocionales y de la conducta• Considerar cuando éstos trastornos requieran medicación Dentro del estado de salud en general y de la morbilidad asociada son; • Controlar la patología crónica coexistente• Prevenir los problemas asociados a la progresión de la enfermedad.
3.1.1.- Evaluación de la necesidad de tratamiento.
Ante la consulta de cualquier persona que indique un pérdida de memoria progresiva,insidiosa, con alteraciones en el habla, en los conocimientos o en la pérdida de habili-dades, que nos puedan hacer sospechar de un proceso neurodegenerativo, es impor-tante primero verificar que dicho problema de salud no es consecuencia de un factordesencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento (Apartado 3.1.1.1).
En caso de descartarse que el problema de salud no es consecuencia de otros factores,es necesario conocer si el paciente presenta criterios de sospecha que recomienden deri-var al médico para que valore la necesidad de diagnóstico y si procede de tratamiento.
Comprobando, específicamente de que cada problema de salud tiene un tratamiento.
(Apartado 3.1.1.2) El tercer y último punto a considerar es la verificación del tratamiento. En el que simple-mente, el farmacéutico de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas basadas en laevidencia, comprobará la idoneidad de los tratamientos (Apartado 3.1.1.3) .
Para la ejecución de estos tres apartados, es muy importante resaltar que la función delfarmacéutico no es otra que la de implicarse en las tareas de cribado para demencia yque por tanto estos puntos no van dirigidos al diagnóstico, si no que sólo son apartadosque seleccionan y agrupan a posibles pacientes susceptibles de padecer una demencia.
En el caso de que el paciente esté ya en tratamiento, la verificación del mismo, preten-de cerciorarse de que existe un tratamiento adecuado para cada problema de salud, sin Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
entrar en otras consideraciones como la libertad de prescripción.
3.1.1.1.- Verificación de que el problema de salud no es consecuencia de un
factor desencadenante o de la inseguridad de otro tratamiento:
3.1.1.1.1.- En cuanto al deterioro cognitivo
3.1.1.1.1.1- Control y análisis de factores desencadenantes como pueden ser los siguientes:
1. Hipo/Hipertiroidismo2. Hipoglicemia crónica3. Hipo/Hiperparatiroidismo4. Hipo/Hiperfunción de la glándula suprarenal5. Porfirias6. Déficit de Vitamina B ( B12) y ácido fólico7. Alcoholismo8. Infecciones (es de especial vigilancia en los pacientes inmunodeprimidos y VIH) 3.1.1.1.1.2.- Control y análisis de otros tratamientos que puedan ocasionar demencia
yatrogénica33:

Los principales medicamentos que pueden ocasionar demencia yatrogénica se muestranen la siguiente tabla: Tabla 11.- Medicamentos que ocasionan demencia:
ISRS: Citalopram, sertralina En negrita los más importantes* debido a su efecto anticolinérgico Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
3.1.1.1.2.- En cuanto a los cambios psicosociales y de comportamiento:
Se han de excluir que los cambios psicosociales o de comportamientos no sean por lassiguientes causas: 3.1.1.1.2.1- Control y análisis de factores desencadenantes y medicamentos que puedan
explicar los cambios psicosociales y del comportamiento:

• Dolor o disconfort• Deshidratación• Síntomas psicóticos• Infecciones (fiebre)• Enfermedades crónicas descompensadas (disnea)• Yatrogenicidad por fármacos (Tabla 12)• Delirio• Desatención Tabla 12.- Yatrogenicidad confusional inducida por fármacos25:
Posible mecanismo del cuadro confusional
Anticolinérgicos: atropina, buscapina, Anticolinérgico, retención urinaria Antagonistas H1 y H2 Anticolinérgico mixto Analgésicos: Narcóticos y AINEs Mixto; idiosincrásico, alteraciones hidroelectrolíticas con AINEs Esteroides MixtoAntibióticos Desconocido; gabaminérgico en fluoroquinolonas y penicilinas Cardiovasculares; digoxina, quinidina, disopiramida, lidocaina, flecainida Desconocido, retención urinária y alteraciones electrolíticas Alfabloqueantes Retención Antiparkinsonianos; L-dopa, amantadina, Mixtoselegilina, bromocriptina Anticolinérgico; retención urinaria Hipnóticos y sedantes: Benzodiazepinas Desconocido; reacciones paradójicas pory barbitúricos Antipsicóticos; clásicos y de Mixto; retención urinária nueva generación Antidepresivos; triciclicos e ISRS Mixto y retención urinária (sobretodo triciclicos); síndrome seratoninérgico e hiponatremia con ISRS Anticonvulsivantes; fenitoína, valproico Desconocido acumulación de amonio Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Mixto: anticolinérgico más otro mecanismo potencialFuente: Boletín de Información Terapéutico de Navarra 2002; Vol 10. Num 1. 3.1.1.2.- Criterios que recomienden derivar al médico para que valore la
necesidad de tratamiento
Puede pensarse que un paciente puede padecer algún tipo de demencia con la presen-cia de los siguientes síntomas esenciales: 1.- Pérdida progresiva de memoria.
2.- Afectación en al menos otra área de la de función cognitiva: Alteración en pensamientos abstractosAlteración en el juicioAlteración de la visión visuoespacialAlteración del lenguajeApraxiaAgnosiaCambio de personalidad 3.- Alteración de la vida social: depresión, ansiedad, agitación, agresividad,vagabundeo.
4.- Conciencia conservada (ausencia de delirio) 3.1.1.3.- Verificación del tratamiento farmacológico:
3.1.1.3.1.- Los tratamientos de elección para la mejora del estado cognitivo son los
siguientes ( Tabla 13):

Tabla 13.- Tratamientos sintomáticos de elección en la
enfermedad de Alzheimer13,24
Formas leves y moderadas de la
Medicamentos inhibidores de laacetilcolinesterasa* porque enlentecen el deterioro cognitivo de la enfermedad.
Donezepilo, rivastigmina y galantamina. Formas moderadas y graves
Antagonista del receptor del glutamatoporque enlentece el deterioro funcionalMemantina *La tacrina está actualmente en desuso por su hepatotoxicidad Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
3.1.1.3.2.- Los tratamientos de elección para la mejora de los síntomas psicológicos y con-
ductuales se muestran en la siguiente tabla (Tabla 14):

Tabla 14.- Tratamientos de elección para los trastornos psicológicos y
Delirios Neurolépticos Alucinaciones Neurolépticos Falsos reconocimientos Depresión Antidepresivos Vagabundeo Neurolépticos Cambio de personalidad No farmacológico Insomnio* Neurolépticos Conductas inapropiadas Agitación/ agresividad Conductas sexuales inadecuadas ISRSHormonas sexuales 3.2.1.- Evaluación de la efectividad de la farmacoterapia
Al igual que con la necesidad, la referencia indispensable para evaluar la efectividad delos tratamientos es si se consiguen o no los objetivos terapéuticos, que en la enfermedadde Alzheimer son los siguientes: Dentro del ámbito cognitivo son: • Retardar o estabilizar el deterioro de las funciones cognitivas afectadas.
• Mantener las funciones cognitivas preservadas.
Dentro del ámbito funcional es: • Mejorar y mantener la calidad de vida del paciente y de su entorno más inmediato.
Dentro de los trastornos psicológicos y del comportamiento son: • Detectar de forma precoz los trastornos emocionales y de la conducta• Considerar cuando éstos trastornos requieran medicación Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Dentro del estado de salud en general y de la morbilidad asociada son; • Controlar la patología crónica coexistente• Prevenir los problemas asociados a la progresión de la enfermedad.
En caso de que en el paciente no se alcancen los objetivos terapéuticos, es importanteasegurarse previamente de que el cumplimiento es correcto. Bien aplicando la escala deMorinski-Green (Anexo 5) en cuidadores y familia o mediante recuento directo de losmedicamentos.
En muchas ocasiones, existe un incumplimiento inteligente, básicamente porque han apa-recido reacciones adversas. En otras, el incumplimiento es por el olvido asociado a la pro-pia enfermedad. En este caso, valdrían estrategias como la distribución de medicamen-tos en dosis unitarias semanales y/o contactar con la familia y/o cuidadores para resol-ver, en los pacientes aún semi-autónomos, la manera de que recibieran la medicaciónsiempre a las horas establecidas.
Otro de los aspectos relacionados con el incumplimiento, es la dificultad para tragarselas formas sólidas. Muchos pacientes presentan disfagia a sólidos, anoréxia y algunosestán alimentándose por sonda. En este caso, el farmacéutico puede recomendar la uti-lización de formas orales líquidas ya comercializadas o de preparación extemporánea. Enaquellos casos en los que no estén comercializadas estas formas farmacéuticas alternati-vas, no queda más remedio que triturar las formas sólidas y mezclarlas con agua o solu-ciones almibaradas que puedan facilitar la deglución. En el Anexo 6, se muestranalgunos fármacos pueden triturarse y administrase con agua.
3.2.1.1.- ¿Cuándo ha de medirse la efectividad?
La efectividad de los tratamientos para el deterioro cognitivo se mide cada vez que sereinicia un nuevo tratamiento a los 3 meses y posteriormente las reevaluaciones delmismo se realizan al menos una vez al año (Figura 2).
La efectividad de los tratamientos en los trastornos de personalidad y de conducta semiden después de iniciar el tratamiento y en general, se considera que estos tratamien-tos alcanzan su efectividad máxima al mes de haberlos iniciado.
3.2.1.2.-¿Cómo se mide la efectividad?
• Escalas de deterioro global: GDS-FAST34, 35,36( Anexo 2)• Impresión subjetiva de mejora.
Si la evolución clínica es negativa, puede o bien suspenderse el tratamiento o bien aña-dir la memantina.
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Figura 2.- Medida de la efectividad de los tratamientos para combatir
el deterioro cognitivo.
Paciente con Alzheimer
Impresión subjetiva de mejora
Escala de deterioro global
3.2.1.3.- Criterios de suspensión de los tratamientos:
Se considera que un paciente no se beneficia de los tratamientos para el deterioro cog-nitivo si existe: • Empeoramiento del paciente (sólo en demencia grave).
• Reacciones adversas graves a los medicamentos.
• Presencia de patología que contraindiquen los tratamientos o empeoramiento de los • Ausencia de respuesta a la medicación a los 18 meses.
3.3.1.-Valoración de la seguridad de la farmacoterapia
En estos pacientes es especialmente importante evaluar la seguridad de los tratamientos,ya que por sus características físicas y patológicas, es mucho más frecuente de queaparezcan reacciones adversas, a nivel de sistema nervioso central, las cuales son difíci-les de imputar a un medicamento, porque el conjunto de signos y síntomas de la demen-cia puede enmascararlos. En este sentido, es necesario contar con la ayuda de los fami-liares y cuidadores para que nos ayuden a detectar posibles reacciones adversas a losmedicamentos. Es decir, se ha de insistir en que observen, apunten y notifiquen cual-quier cambio físico y psíquico que aparezca en el paciente después instaurar cualquier Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Por parte del farmacéutico, el control y evaluación de la seguridad ha de realizarse en dos etapas sucesivas: a.- Antes de que se instauren los tratamientos; Ha de verificarse que el nuevo tratamien-to no presenta, "a priori" para el paciente, ningún riesgo de seguridad añadida. Para ello,se han de estudiar las contraindicaciones y valorar las precauciones del uso de los mis-mos, así como las posibles interacciones clínicamente significativas.
En este tipo de pacientes también ha de considerarse que la posología ha de ajustarse ala condición clínica y física del paciente. Las dosis de los medicamentos deben pautarse,con frecuencia, según el peso, el estado nutricional, y por supuesto según la funcionali-dad hepática y renal. En todo caso, siempre se recomienda iniciar los tratamientos a lasdosis más bajas posibles e incrementarlas paulatinamente en función de la tolerancia.
b.- Después de que se instauren los tratamientos; Ha de evaluarse periódicamente (cadames) la posibilidad de que aparezcan reacciones adversas, para ello es importante cono-cer el perfil de seguridad de los medicamentos, y realizar un protocolo de vigilanciaintensiva sobre la aparición de los mismos.
Para ello, en las tablas 15 y 16 se muestran el perfil de seguridad , así como las precau-ciones y contraindicaciones de los fármacos que se utilizan para combatir el deteriorocognitivo, y para tratar las alteraciones psicológicas y del comportamiento.
Tabla 15.- Efectos adversos , precauciones y contraindicaciones de los
medicamentos para el Alzheimer
• Alteraciones cardiovasculares • Cardiovasculares • Digestivos: nauseas, vómitos, • Hipertiroidismo distensión abdominal • Hipotiroidismo • Incontinencia urinária • Obstrucción urinária • Elevación de las transaminasas • Hipertrofia prostática benigna • Mareos, confusión, ataxia, • Insuficiencia hepática activa insomnio, temblores, depresión, • Ulcera péptica • Algias osteoarticulares • Púrpura• Hepatotoxicidad • Arritmias cardíacas • Cuadros sincopales • Síncope, hipertensión • Anorexia, vómitos, pérdida de • Ulcera y pacientes con AINEs • Aumento frecuencia urinaria • Hipertrofia prostática benigna Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
• Ulcera péptica o pacientes con AINEs • Arritmia.- bradicardia • Hipertensión• Dispepsia • Insuficiencia hepática • Insuficiencia renal grave • Arritmias.- Bradicardia • Bradicardia, síncope, hipertensión, • Fatiga, anorexia • Hipertrofia prostática benigna • Insuficiencia renal • Estreñimiento • Fármacos que alcalinicen la orina • Nunca con Dextrometorfano, Ketamina o Amantadina • Dolor• Alucinaciones• Confusión• Vértigo Cansancio EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Tabla 16.- Perfil de seguridad, contraindicaciones y precauciones de los medica-
mentos para el tratamiento de los trastornos psicológicos y del comportamiento
• Es desaconsejable la • Síntomas extrapiramidales administración sistemática de • Las disquinesias tardías (1/3 de fármacos correctores de los los pacientes) (son más frecuentes síntomas extrapiramidales como frecuentes en las formas retard de el biperideno por su elevada acción anticolinérgica • Precaución con otros agentes • Hipotensión ortostática (inicio del depresores del SNC • Confusión, delirio, empeoramiento del estado cognitivo.
• Efectos anticolinérgicos; sequedad de boca, estreñimiento.
Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
• Síndrome neuroléptico maligno.
• Pacientes con glaucoma ángulo • Ataxia, confusión, sedación excesiva, ansiedad paradójica • Síndrome de la apnea del sueño• Insuficiencia respiratoria aguda No administrar con:
• Cefaleas, mareos, fatiga • Zumo de pomelo
• IMAOs
• Otros depresores del SNC
Contraindicado en pacientes con:
• IR grave
• IH grave
Anticonvulsivantes • Depresión de la médula ósea • Sedación, alteraciones • En pacientes con IMAOs hematológicas, disfunción hepática, alteraciones electrolíticas • La carbamacepina es un activador • El valproico es un inhibidor Beta-bloqueantes • EPOC, asma, shock cardiogénico, • Hipotensión, bradicardia, síndrome confusional bradicardia sinusal, ICC severa miastenia, enfermedad vascularperiférica e IR Precauciones en pacientes con:
• Hipotensión postural, sedación, sequedad de boca y priapismo • Medicamentos antihipertensivos (se requiere disminuir dosis deantihipertensivo) • Con acenocumarol (porque altera el tiempo de protrombina) • Cefaleas,naúseas e insomnio • Tioridazina
Precauciones:
• Pacientes con epilepsia
• Pacientes descoagulados
• Pacientes con diuréticos (riesgo
IMAOs: Inhibidores de la monoaminoxidasa. SNC: Sistema Nervioso Central. IR:Insuficiencia Renal. IH: Insuficiencia hepática. ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
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4.- EDUCACIÓN SANITARIA; CONSEJOS PARA LA FAMILIA Y EL
CUIDADOR37

4.1.-REFERENTE A LOS PACIENTES:
Consejos generales para realizar las actividades de la vida diaria.
La persona con la EA puede olvidarse de las tareas relacionadas con la higiene o consi-derarlo no necesario o haberse olvidado de cómo hacerlo. En esta situación es impor-tante respetar la dignidad de la persona al ofrecerle ayuda.
Consejos:
1. Mantener la rutina anterior de la persona en todo lo que sea posible (baño o ducha,
horario, tipo de jabón o gel, etc).
2. Tratar de que el baño sea un momento de placer y relajamiento.
3. La ducha puede ser más sencilla que un baño de inmersión, pero si la persona no esta- ba acostumbrada a la ducha puede resultarle molesto.
4. Si se resiste al baño, hay que probar más tarde cuando esté de buen humor.
5. Permitir que la persona se arregle sola todo lo que pueda.
6. Si la persona se siente incómoda, puede ser útil no desnudarla totalmente. Hágalo por 7. Tenga muy en cuenta la seguridad para prevenir accidentes. Utilizar barras asidero, alfombras antideslizantes, una silla extra 8. Si el baño es motivo de conflicto, lavar de pie puede dar buen resultado.
9. Si el cuidador habitual tiene problemas con el baño de la persona, intentar sustituirlo El vestido
La persona con la EA a menudo se olvida de cómo vestirse y puede no reconocer la nece-sidad de cambiarse de ropa. A veces, aparece en público con ropas no adecuadas.
Consejos
1. La ropa debe entregársela al paciente en el orden en que debe ponérsela.
2. Evitar ropas con cierres complicados.
3. Procurar que la persona se valga por sí misma para vestirse en la medida de lo posi-
4. Darle las indicaciones que sean necesarias.
5. Utilizar zapatos con suela de goma anti-deslizante. Tenga en cuenta que una caída puede ocasionar consecuencias imprevisibles.
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Uso del inodoro e incontinencia
La persona enferma de Alzheimer puede perder la noción de cuándo ir al baño, dóndese encuentra el inodoro o cómo usarlo.
Consejos
1. Utilizar una rutina para ir al baño, siempre a las mismas horas.
2. Poner un cartel en la puerta del baño con letras grandes y brillantes.
3. No permitir que el paciente cierre la puerta con pestillo. Es posible que pueda necesi-
4. Asegurarse que las prendas interiores son fáciles de quitar.
5. Disminuir la ingesta de líquidos por la noche.
6. Tener un orinal o una cuña cerca de la cama puede ser útil.
7. Si aún así el paciente muestra incontinencia utilizar pañales especiales, pero teniendo en cuenta que el paciente con Alzheimer puede escocerse o ulcerarse Las comidas
Las personas con demencia, a menudo, se olvidan si ya comieron o cómo usar los cubier-tos. En las últimas etapas de la enfermedad, la persona con la EA tendrá que ser alimen-tada. Aparecerán algunos problemas físicos tales como el no poder masticar bien o tra-gar.
Consejos
1. Será necesario recordar a la persona cómo comer.
2. Servir comida que pueda comerse con la mano.
3. Cortar la comida en pequeños trozos. En las últimas etapas de la enfermedad, es pre-
ferible el uso de papillas o purés para evitar que el paciente se atragante.
4. Obligarle a comer despacio.
5. Tener en cuenta que la paciente puede no distinguir entre frío o calor y puede que- marse la boca si se le sirven los alimentos demasiado calientes.
Las actividades domésticas
Una persona con la EA en las últimas etapas puede perder la habilidad para cocinar,hacer la cama u otras tareas domésticas. La falta de coordinación física puede ocasionarcortes, quemaduras u otros accidentes. Tampoco es conveniente que una persona conAlzheimer, aunque sea en sus primeras fases, conduzca un vehículo.
Consejos:
1. Evaluar en qué medida la persona puede utilizar la cocina. Si todavía tiene facultades
es preferible disfrutar de la cocina como una actividad compartida.
2. Tener instalaciones de seguridad (por ejemplo no utilizar el gas para cocinar por el peligro de dejarse un quemador abierto).
3. Retirar utensilios afilados o punzantes.
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4. Retirar productos de limpieza cáusticos o tóxicos.
5. Comprobar que el enfermo coma suficiente alimento nutritivo.
6. Convencerla de la utilidad de tomar el transporte público.
7. Si el paciente insiste en conducir será necesario consultar con el médico o con las auto- Dificultades al dormir
La persona con la EA puede estar inquieta durante la noche y molestar a la familia; estepuede ser uno de los problemas más agotadores que tenga un cuidador.
Consejos
1. Procurar que el enfermo no duerma durante el día.
2. Persuadirle para que haga largas caminatas y aumente la actividad física durante el
3. Asegurase de que se encuentre lo más cómodo posible en la cama, en una habitación a una temperatura adecuada y una ropa para dormir cómoda y fácil de quitar.
Comportamiento repetitivo y acoso
La persona con la enfermedad de Alzheimer suele olvidar de lo que dijo de un momen-to para otro, repitiendo la pregunta y las acciones una y otra vez. La persona con demen-cia puede ser muy dependiente y seguirle a todos lados, lo que suele ser frustrante parael cuidador. Este comportamiento se debe a que el paciente se siente inseguro, y temeque el cuidador se marche.
Consejos
1. Distraer a la persona enferma con algo distinto para ver, oír o hacer.
2. Escribir la respuesta a las preguntas más frecuentes.
3. Procurar que se entretenga con algo cuando el cuidador no está. Eventualmente,
puede necesitar un segundo cuidador para relevar al primero.
Mal humor y comportamiento destemplado
La persona con la enfermedad de Alzheimer suele olvidar dónde ha puesto los objetos,acusando al cuidador o a otros miembros de la familia de sustraer los objetos perdidos.
Estos comportamientos son debidos a la inseguridad del paciente, combinados con Iapérdida de control y de la memoria. Es común que la persona Alzheimer, experimentefalsas ilusiones y alucinaciones ocasionándole comportamientos angustiosos. A menudo,la persona podrá estar enojada, agresiva o violenta.
Puede deberse a muchas razones como la pérdida de control social y discernimiento,pérdida de la habilidad para expresar sin violencia sus sentimientos negativos y pérdidade la habilidad para entender las acciones y las habilidades de otros. Para un cuidadorésta es una de las cosas más difíciles de manejar.
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1. Investigar si la persona tiene un(os) escondite(s) favorito(s).
2. Tener copias de los objetos más importantes (como por Ej. las llaves ).
3. Revisar los cubos de la basura antes de vaciarlos.
4. No discutir con el paciente sobre la veracidad de lo que ha visto u oído.
5. Cuando la persona está asustada tratar de calmarla hablándole con suavidad y cogién- dole de la mano.
6. Distraer a la persona con alucinaciones mostrándole algo real en la habitación.
7. Consultar al médico o al farmacéutico sobre la medicación que está tomando, eso puede contribuir al problema.
8. Si la persona se muestra agresiva, mantener la calma, tratando de no mostrar miedo 9. Desviar la atención de la persona de lo que le originó el comportamiento agresivo.
10. A veces, es interesante concederle al paciente una habitación mayor.
11. Averiguar el motivo de la reacción agresiva y tratar de evitarlo en el futuro.
12. Si la violencia ocurre a menudo, consultar al médico o al farmacéutico solicitando ayuda para manejar la situación.
La enfermedad de Alzheimer no afecta a las relaciones sexuales, pero la actitud de la per-sona puede alterarse. Abrazarla cariñosamente puede ser mutuamente satisfactorio y ledará la pauta de si la persona quiere o es capaz de intimar más.
Para algunas parejas, la intimidad sexual sigue siendo una parte satisfactoria de su rela-ción, pero en ocasiones puede ocurrir lo contrario. La persona puede demandar sexoexcesivamente o comportarse con su pareja de forma inadecuada. Cuando esto ocurre,puede afectar psicológicamente a la pareja que puede desear o necesitar dormir deforma separada.
En sus fases más avanzadas, los pacientes con la EA pueden presentar un comporta-miento sexual inadecuado, pero no es común. Puede desnudarse en público, acariciarsus genitales o tocar a otra persona de forma inadecuada.
Consejos
1. Quitarle importancia al hecho.
2. Tratar de distraer a la persona con otra actividad.
3. Si la persona se desnuda, amablemente recriminar este comportamiento y tratar de
Depresión y la ansiedad
Es frecuente que la persona con la EA pueda experimentar depresión, tristeza y hable ypiense lentamente. La depresión puede quitarle interés hacia la comida y otras activida-des.
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Consejos
1. Consultar con el médico. Es posible que le prescriba algún antidepresivo o remita el
paciente al psiquiatra.
2. Darle más apoyo y cariño.
3. Tener en cuenta que la depresión puede ser duradera y no esperar a que salga en seguida de la misma.
La desorientación y la posibilidad de perderse pueden ser un problema preocupante parael cuidador. La persona enferma puede deambular por la casa o salir y vagar por el barrio.
Si esto ocurre, puede que no sepa volver a casa.
Consejos:
1. Asegurarse de que el paciente lleva consigo alguna identificación en forma de un bra-
zalete o chapa identificativa.
2. Procurar que lleve siempre en el bolso o en el bolsillo tarjetas con los nombres de las calles más próximas al domicilio y un pequeño plano.
3. Cerciorarse de que la casa es segura y de que la persona no puede salir sin el conoci- miento del cuidador.
4. Si el paciente se pierde, cuando aparezca, evitar demostrar enfado y hablarle pausa- damente con mucho cariño.
Visitas al médico
Es importante que la persona que padece de la enfermedad de Alzheimer reciba aten-ción médica regularmente.
Consejos:
1. Trate de programar la cita para la hora del día en que mejor se sienta la persona.
2. Informe al personal del consultorio que ésta es una persona confundida, pregunte en
el consultorio si hay algo que ellos puedan hacer para que la visita sea más fácil.
3. No le cuente a la persona sobre la cita hasta el día de la visita o incluso poco tiempo antes de ir. De una impresión positiva y firme.
4.2-CONSEJOS PARA LOS CUIDADORES Y FAMILIARES
No es fácil cuidar de una persona que sufre de una demencia. Los cuidadores debentomar en cuenta que no son "superseres", y que son humanos. El cuidador puede sen-tirse triste, desalentado, frustrado, enojado o atrapado. Estos sentimientos son todos nor-males y pueden manejarse de manera positiva.
Los cuidadores deben cuidar de sí mismos así como de la persona con demencia. Estábien pedir y aceptar ayuda. Existen varias fuentes de ayuda e información, ambos den-tro y fuera de la familia.
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¡Tome un Descanso! Es esencial que se tome un descanso regular de la rutina de cui-
dado. Esto permite al cuidador descansar física y emocionalmente. Es tan importantepara la salud como lo son la dieta y el ejercicio, y esto no constituye egoísmo.
Alejarse, tomarse unas "vacaciones", beneficia tanto al cuidador como a la persona
con deficiencias.
Considere utilizar a miembros de la familia, amigos, o estudiantes para
obtener ayuda y para tomarse un descanso. El tomarse un descanso generalmente
requiere franqueza. Puede que los miembros de la familia y otras personas que no están
directamente involucradas en el cuidado del paciente demente, no se den cuenta de las
demandas a las que se enfrenta el cuidado.
Algunos programas residenciales pueden también ofrecer una atención diurna para adul-tos y estancias cortas para ancianos. Lo ideal sería que una persona acudiera de maneraintermitente que al domicilio e hiciera una o dos visitas previas para conocer al enfermomientras el cuidador permanente está presente.
Se debe proporcionar la siguiente información a proveedores de cuidado intermitente:• Números de teléfono para emergencias.
• Cómo localizar al cuidador.
• Tiempo estimado para el regreso del cuidador.
• Instrucciones especiales para cuidar de la persona con deficiencias y cómo manejar Sea honesto/a con respecto a los problemas -tarde o temprano- un cuidador suplente seenfrentará a un comportamiento problemático.
Mantenga sus relaciones importantes. Los cuidadores pueden fácilmente aislarse debi-
do a su responsabilidad. Es importante que fortifiquen relaciones en las fases iniciales de
la enfermedad. La familia y amistades pueden ser una fuente de gran consuelo, ayuda,
y placer.
Un grupo de apoyo puede servir de ayuda. Los grupos de apoyo para familias de
pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden ser una fuente tremenda de compren-
sión, recursos, e información. Para conseguir información sobre los grupos de apoyo en
su área póngase en contacto con una de las Asociaciones de Alzheimer más próximas a
su domicilio.
Obtenga más información sobre la enfermedad de Alzheimer. Si se ha diagnosticado
una demencia, todas las personas involucradas se beneficiarán de saber lo más posible
sobre la enfermedad. Saber lo que se debe esperar y cómo lidiar con los cambios en el
comportamiento ayuda a la familia, a los amigos, y a los cuidadores a comprender y
aceptar a la persona, a planear para el futuro, y a fijar expectaciones realistas. Las expec-
taciones poco realistas aumentan la ansiedad y la agitación en la persona, y la tensión en
el cuidador.
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Mantenga su dedicación en forma realista. Los cuidadores necesitan considerar lo que
es mejor para ellos y para la familia, como también lo que es mejor para la persona con
memoria deficiente. Casi todos han hecho una promesa cargada de emoción, basados
en un futuro incierto. No debe excluirse NUNCA la posibilidad de INSTITUCIONALIZAR
al paciente. Puede llegar el momento en que el cuidado de esta persona lo requiera.
Haga algo grato para sí mismo/a. Satisfacer ocasionalmente sus propios deseos puede
proporcionarle una ayuda extraordinaria para lidiar con la tensión. Otras actividades sen-
cillas pero gratas pueden ser simplemente conversar con un amigo o leer un libro.
Reconozca las señales de alerta de tensión y déjese aconsejar. Cada persona tiene su
forma de responder a la tensión y a los problemas. Lo que es una respuesta sana de una
persona puede ser malsano para otra.
El cuidador debe preguntarse:
1. ¿Me siento triste o deprimido/a porque no estoy actuando como debiera?
2. ¿Me despierto repetidamente por la noche debido a preocupaciones?
3. ¿Estoy bajando de peso?
4. ¿Me siento abrumado/a la mayor parte del tiempo?
5. ¿Me siento terriblemente aislado/a y sólo/a con mi problema?
6. ¿Estoy bebiendo demasiado?
7. ¿Estoy perdiendo control de mis emociones?

Si la respuesta a alguna de estas preguntas es "sí", el cuidador podría estar sobrellevan-do una carga demasiado pesada. La rabia y la frustración son normales cuando se cuidaa una persona de comportamiento difícil. Existen personas y grupos que pueden ayudar.
Comuníquese con una de las organizaciones de Alzheimer.
4.3.- FAMILIARES NO INVOLUCRADOS EN EL CUIDADO DE LOS PACIEN-
TES CON ALZHEIMER: LAS VISITAS

Las visitas son importantes para las personas que padecen de la EA ya que estos pacien-tes no siempre pueden recordar quienes son las personas que los visitan, pero tan soloel contacto humano es valioso.
Consejos:
1. Planee la visita para la hora del día en la que la persona se sienta mejor. Piense llevar
algo para realizar alguna actividad, como un álbum de fotos, aunque no lo use duran-te la visita.
2. Manténgase sosegado y calmado. Evite usar un tono fuerte o hablarle como si fuera un niño. Respete su espacio personal.
3. Procure establecer contacto visual y llame a la persona por su nombre para conseguir su atención.
4. Si la persona está confundida no discuta, y distráigala con un tema diferente.
5. Si la persona no le reconoce, es dura con usted o responde de manera disgustada, no Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
lo tome mal. La persona está reaccionando así porque está confundida.
5.- GLOSARIO
Afasia: Trastorno complejo del lenguaje caracterizado por la incapacidad o dificultad de
comunicarse a través del habla.
Agnosia: Pérdida de la capacidad de transformar las sensaciones simples en percepcio-
nes propiamente dichas. Perdida de la capacidad de entender las cosas.
Alucinaciones: El paciente no sabe qué o a quién está viendo pese a haberlo conocido.
Las aferencias pierden su característica de signo.
Amnesia: Alteración o deficiencia en la memoria.
Anomia: Variedad de afasia en la que hay incapacidad para nombrar objetos o recono-
cerlos por su nombre.
Apatía: Desinterés y falta de concentración del paciente en lo que le rodea. No están
presentes el sufrimiento y los trastornos neurovegetativos propios de la depresión.
Apraxia: Trastorno de la conducta motora que conlleva la incapacidad de llevar a cabo
actos intencionados o de manejar adecuadamente objetos familiares.
Ataxia: Trastorno por incoordinación del movimiento voluntario, pese a estar conserva-
da la fuerza muscular. Se aplica sobre todo a la marcha (marcha atáxica).
Carga: Conjunto de problemas físicos, mentales y socioeconómicos que experimentan
los cuidadores de pacientes con enfermedades crónicas.
Cuidador principal: Persona que asume la mayor parte de la responsabilidad en el cui-
dado del sujeto con patologías que generan dependencia.
Delirio: Falsas creencias. Convicciones de robo o ruina. La ideación delirante puede
interpretarse como una respuesta adaptativa a las pérdidas cognitivas. Suele acompa-
ñarse de vociferación, conductas de vagabundeo e inquietud psicomotriz. Son buenos
predictores de la agresividad física.
Delirium: (cuadro confusional agudo): Cuadro agudo consistente en confusión mental
agitada acompañada de trastornos importantes del estado general y de la consciencia.
Demencia: Una demencia es un deterioro de las funciones cognitivas que es capaz de
afectar las capacidades funcionales del paciente de forma lo suficientemente intensa
como para interferir en su vida social o laboral normal
Discinesia: Trastorno, incoordinación o dificultad de los movimientos voluntarios. Se uti-
liza de manera general para los movimientos anormales involuntarios de las enfermeda-
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des nerviosas (temblor, corea, etc).
Intervención farmacéutica: Acción del farmacéutico tendente a mejorar el resultado clí-
nico de los medicamentos, mediante la modificación de la utilización de los mismos. Esta
intervención se enmarca dentro de un Plan de Actuación acordado previamente con el
paciente/cuidador.
Plan de seguimiento: Proyecto de encuentros acordado por paciente/cuidador y far-
macéutica para asegurar que los medicamentos que toma el paciente son únicamente
aquellos que necesita, y que continúan siendo lo más efectivos y seguros posible.
Problemas relacionados con los medicamentos: Son problemas de salud, entendidos
como resultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por
diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a la aparición
de efectos no deseados.
Relación de cuidados: La que tiene lugar entre la persona quejada de una enfermedad
que produce limitaciones en su autonomía y la que le ayuda a superar dichas limitacio-
nes.
Seguimiento Farmacoterapéutico: Es la práctica profesional en la que el farmacéutico
se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos
mediante la detección, prevención y resolución de los Problemas Relacionados con los
Medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colabo-
ración con el propio paciente con los demás profesionales del sistema de salud, con el
fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente".
Vagabundeo: Caminar incesante. Persecución del cuidador, tendencia a las fugas, eje-
cución repetida e ineficaz de tareas.
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6.- ANEXOS
6.1.- ANEXO1.- MINI MENTAL STATE EXAMINATION
El Mini Mental State Examination (MMSE) fue diseñado por Folstein, Folstein y McHughen 197510, con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado men-tal, se utiliza para detectar y evaluar la progresión del trastorno cognitivo asociado aenfermedades neurodegenerativas como la demencia tipo Alzheimer.
El MEC fue la primera versión en castellano del MMSE, adaptada y validada por Lobo en197911. El primer MEC utilizado fue la versión de 35 puntos (MEC-35), posteriormente,han surgido otras versiones más cortas, como el MEC-30. El MEC ha sido incluido en laversión española de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10,versión de medicina familiar).
Se trata de una sencilla escala estructurada que no requiere de más de 5-10 minutos.
Exploran 5 áreas cognitivas: Orientación, Fijación, Concentración y Cálculo, Memoria yLenguaje y Construcción.
MEC-35 puntos Invitar al entrevistado a colaborar e indicar al acompañante que debe mantenerse ensilencio. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque. Contabilizar los puntoscorrectos de cada uno de los items del MEC.
- Orientación: No se permite la Comunidad Autónoma respectiva como respuesta correcta para la provincia ni para nación o país (excepto en las comunidades históricas).
- Fijación: Repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que las recuer-de, ya que más tarde se le volverán a preguntar. Asegurarse de que el paciente repite lastres palabras correctamente, hasta que las aprenda. Están permitidos 6 intentos para quelas repita correctamente.
- Concentración y cálculo: Sustracción de 3 en 3. Si no lo entiende se puede reformu- lar la pregunta. "Si tiene 30 pesetas y me da tres, ¿cuántas le quedan?", y seguir perosin repetir la cifra que dé el paciente. Se dará un punto por cada sustracción correcta.
Repetir los dígitos 5-9-2 lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda, se leda 1 punto por cada dígito que coloque en posición inversa correcta.
- Memoria: Dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin ayudarlo.
Un punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden.
- Lenguaje y construcción: El entrevistador ha de leer la frase poco a poco y correcta- mente articulada, un error en la letra es 0 puntos en el ítem: Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
- Semejanzas: En la semejanza perro-gato las respuestas correctas son animales o ani- males de "x" características. Órdenes verbales, si el paciente coge el papel con la manoizquierda, se valorará como error, si lo dobla más de dos veces es otro error.
- Lectura, escritura y dibujo: Si utiliza gafas habitualmente le pediremos que se las - Frase: Advertir al sujeto que no se considerará correcta si escribe su nombre. Si es necesario se le puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que ha de escribir algunacosa diferente. Debe construir una frase con sujeto, verbo y complemento para valorar-la con un punto.
- Figura: Cada pentágono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ángulos y debe entre- lazarse en dos puntos de contacto.
La puntuación total máxima es 35. Se excluirán las preguntas que hallan sido elimina-das, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de cumplir un ítem (porej.: ceguera). La puntuación total corregida se obtiene por regla de tres a partir de lapuntuación total de los ítems evaluados. Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puedeacceder a 4 de los 35 puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre los 31 pun-tos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la correcciónobtenemos una puntuación (20x35/31) de 22.5 (redondearemos al número entero máspróximo, en este caso 23).
Sencillo y breve de aplicación, no requiere de especiales habilidades, siendo interesanteen Atención Primaria. Es uno de los tests más estudiados en nuestro país, se ha utilizadoen infinidad de trabajos clínicos y como elemento de "screening" en estudios epidemio-lógicos.
La edad y los años de escolarización influyen en la puntuación total. Existen limitacionesde uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o con déficits sensoriales. Noexplora todas las áreas cognitivas. Pueden pasar inadvertidos, los casos incipientes dedeterioro cognitivo.
MEC-35Rango de puntuación 0-35. Lobo10 et al. proponen: - pacientes geriátricos (> 65 años), punto de corte 23/24 (es decir, 23 ó menos igual a "caso" y 24 ó más igual a "no caso"). - pacientes no geriátricos, punto de corte 27/28 (es decir, 27 o menos igual a "caso" y 28 o más igual a "no caso". Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
MINIEXAMEN COGNITIVO (MINIMENTAL TEST)* MMSE
Dígame el Hospital (el lugar) . . . . . . . . Planta . . . . . .
Repita estas tres palabras: Peseta- caballo- manzana Concentración y cálculo Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda) ¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? . . . . . . . . . . . . (3) Lenguaje y construcción Mostrar un bolígrafo, ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj . . . . . . . . . (2) Repita una frase: En un trigal había cinco perros . . . . . . . . . . . . (1) Una manzana y una pera son frutas, ¿Verdad?, ¿Qué son el rojo y el verde? Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Puntuación total . . . . . . . . . . . (35) Un punto por cada respuesta correcta. Valores normales 30-35 puntos Sugiere deterioro cognitivo: >65 años: <24 puntos < 65 años: <28 puntos Nivel de conciencia (marcar): Alerta, Obnubilación, Estupor, Coma 6.2.- ANEXO 2.- ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS-BCRSFAST).34,35,36
Es un sistema de clasificación ideado para establecer el nivel de capacidad cognitivo yfuncional en pacientes mayores normales, en pacientes con deterioro cognitivo relacio-nado con la edad avanzada y en demencia progresiva. Se compone de la GDS (GlobalDeterioration Scale) que clasifica a los pacientes en 7 estadios diferentes según el gradode deterioro cognitivo y funcional observado; de la BCRS (Brief Cognitive Rating Scale),escala para graduar el deterioro experimentado en 5 dominios cognitivos diferentes; y elFAST (Functional Assesment Staging), escala que establece el deterioro funcional. Estasdos últimas en concordancia con el GDS.
Se aplica mediante entrevista, a partir de datos observacionales, de cuestiones plantea-das al propio enfermo, a sus cuidadores o a las personas que estén en contacto con el.
Se trata de un instrumento fácil de aplicar y adecuado para clasificar, llevar a cabo unseguimiento evolutivo, controlar la respuesta al tratamiento y emitir un juicio pronósti-co en pacientes con demencia tipo Alzheimer.
Con la GDS se clasifica a los pacientes en siete grupos: desde el estadio
1 (Ausencia de déficit cognoscitivo) hasta el estadio 7 (Déficit cognoscitivo muy grave);
el estadio 2 podría ser considerado como Alteración de la Memoria Asociada a la Edad;
el estadio 3 (Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad; la enfermedad de Alzheimer
comienza en el estadio 4. A dicho estadiaje se le añaden la puntuación obtenida en cada
uno de los 5 ejes cognitivos de la BCRS y las características que presenta el paciente
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desde un punto de vista funcional (FAST).
1. GDS-FAST-BCRS
1-GDSIdentificación . . . . . . . . . . . . . . .
Estadio Fase
1. Ausencia de déficit
No hay deterioro cognitivo subjetivo ni objetivo 2. Déficit cognitivo
Quejas de pérdida de memoria (ubicación de objetos, nombres de personas, citas, etc.) 3. Déficit cognitivo
Confusionaria precoz Afectación en más de un área: *Desorientación espacial*Evidencia de bajo rendimiento laboral*Dificultad para recordar nombres, evidente para losfamiliares*Acabada la lectura retiene poca información*Olvida la ubicación de objetos de valor*El déficit de concentración es evidente para el clínico*Ansiedad leve o moderada*Se inicia la negación como mecanismo de defensa 4. Déficit cognitivo
Déficit manifiestos: *Olvido de hechos cotidianos recientes *Déficit en el recuerdo de su historia personal*Dificultad de concentración evidente en operacionesde resta*Incapacidad para planificar viajes, vida social o realizar actividades complejas*Labilidad afectiva*Mecanismos de negación dominan el cuadro*Conserva la orientación en tiempos y personas, elreconocimiento de caras y personas familiares y lacapacidad de viajar a lugares desconocidos 5. Déficit cognitivo
Necesita asistencia en determinadas act. Básicas de la Alzheirner moderada vida diaria (excepto higiene y comida) *Es incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana*Desorientación temporospacial frecuente*Dificultad para contar en orden inverso desde 40, de4 en 4, o desde 20 de 2 en 2*Es capaz de retener su nombre y el de los familiares más íntimos Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Estadio Fase
6. Déficit cognitivo
*Olvida el nombre de sus familiares más íntimos *Retiene algunos datos del pasado *Tiene dificultad para contar de 10 en 10 en orden directo o inverso*Puede necesitar asistencia para actividades de la vidadiaria*Puede presentar incontinencia*Recuerda su nombre y diferencia los familiares de losdesconocidos*Hay trastorno del ritmo diurno*Presenta cambios en la personalidad y la afectividad(delirio, síntomas obsesivos, ansiedad, agitación,agresividad y abulia cognitiva) 7. Déficit cognitivo
* Pérdida de todas las capacidades verbales (el lenguaje puede quedar reducido a gritos, * Incontinencia urinaria*Necesidad de asistencia en la higiene personal*Pérdida de las funciones psicomotrices*Con frecuencia se observan signos neurológicos Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
2. GDS-FAST-BCRS
CARACTERÍSTICAS FASTIdentificación . . . . . . . . . . . . . . .
Estadio GDS
Ausencia de déficits funcionales objetivos o subjetivos Déficit funcional subjetivo Déficits en tareas ocupacionales y sociales complejas y que generalmentelo observan familiares y amigos Déficits observables en tareas complejas como el control de los aspectos económicos personales o planificación de comidas cuando hay invitados Decremento de la habilidad en escoger la ropa adecuada en cada estación del año o según las ocasiones Decremento en la habilidad para vestirse, bañarse y lavarse a) Disminución de la habilidad de vestirse solo b) Disminución de la habilidad para bañarse solo c) Disminución de la habilidad para lavarse y arreglarse solo d) Disminución de la continencia urinaria e) Disminución de la continencia fecal Pérdida del habla y la capacidad motora a) Capacidad de habla limitada a unas 6 palabras b) Capacidad de habla limitada una única palabra c) Pérdida de la capacidad para caminar solo sinayuda d) Pérdida de la capacidad para sentarse y levantarse sin ayuda e) Pérdida de la capacidad para sonreír f) Pérdida de la capacidad para mantener la cabeza erguida Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
3. GDS-FAST-BCRS
BRIEF COGNITIVE RATING SCALE (BCRS)Identificación . . . . . . . . . . . . . . .
Eje Puntuación Ítem
No evidencia subjetiva ni objetiva de déficit de concentración.
Disminución subjetiva en la capacidad de concentración.
Signos objetivos menores de pobre concentración (ej.: en la resta de series de 7 desde 100).
Déficit de concentración definido para personas de su condición y niveleducacional (ej.: marcado déficit en la resta de series de 7 desde 100 ó en la resta de series de 4 desde 40).
Déficit de concentración marcado (ej.: nombrar los meses hacia atrás o restar series de 2 desde 20).
Olvidan la tarea encomendada antes de completarla (ej.: empiezan a contar hacia delante cuando les ordenas contar hacia atrás en series de 1 desde 10.
Dificultad marcada para contar de uno en uno hasta 10.
Ninguna evidencia subjetiva ni objetiva de déficit en la memoria reciente.
Únicamente deterioro subjetivo (ej.: olvidos de nombres con más frecuencia Reciente
Déficit en el recuerdo de detalles específicos de eventos pasados evidenciado con interrogatorio detallado. No existe déficit en el recuerdo de eventos mayores.
No puede recordar eventos mayores del fin de semana o de la semana precedente. Escaso conocimiento (no detallado) de eventos corrientes,programas de televisión favoritos, etc. (ej.: no recuerda las personas o lugares visitados en un viaje reciente).
No está seguro del tiempo que hace, puede no conocer al Presidente actual nisu dirección actual.
Conocimiento ocasional de algunos eventos recientes. Escasa o nula idea del tiempo que hace, de su dirección, etc.
Ningún conocimiento de cualquier evento reciente.
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Ningún deterioro objetivo ni subjetivo en la memoria remota.
Únicamente deterioro subjetivo. Puede nombrar a dos o más profesores de su escuela primaria.
Algunas lagunas en la memoria pasada cuando es sometido a un cuestionario detallado.
Es capaz de nombrar al menos un profesor y /o un amigo de la infancia.
Déficit bien establecido. Por ejemplo, puede haber olvidado la edad en que setrasladó a su actual residencia. Con frecuencia, el déficit se vuelve másaparente en presencia de su pareja, y está recuerda más cosas sobre el pasadodel paciente que el mismo. Es incapaz de nombrar profesores y / o amigos dela infancia pero conoce los nombres de algunas de las escuelas a las que asistió. Confunde la cronología al narrar su historia personal.
En algunos casos son incapaces de recordar sucesos importantes acaecidos en el pasado. Por ejemplo han olvidado el nombre de alguna de las escuelas primarias o institutos a los que asistieron.
Mantiene solo una memoria exigua del pasado. Por ejemplo pueden acordarse del país de nacimiento, de su profesión, etc.
Ausencia total de memoria remota.
No presentan déficit en lo referente a orientación temporoespacial, identidad de sí mismo o de otras personas.
Solo deterioro subjetivo. Orientado en tiempo y espacio.
Algunos errores en hora de la entrevista (> 2horas), día de la semana (> de 1 día), fecha (> de 3 días).
Algún error en el día del mes (más o menos de 10 días de error), en el mes del año (más o menos de 1 mes de error), estación del año.
No está seguro del mes y /o año y /o estación; no está seguro del lugar en que se encuentra.
No recuerda la fecha, identifica a su pareja pero no recuerda el nombre. Recuerda su propio nombre.
No es capaz de identificar a su pareja. Puede no estar seguro de su propia identidad.
No presenta dificultad ni subjetiva ni objetiva Habilidades y
Se queja de olvidos en la localización de los objetos. Dificultades subjetivas en Disminución en el rendimiento laboral evidenciado por sus compañeros.
Dificultad para desplazarse a lugares nuevos.
Disminución en la capacidad para llevar a cabo tareas complejas (por ejemploplanificar una comida con invitados, manejar las finanzas, tareas de marketing, etc).
Necesita ayuda para elegir la ropa adecuada.
Necesita ayuda para comer y /o asearse y / o ir al baño y / o caminar.
Requiere asistencia permanente para las todas las actividades de la vida diaria.
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6.3.- ANEXO 3.- ESTADO DE SITUACIÓN
Alergias:
Medicamento
ADO DE SITUACIÓN
EST

Problemas de Salud
PROBLEMAS DE SALUD
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SEXO: EDAD:
6.4.- ANEXO 4.- CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LOS MEDICAMENTOS SEGÚN EL SEGUNDO CONSENSO DE
GRANADA

El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento 6.5.- ANEXO 5.- TEST DE MORINSKY- CREEN
1.- ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos?2.- ¿Los toma a las horas indicadas?3.- Cuando se encuentra mejor ¿Deja de tomar la medicación?4.- Si alguna vez los medicamentos no le sientan bien ¿Los deja de tomar? * Alguna respuesta positiva, indica mal cumplimiento.
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6.6.- ANEXO 6.- GUÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS QUE
SE PUEDEN TRITURAR:

No triturar:- Formas retardadas- Formas sublinguales- Formas farmacéuticas de cubierta entérica- Cápsulas de gelatina blanda Técnica general: 1.- Preparación de la suspensión Comprimidos y grageas:
1.- Pulverizarlas en un mortero y añadir 20 mL de agua2.- Administrar inmediatamente 1.-Abrir y diluir con 20 mL de agua.
2.- Administrar inmediatamente 2.- Administración: • Administrar inmediatamente al paciente por vía oral en una jeringa la suspensión resul- • Limpiar el mortero con agua 2 veces sucesivas ,con pequeñas alícuotas de agua (5 mL), y cargar en la misma jeringa • Dar agua al paciente para que beba• En caso de nutrición enteral, no administrar los fármacos simultáneamente por sonda de nutrición enteral., entre fármacos y comidas, la sonda ha de limpiarse con 20 ml deagua caliente.
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Tabla 17.- Fármacos que pueden triturarse.
Acido acetilsalicílico Disolver con agua, zumos Suspensión 400 mg/5mL Si se administra por SNG antes debediluirse con 50 mL de agua Suspensión 125 mg/5 mL Si se administra por SNG antes debediluirse con 20 mL de agua Comprimido recubierto Suspensión 100mg/5ml Diluir la suspensión en 20 ml de agua Diluir el sobre en 50 ml de agua Comprimido recubierto Comprimido recubierto Comprimido recubierto Clorazepato dipotásico Cápsulas con líquido Extraer con una jeringa y pasar con leche Solución 12,5 mg/5 mL Si se administra por SNG antes debediluirse con 20 mL de agua Comprimido 0,25 mg Diluir las gotas en 20 mL de agua Suspensión 125 mg/5mL Si se administra por SNG antes debe diluirse con 20 mL de agua Comprimido Triturar Solución 20 mg/5mL Si se administra por SNG antes debe diluirse con 20 mL de agua Comprimido Triturar Directo o diluir en 10 ml de agua Gotas diluidas en 10 ml de agua Comprimido Triturar Comprimido recubierto Si se administra por SNG antes debe diluirse con 20 mL de agua Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
Metamizol magnésico Administrar la ampolla sin diluir Jarabe 10 mg/10 mL Si se administra por SNG antes debe diluirse con 20 mL de agua Disolver en zumo naranja o limón Suspensión 1421,5 mg/5mL Si se administra por SNG antes debe diluirse con 100 mL de agua Comprimido Triturar Solución 200mg/ml Diluir en 20ml de agua Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico de los pacientes con ALZHEIMER
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Source: http://www.diariofarma.com/wp-content/uploads/2015/02/GuiaSFT_Alzheimer.pdf

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The Coffee RoasTeR's Table of Contents Acknowledgments vii Preface ix Introduction xi 1 Why We Roast Coffee Beans 1 2 Green-Coffee Chemistry 2 Alkaloids: Caffeine and Trigonelline Moisture Content Gases and Aromatics 3 Green-Coffee Processing and Storage 4 Primary Processing Methods