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Capitulo25 fin.qxp

TRABAJO DE PARTOPRETÉRMINO Sulfato de magnesio
Hábitos durante el embarazo
Antagonistas de calcio
Inducción de madurez pulmonar
Hormonas tiroidea y liberadora de
Valoración del riesgo
Métodos de puntuación
Conducta en el parto
Programas de educación
Exploración cervical
Monitorización domiciliaria de la actividad
uterina
Tocólisis profiláctica
Modificación de la actividad diaria
Uso liberal del cerclaje

Pruebas de madurez pulmonar
Índice lecitina/esfingomielina
Fosfatidilglicerol
Prueba de Clements
Dipalmitoil - fosfatidilcolina
Prueba de Abbott-TDx
Prueba de Sbarra
Otros

El estrato social guarda una relación directa con el esta- do nutritivo antes y durante el embarazo. Se ha señalado El trabajo de parto pretérmino y el parto pretérmino (TPP y que la tasa de PP es tres veces mayor en mujeres que pesan PP), han representado por décadas una de las causas más menos de 50 kg antes del embarazo, en relación con las que importante de morbi-mortalidad perinatal. A pesar de los pesan 57 o más kg y que un inadecuado aumento de peso avances en la atención de recién nacidos pretérminos medi- durante el embarazo, produce un incremento del riesgo de ante la creación de unidades de cuidado intensivo neonatal, el PP de 50% a 60% (Hediger et al, 1989).
PP representa aproximadamente el 75% de todas las causasde morbi-mortalidad neonatal en fetos sin anomalías congéni- tas; cifra que ha permanecido sin cambio a lo largo de muchotiempo (ACOG, 1995).
Uno de los factores epidemiológicos de mayor importancia esla historia reproductiva anterior. El antecedente de un PP está asociado con una posibilidad de recurrencia que varía entre17% y 37%, aumentando en la medida que aumenta el Tradicionalmente, los recién nacidos con peso menor de 2 número de PP anteriores y disminuyendo con el número de 500 g eran considerados prematuros; sin embargo, aproxi- partos que llegan al término. No se ha encontrado un aumen- madamente, el 40% de ellos tenían una edad gestacional to de la incidencia de PP en mujeres con historia de uno o más mayor de 37 semanas, pero eran de bajo peso por otras abortos espontáneos, independientemente del trimestre en causas. Debido a esto, la Organización Mundial de la Salud que ocurra. Sin embargo, existe controversia en cuanto al (OMS) recomendó, en 1972, no usar el término "prematuro" aumento en la frecuencia de PP en mujeres que se han provo- y que en su lugar se clasificaran los recién nacidos en función cado múltiples abortos (Roberts et al, 1990).
de su peso al nacer o de su edad gestacional (Lubchenko et al,1972).
La edad es otro factor de importancia y la incidencia es más alta en mujeres menores de 20 años, tanto para el Cualquier niño que pese menos de 2 500 g, se clasifica primero como para el segundo o tercer embarazo. Las como de "bajo peso al nacer" y cualquier niño que nazca mujeres mayores de 35 años son las que tienen mayor posi- antes de la semana 37, desde el primer día de la fecha de la bilidad de PP (Hofman and Bakketeig, 1984).
última regla (FUR), se considera como "pretérmino". Sinembargo, el límite inferior para definir el TPP y PP no ha sido Hábitos durante el embarazo
bien establecido. Según la OMS, se considera aborto a la El hábito de fumar y el uso de cocaína se ha asociado, no sólo interrupción del embarazo antes de la semana 20; por tanto, con una mayor incidencia de PP sino también con mayor fre- el TPP y PP es el que ocurre después de la semana 20 (140 cuencia de restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso días) y antes de completar la semana 37 (256 días).
al nacer, sufrimiento fetal, patología placentaria, etc. El incre-mento del riesgo de las madres fumadoras está en relación directa con el número de ci-garrillos fumados por día(Cnattingnius et al, 1993).
La incidencia de PP no ha variado mucho a lo largo del tiem-po, y es igual para países desarrollados que para países en En general, las mujeres que trabajan fuera de su casa no vías de desarrollo. En un estudio multicéntrico, realizado en tienen mayor riesgo de PP que las mujeres que no lo hacen; sin Estados Unidos, donde la edad gestacional fue cuidadosa- embargo, estudios epidemiológicos han demostrado una mente valorada, la incidencia de partos antes de la semana mayor probabilidad de PP en mujeres que trabajan durante 37 fue de 9,6% (Copper et al, 1993). En Latinoamérica, esta largos períodos con gran fatiga ocupacional, especialmente, si patología ha sido ampliamente estudiada, con una inciden- presentan otros factores de riesgo asociados (Gabbe and cia global de 9% en 11 países (Schwarez y col, 1981).
Turner, 1997).
En algunos estudios, el coito y el orgasmo se han asoci- ado con PP; sin embargo, otros no han podido corroborar esta asociación. Hasta el momento, no existen estudiosprospectivos que señalen que la abstinencia sexual preven-ga el TPP (ACOG, 1995) (ver cap. 7).
Numerosos estudios han relacionado el nivel socioeconómi-co con el PP. Las mujeres de estrato social bajo tienen unatasa de TPP 50% mayor que las de alto nivel socioeconómi-co (Faneite y col, 1995). agenesia renal, se presenta el TPP en el 30% al 40% de loscasos (Neilson et al, 1988). Cualquier infección ginecológi- Cuando se practica una intervención quirúrgica abdominal ca o sistémica puede ser causa de TPP, como se discutirá más durante los dos últimos trimestres del embarazo, ocurre un aumento en la irritabilidad uterina que puede desencadenarun TPP, por lo que se debe evitar la mani-pulación innecesaria de útero durante la intervención y, en algunos casos, usar La etiología del TPP, es el resultado final de un proceso que agentes tocolíticos profilácticos.
combina una serie de factores obstétricos, sociodemográfi- Los embarazos producto de técnicas de reproducción cos y médicos que interactúan para iniciar las contracciones asistida, se han asociado con una incidencia de PP del 27% uterinas persistentes. En algunas pacientes, la presencia de (AIHW, 1990). Esto, en parte, es debido a que la incidencia un solo factor es suficiente para iniciar el TPP; sin embargo, de embarazo múltiple en estas pacientes es superior al 20% en otras la combinación de varios factores es la causante del y entre un tercio y la mitad de los embarazos múltiples ter- mismo. En la tabla 25-1, se pueden apreciar algunos de los minan espontáneamente antes de la semana 37. Este aumen- factores de riesgo más importantes en la etiología del PP.
to en la frecuencia de PP en los embarazos múltiples se expli- Debido a que muchos de estos factores ya han sido ca por la sobredistensión uterina porque en otras patologías explicados en los párrafos anteriores, a continuación se que cursan con polihidramnios, como la anencefalia o la analizan sólo dos de los considerados más importantes.
alía uterina se asocia con anomalías del tracto genito-uri-nario. La incompetencia cervical debida a un defecto con- Entre el 15% y el 25% de los casos de TPP con membranas génito en muy pocos casos produce TPP; sin embargo, intactas, son debidos a una infección subclínica, intrauterina o aproximadamente un tercio de las pacientes a las que se le sistémica; sin embargo, todavía no se conoce bien la etiopa- practica cerclaje, presentan TPP. Esto se debe, más que todo, tología o los gérmenes causales. La colonización del tracto al aumento de la posibilidad de infección (Heinonen et al, genital femenino inferior con gérmenes como Chlamidia tra- chomatis, Ureaplasma urealyticum, Estreptococo del grupo B,Gardnerella vaginalis, Trichomona vaginalis y algunos anaer- obios, a sido implicada en algunos estudios como causante del Valoración del riesgo
TPP, pero ni el cultivo, ni el tratamiento específico de estosgérmenes, ha resultado beneficioso en la prevención del El éxito en el manejo de la paciente con TPP no depende mismo (Gibbs et al, 1992). La vaginosis bacteriana también exclusivamente de iniciar una terapia con agentes tocolíticos ha sido relacionada con el trabajo de parto pretérmino y otras una vez establecido el mismo, sino identificar las pacientes complicaciones como la ruptura prematura de membranas con alto riesgo, para eliminar los posibles factores causales (Chaimetal, 1997) y evitar que se produzca el nacimiento pretérmino. Entre los De las infecciones sistémicas, las que más se asocian con métodos para la identificación de las pacientes con alto ries- PP son las infecciones del tracto urinario, cuando son confir- go de TPP se encuentran los siguientes. madas por urocultivo. La presencia de bacteriuria asin- Métodos de puntuación. Se han creado sistemas
tomática no muestra esta asociación en todos los estudios, basados en factores epidemiológicos para identificar por lo que su presencia no implica factor de riesgo único pacientes con riesgo de TPP. Se le da a cada factor una pun- para TPP (Romero et al, 1989).
tuación y se establece si es una paciente de alto o bajo riesgo.
Esta valoración se realiza durante la primera consulta prena-tal y puede ser revalorada en etapas posteriores del embara- malformaciones congénitas del útero se presentan entre el zo en condiciones ideales, se debe hacer esta evaluación a 1% y el 3% de todos los casos de TPP. Los más importantes todas las mujeres embarazadas, estudios prospectivos mues- son el útero bicorne y el tabicado donde la incidencia aprox- tran una sensibilidad entre 40% y 60% y un valor predictivo imada de aborto es del 27% y, en caso de continuar el positivo entre 15% y 30% (Main et al, 1989). En la tabla 25- embarazo hasta después de la semana 20, la frecuencia de 2, se puede apreciar uno de los sistemas más sencillos para PP es del 16% al 20%. Esta incidencia es mayor si la anom- establecer el riesgo de TPP.
La presencia de uno o más factores mayores y/o dos o 2. Educación del personal paramédico acerca de la impor-
más factores menores, coloca a la paciente en el grupo de tancia del PP como un problema reproductivo.
alto riesgo, lo que permite realizar una vigilancia más estric-ta e iniciar terapia preventiva ante el inicio de un TPP. 3. Detección precoz de las pacientes con contracciones
Métodos bioquímicos.
uterinas dolorosas.
Durante el embarazo, existe un equilibrio endocrino entre la progesterona que pro- 4. Tratamiento precoz con agentes tocolíticos, una vez que
duce la relajación del miometrio y los estrógenos que favore- se hace el diagnóstico. cen la contracción. Los niveles séricos de estas hormonas sehan utilizado con el fin de determinar cuáles pacientes van a Los resultados de estos programas señalan una disminu- presentar TPP; sin embargo, los resultados no han mostrado ción en la morbi-mortalidad perinatal en las pacientes de un variaciones entre las pacientes que presentan TPP y las que alto nivel socioeconómico, pero no en la población con menos no lo presentan (Blocks et al, 1984).
recursos y de bajo nivel sociocultural por lo que no se La fibronectina fetal es una glicoproteína presente, en recomiendan como programas de despistaje en la población altas concentraciones, en la sangre materna y en el LA que general (Main et al, 1989).
influye en la adhesión intercelular durante la implantación yen la unión de la placenta a la decidua. Esta glicoproteína se Exploración cervical. Existen muchos estudios que
ha detectado en secreciones cervicovaginales de mujeres indican que las pacientes destinadas a desarrollar un TPP, con embarazos a término, antes de iniciar el trabajo de pueden ser identificadas mediante una exploración y un estu- parto, por lo que se ha utilizado para su diagnóstico difer- dio pélvico varias semanas antes de que se mani-fiesten los sín- encial (Leeson et al, 1996). Estudios reciente han utilizado la tomas más importantes. Las embarazadas nulíparas, entre las determinación de fibronectina fetal en las secreciones cervi- semanas 20 y 34, presentan el cue-llo posterior, cerrado, de covaginales de embarazadas con membranas intactas, seña- al menos 2 cm de longitud y de consistencia más dura que el lando que niveles superiores a 50 µg/ml son considerados resto de los tejidos del útero y la vagina. Mientras que en las positivos e indican que puede haber un mayor riesgo de TPP; pacientes multíparas, el cuello puede aparecer en diferentes sin embargo, los mejores resultados se obtienen cuando es posiciones y con distintos grados de permeabilidad. En caso negativo, como indicador que no se va a presentar el mismo de que se rea-lice el tacto vaginal y se encuentre el cuello (Peaceman et al, 1996; Ascarelli and Morrison, 1997).
corto, blando, central y con la ecosonografía se aprecie un Métodos biofísicos.
segmento adelgazado, se debe iniciar la tocólisis porque son Dentro de estos métodos se signos de que las contracciones uterinas están produciendo encuentra la exploración cervical, ya sea por tacto vaginal o modificaciones del segmento uterino inferior y del cuello. La por ultrasonido transvaginal o transperineal, y la evaluación importancia de los cambios cervicales como forma de prede- de las contracciones uterinas previas al trabajo de parto.
cir el TPP y el PP es tal, que se ha propuesto la exploración Ambos parámetros serán evaluados más adelante en este cervical de rutina, en cada visita prenatal, a todas las mujeres embarazadas durante la última fase del segundo trimestre y en el tercero (Holbrook et al, 1987).
A pesar de la gran cantidad de agentes tocolíticos También se ha usado la ecosonografía para la va- disponibles y de los grandes avances en el desarrollo de las loración del cuello uterino en pacientes con riesgo o con sín- unidades de cuidado intensivo neonatal, el PP se ha man- tomas iniciales de TPP, con la ventaja de ser más precisa tenido como la principal causa de morbi-morta-lidad perina- porque depende menos de la subjetividad del examinador.
tal desde la década del 50. Debido a esto, se han desarrol- Se ha usado la vía transabdominal, transvaginal y transper- lado múltiples métodos para prevenir el TPP y, por tanto, dis- ineales, aunque los dos últimos son preferibles porque no se minuir el número de fetos que nacen antes del término. modifica la longitud del cuello por el llenado de la vejiga. Elcuello permanece relativamente constante en 4,0 ± 1,2 cm, Programas de educación. En muchos de los entre las semanas 12 y 36. Las pacientes con riesgo de TPP
países desarrollados, se han creado programas que per-
muestran un acortamiento del cuello por debajo de 3 cm, con miten la educación de las pacientes con riesgo de presentar ensanchamiento del canal endocervical, adelgazamiento del TPP. Estos tienen como objetivo la detección temprana y en tercio inferior del útero y protrusión de las membranas en el general incluyen lo siguiente.
canal endocervical (Andersen and Ansbacher, 1991).
1. Educación especial y vigilancia estricta de las
embarazadas con riesgo aumentado de PP.
Monitorización domiciliaria de la activi-
Las contracciones que indican TPP, son aquellas que dad uterina (MDAU). Este sistema de salud fue crea- ocurren en forma regular entre las semanas 20 y 37 de
do con el fin de determinar precozmente cuáles mujeres pre-
gestación, con intervalos de entre 5 y 8 minutos y que se sentan contracciones uterinas, para iniciar una terapia tem- acompañan de cambios cervicales progresivos como dilat- prana que disminuya el número de PP. El sistema utiliza una ación cervical de 2 cm o más y borramiento de 80% o más grabación de las contracciones uterinas que son transferidas (Herron et al, 1982).
por vía telefónica a un centro de salud donde son evaluadas.
El objetivo de la MDAU, es identificar aque-llas mujeres que Pruebas de madurez pulmonar
presentan aumento de las contracciones uterinas que, fre- Indice lecitina/esfingomielina (L/E). Su
cuentemente, no son detectadas por la madre antes de que se determinación en el Líquido Amniótico (LA), es un indicador inicie el trabajo de parto. Actualmente, no existen estudios con sensible de la madurez pulmonar fetal porque proviene prin- suficiente número de casos como para considerar el uso de la cipalmente del pulmón. Durante el desarrollo del feto y hasta MDAU como una forma de disminuir la incidencia de PP. Por la se-mana 16, las concentraciones de esfingomielina son otro lado, es costosa y se debe valorar en función de su efica- mayores que las de lecitina. Posteriormente, los niveles de cia y relación costo-beneficio comparándola con otros méto- lecitina son iguales o ligeramente superiores a los de esfin- dos más simples (ACOG, 1992).
gomielina y entre las semanas 34 y 36 se produce un aumen- Tocólisis profiláctica. Se ha sugerido que el uso de to brusco de los niveles de lecitina.
agentes tocolílticos, antes que se inicien las contracciones uteri-
nas que producen modificaciones cervicales, puede prevenir
Este método se basa en la extracción de la lecitina y esfin- el TPP. Sin embargo, debido a que no existe una evidencia gomielina del LA, con una mezcla de solventes a partir de clara que indique su beneficio y a los posibles efectos secun- metanol y cloroformo, sobre una placa cromatográfica. Una darios de las drogas betamiméticas, su uso antes del inicio del vez separada la lecitina de la esfingomielina, se comparan TPP se debe evitar. con un estándar y se cuantifican en un densitómetro. La densi-dad relativa de las dos manchas, es expresada como un índice Modificación de la actividad diaria. El o relación de L/E.
reposo en cama y la reducción de la actividad diaria durante
el final del segundo trimestre y durante el tercero es, con fre-
Un índice menor de 1,5 corresponde a feto inmaduro y cuencia, recomendado para prevenir el TPP. Sin embargo, uno mayor o igual a 2,0 indica madurez pulmonar fetal.
no existen estudios que confirmen la eficacia del reposo en Cuando está entre 1,5 y 1,9 el resultado es dudoso. Es cama para prevenir el TPP, tanto en embarazos normales importante resaltar que un índice L/E de 2,3 ó mayor como en los de alto riesgo (ACOG, 1995). predice, con un 95% de seguridad, la ausencia de enfer-medad de membrana hialina (EMH). El porcentaje de falsos Uso liberal del cerclaje.El cerclaje cervical es un positivos es del 3% al 5% en la mayoría de las series publi-
excelente tratamiento para las embarazadas con incompe-
cadas y aumenta a un 7% en las gestantes diabéticas (Gluck tencia cervical. Sin embargo, su uso profiláctico, en mujeres et al, 1971). Si existe contaminación de la muestra con san- con riesgo de sufrir TPP, no ha sido bien establecido y por ser gre, meconio o secreciones vaginales, no se puede realizar una intervención quirúrgica que aumenta la incidencia de la prueba por perder mucha exactitud.
fiebre puerperal y que se ha asociado a ruptura prematurade membranas, no se utiliza como método preventivo Fosfatidilglicerol (FG). La determinación del FG
en el LA se plantea como la solución a los problemas antesmencionados porque representa el 10% de los fosfolípidos surfactantes del pulmón maduro y aparece en el LA a partirde la semana 36, aumentando a medida que se aproxima el El diagnóstico diferencial entre trabajo de parto falso y ver- término. Cuando existe alguna patología materna, fetal o dadero es difícil antes de que se inicie la dilatación y el bor- placentaria que pueda ace-lerar la madurez pulmonar, la ramiento cervical porque durante el embarazo normal aparición de la FG se puede incrementar con respecto a lo pueden haber contracciones uterinas que no modifican el normal. La determinación se realiza a través de la cro- cuello y, por tanto, no implican riesgo de PP. Por otro lado, matografía bidimensional de capa delgada o a través de estudios que evaluan la percepción de las contracciones tiras inmunológicas (Garite et al, 1983).
uterinas por la madre antes de la semana 35, señalan queaproximadamente 21% de las contracciones uterinas en los Prueba de Clements. Llamada también prueba
casos de TPP no son percibidas por la madre (Faustin et al,1997).
de la aglutinación de la espuma, está basado en lapropiedad del surfactante pulmonar de disminuir la tensión superficial. La prueba se realiza mezclando LA con una solu- Otros. Se han utilizado múltiples parámetros ecográficos
ción de etanol al 95%, la formación de burbujas estables son para valorar la madurez fetal, entre los que destacan el índice de madurez pulmonar. La pre-sencia de meconio o diámetro biparietal, el tamaño del fémur, la gradación pla- sangre en LA puede dar resultados falsos positivos en el 1% centaria, el núcleo de osificación distal del fémur, la relación al 3% de los casos, y falsos negativos en, aproximadamente, entre la ecogenicidad del hígado y el pulmón fetal y la el 20% de los casos. Algunas de las desventajas de esta gradación intestinal. Este último, se basa en que el aparato prueba se han solucionado con el desarrollo del índice de respiratorio surge como una evaginación de la pared ventral estabilidad de la espuma (IEE). Esta es una determinación del intestino anterior por lo que ambos tienen un origen semicuantitativa del surfactante presente en LA, en la que se endodérmico, cuando el intestino esta maduro, general- mezcla el líquido con etanol en cantidad suficiente para con- mente, elpulmón también lo está (Zilianti and Fernandez, seguir una concentración de alcohol del 44% al 50%. El ries- 1983). (Ver cap.3) go de dificultad respiratoria del recién nacido es del 73%,cuando no se producen burbujas con una mezcla al 44%. El riesgo es del 29%, si la prueba es positiva a concentracionesde etanol del 44% al 46%. La posibilidad de desarrollar difi-cultad respiratoria es del 0,35% si se producen burbujas y la concentración de etanol es del 47% (Arias, 1994).
La conducta debe estar dirigida hacia la detención del PP o Dipalmitoil-fosfatidilcolina (DPPC). Es el al manejo adecuado del trabajo de parto. Las pacientes que
método ideal cuando la muestra de LA está contaminada con
presenten signos que indican TPP se encuentran en una sangre, meconio o secreciones vaginales porque no está pre- situación peligrosa porque su progresión reduce la posibili- sente en estos líquidos. La DPPC se puede se-parar de otros dad de un tratamiento eficaz. En esta situación, lo ideal es fosfolípidos porque su ácido graso insaturado se puede oxi- hospitalizar a la paciente e indicar reposo en decúbito later- dar selectivamente y ello modifica su migración cromatográ- al izquierdo para aumentar la perfusión feto-placentaria y fica. Una concentración de DPPC mayor a 500 µg/dl, renal materna. Hay que realizar el monitoreo de la frecuen- predice maduración pulmonar fetal (Torday et al, 1979).
cia cardíaca fetal así como el de las contracciones e iniciarhidra-tación parenteral, utilizando solución glucosada al 5% Prueba de Abbott-TDx.
o solución salina, con el fin de expandir la volemia e inhibir Es otra aplicación de la de este modo la liberación de oxitocina y de hormona antid- pola-rización por fluorescencia, que está ganando aceptación para valorar la madurez fetal. La prueba se basa en la unióncompetitiva entre la albúmina y el surfactante a un elemento Entre los exámenes de laboratorio se debe incluir: hema- denominado PC-16. Esta sustancia muestra gran polarización tología completa, electrólitos, urea, creatinina, niveles de por fluorescencia cuando se une a la albúmina, la cual dis- proteína C reactiva, cuenta y fórmula blanca, uroanálisis y minuye cuando se une al surfactante. Debido a que la con- urocultivo, así como cultivos vaginales para estreptococos centración de albúmina en el LA se mantiene relativamente del grupo B, Trichomona vaginallis y cultivos cervicales para constante durante el tercer trimestre del embarazo, la dismin- Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Se debe ución en la polarización por fluorescencia refleja una mayor practicar ultrasonido para valorar: presentación fetal, volu- concentración de surfactante. Una concentración superior a men de LA, bienestar fetal, localización placentaria, peso 70 mg/cc, tiene una utilidad predictiva del 95% para madu- fetal, edad gestacional, descartar anomalías fetales, al igual ración pulmonar fetal (Arias, 1994).
que para determinar la longitud cervical. Además, se debenusar agentes tocolíticos e inductores de la maduración pul- Prueba de Sbarra. Se basa en la medida densito- monar (Iams, 1994).
métrica del LA centrifugado, contra un blanco de solución fisi-ológica a 650 nm. La técnica consiste en centrifugar el líquido obtenido por punción a 3 000 rpm, durante 15 minutos, luegose lee en un espectrofotómetro a una longitud de onda de 650 Son las drogas usadas para inhibir las contracciones uterinas nm y en la escala de absorbencia, teniendo como blanco un y así evitar el PP. Los más utilizados se pueden apreciar en tubo con solución fisiológica al 0,9%. Si los valores son iguales o superiores a 0,15, las posibilidades de que el pulmón fetalse encuentre maduro son significativamente altas. Esta pruebano debe realizarse si el LA se encuentra contaminado con san-gre o meconio (Sbarra et al, 1977).
Agonistas β-adrenérgicos. Constituye un tipo receptoresβ2 del músculo liso uterino, aunque poseen algu-
de tocolíticos con una estructura similar a la de las cateco-
na actividad β1-adrenérgica. Estos fármacos se ligan a los laminas endógenas: adrenalina y noradrenalina. Se cono- receptores β 2 adrenérgicos del músculo liso uterino, activan cen dos tipos de receptores β-adrenérgicos.
la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel Receptores β1: están en el corazón, intestino delgado intracelular de AMPc. Esto inhibe la actividad de la cinasa de
y tejido adiposo. Su estímulo produce incremento de la fre-
cadena ligera de miosina y disminuye la concentración de cuencia cardíaca, efectos cronotrópicos e inotrópicos posi- calcio intracelular, dando como resultado la pérdida de la tivos, disminución de la motilidad intestinal y de la lipólisis. interacción actina-miosina y, con ello, la inhibición de la con-tractilidad de las células del músculo liso uterino (Main and Receptores β2: están presentes en el músculo liso del Main, 1991).
útero, vasos sanguíneos, diafragma y bronquiolos. Su estí-
mulo produce vasodilatación, broncodilatación, retención de
Los tocolíticos β-adrenérgicos se pueden administrar por sodio y agua, glucogenolisis e incremento de la insulina y vía oral o parenteral. La terapéutica se debe iniciar por vía relajación uterina. intravenosa mediante una bomba de goteo re-gulada. Serecomienda medir de manera periódica y precisa el pulso, la Las drogas agonistas β-adrenérgicas que se usan como presión arterial y la actividad uterina, así como también, la tocolíticos están hechas, específicamente, para estimular los frecuencia cardíaca fetal. Las contraindicaciones para el uso de agonistas β - Se debe comenzar con la dosis más baja recomendada adrenérgicos se señalan en la tabla 25-4. y hacer incrementos cada 15 a 30 minutos hasta inhibir las contracciones uterinas. El pulso de la embarazada no debe La terapia de mante-nimiento es de 10 a 20 mg por VO, rebasar los 130 latidos por mi-nuto y se debe estar prepara- cada 6 a 8 horas.
do para ajustar la dosis en caso de que surja algún efecto se administra a la dosis de 10 mg/min, hasta un máximo de 40 mg/min, que se logra al diluir 5 Una vez que las contracciones uterinas se hayan ampollas de 2,5 mg en 500 cc de solución glucosada al 5%, detenido, como mínimo durante una hora, se puede reducir iniciando a la dosis de 10 gotas por minuto, hasta un máxi- el intervalo de administración a 20 minutos hasta llegar a la mo de 40 gotas (Lipper, 1992).
mínima dosis eficaz posible, la cual se debe mantener Salbutamol: la dosis es de 10 mg/min, luego se aumenta durante 12 horas. La vía oral se inicia 30 minutos antes de entre 5 y 10 mg con intervalos de 5 a 10 mi-nutos, de acuer- interrumpir el goteo intravenoso y se repite cada 2 a 6 horas do con los efectos secundarios y al efecto tocolítico, hasta un durante 24 a 48 horas. En caso de que inhiban las contrac- máximo de 50 mg/min. Cuando cesan las contracciones, la ciones uterinas y se mantenenga el bienestar materno-fetal, infusión se debería prolongar de 1 a 4 horas más para luego la paciente puede ser dada de alta. La dosis y vías de admin- reducir la dosis y continuar el tratamiento con 4 mg por VO, istración de algunos de los β-adrenérgicos más utilizados son cada 6 horas (Pincus, 1981).
las siguientes.
Hexoprenalina: es un antihistamínico que se ha usado Fenoterol: la dosis es de 2 ampollas de 0,5 mg, di-sueltas como un tocolítico por ser un agonista b-mimético con alta sen- en 500 cc de solución glucosada al 5%, con una dosis inicial sibilidad b2. Las primeras investigaciones, con dosis relativa- de 10 gotas/min vía IV y aumentando hasta 40 gotas/min, mente altas, demostraron una buena acción tocolítica con dentro de un rango óptimo de dosis de 0,5 a 3 µg/min, pocos efectos secundarios. La dosis recomendada es de 0,15 según la respuesta. El tratamiento de sostén consiste en a 0,45 mg/min, por vía IV y la terapia oral de mantenimiento administrar de 2,5 a 5 mg por VO, a intervalos de 3 a 6 se realiza con 0,15 mg cada 3 a 6 horas (Lipshitz and Lipshitz, horas (Uzcátegui y col, 1988).
Isoxuprina: se administra a la dosis de 200 a 400 mg/min Terbutalina: se administra a la dosis de 2,5 a 5 mg/min por vía IV, que se logra al diluir 5 a 10 ampo-llas de 50 mg por vía IV, que se incrementa a razón de 2,5 mg/min cada o 100 mg en 500 cc de solución glucosada al 5% a 10-20gotas por minuto, hasta un má-ximo de 50 gotas por minuto.
20 minutos hasta que cesen las contracciones o se llegue a


un máximo de 20 mg/min. Esto se logra disolviendo de 21/2 imo de 350 mg/min. El incremento debe ser gradual por si a 5 ampollas en 500 cc de solución Ringer lactato, lo que da surgen efectos adversos. Para la preparación de la solución, una solución que contiene de 5 a 10 mg de terbutalina por se debe disolver 11/2 a 3 ampollas de 75 a 150 mg, en 500 cada mililitro. Se puede administrar por vía subcutánea, a la ml de solución Ringer lactato. El preparado contiene 150 a dosis de 250 µg cada 3 o 4 horas, comenzando a los 15 300 mg/ml. Se ha utilizado la vía IM, a la dosis de 5 a 10 minutos de haber retirado la infusión intravenosa. La dosis mg, cada 2 a 4 horas. La dosis recomendada por vía oral es para la VO, es de 2,5 a 5 mg cada 2 a 4 horas durante un de 10 a 20 mg cada 2 a 6 horas, durante 24 a 48 horas. La máximo de 24 a 48 horas.
dosis total no debe exceder de 120 mg/día (Higby et al,1993).
Ritodrina: se administra a la dosis inicial de 50 a 100 Las complicaciones del uso de tocolíticos β-adrenérgicos mg/min por vía IV, con incrementos de 50 mg/min cada 15 se resumen en la tabla 25-5.
a 20 minutos hasta que cesen las contracciones, con un máx- Sulfato de magnesio. Desde hace varios años, se cardíaca. Sin embargo, como es un expansor de volumen, hay
sabe que tiene efecto depresor sobre la contractilidad uteri-
que utilizarlo con precaución en pacientes con patología valvu- na y, aunque se desconoce el mecanismo preciso, se cree lar (Arias, 1994).
que tiene dos sitios posibles de acción: la placa motora ter-minal dentro de la unión neuromuscular, donde los altos nive- La dosis inicial debe ser de 6 g, por vía IV, admi-nistrados les de magnesio disminuyen la li-beración de acetilcolina y, en un lapso de 15 a 30 minutos. La solución se prepara dis- en el ámbito intracelular y en el espacio intercelular, donde olviendo 50 ml de una solución al 10% en 100 ml, en una el magnesio actúa como antagonista del calcio (Elliot, mezcla de solución glucosada al 5% y de solución salina 0.9N. La dosis de mantenimiento suele ser de 2 g por hora,que se logra con 40 g de sulfato de magnesio diluidos en 1 El sulfato de magnesio se utiliza para la tocólisis, sobre litro de una mezcla de solución glucosada al 5% y solución todo, en pacientes en quienes están contraindicados los salina normal, o solución Ringer lactato, a razón de 50 agentes β-adrenérgicos como las embarazadas diabéticas.
ml/hora. Algunas pacientes necesitan hasta 3 g por hora para Carece de efecto inotrópico sobre el corazón y es el fármaco que cesen las contracciones y, una vez que se logra la tocóli- de elección para tratar el TPP en pacientes con patología sis, se debe mantener la dosis durante 2 a 24 horas. Es importante evitar una sobrecarga de líquidos en las pacientes que están recibiendo tratamiento intravenoso, porlo que la administración total de líquidos en 24 horas no 3. Enfermedad úlcero-péptica activa.
debe superar los 3 000 ml. Los efectos secundarios y el con-trol del sulfato de magnesio se describen en el capítulo 27.
4. Expulsión de sangre por genitales externos o trastornos
de coagulación.
Antiprostaglandínicos. Se considera que las
prostaglandinas son las mediadoras universales del parto.
Su mecanismo de acción en el miometrio incluye dos víasseparadas: en primer lugar, incrementan los niveles de cal- 6. Asma inducida por aspirina.
cio libre intracelular, con lo cual hay una mayor activaciónde la cinasa de la cadena ligera de miosina, que ocasiona Antagonistas de calcio. Los bloqueadores de la
contracciones del músculo liso. En segundo lugar, incremen- vía del calcio, constituyen un grupo heterogéneo de com- tan la formación de uniones de tipo nexo con lo que se sin- puestos que inhiben la penetración de los iones calcio a cronizan las contracciones uterinas. través de la membrana celular. La dosificación de la nifedip- Dentro de los inhibidores de la síntesis de prostaglandi- ina para el tratamiento del TPP es variable. Para lograr la nas, se encuentra la indometacina que es un tocólisis inmediata, se debe administrar una dosis inicial de antiprostaglandínico muy potente y se puede admi-nistrar 30 mg, por VO, seguidos de 20 mg TID, por 3 días o 10 mg por VO o rectal. La dosis inicial es de 100 mg por vía rectal vía sublingual, cada 15 a 20 mi-nutos por cuatro dosis, segui- o de 50 mg por VO, que se repite en una hora si no dismin- dos por 10 a 20 mg, por VO, cada 4 a 6 horas. La dosis de uyen las contracciones uterinas. La dosis de mantenimiento mantenimiento puede variar entre 10 y 20 mg cada 4 a 12 es de 25 a 50 mg por vía oral, cada 4 a 6 horas, durante 2 horas (Read and Wellby, 1986; Iams, 1994). Entre los efec- tos adversos de la nifedipina en el tratamiento del TPP seencuentran: disminución leve en la presión arterial, Antes de iniciar el protocolo de tocólisis se debe medir hiperemia facial, cefalea, taquicardia, mareos, náuseas y el volumen de LA y se repetirá a las 48 horas. Si se presen- vómitos. No se han señalado efectos teratogénicos ni ta un oligoamnios, se debe disminuir la dosis o se interrumpe alteración del bienestar fetal (Ray et al, 1994).
el fármaco. Si se prolonga el tratamiento por más de 3 días, se debe medir el flujo ductal y se buscará regurgitación tri- El atosibán es un fármaco de uso reciente, eficaz cuspidea por medio de ecocardiografía Doppler. Esta evalu- para tratar el TPP al actuar como antagonista directo de la ación se debe repetir semanalmente, así como también la oxitocina, compitiendo por su unión con los receptores al valoración semanal ultrasonográfica del volumen de LA nivel de la decidua y las membranas fetales. La dosis es de (Dudley and Hardie, 1985). Los efectos adversos maternos 300 µg/min, en una infusión intravenosa continua de 2 más frecuentes son: náuseas, pirosis, cefalea, vértigo y tini- horas de duración. Los efectos secundarios que se señalan tus, aunque rara vez obligan a interrumpir su uso (Gerson et son: náuseas, vómitos, cefalea, dolor retroesternal y artral- al, 1990). Las complicaciones fetales con la administración gias. No se han señalado efectos sobre el sistema cardio- de indometacina son las que se enumeran a continuación.
vascular, el sistema nervioso central, ni alteración de la sen-sibilidad del miometrio a la oxitocina. Se ha observado un 1. Oligoamnios.
efecto mimético al usarlo de manera combinada con laterbutalina, con lo que se logra una menor concentración de 2. Cierre prematuro del conducto arterioso.
ambas drogas y un mejor efecto tocolítico (Hatagandi et al,1995; Phaneuf et al, 1994).
3. Enterocolitis necrotizante.
Más recientemente, se ha venido utilizando una droga del grupo de los inhibidores de la interalfa tripsina, llamada 4. Hemorragia intracraneal.
inhibidor de la tripsina urinaria (ITU), que actúa como supre-sor de las proteasas inflamatorias tales como la elastasa neu- 5. Alteración del funcionalismo renal.
trófila, la plasmina y la catepsina G. Además, disminuye laproducción de citoquinas inflamatorias como la interleukina 1y la interleukina 8. Las contraindicaciones relativas del uso de indometacina son las siguientes.
La orina fetal y el LA contienen una gran cantidad de ITU, comparada con la orina del adulto y puede jugar un 1. Hipertensión mal controlada.
papel protector de los procesos inflamatorios en el feto. Seha establecido, además, que el ITU regula el calcio libre de las células amnióticas y endoteliales y de los neutrófilos y cada 12 horas, en un total de cuatro dosis. Existen otros miocitos uterinos. La dosis es de un supositorio vaginal de 5 esquemas como el de 12 mg de betametasona cada 12 000 U una vez al día. Si hay buena respuesta, se mantiene horas por 3 dosis o la de 8 mg de dexametasona cada 8 el tratamiento por 15 días (Kanayama et al, 1996).
horas por 3 dosis. Si se preve que el nacimiento puede ocurrir antes de la Inducción de madurez pulmonar
semana 34, como ocurre en embarazos complicados conhipertensión, diabetes y ruptura prematura de membranas, Esteroides. La observación de Liggins (1972), de que se deben administrar corticoesteroides en forma profiláctica.
los fetos tratados con glucocorticoides muestran signos de
En las diabéticas, estos compuestos pueden aumentar los maduración avanzada de los pulmones y disminución de la niveles de glicemia por lo que su medición se debe hacer con frecuencia de la membrana hialina en el neonato pretérmi- frecuencia. En embarazos complicados con ruptura pre- no, constituyó el primer dato de que el desarrollo de estos matura de membranas, entre las semanas 24 y 32, se órganos estaba bajo influencia hormonal. A partir de recomienda el uso de corticoesteroides por la alta incidencia entonces, innumerables estudios en animales y cultivos celu- de hemorragia ventricular. En estos casos, los corticoes- lares han mostrado la aceleración de muchos parámetros de teroides se deben administrar junto con antibióticos (Arias, la maduración pulmonar fetal, así como también la disminu- ción en la incidencia de enterocolitis necrotizante, hemorra-gia interventricular y mortalidad neonatal, posterior a la Aminofilina. La síntesis de fosfatidilcolina está media-
administración de esteroides (Mentetal, 1995; Bauer et al, da por el sistema de AMPc en los neumocitos tipo II. La aminofilina, junto a otras metilxantinas, inhiben a la fosfodi-esterasa, que es la principal enzima que degrada al AMPc; Los glucocorticoides, luego de penetrar el neumocito, se por tanto, su uso produce una disminución de los niveles de unen a los receptores específicos en el citoplasma aumentan- fosfodiesterasa, aumento de los niveles de AMPc y aumento do la producción de fosfatidilcolina, que es un componente de la fosfatidilcolina saturada característica de la madu- importante de la sustancia tensoactiva; además ejercen efecto ración del pulmón fetal (Karotkin et al, 1976).
sobre el desarrollo morfológico de las células epiteliales yfibroblastos, así como también estimulan la producción de Hormonas tiroidea y liberadora de
colágeno y elastina pulmonar que intensifican la producción tirotropina. Estudios en conejos y células humanas cul-
de sustancia tensoactiva en el neumocito tipo II (Crowley et al, tivadas, han demostrado que la inyección de hormona tiroidea induce un aumento en la producción y almace- Entre las características de los esteroides sintéticos, namiento de surfactante (Redding et al, 1972). Se está inves- como la betametasona y la dexametasona, que los hacen tigando la administración de hormona liberadora de mejores que los esteroides naturales como el cortisol, la cor- tirotropina conjuntamente con los glucocorticoides y se ha tisona y la dehidrocorticosterona, se encuentran las sigu- encontrado una disminución del riesgo de membrana hiali- na. La dosis recomendada es de 200 a 400 µg, por vía IV,por 4 dosis, junto con los glucocorticoides. Entre los efectos 1. Mayor afinidad por los receptores esteroideos.
colaterales se encuentran: náuseas, vómitos, delirio y aumen-to de la presión arterial, por lo que se debe medir el riesgo- 2. Mayor actividad glucocorticoide.
beneficio. No se recomienda su uso hasta que no existanmás investigaciones al respecto (Alfirevic and Elbourne, 3. Mínima actividad mineralocorticoide.
Otros. Diversas investigaciones han demostrado la pre-sen-
4. Vida media plasmática de unas 48 horas.
cia de receptores para la prolactina a nivel de los neumocitostipo II, así como también una elevación de sus niveles sanguí- Tradicionalmente, se ha establecido que el efecto máxi- neos un poco antes de la elevación de la lecitina que sirve mo de los corticoesteroides se logra si el feto nace después como indicador de madurez pulmonar. de 24 horas y antes de 7 días del tratamiento; sin embargo,estudios recientes señalan que los efectos de los corticoes- Además, se ha señalado un incremento en la síntesis de teroides en el pulmón fetal se inician en las primeras 8 a 15 surfactante, con disminución de la posibilidad de membrana horas del tratamiento (Liggins and Howie, 1972; Ikegami et hialina en recién nacidos pretérmino luego de la adminis- al, 1996). La dosis recomendada es de 12 mg de betameta- tración de prolactina. Estas observaciones clínicas soportan sona, por vía IM, en un total de dos dosis con una diferencia el criterio que sugiere que la prolactina tiene un papel impor- de 24 horas o de 6 mg de dexametasona, por la misma vía, tante en la producción de surfactante y en el desarrollo de la maduración del pulmón fetal, pero se requieren más estudios regional de cualquier tipo. La anestesia general intra- para determinar el verdadero papel uso dentro de las posibil- venosa se debe usar con cuidado por las razones antes idades terapéuticas para inducir la maduración pulmonar. El ambroxol es un metabolito de la bromexina que sirve 4. Se ha señalado que la episiotomía amplia y en forma
como expectorante. Experimentos en animales indican que precoz, así como el fórceps profiláctico, previenen el esta droga estimula la producción y secreción del surfac- trauma fetal al disminuir el choque de la cabeza contra tante, al actuar directamente sobre los cuerpos lamelares en el suelo perineal. Estudios recientes muestran una dis- los neumocitos tipo II. El efecto se logra por un aumento del minución en la incidencia de hemorragias intraventricu- paso de los precursores de la madre al feto, al mejorar el lares cuando se usan estas medidas (Shaver et al, flujo útero-placentario. Esto ocasiona un aumento de los pre- cursores de maduración en el ámbito fetal por vasodilat- 5. Los oxitócicos deben ser usados sólo cuando sean nece-
ación capilar pulmonar y por una acción directa sobre los sarios y a las dosis adecuadas porque el parto precipi- neumocitos tipo II. La dosis es de 1 mg/kg/día, por vía IV, tado puede ocasionar lesiones cerebrales en los fetos por 5 días o de 8 a 12 mg, por VO, cada 8 horas por 5 6. Una vez nacido, el cordón debe ser ligado tardíamente
La l-carnitina posee un efecto trófico estimulante y eleva para permitir el paso de sangre al feto, a menos que el contenido de dipalmitol de la fosfatidilcolina en el pulmón exista incompatibilidad Rh o sufrimiento fetal.
de la rata sin efectos colaterales. Se utiliza la dosis de 40 7. Se debe contar con un neonatólogo y todo un equipo
mg/kg/día y los estudios han demostrado que su uso, junto especial de atención del recién nacido pretérmino, para con los glucocorticoides, previene de síndrome de dificultad iniciar de manera inmediata todas las medidas terapéu- respiratoria del recién nacido pretérmino (Lohninger et al, ticas necesarias.
Conducta en el parto
El PP es la principal causa de mortalidad neonatal a escala El PP se debe conducir de manera similar a la de un parto a mundial. En estudios realizados en países desarrollados, término, aunque se deben seguir las siguientes recomenda- donde las unidades de cuidados intensivos neonatales tienen ciones (ACOG, 1995). todos los recursos, comparadas con las unidades de paísesen vías de desarrollo, donde muchas veces faltan los recur- 1. Si las membranas no están rotas y la paciente está en fran-
sos económicos para una adecuada atención neonatal, se co trabajo de parto, se debe mantener su integridad hasta han encontrado cifras de mortalidad similares que oscilan donde sea posible. El feto prematuro es más sensible al entre 33% y 80%, dependiendo de la edad gestacional trauma fetal y cuando las membranas están rotas la mayor (Lubchenko et al, 1972; Rush et al, 1976).
parte de la fuerza de la contracción se ejerce sobre lacabeza, en los casos de presentación cefálica. Cuando las La edad gestacional es el mejor factor para predecir la membranas están intactas, la fuerza de contracción se sobrevida neonatal antes de la semana 29; sin embargo, reparte por igual en todas las partes del saco amniótico, después de esta semana el peso parece re-presentar el mejor de tal forma que disminuye el trauma fetal.
factor de pronóstico de sobrevida. Además, antes de la sem-ana 29 la tasa de mortalidad en neonatos masculinos es, 2. Debido a que, en muchos casos, la causa del TPP es una
aproximadamente, el doble que la de los femeninos y los ruptura prematura de membranas se deben tomar todas neonatos producto de un embarazo gemelar tienen una tasa las medidas de antisepsia porque el feto prematuro es de mortalidad 3 a 4 veces mayor que la de los embarazos más sensible a la infección que un feto a término. Si simples. La frecuencia del síndrome de dificultad respiratoria existe la menor sospecha de infección o cuando la rup- del recién nacido disminuye a partir de la semana 36, la de tura de membranas ha ocurrido con mucha anterioridad, persistencia del conducto arterio-venoso y enteroco-litis está indicada la terapia con antibióticos.
necrotizante a partir de la semana 32 y la de hemorragiaintraventricular grados 3 y 4, a partir de la semana 27, para 3. La analgesia durante el trabajo de parto se debe utilizar
desaparecer a partir de la semana 32 (Copper et al, 1993).
con cautela porque los narcóticos producen depresión res- Un recién nacido con peso menor de 1 500 g tiene, piratoria (ver cap. 13) y el feto prematuro, por tener un aproximadamente, 200 veces mayor posibilidad de muerte mecanismo inmaduro de meta-bolismo de las drogas, es durante el primer año de vida, que el que nace con un peso más sensible a ellas. Se puede usar la anestesia local o mayor de 2 500 g. Los recién nacidos de bajo peso al nacer que sobreviven, tienen 10 a 20 veces más posibilidad de sufrir daño neurológico severo e irreparable con retardomental severo que representa una carga desde el punto de AIHW. Australian Institute of Health and Welfare. National vista social, individual y para el entorno familiar que los Perinatal Statistics Unit. Assisted conception in Australia rodea. También se pueden presentar alteraciones visuales y and New Zealand. Sidney 1990; ISSN 1038, 1992.
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Se ha estudiado con gran énfasis la prevención del TPP A decreased incidence of necrotizing enterocolitis after y se han creado diversos sistemas epidemiológicos, bio- prenatal glucocorticoid therapy. Pediatrics 1984; químicos y biofísicos, que permiten establecer el riesgo de que se inicie un TPP. También se han utilizado métodos para Blocks BB, Liggins GC, Creasy RK. Preterm delivery is not establecer un diagnóstico precoz y poder iniciar la terapia predicted by serial plasma estradiol or progesterone con el fin de disminuir la morbi-mortalidad neonatal. concentration measurements. Am J Obstet Gynecol El manejo de la paciente con TPP debe ser en una insti- tución hospitalaria porque la terapia tocolítica se debe ini- Chaim W, Mazor M, Leiberman JR. The relationship between ciar por vía IV con control de signos vitales para prevenir bacterial vaginosis and preterm birth. A review. Arch cualquiera de las posibles complicaciones inherentes a su Gynecol Obstet 1997; 259(2): 51-8 uso. Los agentes agonistas β-adrenérgicos son los más usa- Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, Graubard BI, dos; sin embargo, existen otras alternativas muy prometedo- Isotalo L. Effect of age, parity, and smoking on pregnan- ras pero que requieren de mayores estudios para llegar a cy outcome: a population-based study. Am J Obstet ser las de elección. Gynecol 1993; 168(1 Pt 1):16-21. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK. A multicenter study Se deben usar siempre los inductores de madurez pul- of preterm birth weight and gestational age specific monar. Los mejores son los esteroides porque además de neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(1 prevenir la membrana hialina, previenen las hemorragias Pt 1):78-84.
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Source: http://fertilab.net/om/om_25.pdf

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