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Microsoft word - endbericht icd v24.doc

Evaluierung der Codierpraxis nach ICD-10 bei Reha-
bilitanden mit ausgewählten orthopädischen Erkran-
Endbericht
Stand 31.10.2009 Dr. med. Michael Gülich, MPH Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin Universitätsklinikum Freiburg Engelbergerstr. 21 79106 Freiburg michael.guelich@uniklinik-freiburg.de Tel.: 0761-270-7447 Tel. 0163 636 1910
Hintergrund, Ziele, Projektschritte
Um die Wirksamkeit der Rehabilitationsmaßnahmen bei Rückenschmerzen weiter zu ver- bessern, hat die AQMS im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung eine evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen entwickelt. Da- durch sollte gewährleistet werden, dass vorhandenes, gesichertes Wissen für die Behand- lung von Rückenschmerzen auch in der medizinischen Rehabilitation möglichst früh und um- fassend berücksichtigt wird. Das Projekt zur Entwicklung der Leitlinie für Patienten mit chro- nischen Rückenschmerzen wurde im Jahre 2005 erfolgreich abgeschlossen. Als kontinuierlicher Prozess der Qualitätsverbesserung wird für DRV-belegte Kliniken die tatsächliche Einhaltung der Leitlinien anhand klinikseitig dokumentierter KTL-Leistungen ü- berprüft und zurückgemeldet. Bei der Selektion der Patienten, anhand derer die Leitlinienadhärenz geprüft werden soll, zeigen sich mehrere Probleme. Die Leitlinie ist für Patienten mit chronischem lumbalen Rü- ckenschmerz ohne rezente Bandscheiben-OP erstellt worden. Für die Selektion dieser Pati- enten steht jedoch eine Vielzahl von ICD-Codes zur Verfügung, hinter denen sich die in der Leitlinie adressierten Patienten verbergen können. Im Vergleich mit anderen Datenquellen der DRV wird vermutet, dass ein Teil der adressierten Patienten mit der bisherigen ICD- Selektionsprozedur der DRV nicht erfasst wird (mangelnder Recall1). Auf der anderen Seite wird vermutet, dass die bisherige Auswahlprozedur, Patienten die nicht adressiert sind (z.B. operierte Patienten), nicht sicher ausschließen kann (mangelnde Präzision2). Die gleichen Probleme zeigen sich bei der Auswahl von Patienten, die gemäß einer Hüft- bzw. Knie-TEP–Leitlinie in der Rehaklinik behandelt werden sollen. Hier besteht zusätzlich das Problem, dass der Zustand nach Hüft- bzw. Knie-TEP in der ICD-10 nicht klassifizierbar ist. Beim bisherigen Verfahren werden Hüft- bzw. Knie-TEP-Patienten nach der ICD- Diagnose „Coxarthrose" bzw. „Gonarthrose" in Kombination mit dem Merkmal „AHB/AR" se- lektiert. Auch hier ist mit einem substantiellen Anteil an Fehlklassifikationen zu rechnen. Bei der Diagnose „Diabetes" wird seitens der DRV eine Untererfassung per ICD vermutet. Bei Patienten in MSK-Kliniken werden geringere Diabetesprävalenzen dokumentiert als in der alters- und geschlechtsadaptierten Wohnbevölkerung. 1 Anteil der korrekt ausgewählten Fälle gemessen an der Anzahl aller korrekten verfügbaren Fälle 2 Anteil der korrekten Fälle gemessen an der Anzahl aller ausgewählten Fälle Ziel der Projektes
Ziel des Projektes ist, die aktuellen Selektionsprozeduren für Patientenfälle mit chronischen Rückenschmerzen, Diabetes und für AHB/AR-Fälle nach Hüft- / Knie-TEP auf ihren Recall und ihre Präzision hin zu untersuchen und bei Bedarf Vorschläge für die Optimierung der Selektionsprozedur zu liefern. Datengrundlage sind anonymisierte Entlassberichte aus orthopädischen Rehabilitationsklini- ken (Entlasszeitraum Juni bis September 2005), die im Rahmen des Peer-Review- Verfahrens 2005/2006 gezogen wurden. Insgesamt wurden alle 1001 von der DRV zur Ver- fügung gestellten Berichte gescreent. Von 169 Berichten, die aufgrund exakt gleicher Diagnosenkombinationen aufgefallen waren, erwiesen sich 77 Berichte als definitiv inhaltsgleich (Dubletten: Fall 14 Klinik 25, Fall 004 Klinik 46). So konnten netto 924 Berichte in die Analyse einbezogen werden. Sieben Berichte waren komplett ohne ICD-Kode, z.T. war im Rahmen der Anonymisierung auch die Diagnose komplett geschwärzt worden. In Einzelfällen lagen den Berichten Kopien des klinischen Labors sowie Kopien der Original- therapiepläne bei. Die gewünschte Verknüpfung der Entlassberichte mit anonymisierten Da- ten aus der Rehadatenbank (Antrags-, Bescheid-, KTL-Daten, etc.) war von Seiten der DRV Der Anteil der Entlassberichte von Hüft- / Knie-TEP Patienten war geringer als erwartet, auch der Anteil von Patienten mit Diabetes war gering, so dass eine zweite Marge von weiteren 1000 Berichten angefordert wurde, wie in der Projektskizze als Option vorgesehen. Leider standen keine weiteren Entlassberichte für die Analyse zur Verfügung. Für Einzelfragen wur- de daher zusätzlich zur Projektskizze auf anonymisierte KTL-Daten zurückgegriffen, diese sind den Entlassberichten allerdings nicht zuzuordnen. Dieser Datensatz enthält 46.137 Fälle (mit ICDs von M40 bis M54). Vorgehen allgemein
1. Auswahl der Fälle nach dem bisherigen Selektionsverfahren 2. Analyse der Korrektheit der selektierten Fälle (Präzision) 3. Bewertung aller Entlassberichte zur Untersuchung des Recalls Art der Rehaleistung
Für die Kategorisierung wurde im Bericht nach Hinweisen für die Art der Rehaleistung ge- sucht (AHB/AR oder reguläres „Heilverfahren"). Ein Ankreuzfeld für die Angabe der Rehabili- tationsart ist im Entlassbericht nicht vorgesehen. Das Kriterium, ob eine AHB/AR vorliegt oder nicht, ist notwendig, da • AHB/AR-Leistungen nicht Gegenstand der Rückenschmerz-Leitlinie sind und daher ausgeschlossen werden müssen und • die Angabe „AHB/AR-Leistung" für die Selektion der TEP-Patienten entscheidend ist In ca. einem Drittel aller Fälle wird die Art der Rehaleistung direkt im laufenden Fließtext des Entlassberichtes genannt. In den restlichen Fällen musste nach indirekten Hinweisen mit wechselnder Zuverlässigkeit gesucht werden. So wurden Formulierungen wie folgende als Hinweis für eine AHB/AR gewertet: • Die Rehabilitation erfolgte auf Veranlassung der Klinik. • Die Rehabilitation wurde durch die Ärzte der … eingeleitet. • Direkt verlegt aus dem … Formulierungen wie „Die Rehabilitation erfolgte auf Veranlassung „der DRV", „… des Haus- arztes", „… nach § 51 SGB V", „ … des MDK", „… auf Wunsch des Patienten" wurden als Hinweis für ein normales Heilverfahren gewertet. Bei weniger eindeutigen Hinweisen (Vorhandensein von OP-Berichten, Hinweise auf Emp- fehlungen des Operateurs, klinische Hinweise, AHB-Gruppe im Behandlungsplan) wurde das Fehlen/Vorhandensein eines zeitlichen Zusammenhanges mit einem stationären Aufenthalt mit in die Entscheidung einbezogen. Analyse der Entlassberichte für die Rehabilitation nach Hüft- bzw.

Präzision
Für die Rückmeldung der Leitlinienadhärenz an die Kliniken Auswahl müssen die KTL-Daten der in der Leitlinie addressierten Patienten selektiert und mit den Therapievorgaben vergli- chen werden. Für die Selektion stehen nur die EDV-erfassten Daten des Entlassberichtes zur Verfügung (Daten des Blattes 1 des Entlassberichtes wie z.B. ICD-Kode). Das AHB- Merkmal ist ebenfalls in der EDV verfügbar (in den Antragsdaten der DRV). Da der Zustand nach Hüft- bzw. Knieendoprothesenimplantation als Prozedur per se nicht in der ICD-10 kodiert werden kann, werden die Patienten nach der aktuellen Selektionsproze- dur ausgewählt, wenn folgende Bedingungen erfüllt werden: • Therapie im Rahmen einer Anschlussrehabilitation und
• Hauptdiagnose "Coxarthrose" (M16 nach ICD-10) bzw. "Gonarthrose" (M17 nach
ICD-10) oder Vorhandensein eines Gelenkimplantates (Z96.6 bzw. Z98.8) als Haupt-
diagnose bei "Coxarthrose" (M16 nach ICD-10) bzw. "Gonarthrose" (M17 nach ICD- 10) als Zweitdiagnose. In einem ersten Schritt wurden alle Entlassberichte mit allen vorhandenen ICD-Kodes per EDV erfasst. Fehlende ICD-Kodierungen wurden nicht nachkodiert, da dies im Routinebe- trieb der DRV ebenfalls nicht vorgesehen ist. In einem weiteren Schritt wurden alle Entlass- berichte ausgewählt, die als Hauptdiagnose eine M16 bis M16.9 bzw. M17 bis M17.9 oder eine Z96.6 bzw. Z98.8 als Hauptdiagnose bei gleichzeitig M16 bis M16.9 bzw. M17 bis M17.9 als Zweitdiagnose aufwiesen. Die Auswahl nach dem AHB-Merkmal konnte im ersten Schritt nicht erfolgen, da das Merk- mal nicht direkt erkennbar ist, sondern nur anhand der genauen Textanalyse eruierbar ist. Daten aus der Rehadatenbank (Antrag- bzw. Bescheiddaten), die das Merkmal AHB enthal- ten, standen nicht zur Verfügung. Insgesamt wurden 153 Berichte nach dem obigen Algorithmus selektiert (86 Hüft-Patienten / 67 Knie-Patienten). Laut Textanalyse entstammen 37 Entlassberichte regulären Heilverfah- ren, 116 Berichte einer Anschlussrehabilitation (Tab. 1). Tabelle 1: Verteilung der Totalendoprothesen Hüft-Patienten 86 Knie-Patienten 67 Kein Patient der 37 regulären Heilverfahren hatte eine aktuelle TEP3 als Anlass für die Re- habilitation, entweder lag eine ältere TEP oder eine nicht operierte Cox- bzw. Gonarthrose vor. Das Merkmal AHB/AR diskriminiert sehr gut zwischen aktueller TEP auf der einen Seite und älterer TEP bzw. nicht operierter Arthrose auf der anderen Seite. Bei den 116 selektierten Fällen mit AHB/AR-Merkmal liegen nach Textanalyse 113 tatsächli- che Totalendoprothesenimplantationen vor, davon sind drei Fälle mit Hüft-TEP-Wechsel (3,8%). Anhand der ICD-Diagnosen ist eine Unterscheidung der Erstimplantationen von den TEP-Revisionen nicht möglich. Bei drei selektierten Fällen handelt es sich nicht um Totalendoprothesenimplantationen, son- dern um eine Femurosteotomie sowie zwei Umstellungsosteotomien (Tab. 2). Tabelle 2: Verteilung Totalendoprothesenimplantationen und Ostetomien Aktuelle
Osteotomie
Präzision 4
Hüft-TEP mit AHB/AR (95%-KI: 93,7 % - 100%)5 Knie-TEP mit AHB/AR (95%-KI: 89,6 % - 99,6%) Es wurde untersucht, ob anhand der Nebendiagnosen oder sonstiger Variablen, die in der Rehadatenbank erfasst werden und somit potentiell zur Selektion zur Verfügung stehen, eine Unterscheidung zwischen Umstellungsosteotomien und TEP möglich ist. Einzig das Alter erwies sich als bedingt erfolgversprechend. Auch wenn die Patienten mit den untersuchten Osteotomien mit 40-50 Jahre jünger sind als der durchschnittliche TEP-Patient, ist eine Un- terscheidung anhand des Alters nicht ausreichend sicher möglich. Ohne Einbezug der Klar- texte der Haupt- bzw. Nebendiagnosen gelang eine Unterscheidung nicht. Diese werden 3 Nur eine Totalendoprothesenimplantation, die weniger als 12 Monate zurücklag, wurde als aktuell definiert. 4 Angegeben sind jeweils die prozentualen Anteilswerte und die 95% - Konfidenzintervalle der Anteilswerte 5 Die Berechnung des Konfidenzintervalls erfolgt auf der Basis der Binominalverteilung jedoch in der Rehadatenbank nicht erfasst und stehen somit für die routinemäßige Selektion der Fälle nicht zur Verfügung. Der Fehler bei der bisher vewendeten Selektionsprozedur liegt für Hüft-TEP bei 1,3% (95%- KI: 0% - 6,9%), für Knie-TEP bei 5,4% (95%-KI: 0,7% - 18,2%). Aufgrund der Textanalyse der drei Entlassberichte mit Osteotomien lassen sich allerdings im Vergleich zu Totalendoprothesenimplantationen keine klinisch relevanten Unterschiede in der Art und Menge der Therapie erkennen. Klinisch wäre das auch nicht zu erwarten, wenn man sich vergegenwärtigt, dass bei beiden Indikationen vergleichbare Funktions- und Fähig- keitsstörungen vorliegen sollten. Aufgrund dieses Umstandes ist bei der Klinikrückmeldung trotz einer geringgradigen Fehlzuordnung der Patientenfälle kein klinisch relevanter Fehler Zur Untersuchung des Recalls wurde in allen 924 Entlassberichten im gesamten zur Verfü- gung stehenden Text (inkl. Therapiepläne) nach Hinweisen auf eine aktuelle TEP gesucht. Bei der Analyse der Entlassberichte sind weitere zehn Hüft-TEP- bzw. acht Knie-TEP- Pati- enten entdeckt worden, davon waren sechs bzw. vier TEP-Wechsel. In drei Entlassberichten waren die Diagnosen falsch verschlüsselt: • eine Hüft-TEP als T85.4 (mechanische Komplikation durch Mammaprothese oder - • eine Hüft-TEP als T94.4 (ICD existiert nicht) • eine Knie-TEP als M06.9 (=chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet), obwohl die Knie-TEP-Behandlung im Vordergrund stand Die Werte für den Recall bei Hüft-TEP- bzw. Knie-TEP- Patienten zeigt die folgende Tabelle: Tabelle 3: Recall für Totalendoprothesenimplantationen Art der TEP
bisherige
zusätzlich
Selektion
entdeckt
(95%-KI: 80,1% - 94,4%) (95%-KI: 66,6% - 91,6%) Wie die Tabellen 4 und 5 zeigen lässt sich der Recall verbessern, indem man auch Entlass- berichte mit dem ICD-Kode Z96.6 (Vorhandensein von orthopädischen Gelenkimplantaten) an erster Stelle – ohne M16 oder M17 an zweiter Stelle – in die Auswahl mit einbezieht. Die Gegenkontrolle zeigt, dass sich dadurch die Präzision nicht verschlechtert (vorausgesetzt es werden nur AHB-Fälle selektiert). Sicherheitshalber sollten Gelenkimplantate an anderen Gelenken (z.B. Schulter) ausgeschlossen werden. Dazu müssen diejenigen Fälle ausge- schlossen werden, bei denen Nebendiagnosen aus dem Unterkapitel M00-M25 vorliegen und gleichzeitig an der 5. Stelle ausdrücklich eine andere Lokalisation als Hüfte (=5) oder Knie (=6) definiert wurde. Tabelle 4: Auflistung der zusätzlich entdeckten Hüft-TEP-Patienten6 Diagnose
Diagnose
Ergebnis der
Textanalyse
Hüftkopfnekrose unklar ICD 2.010 T841 Z988 I2513 I109 E780 TEP-Wechsel unklar korrekter 619 T844 Z966 G573 T844 unklar korrekter (Mamma-implantat) (nicht existent) Z966 M930 M166 M173 M239 6 Aufgrund der Textanalyse als Patienten mit aktueller Hüft-TEP identifiziert 7 Soweit das aus den ICD-Kodierungen der 1.-5. Diagnose erkennbar ist Tabelle 5: Auflistung der zusätzlich entdeckten Knie-TEP-Patienten8 Ergebnis der
Textanalyse
902 M069 M138 M175 Z966 L400 M171 E1190 I1000 TEP-Wechsel T840 M171 M159 I1090 E119 korrekter wäre T840 unklar korrekter Z966 B91 I100 E66 1.036 Z966 Z966 M170 E669 Einschränkend muss jedoch angemerkt werden, dass man bei zwei Drittel (12/18) der so zusätzlich selektierten Fälle die Etagenlokalisation (d.h. ob eine Hüft- oder Knie-TEP vorliegt) anhand der im Rehadatensatz erfassten Variablen nicht erkennen kann. Will man den TEP-Wechsel in die Selektion für die Leitlinienadhärenz mit einschließen, lässt sich der Recall durch Einbeziehung folgender ICDs in der Hauptdiagnose verbessern: 8 Aufgrund der Textanalyse als Patienten mit aktueller Knie-TEP identifiziert 9 Soweit das aus den ICD-Kodierungen der 1.-5. Diagnose erkennbar ist Tabelle 6: Kodierungen zu T84 Mechanische Komplikation durch eine Gelenkendoprothese Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an sonstigen Knochen Mechanische Komplikation durch sonstige Knochengeräte, -implantate oder -transplantate Mechanische Komplikation durch sonstige intern verwendete orthopädische Geräte, Implantate und Transplantate Nicht näher bezeichnete Komplikation durch orthopädische Endoprothese, Implantat oder Transplantat Auch bei ICD-Kodierungen T84.x sollten Gelenkimplantate an anderen Gelenken (z.B. Schulter) eliminiert werden, indem Fälle mit ICD-Diagnosen aus dem Unterkapitel M00-M25 als Nebendiagnosen ausgeschlossen werden, sobald an der 5. Stelle ausdrücklich eine an- dere Lokalisation als Hüfte (=5) oder Knie (=6) definiert wurde. Tabelle 7 zeigt, wie sich der Recall durch die vorgeschlagenen Veränderungen in der Selek- tionsroutine verbessert. Die Präzision wird durch die veränderte Selektionsroutine nicht ne- gativ beeinflusst. Tabelle 7: Recallveränderungen Patienten mit TEP
bisherige Selektion
zusätzlich
Recall mit neuer Selekti-
entdeckt
(95%-KI: 80,1% - 94,4%) (95%-KI: 90,4% - 99,3%) (95%-KI: 66,6% - 91,6%) (95%-KI: 84,2% - 99,4%)
Weitere Verbesserungen des Recalls oder der Präzision - ohne den jeweils anderen Para-
meter negativ zu beeinflussen - wären nur möglich durch Einbeziehung weiterer Daten aus dem überweisenden Akutkrankenhaus. So könnte man die Osteotomie ausschließen, wenn der OPS-Code des behandelnden Krankenhauses übermittelt werden würde (OPS Code 5- 781xx, Osteotomie und Korrekturosteotomie). Der Aufwand ist angesichts des zusätzlichen Nutzens vergleichsweise hoch. Möchte man den TEP-Wechsel für die Klinikrückmeldung ausschließen, lässt sich das an- hand der ICD-Kodes nur zum Teil bewerkstelligen (per Ausschluß bei ICD-Kode T84.x als Haupt- und Nebendiagnose). Ist ein T84-Kode nicht angegeben, müsste man anhand des Rehadatensatzes prüfen, ob bereits eine Rehabilitation nach TEP an der gleichen Seite stattgefunden hat. Ob sich der Aufwand lohnt Rehadaten der vergangenen 20 Jahre und mehr zu screenen, darf bezweifelt werden. Analyse der Entlassberichte auf Prävalenz von Diabetes mellitus

Nach den Praxis-Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft10 wird ein Diabetes mellitus
angenommen, wenn folgende Befunde vorliegen: • Klassische Symptome und ein Gelegenheitsblutglukosewert von > 200mg/dl (11,1mmol/l) im venösen Plasma oder kapillären Vollblut oder • wiederholte Bestätigung einer Gelegenheitsblutglukose > 200mg/dl (11,1mmol/l) oder
• Bestätigung durch eine Nüchternblutglukose von > 110mg/dl (6,1mmol/l) im kapillären Vollblut bzw. > 126 mg/dl (7,0mmol/l) im venösen Plasma oder • OGTT-2-h-Wert im venösen Plasma oder kapillären Vollblut > 200mg/dl (11,1mmol/l).
Präzision
Anhand der EDV-erfassten ICD-Kodes wurden in einem ersten Schritt alle Entlassberichte mit den ICD-Kodes aus dem Kapitel Diabetes mellitus (E10xx bis E14xx) als Haupt- oder einer der vier Nebendiagnosen selektiert. Insgesamt wurden 56 Patienten mit Diabetes mellitus an 1. bis 5. Stelle selektiert. Tabelle 9 zeigt die Verteilung auf die verschiedenen Diagnosen. Tabelle 9: Verteilung der Diabetesdiagnosen nach ICD ICD Klartext Anzahl
Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes] Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernäh- rung [Malnutrition] Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus
Bei 71% der Typ-I-Diabetiker bzw. 79% der Typ-II-Diabetiker wurde zusätzlich über die 4.
Stelle im ICD-Kode angegeben, ob und welche Komplikationen vorliegen. Bei den restlichen Patienten blieb aufgrund der ICD-Kodierung unklar, ob eine Komplikation vorlag. 10 Kerner W, Brückel J.: Definition, Klassifikation und Diagnostik. Diabetologie 2008; 3 Suppl 2: S.131-S.133 Zur Entscheidung, ob tatsächlich ein manifester Diabetes mellitus vorliegt, wurde der gesam- te Text der selektierten Fälle analysiert. Für die Diagnosebestätigung eines manifesten Dia- betes mellitus musste zusätzlich zur Klartextdiagnose mindestens ein weiteres der folgenden Kriterien erfüllt sein: • Insulin oder orales Antidiabetika als Medikament (laut Rote Liste 2008, siehe Tabelle • Angabe einer Diabetesdiät • Abnorme Nüchternblutglukose > 110mg/ dl (6,1mmol/ l) • Gelegenheits-Blutglukosewert von > 200mg/ dl (11,1mmol /l) • Pathologische • Erhöhung des HbA1c –Wertes • Glukose im Urin Tabelle 10: Screening auf Antidiabetika (Insuline / orale Antidiabetika) Quelle: Rote Liste 2008 Bei 55 der 56 Patienten konnte anhand der festgelegten Kriterien ein Diabetes mellitus bes- tätigt werden. Bei zwei Patienten wurde ein Typ-II-Diabetes als Typ-I-Diabetes (E10x) ko- diert. In beiden Fällen wurde übersehen, dass für die Diagnose des Typ-I-Diabetes eine pri- mär vorhandene Insulinabhängigkeit vorliegen muss. Bei einem Fall lag eine Fehlkodierung vor, hier wurde irrtümlich eine Grenzwerthypertonie als E109 kodiert. Die Präzision liegt somit bei 98,2% (95%-KI: 90,4% - 100%) Für die Bestimmung des Recalls wurden 3247 Klartextdiagnosen sowie alle zur Verfügung stehenden Dokumente (inkl. Laborbefunde) gescreent. Dabei wurden die Entlassberichte auf alle oben definierten Kriterien hin analysiert. Insgesamt konnten so weitere elf Patienten mit manifestem Diabetes mellitus identifiziert werden. Folgende Befunde traten auf: • Bei fünf Patienten erschien die Diagnose Diabetes an nachrangiger Stelle (ab 6. Stel- le) und war somit nicht per ICD auf Blatt 1 des Entlassberichtes verschlüsselt. • Bei zwei Patienten fehlte die ICD-Verschlüsselung komplett auf Blatt 1. • Bei drei Patienten war die Verschlüsselung fehlerhaft (Diabetes mellitus als I110, E888 oder als E889 kodiert). • Bei einem Patienten wurde die Diagnose Diabetes mellitus nicht gestellt, obwohl dreimal pathologische Blutzuckerwerte gemessen wurden (es wurden weitere Kon- trollen empfohlen). Bei drei Patienten konnte die Diagnose Diabetes mellitus von unserer Seite nicht sicher ge- stellt werden, da zwar abnorme Werte für die Nüchternglukose vorlagen, aber eine weitere Diagnostik während des Aufenthaltes nicht veranlasst bzw. nicht dokumentiert wurde. Nur in einem Fall wurde der Befund mit dem ICD-Kode R739 verschlüsselt (Hyperglykämie, nicht näher bezeichnet). Einschränkend muss allerdings bemerkt werden, dass die Laborbefunde nicht in allen Fällen zuverlässig für die Identifikation eine Diabetes mellitus zur Verfügung standen. Nur in 54% der Fälle war ein Blutzuckerspiegel gemessen und auch als Wert angegeben worden. Bei 14,7% war zwar ein Labor erstellt worden, aber die Anlage, auf die im Entlass- bericht verwiesen wurde, war nicht vorhanden. Bei 10,9% der Entlassberichte wurde auf ei- nen Normalbefund für den Blutzuckerspiegel hingewiesen, der konkrete Wert aber nicht be- richtet. Bei 20,2% war nicht klar, ob der Blutzuckerspiegel auch bestimmt wurde, da nur sehr allgemein berichtet wurde (z.B. „sonstige Laborwerte im Normbereich"). Der Recall beträgt 83,3% (95%-KI: 72,1% - 91,4%). Der Anteil der Diabetiker an den ortho- pädischen Patienten kann nach den vorliegenden Daten mit 7,1% (95%-KI: 5,6% - 9%) an- genommen werden. Tatsächlich entdeckt werden aber nur 6,0% (95%-KI: 4,5% - 7,7%). Bezogen auf die deutsche Wohnbevölkerung wird in der Gruppe der 55-64 Jahre alten Frau- en eine Diabetesprävalenz11 von 7,5%, bei den Männern eine Prävalenz von 8,8% ange- nommen (jeweils bekannter Diabetes mellitus). Die erhobenen Daten weisen auf eine niedri- gere Diabetesprävalenz hin, liegen aber immer noch im 95%-Konfidenzintervall, so dass nicht von einer auffälligen Abweichung gesprochen werden kann. Zudem sind die Zahlen von bekanntem Diabetes mellitus bei unter 55-jährigen Patienten deutlich niedriger, so dass eine an der Rehabilitandenstruktur standardisierte Prävalenz kleiner sein muss12. Eine Standardi- sierung war aufgrund von fehlenden, ausreichend detaillierten Daten nicht möglich. Er- schwert wird der Vergleich zusätzlich dadurch, dass keine für den Zeitraum der Entlassbe- richterstattung relevanten Daten vorliegen. Aufgrund der rapide steigenden Prävalenz in den letzten 40 Jahre müssen die Zahlen leicht nach oben korrigiert werden (s.a IDF Diabetes
Für das Peer-Review sollte beachtet werden, das Formulierungen wie „das restliche Labor
ist unauffällig", „sonstiges Routinelabor unauffällig" und ähnliche Formulierungen wenig hilf- reiche Angaben sind, da das Routinelabor eher klinikspezifisch ist und für Außenstehende nicht erkennbar ist, welche Messwerte erhoben wurden. Um den Recall zu verbessern wurde untersucht, ob eine Diabetesschulung in der KTL- Dokumentation als Hinweis für einen manifesten Diabetes gewertet werden kann. Hier muss- ten wir allerdings feststellen, dass in einigen Kliniken auch Nicht-Diabetiker eine Diabetes- Schulung erhalten haben, möglicherweise im Rahmen einer allgemeinen Schulung bei Risi- kofaktoren. Der Recall ließe sich daher nur verbessern, wenn man die Kliniken anweist, Dia- betes mellitus unter den ersten fünf Diagnosen zu verschlüsseln, die auch EDV-mässig er- 11 Löwel H, Stieber J, Koenig W, Thorand B, Hörmann A, Gostomzyk et al: Das Diabetes-bedingte Herzinfarktrisi-ko in einer süddeutschen Bevölkerung: Ergebnisse der MONICA-Augsburg-Studien 1985-1994. Diabetes und Stoffwechsel 8 (1999) 11-21. 12 Eine Standardisierung war aufgrund von fehlenden, ausreichend detaillierten Daten nicht möglich. Erschwert wird der Vergleich zusätzlich dadurch, dass keine für den Zeitraum der Entlassberichterstattung relevanten Daten vorliegen. Aufgrund der rapide steigenden Prävalenz in den letzten 40 Jahre müssen die Zahlen nach oben korri-giert werden (s.a. IDF Diabetes Atlas)
Analyse der Entlassberichte für die Rehabilitation bei chronischem
unspezifischem lumbalem Rückenschmerz
Für die Festlegung, ob ein chronischer, unspezifischer, lumbaler Rückenschmerz im Sinne der Rückenschmerz-Leitlinie vorliegt, wurden Fälle mit folgenden spezifischen Ursachen • Wirbelbrüche/Osteoporose • Spondylolisthese • Bandscheibenvorfälle • anatomische Längendifferenzen der Beine mit hieraus resultierenden Störungen der • Spinalkanalstenose • Instabilität der Wirbelsäule • Infektiöse • Entzündungen bzw. entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen (z.B. SPA) • Tumoren/Metastasen der Wirbelkörper Bei Bandscheibenvorfällen (BSV) wurde differenziert, ob sie mehr oder weniger als 12 Mona- te alt sind. Bei mehr als 12 Monate alten BSV würden wir nicht mehr von einer spezifischen Ursache für den Rückenschmerz sprechen. Es zeigte sich auch, dass die Patienten mit älte- ren BSV gleich wie Patienten ohne BSV behandelt werden. Bereits bei BSV, die mehr als 3 Monate alt waren und keine AHB stattfand, ist eine differentielle Therapie in den Behand- lungsplänen nicht erkennbar. Für die Altersbestimmung des BSV-Vorfalles wurde bei Fehlen von klinischen Angaben das Datum der bildgebenden Diagnostik herangezogen (CT, MRT). Zum Teil wurde die Diagnose BSV nur aufgrund klinischer Untersuchung gewonnen („radikuläre", „pseudoradikuläre Aus- strahlung"). Um die BSV-Fälle nicht zu unterschätzen, wurde auch hier ein BSV angenom- Patienten, die frisch operiert wurden, hatten in der Regel eine AHB/AR und fielen somit aus der Kategorisierung spezifischer/unspezifischer Rückenschmerz heraus. Dies ist auch schon deshalb sinnvoll, da 1. ein substantieller Teil der Patienten ein rein akutes/subakutes Problem hat (weni- ger als 3 Monate Rückenschmerz) und 2. die Patienten i.d.R. durch die Operation noch deutlich in ihrer Kondition einge- schränkt sind, und somit für sie ein umfangreiches Therapieprogramm nach der Rü- ckenschmerz-Leitlinie nicht geeignet ist. Gleiches gilt für Patienten mit stationärer konservativer Behandlung bei frischem BSV. Auch hier erfolgt die Rehabilitation i.d.R. als AHB/AR mit ähnlichen Einschränkungen wie bei ope- rierten Patienten. Fehlkodierungen der ICD wurden als inkorrekt zugeordnete Fälle gewertet, da sie bei der Routineauswertung zur Leitlinienadhärenz nicht als Fehlzuordnung erkannt werden könnten. Für die Selektion im Rahmen der Erhebung der Präzision wurden diejenigen Diagnosen he- rangezogen, die in der Pilotversion der Leitlinie als Einschlussdiagnosen genannt wurden (Stand Januar 2007, Abruf Januar 2009). Zusätzlich ist die Diagnose F45.4 (Anhaltende somatoforme Schmerzstörung: andauernder, schwerer und quälender Schmerz .) in der Diagnoseliste der Rückenschmerz-Leitlinie ent- halten. Da für diese Diagnose sowohl Entlassberichte als auch KTL-Daten fehlen, ist sie in der Tabelle nicht aufgeführt. Die Selektion der Entlassberichte erfolgte anhand der Erstdiagnose und im ersten Schritt unabhängig davon, ob eine Anschlussrehabilitation vorlag. Tabelle 11 listet die Präzision getrennt nach den einzelnen ICD-Kodes auf. Insgesamt wur- den zehn Fehlkodierungen entdeckt. Die Präzision über alle Diagnosekodes beträgt 96,9% (95%-KI: 94,4% - 98,5%). Prinzipiell steht zur Diskussion, ob aktuellere Bandscheibenvorfälle (also weniger als 12 Mo- nate alt), die nicht operativ oder akutstationär behandelt wurden, der Rückenschmerz- Leitlinie zuzurechnen sind. Rechnet man diese als „unerwünschte" Fälle heraus, verringert sich die Präzision auf 84,3% (95%-KI: 79,8% - 88%). Es wird allerdings das Problem bleiben, dass sich die Fälle mit aktuelleren Bandscheibenvorfällen – die nicht anhand einer AHB zu identizieren sind – nicht trennscharf identifizieren lassen. Bei der Interpretation der Tabelle muss beachtet werden, dass die Berichte und damit die Verteilungen aus dem Jahre 2005 stammen, die Fallzahlen aus den Spalten 3-5 aus den KTL-Daten von 2008. Spalte 6 listet auf, wieviele Fälle absolut pro ICD-Kode zu erwarten sind, wenn AHB-Fälle und Fälle mit cervikalen und thorakalen (=nicht lumbalen) Lokalisation (siehe unten) herausgerechnet wurden.
Tabelle 11: Diagnosenkategorisierung (Diagnosen in Rückenschmerz-Leitlinie)

ICD Klartext
fälle ohne AHB
schluss a
l AHB in Entl
bale Fälle (hochge-
BSV ohne AHB
zahl Heilv
zahl Fälle mit gültig
Anteil Reha
le unter Aus
Anteil korrekt z
Anteil korrekt z
M471 Sonstige Spondylose mit Myelopathie M472 Sonstige Spondylose mit Radikulo- M478 Sonstige Spondylose 0 (0%) 2 Fehlkodierungen M479 Spondylose, n.n.bez. 13 Die Anteile wurden berechnet für alle Diagnosen, die in der Leitlinie „Rückenschmerz" als ICD eingeschlossen sind. Der Summe aller hier aufgeführten Diagnosen liegen 27.522 Fälle zugrun-de (entspricht 59,6% aller ICDs von M40 bis M54 (100% = 46.137) und entsprechen 50% der realen Fallzahl für 2008). Die Daten dienen zur Übersicht, um die Besetzungsstärke der einzelnen Diagnosen abzuschätzen. M481 Spondylitis hyperostotica [Forestier- M482 Baastrup-Syndrom M488 Sonstige näher bezeichnete Spondylo- M489 Spondylopathie, n.n.bez. M510 Lumbale u. sonstige Bandscheiben- schäden mit Myelopathie M511 Lumbale u. sonstige Bandscheiben- 1 Fehlkodierung, 5 schäden mit Radikulopathie (86%) Fälle ohne AHB aber mit aktuellem BSV (je 1x 3, 5 und 6 Monate, 2x 4 Monate) 14 Die zur Verfügung stehenden Daten entsprechen einer 50%-Stichprobe. Die Absolutzahlen wurden daher mit dem Faktor 2 multipliziert. Zudem wurden alle Fälle entfernt, für die in der Sub-klassifikation ausdrücklich eine cervikale oder thorakale Lokalisation (= nicht lumbale) angegeben wurde. 15 Verzichtbar, da Besetzungszahlen extrem gering 16 Verzichtbar, da Besetzungszahlen sehr gering, eher spezifische Ursache 17 Verzichtbar, da Besetzungszahlen sehr gering, eher spezifische Ursache 18 keine Aussage möglich (k.m.A), da Stichprobe der E-Berichte keine Fälle der entsprechenden Diagnose enthielt. M512 Sonstige nicht näher bez. Bandschei- 10 Fälle ohne AHB (52%) aber mit aktuellem BSV (5x 3 Monate, 3x 4, 2x 6 Monate) M513 Sonstige näher bez. Bandscheibende- 0 (0%) 1 Fehlkodierung M514 Schmorl-Knötchen M518 Sonstige nicht näher bez. Bandschei- 0 (0%) 1 Fall ohne AHB aber mit aktuellem BSV (3 Monate) M519 Bandscheibenschaden, n.n.bez. 2 Fälle ohne AHB (50%) aber mit aktuellem BSV (3 und 8 Mo-nate) M538 Sonstige n. näher bez. KH der Wirbel- säule u. des Rückens M539 Krankheit Wirbelsäule und Rücken, 19 keine Aussage möglich, da Stichprobe der E-Berichte keine Fälle der entsprechenden Diagnose enthielt; aber verzichtbar, da Besetzungszahlen extrem gering 20 Besetzungszahlen gering, Analyse der E-Berichte spricht eher dagegen 21 Besetzungszahlen gering, Analyse der E-Berichte spricht eher dagegen 22 keine Aussage möglich, da Stichprobe der E-Berichte keine Fälle der entsprechenden Diagnose enthielt. M541 Radikulopathie (36%) gen, 3 Fälle ohne AHB aber mit aktu-ellem BSV (3, 4, 9 Monate alt) M544 Lumboischialgie 2 Fehlkodierungen (14%) (Cervikal), 16 Fälle ohne AHB aber mit aktuellem BSV (je 3x mit 2, 5, 6 Mo-nate, 5x 4 Monate, 2x 9 Monate) M545 Kreuzschmerz 4 (7%) 1 Fehlkodierung, 4 Fälle ohne AHB aber mit aktuellem BSV (2x 2 Monate, 1x 4 Monate, 1x 7 Monate) M548 Sonstige Rückenschmerzen M549 Rückenschmerzen, n.n.bez. 100% 26,3%
100% 53.380
gen, 41 Fälle ohne AHB aber mit aktu- 23 M5411, M5412, M5413, M5414 und M5418 sollten ausgeschlossen werden, da hier fast ausschließlich nicht lumbale Rückenschmerzen vorliegen; M5419 kann ausgeschlossen werden, da hier auch 1 Fall mit nicht lumbalen Rückenschmerzen vorkommt.
Bei der Textanalyse der Entlassberichte und der anschließenden Analyse der KTL-Daten
zeigte sich, dass in 15% der Fälle die Möglichkeit der ICD-10 wahrgenommen wurde, an der 5. Stelle als so genannte Subklassifikation den Beteiligungsort zu kodieren. Diese Subklassi- fikation gilt übergreifend für alle ICD-Kodes von M40 - M5424. Tabelle 12 zeigt die möglichen Kodierungen und ihre Verteilung. Tabelle 12: Subklassifikationen der ICD-10 Subklassifikation Kode
Häufigkeit
Mehrere Lokalisationen der Wirbelsäule Zervikothorakalbereich Thorakolumbalbereich Lumbosakralbereich Sakral- und Sakrokokzygealbereich Nicht näher bezeichnete Lokalisation keine Subklassifikation angegeben Mithilfe der angegebenen Subklassifikationen lassen sich – nach der Analyse der Entlassbe- richte – recht zuverlässig lumbale Beteiligungsorte von cervikalen abgrenzen. Die Subklassi- fikationen 0 und 9 schließen i.d.R. nach Analyse der Entlassberichte den lumbalen Bereich Daher sollten generell ICDs mit Code 1-4 sowie 8 an 5. Stelle aus der Selektion der Klinik- rückmeldung für den lumbalen Rückenschmerz werden, da damit fast ausschließlich nicht lumbale Beteiligungsorte klassifiziert werden. Dies ist besonders wichtig bei der Diagnose M472, wie die Analyse der KTL-Daten zeigt. Bei dieser Diagnose ist fast ein Viertel (23,8%) aller Diagnosen im Zervikalbereich angesiedelt sind, was nicht erkennbar wäre, wenn die Subklassifikation nicht ausgewertet würde. Die Tabelle 14 im Anhang listet den Anteil der lumbalen Fälle getrennt nach ICD-Diagnosen auf. 24 nach ICD-10 sind die Kategorien M50 und M51 ausgenommen, trotzdem wird in Einzelfällen auch hier eine Kodierung der Subklassifikation vorgenommen Bei der Analyse aller Entlassberichte wurden 24 weitere Fälle identifiziert, die unter den chronischen, unspezifischen, lumbalen Rückenschmerz zu subsummieren sind. Dabei lagen drei Fehlkodierungen vor, in einem Fall fehlte die ICD-Kodierung auf Blatt 1. Auffällig war auch eine Klinik, die verschiedene Krankheitssymptome unter M5400 kodiert hatte (Original- text der Klinik: „muskulotendinöses Schmerzsyndrom der Wirbelsäule"). In den meisten Fäl- len litten die Patienten neben lumbalen Rückenschmerzen an Schulter- und Nackenschmer- zen, Hinweise für eine Fibromyalgie waren nicht vorhanden. Tabelle 13 listet die Häufigkeiten der entdeckten Fälle nach ICD-Diagnosen auf. Tabelle 13: Häufigkeiten der Diagnosen zusätzlich entdeckter Fälle Klartext laut ICD 10
Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen, lumbal Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen, lumbo- Pannikulitis in der Nacken- und Rückenregion, mehrere Loka- lisationen der Wirbelsäule Fehlkodierungen/fehlende ICD Der Recall beträgt bei zusätzlich entdeckten 24 Fällen und 314 korrekt entdeckten Fällen 92,9% (95%-KI: 89,6% - 95,4%). Der Recall lässt sich auf 95,9% (95%-KI: 93,1% - 97,7%) verbessern, wenn die Fälle mit ICD M42.1 (Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen) mit aufgenommen werden. Ziel des Projektes ist, die aktuellen Selektionsprozeduren für Patientenfälle mit chronischen Rückenschmerzen, Diabetes und für AHB/AR-Fälle nach Hüft-/Knie-TEP auf ihren Recall und ihre Präzision hin zu untersuchen und bei Bedarf Vorschläge für die Optimierung der Selektionsprozedur zu liefern. Der Fehler hinsichtlich der Präzision bei der bisher vewendeten Selektionsprozedur liegt für Hüft-TEP bei 1,3% (95%-KI: 0% - 6,9%), für Knie-TEP bei 5,4% (95%-KI: 0,7% - 18,2%). Die Präzision der Selektionsprozedur für Totalendoprothesen lässt sich mit vertretbarem Auf- wand nicht verbessern, was aber aus inhaltlichen Erwägungen heraus auch nicht notwendig erscheint. Mit der bisherigen Selektionsprozedur lässt sich ein Recall von 88,6% (95%-KI: 80,1% - 94,4%) (Hüft-TEP) bzw. 81,4% (95%-KI: 66,6% - 91,6%) (Knie-TEP) erzielen. Zur Optimierung der Selektionsprozedur wurde vorgeschlagen, die ICD-Kodes Z96.6 (Vorhan- densein von orthopädischen Gelenkimplantaten) und T84.x (Komplikation durch eine Gelen- kendoprothese o.ä.) mit einzubeziehen (jeweils unter Ausschluss von Endoprothesen an anderen Lokalisationen als Knie und Hüfte). Mit Hilfe der vorgeschlagenen Veränderungen kann der Recall auf 96,6% (95%-KI: 90,4% - 99,3%) bzw. 95,3% (95%-KI: 84,2% - 99,4%) verbessert werden, ohne die Präzision zu verschlechtern. Die Präzision bei der Selektion der Diabetiker beträgt 98,2% (95%-KI: 90,4% - 100%). Der Recall für Diabetiker beträgt 83,3% (95%-KI: 72,1% - 91,4%). Der Anteil der Diabetiker an den orthopädischen Patienten kann nach den vorliegenden Daten mit 7,1% (95%-KI: 5,6% - 9%) angenommen werden. Tatsächlich entdeckt werden nur 6,0% (95%-KI: 4,5% - 7,7%). Der Recall und die Präzision können deutlich verbessert werden, wenn Kliniken die ICD- Kodierung sorgfältiger vornehmen und dem Diabetes mehr Beachtung schenken. Die Präzision über alle Diagnosekodes zum lumbalen Rückenschmerz liegt bei 96,9% (95%- KI: 94,4% - 98,5%). Mit den aktuellen ICD-Kodes beträgt der Recall 92,9% (95%-KI: 89,6% - 95,4%). Der Recall lässt sich auf 95,9% (95%-KI: 93,1% - 97,7%) verbessern, wenn Fälle mit ICD M42.1 (Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen) mit aufgenommen werden. Empfehlungen für die Selektion bei Fällen mit chronischem Rü-
ckenschmerz
• Grundsätzlich sollten alle Fälle ausgeschlossen werden, die eine Subklassifikation mit den Ziffern 1-4 bzw. 8 enthalten (z.B. M5411, M5412, M5413, M5414 und M5418), da hier per definitionem keine lumbalen Rückenschmerzen vorliegen (was sich in den E-Berichten bestätigt hat). • M481 (Spondylitis hyperostotica [Forestier-Ott]) und M482 (Baastrup-Syndrom) soll- ten ausgeschlossen werden, da bei Nennung dieser Diagnosen eher spezifische Ur- sachen zu vermuten sind. Zudem wurden diese beiden Diagnosen – neben weiteren – von einigen Klinikern als problematisch eingestuft. Wegen der geringen Beset- zungszahlen könnte man ohne große Verluste auf diese Diagnosen verzichten. • Wegen geringer Besetzungszahlen kann auf M471 (Sonstige Spondylose mit Myelo- pathie) und auf M514 (Schmorl-Knötchen) verzichtet werden. Insbesondere letzterer Kode wurde von Klinikern als ungeeignet für die Leitlinie angesehen. • M518 (Sonstige nicht näher bez. Bandscheibenschäden) und (M519 Bandscheiben- schaden, n.n.bez.) können eher entfernt werden, da sich in den E-Berichten hier Probleme der korrekten Zuordnung zeigten (allerdings lagen nur wenige Entlassbe- richte zu dieser ICD vor) • M421 (Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen) könnte aufgenommen werden. Nach der Analyse der E-Berichte haben sich hinter dieser Diagnose aus- schließlich Fälle (n=10) mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen verborgen, oh- ne dass eine spezifische Ursache angegeben wurde. Auch lassen die Therapiepläne nicht erkennen, dass hier spezifisch behandelt wurde. Die Diagnose ist mit relativ häufig besetzt (in der KTL-Stichprobe mit 910 Fällen, ca. 3,8% wenn Fälle mit den Subklassifikation 1-4 bzw. 8 ausgeschlossen werden) Zur Diagnose F45.4 (Anhaltende somatoforme Schmerzstörung: andauernder, schwerer und quälender Schmerz .) kann keine Empfehlung gegeben werden, da hierzu keine Entlassberichte oder KTL-Daten vorlagen. Die ICD-Diagnose sollte aber nach den bishe- rigen Rückmeldungen, die wir von Kliniken erhalten haben, eher entfernt werden. Tabelle 14: Anteil lumbale Lokalisationen getrennt nach ICD-Diagnosen Gesamt Anteil lumbale
N= 29.513
(MW = 96,4%)
Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen Osteochondrose der Wirbelsäule nicht näher bezeichnet M43.0 Spondylolyse M43.1 Spondylolisthesis habituelle Wirbelsubluxation Sonstige näher bezeichnete Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Deformität der Wirbelsäule und des Rückens, nicht näher Sonstige Spondylose mit Myelopathie Sonstige Spondylose mit Radikulopathie Spondylose nicht näher bezeichnet Spondylitis hyperostotica [Forestier-Ott] M48.2 Baastrup-Syndrom Sonstige näher bezeichnete Spondylopathien Spondylopathie, nicht näher bezeichnet Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelo- Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulo- Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung 4198 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration M51.4 Schmorl-Knötchen Sonstige nicht näher bez. Bandscheibenschäden [gestri-
M51.9 Bandscheibenschaden, n.n.bez. [gestrichen] 240
Sonstige näher bez. Krankheiten der Wirbelsäule und des Krankheit der Wirbelsäule und des Rückens, nicht näher M54.1 Radikulopathie M54.3 Ischialgie M54.4 Lumboischialgie M54.5 Kreuzschmerz Rückenschmerzen M54.9 Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet M96.1 Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert Vorhandensein von and. Knochen- und Sehnenimplantaten Tabelle 15: Anteil Anschlussrehabilitationsfälle getrennt nach ICD-Diagnosen ICD Text Gesamt
AHB-Fälle
N= 29.513
Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen Osteochondrose der Wirbelsäule nicht näher bezeichnet M43.0 Spondylolyse M43.1 Spondylolisthesis Sonstige habituelle Wirbelsubluxation Sonstige näher bezeichnete Deformitäten der Wirbelsäule und Deformität der Wirbelsäule und des Rückens, nicht näher be- Sonstige Spondylose mit Myelopathie Sonstige Spondylose mit Radikulopathie Spondylose nicht näher bezeichnet Spondylitis hyperostotica [Forestier-Ott] M48.2 Baastrup-Syndrom Sonstige näher bezeichnete Spondylopathien Spondylopathie, nicht näher bezeichnet Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung 4198 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration M51.4 Schmorl-Knötchen Sonstige nicht näher bez. Bandscheibenschäden [gestrichen] 201
M51.9 Bandscheibenschaden, [gestrichen] 240
Sonstige näher bez. Krankheiten der Wirbelsäule und des Rü- Krankheit der Wirbelsäule und des Rückens, nicht näher be- M54.1 Radikulopathie M54.3 Ischialgie M54.4 Lumboischialgie M54.5 Kreuzschmerz Rückenschmerzen M54.9 Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet M96.1 Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert Vorhandensein von and. Knochen- und Sehnenimplantaten

Source: http://forschung.deutsche-rentenversicherung.de/ForschPortalWeb/ressource?key=Endbericht_ICD_V24.pdf

Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury

Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury (Review) Fleminger S, Greenwood RRJ, Oliver DL This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2008, Issue 3 Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury (Review)Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

What is knowledge?

Towards the Knowledge-based Graduate School of Strategic Management, Copyright © 2016 Nonaka and Toyama P.F. Drucker We need an economic theory that puts knowledge into the center of the wealth-producing process. Such a theory alone can explain the present economy. It alone can explain economic growth. It alone can explain innovation. P. F. Drucker. (1993) "Post Capitalist Society" p.183