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Società Italiana di Pediatria Federazione Italiana Medici PediatriUfficio Centrale per la Qualità GSAQ
Gruppo di Studio
per l'Accreditamento e la Qualità
GPCP
Gruppo Pediatria delle Cure Primarie
MANUALE DI QUALITÀPER LA PEDIATRIA DIFAMIGLIA a cura diLuigi Greco con la collaborazione diLeonello Venturelli, Mariarosaria Filograna M E D I C I N A


Copyright 2004 by Pacini Editore S.p.A. - Pisa Realizzazione editorialePacini Editore S.p.A.
Via Gherardesca 1 - 56121 Ospedaletto (Pisa)Pacini.Editore@pacinieditore.itwww.pacinionline.it Industrie Grafiche Pacini - Pisa Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% diciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previ-sto dall'art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall'accordo stipula-to tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFE-SERCENTI il 18 dicembre 2000.
Le riproduzioni per uso differente da quello personale sopracitato potranno avvenire so-lo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dall'Editore.
Finito di stampare nel mese di Marzo 2004presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
Via A. Gherardesca • 56121 Ospedaletto • PisaTelefono 050 313011 • Telefax 050 3130300Internet: http://www.pacinionline.it La Mission del Pediatra Elenco dei principali problemi di salute e elenco delle principali prestazioni Requisiti strutturali e tecnologici Requisiti organizzativi e gestionali Appendice: schede operative ed educazionali Un Manuale di Qualità è considerato già da tempo, sia in letteratura che nella pratica inter-nazionale, strumento di notevole importanza nelle organizzazioni per orientare i comporta-menti verso il Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ). La sua diffusione nelle organiz-zazioni sanitarie del nostro paese ha avuto inizio nell'ultimo scorcio del '900 ed è andata ra-pidamente crescendo. Quasi contemporaneamente hanno cominciato ad interessarsi a que-sto strumento le Società Scientifiche e le Comunità Professionali.
Due sono le connotazioni del Manuale di solito presenti, con maggiore o minor chiarezza,nella mente di chi lo propone e in quella degli utilizzatori. La prima, che per semplicità pos-siamo definire prescrittiva, tende a valorizzarlo come guida all'azione ed a caricarlo di un po-tere cogente a volte anche eccessivo, come risulta evidente in certi esempi caratterizzati daun diluvio di criteri e requisiti elencati e ponderati con ossessiva minuziosità. La seconda,che possiamo definire orientativa, tende ad esaltarne il valore di strumento promotore dipartecipazione, capace di stimolare riflessione e confronto tra gli utilizzatori e indurre cam-biamenti motivati da convinzione e interessi.
C'è poi una terza connotazione, per lo più ignorata o sottovalutata, che concerne la possi-bilità d'uso dello strumento come facilitatore di identità. Lo sforzo di definire criteri e re-quisiti di qualità di qualunque pratica professionale in rapporto al "mandato" (mission) chela orienta e ai "problemi" che deve affrontare conduce infatti, da un lato, alla revisione cri-tica delle molteplici procedure e prestazioni che ne costituiscono l'essenza e alla gradualemarginalizzazione delle varianti meno apprezzabili sul piano dell'efficacia e dell'efficienza,dall'altro, alla migliore demarcazione identitaria di uno specifico professionale rispetto aquello di professioni affini o interagenti.
Lo sforzo encomiabile prodotto dal gruppo di Pediatri di Famiglia che ha curato la prima re-dazione del Manuale è stato quello di ricercare un equilibrio tra queste connotazioni evi-tando estremizzazioni antagonistiche tra le prime due e valorizzando fortemente la terza. Altempo stesso si è voluto dare allo strumento, pur ampiamente e lungamente discusso, uncarattere sperimentale.
Questa impostazione fa ritenere che nei prossimi mesi sarà possibile apportare, sulla base diesperienze e ragionamenti a cui potranno contribuire su scala nazionale tutti i colleghi, mo-dificazioni e integrazioni fino a farlo diventare pienamente rappresentativo della concezio-ne di Qualità condivisa, in questa fase storica, tra le migliaia di professionisti che costitui-scono la "Comunità di pratiche" della Pediatria di famiglia nel nostro paese.
Sergio Tonelli La Pediatria di famiglia è una realtà relativamente giovane. Non ha alle sue spalle la storiasecolare dell'Ospedale e tuttavia è cresciuta e si è affermata grazie al lavoro quotidiano de-gli specialisti che a questa branca si sono dedicati e che giorno dopo giorno, in poco più divent'anni, hanno contribuito a creare ed affinare un modo di praticare la Pediatria nuovo,efficace e gradito all'utenza. Il canovaccio attorno al quale si è sviluppata la Pediatria di fa-miglia è costituito dagli Accordi Collettivi Nazionali (ACN) che si sono susseguiti dal 1978ad oggi. Gli ACN hanno fornito il modello generale fondante al quale migliaia di specialistisi sono liberamente ispirati, ciascuno interpretando e adattando alla propria realtà, nellapropria Regione, nel proprio territorio, nel proprio studio, le norme del contratto di lavoro.
Il risultato è quello di avere creato una professione che, più delle altre, risente della perso-nalità dei professionisti e della diversità di cultura, usi e costumi delle genti dei vari terri-tori dove viene esercitata. Dall'esigenza di mettere in relazione questa enorme ricchezza di esperienze e favorire unoscambio culturale proficuo, improntato al Miglioramento Continuo di Qualità, è nata nel1998 l'idea di cominciare a lavorare alla redazione di questo Manuale. L'occasione determinante per cominciare è stata fornita dall'analoga esperienza intrapresadai Colleghi Pediatri Ospedalieri della Regione Lombardia, coordinati dal prof. Riccardo Lon-ghi di Como. Stimolato dal prof. Longhi, allora Segretario Regionale della SIP Lombardia, ungruppo di Pediatri di Famiglia lombardi, coordinati dal dott. Leo Venturelli, ha cominciatoad interrogarsi sulla professione cercando di analizzare i vari aspetti e di enucleare quelliche, a loro parere, avrebbero dovuto caratterizzare la migliore qualità possibile. Un grande arricchimento di idee e di esperienze è stato portato, nel 2000, dall'allargamen-to del gruppo di lavoro, realizzatosi grazie all'attivo ed entusiastico interessamento dei Col-leghi Guido Brusoni, Milena Lo Giudice e Stefano del Torso. Da regionale lombardo il grup-po assumeva, finalmente, caratteristiche nazionali, grazie alla confluenza di Colleghi prove-nienti da quasi tutte le Regioni Italiane. Il mese di settembre del 2000, grazie alla consu-lenza del dott. Sergio Tonelli, ha registrato una svolta metodologica nella redazione del ma-nuale, che è stato reso più agile, fruibile e lessicalmente più comprensibile.
Un ulteriore arricchimento è derivato dall'esperienza di "accreditamento all'eccellenza deiMedici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS) voluta dall'ASL diBergamo nel 2002, che ha visto coinvolti Leo Venturelli e il sottoscritto nel "gruppo di pro-getto" e che ha consentito, soprattutto, di perfezionare la metodologia delle visite di veri-fica (Visitation).
Tanto lavorio, che ha vissuto momenti di frenetica attività intervallati da qualche pausa diriflessione, ha prodotto come risultato la redazione di questo "Manuale di Qualità" che ri-guarda esclusivamente, è bene sottolinearlo, la professione di "Pediatra di Famiglia" (PdF)(altrimenti conosciuto come PLS o Pediatra di Base, definizioni che sono sembrate riduttiveai Colleghi che hanno lavorato a questo Manuale), cioè quella Professione normata da ap- MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA positi ACN, integrata da Accordi Regionali e Aziendali e che si avvale, per l'accesso, di spe-cifiche graduatorie regionali.
Nella parte iniziale del Manuale è enunciata la Mission del PdF che definisce la professioneindividuandone i tratti fondamentali, gli obiettivi e i presupposti scientifici, culturali ed eti-ci. Segue l'enunciato dei Problemi di salute che il PdF si trova ad affrontare e l'elenco delleprincipali Prestazioni erogabili dai Professionisti.
Il nucleo centrale del Manuale è costituito dai capitoli dedicati ai Requisiti di Qualità (Strut-turali, Organizzativi e Tecnico-professionali) che dovrebbero caratterizzare l'attività del PdF.
Ogni capitolo comprende un certo numero di specifici Criteri (complessivamente ne sonostati individuati 43), ponderati da 1 a 3 a seconda della crescente importanza. Ogni Criterioè a sua volta declinato in Requisiti (complessivamente sono 220) classificati, in base ad unvasto consenso professionale, come Requisiti Minimi (RM), Requisiti Auspicabili (RA), Requi-siti d'Eccellenza (RE).
La mancanza di un singolo Requisito Minimo impone di considerare "non soddisfatto" il re-lativo Criterio (la cui ponderazione scende pertanto a zero). La presenza di tutti i RM assi-cura ad ogni singolo Criterio la ponderazione definita dal Manuale, che viene considerata Li-vello Soglia di Accettabilità per quel Criterio (LSA). Il LSA globale è dato quindi dalla sommadi tutti i LSA dei 43 Criteri (110 punti).
Per quanto riguarda il possesso di Requisiti eccedenti la soglia di accettabilità (RA e RE) si èritenuta preferibile la formulazione di un giudizio globale, espresso come percentuale dei ri-spettivi massimi possibili, piuttosto che una ponderazione minuziosa, ma povera di signifi-cato, riferita ad ogni criterio. La valutazione globale di Qualità di un singolo Studio Profes-sionale potrà pertanto essere espressa mediante tre valori: % del LSA, % dei RA, % dei RE.
Questo sistema di ponderazione ci è parso quello più rispondente a soddisfare due impor-tanti esigenze di questo Manuale: quello di diffondere il più possibile il desiderio di cimen-tarsi con il Miglioramento Continuo di Qualità, soprattutto tra i Colleghi che ritengono di es-sere lontani da performance d'Eccellenza, e quello di gratificare chi, invece, offre già pre-stazioni di ottima Qualità. I primi non si sentiranno scoraggiati da sistemi di valutazioneeccessivamente punitivi, i secondi vedranno rispecchiata nelle percentuali di RA e RE rag-giunte il livello qualitativo delle loro prestazioni.
Ci sembra di essere riusciti a confezionare un prodotto di facile comprensione e fruibilitàche, grazie ad un sistema di ponderazione semplice, è in grado di esprimere, a colpo d'oc-chio, una gradazione del peso dei vari Criteri e, all'interno di essi, dei Requisiti necessari pergarantire un livello accettabile di Qualità professionale.
Parte integrante del Manuale sono le procedure professionali (linee guida) allegate a titoloesemplificativo. Esse non sono state confezionate dal gruppo di lavoro nazionale ma sonostate scelte tra quelle, elaborate dai Pediatri di Famiglia italiani, che hanno avuto una vali-dazione ufficiale nelle realtà dove sono adoperate. Di ciascuna è indicata la fonte.
Nella mente di tutti coloro che hanno lavorato al progetto è ben chiaro che si è giunti soloal punto di partenza. Da adesso in avanti comincia il lavoro vero. Bisognerà diffondere il Ma-nuale, organizzare corsi di formazione, coordinare le Visitation, momento di verifica, con-fronto e crescita culturale fondamentale. Da questo lavoro ci aspettiamo il raggiungimento di una maggiore consapevolezza dei PdFitaliani riguardo la propria professionalità, la possibilità di incanalare le energie di tutti ver-so la ricerca della migliore qualità possibile con le risorse disponibili, la possibilità di scam-biarsi opinioni ed esperienze parlando un linguaggio comune. Pensiamo che il Manuale possa essere strumento utile agli addetti ai lavori diversi dai PdF,per una migliore conoscenza di questa professione. Non ci spiacerebbe trovarlo sulla scriva-nia dei Funzionari Ministeriali o Regionali o delle Aziende Sanitarie, che potrebbero trarrespunti o elementi di conoscenza per alcune delle iniziative di politica sanitaria che lorocompetono. Ci piacerebbe vederlo, inoltre, nei Reparti di Pediatria e nelle Cliniche Universi-tarie, come ausilio nella formazione dei PdF di domani.
Luigi Greco Elenco dei Pediatri che hanno fatto parte del Gruppo di Lavoro Nazionale:Vittoria Agnello (Sciacca-AG), Monica Bosco (Limbiate-MI), Guido Brusoni (La Spezia), Ga-briella Candeo (Como), Luigi D'Alvano (Teggiano-SA), Stefano del Torso (Padova), Enzo DiBlasio (Ferrazzano-CB), Massimiliano Dozzi (Milano), Maria Rosaria Filograna (Nardò-LE),Ebe Franceschini (Firenze), Orlando Filardo (Reggio Calabria), Raimund Frik (Bolzano), Mar-co Ghisoni (Piacenza), Luigi Greco (Bergamo), Milena Lo Giudice (Palermo), Elisabetta Mu-sitelli (Zogno - BG), Aurelio Nova (Monza-MI), Laura Olimpi (Ascoli Piceno), Paolo Paganuz-zi (Milano), Antonio Palma (Roma), Marina Picca (Milano), Patrizia Picco (Muggiò-MI), Am-brogina Pirola (Muggiò-MI), Ferdinando Ragazzon (Muggiò-MI), Giuseppe Ragnatela (Bar-letta-BA), Elisabetta Sala (Monza-MI), Antonella Santucci (Perugia), Luigi Satta (Selargius-CA), Nico Sciolla (Torino), Nicla Solfrini (Arzago D'Adda-BG), Marina Torchiana (Milano),Leonello Venturelli (Bergamo), Bruno Vignati (Monza-MI), Giovanni Vitali Rosati (Firenze).
Consulente: dott. Sergio Tonelli (Firenze) RingraziamentiUn grazie vivo e sentito alla PLASMON per avere consentito l'edizione e la diffusione capil-lare di questo volume e delle iniziative ad esso collegate.
Grazie anche alla Gestifimp per il supporto logistico, per la realizzazione del software di au-tovalutazione e per l'attività di marketing e promozione svolta.
Un ultimo, ma non meno importante ringraziamento, va alle nostre famiglie, per non avermai fatto mancare il loro affettuoso incoraggiamento nonostante siano state costrette a sa-crificare, sull'altare della Qualità, numerosi fine settimana e diverse giornate festive.
La Mission del Pediatra
Il PdF, nell'ambito delle conoscenze professionali, delle tecnologie disponibili e nei limitidelle risorse e del contesto in cui opera, attraverso il rapporto con i bambini, genitori e co-munità:• svolge attività medico specialistica di assistenza (diagnosi, terapia e riabilitazione) neiconfronti di bambini e adolescenti con particolare attenzione all'integrazione e coordi-namento delle cure per patologie acute e croniche; garantisce attività di prevenzione, educazione sanitaria e di promozione della salute conattenzione allo sviluppo fisico, psichico, relazionale, cognitivo del bambino e adole-scente nel contesto ambientale e sociale in cui è inserito; contribuisce ad attività di tutela del minore; progetta e partecipa ad attività di ricerca sul territorio; promuove e aderisce a programmi di formazione professionale; svolge attività didattica nei confronti di personale sanitario, di medici e specialisti informazione; progetta ed attua programmi di miglioramento continuo della qualità.
Nell'esercizio dell'attività professionale il PdF viene chiamato a risolvere o a prevenire dei"problemi di salute" erogando delle "prestazioni". Nei capitoli che seguono sono elencati iproblemi di salute e le prestazioni che maggiormente ricorrono nella pratica professionale.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Problemi di salute
Sono una modificazione acuta o cronica dell'equilibrio psicofisico del bambino. Determinano spesso la richiesta di consulto o di visita medica ambulatoriale o domiciliare. Possono essere un sintomo o segno di presentazione di una malattia, una situazione-limiteo un evento patologico.
• Sintomi e segni oculari.
Tosse,dispnea e altri Ferite, traumi.
Sintomi correlati a patologie allergiche.
Disagio familiare.
Pianto del lattante.
Disturbi del sonno.
Problemi correlati alla gestione dell'ansia familiare.
Disturbi del linguaggio.
Problemi correlati all'attività sportiva.
Disturbi urinari.
Handicap e disabilità.
Patologie acute e croniche con diagnosi definita.
Visita medica e azioni correlate.
Bilanci di salute ed educazione sanitaria individuale.
Educazione sanitaria a gruppi o collettività.
Consulto telefonico-triage telefonico.
Prestazioni di diagnostica strumentale.
Esecuzione di test diagnostici o valutativi.
Prestazioni terapeutiche urgenti.
Corsi di formazione, tutoraggio, docenza.
Ricerca e verifiche.
Ricette, certificati e referti.
Consulti con altri specialisti.
Partecipazione a progetti nazionali, regionali, aziendali.
Rapporti con le istituzioni sanitarie.
Rapporti con altre figure professionali.
Coordinamento di altre figure professionali (di tipo medico, infermieristico, amministra-tivo).
Requisiti strutturali e tecnologici
Lo studio del PdF è una struttura sanitaria a tutti gli effetti. Si tratta, nella quasi totalitàdei casi, di una struttura privata che svolge una funzione di pubblica utilità. Solo conside-randola sede di erogazione di prestazioni sanitarie è possibile impostare un percorso che larenda:• accessibile a tutte le persone indipendentemente dalla loro autonomia; sicura per pazienti, parenti e professionisti che vi lavorano; confortevole per le persone che vi devono soggiornare nell'attesa delle prestazioni di cuihanno bisogno.
1.1 Accessibilità (requisiti tecnici)
Criterio: Lo studio del PdF è accessibile ai pazienti ed ai familiari (bambini, adulti, disabili, anzia-ni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . punteggio (p.) 3 1. Lo studio pediatrico è facilmente accessibile ai pazienti in età pediatrica e ai loro fami- liari (in particolare non vi sono ostacoli quali scale o porte strette che impediscano ilpassaggio con carrozzine e passeggini, gli ascensori risultano essere sufficientementecapienti). (RM) 2. Lo studio pediatrico è facilmente accessibile a pazienti o familiari disabili (non vi sono barriere architettoniche e i passaggi sono a norma). (RA) 3. Lo studio pediatrico è ubicato in una zona con parcheggio veicoli. (RA)4. Lo studio pediatrico è ubicato nelle vicinanze di stazioni o fermate di mezzi di traspor- to pubblico. (RA) 1.2 Comfort
Criterio: Lo studio del PdF è organizzato e strutturato in modo da risultare confortevole per lepersone che vi accedono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2 1. Lo studio pediatrico è dotato di idoneo spazio adibito a sala d'attesa. (RM)2. I posti a sedere in sala d'attesa sono in numero adeguato. (RM) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 3. La sala d'attesa è dotata di giocattoli o altro materiale idoneo a rendere più gradevole l'attesa dei pazienti. (RA) 4. La sala d'attesa è dotata di riviste o altro materiale idoneo a rendere più gradevole l'at- tesa dei familiari. (RA) 5. Lo studio pediatrico è dotato di servizi igienici per i pazienti. (RM)6. Lo studio pediatrico è dotato di servizi igienici per i pazienti disabili. (RA)7. Lo studio pediatrico è dotato di zona che può essere adibita all'allattamento ed al cam- bio dei lattanti. (RA) 8. Lo studio pediatrico è dotato di zona riservata per pazienti potenzialmente infettivi.
9. Lo studio pediatrico è dotato di riscaldamento. (RM)10. Lo studio pediatrico è dotato di condizionamento/climatizzazione. (RA)11. Lo studio pediatrico è dotato di impianto di purificazione ambientale. (RE) 1.3 Sicurezza degli ambienti
1. Lo studio pediatrico è strutturato in modo da risultare sicuro per pazienti, familiari e personale (impianto elettrico a norma, presenza di dispositivi antincendio e di pianod'evacuazione). (RM) 2. Nello studio pediatrico è stato realizzato un piano dei rischi. (RA)3. Il piano d'evacuazione è affisso alle pareti dello studio ed è ben visibile. (RA) Requisiti organizzativi e gestionali
Lo scopo fondamentale di questo gruppo di Criteri e Requisiti è quello di garantire al pa-ziente un'organizzazione dell'assistenza che sia rispondente a tutti i suoi bisogni sanitari,compatibilmente con il tipo di struttura rappresentata dallo studio del PdF e con la funzio-ne che il Pediatra svolge all'interno del sistema sanitario.
2.1 Accesso: prenotazioni delle visite
Criterio: Esiste un sistema di prenotazione delle prestazioni, gestito attraverso il telefono, che vie-ne attivato, con modalità e orari stabiliti e resi noti al paziente . . . . . . . . . . p. 3 1. Il Pediatra ha elaborato una procedura di prenotazione delle prestazioni che indica i cri- teri di priorità in relazione alle condizioni del paziente (Triage telefonico). (RA) 2. I pazienti sono informati sulle modalità e sugli orari dedicati all'attività su prenotazio- 3. I pazienti possono prenotare le visite durante fasce orarie apposite per non disturbare le visite mediche in corso. (RM) 4. I pazienti possono prenotare le visite durante le ore di ambulatorio attraverso persona- le di segreteria dedicato. (RA) 5. È assicurata, negli orari non coperti dalla guardia medica, la possibilità di attivare un contatto con la struttura del Pediatra, preferibilmente mediante telefono. (RE) 2.2 Apertura studio
Criterio: Esiste disponibilità oraria che favorisce l'accesso dei pazienti e la possibilità di ricevere pre-stazioni in modo regolare e attento anche alle esigenze delle famiglie . . . . . . . . p. 3 1. Lo studio pediatrico, nei giorni lavorativi è aperto per un congruo numero di ore (più di 1 ora e mezzo per 100 assistiti a settimana), almeno per 2 pomeriggi la settimana. (RM) 2. Gli orari di apertura dello studio tengono conto delle esigenze familiari (scuola-orari di 3. I pazienti sono informati degli orari di apertura dello studio tramite apposite schede o con notizie in sala d'attesa o tramite risponditore telefonico. (RM) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 4. L'organizzazione dell'attività è strutturata in modo da consentire non previsti accessi senza appuntamento. (RA) 5. Esiste disponibilità ad accesso differenziato per adolescenti, previo accordo con la fa- 6. È possibile ritirare le prescrizioni anche in orari nei quali il Pediatra non è presente in ambulatorio. (RA) 7. Viene garantita la presenza di personale di studio almeno per 20 ore settimanali. (RA)8. Viene garantita una disponibilità di apertura dello studio sia al mattino che al pomerig- gio per un minimo di 5 ore al giorno per 5 giorni alla settimana. (RE) 9. Viene garantito l'accesso presso un altro studio dei Pediatri in associazione, per proble- mi indifferibili. (RA) 10. Gli informatori farmaceutici accedono allo studio in tempi appositi e con modalità espli- citate, tali da non interferire con le normali attività di educazione alla salute, diagnosie cura. (RE) 2.3 Consulto telefonico
Criterio: Esiste un sistema di risposta telefonica che permette al paziente di avere in tempo rapidoe senza dover accedere allo studio indicazioni per problemi su cui chiede un consiglio . . . p. 3 1. I pazienti sono informati sulle modalità e sugli orari di accesso alle richieste telefoni- 2. Esistono e vengono applicati protocolli sui consigli da dispensare al telefono. (RA)3. Le telefonate significative vengono sistematicamente registrate in cartella. (RA)4. Esiste un registro delle chiamate in arrivo, temporalmente sequenziale, in cui viene an- notato il motivo principale della chiamata e l'esito della risposta. (RE) 5. Il personale delegato dimostra di rispondere correttamente alle richieste dell'utenza tra- mite telefono. (RM).
2.4 Visite per patologia e/o problemi
Criterio: Le visite mediche vengono eseguite con tempi e situazioni dipendenti dall'età, dal proble-ma, dalle necessità presentate dal paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Le visite sono eseguite durante le ore di studio, opportunamente distanziate per non creare disagi ai pazienti, nel rispetto del rapporto Pediatra- famiglia-paziente. (RM) 2. La durata delle varie tipologie di visita è monitorata per individuare correttamente il tempo medio necessario per ciascuna di esse. (RA) 3. L'adolescente può richiedere di essere visitato da solo, previo accordo con il genitore tu- REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI 4. Il Pediatra ricerca il diretto coinvolgimento del paziente durante le fasi della visita ri- cercandone l'assenso, se di età adeguata ed in grado di capirlo (3 anni in su), durantela consultazione. (RA) 5. Viene concesso tempo adeguato alla visita, in particolare alla valutazione psicomotoria, delle capacità relazionali e dei primi segnali di disagio. (RM) 6. Esistono modalità che garantiscano dal propagarsi di una infezione nel caso di visite in studio di pazienti potenzialmente infettivi. Tali modalità sono conosciute dal personaleoperante in studio e, per quanto necessario, rese note ai pazienti. (RM) 7. Esiste la possibilità, per un determinato caso clinico, di un consulto in tempo reale con un Collega presente simultaneamente in studio. (RA) 2.5 Urgenze
Criterio: Al paziente con problemi urgenti è data priorità, all'interno degli orari d'attività del Pe-diatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Esiste una procedura che garantisce, all'interno degli orari d'attività, l'assistenza priori- taria ai pazienti con problemi urgenti. (RM) 2. Il Pediatra è dotato di apparecchiature, strutture o sistemi che garantiscono al paziente di rintracciarlo, in caso di urgenza. (RA) 3. Il paziente conosce la procedura per richiedere prestazioni urgenti. (RM) 2.6 Visite a domicilio
Criterio: Qualora il paziente, per motivi di intrasportabilità relativa al suo stato di salute, non pos-sa recarsi personalmente allo studio pediatrico è visitato al proprio domicilio nelle modalità pre-stabilite e rese note al paziente. Le visite domiciliari, inoltre, possono far parte di una prestabilitaprocedura relativa al controllo della situazione familiare dell'assistito . . . . . . . . p. 3 1. Il Pediatra garantisce assistenza ai pazienti impossibilitati a recarsi presso il suo studio attraverso un sistema di visite domiciliari. (RM) 2. I pazienti sono informati sugli orari e le modalità d'attivazione delle visite a domicilio.
3. Esiste un protocollo che individua i casi in cui è utile la visita domiciliare. (RA)4. Il Pediatra attiva, per i casi che lo richiedono, un sistema di controlli domiciliari, even- tualmente integrati da altre figure professionali, coordinate a livello distrettuale. (RA) 5. Al momento della presa in carico del neonato viene programmata una visita domiciliare del Pediatra o suo delegato (per esempio, infermiera). (RE) 6. Il Pediatra, nei limiti delle proprie funzioni, programma degli accessi a domicilio nei ca- si di disagio familiare documentato. (RE) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 2.7 Assistenza specialistica ambulatoriale
Criterio: Al paziente è garantito il ricorso a prestazioni specialistiche non erogabili in studio. Il PdFinforma i pazienti e li indirizza verso altri Specialisti . . . . . . . . . . . . . . p. 1 1. In caso di bisogno il Pediatra indirizza il paziente presso gli specialisti di settore. (RM)2. L'invio del paziente ad uno specialista di settore è corredato da un preciso quesito dia- gnostico e da eventuali informazioni sulle sue condizioni cliniche. (RM) 3. Il Pediatra mantiene i contatti con gli specialisti per garantire continuità di cura al pa- 4. Esistono dei protocolli diagnostico-terapeutici, concordati localmente con le varie figu- re professionali, ai quali il PdF fa riferimento per l'invio dei propri pazienti presso glispecialisti di settore. (RE) 2.8 Assistenza specialistica strutturale
Criterio: Il paziente che ne abbia necessità viene indirizzato verso strutture di ricovero dal PdF chesi incarica di stabilire e mantenere un contatto con le stesse . . . . . . . . . . . p. 2 1. In caso di bisogno il Pediatra indirizza il paziente presso strutture di ricovero. (RM)2. Il Pediatra attiva i contatti con gli specialisti operanti nelle strutture di ricovero me- diante opportuna documentazione e/o comunicazione. (RM) 3. Il Pediatra mantiene i contatti con gli specialisti operanti nelle strutture di ricovero per garantire continuità di cura al paziente impegnativo. (RA) 4. Esistono dei protocolli diagnostico-terapeutici, concordati localmente con le strutture ospedaliere di riferimento, ai quali il PdF fa riferimento per l'invio a ricovero dei propripazienti. (RE) 2.9 Controlli periodici pazienti sani
Criterio: Il controllo periodico e costante dei bambini in età evolutiva avviene per monitorare lo svi-luppo, la crescita e per individuare eventuali segni premonitori di malattia. I controlli periodici so-no eseguiti in conformità a programmi definiti . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Il Pediatra provvede ai controlli periodici su bambini sani secondo un calendario presta- bilito e reso noto agli assistiti, conforme a quanto previsto dagli accordi regionali (Bi-lanci di salute) o alle indicazioni delle Società Scientifiche. (RM) 2. I bilanci di salute prevedono un tempo sufficiente alla visita, al colloquio coi genitori, REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI all'educazione sanitaria, all'esecuzione di test di diagnosi precoce; tali tempi sono di-chiarati in protocolli interni, nelle prenotazioni, nella carta dei servizi e vengono ri-spettati. (RE) 3. Le visite filtro vengono eseguite di norma dal curante, salvo casi di assenza prolungata dello stesso. (RM) 4. La prima visita ad un neonato sano viene assicurata entro 8 giorni dalla richiesta. (RA)5. Sono previsti interventi educazionali nei confronti dei genitori differenziati in base alle età del bambino (ai diversi BS). (RA) 2.10 Controlli periodici a Bambini portatori di patologie
particolari o in condizioni di cronicità in conformità a
programmi definiti (Bilanci di salute ai cronici)

Criterio: Il controllo periodico dei bambini affetti da patologia cronica avviene per monitorare l'an-damento della patologia di base, il grado di controllo ottenuto dalla terapia, il grado di complian-ce del paziente e dei suoi familiari, l'individuazione precoce dell'insorgenza di eventuali compli-canze, l'individuazione, l'eliminazione o il controllo degli eventuali fattori di rischio. I controlli pe-riodici sono eseguiti in conformità a programmi definiti . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Esiste un archivio, suddiviso per patologia, dei pazienti con patologia cronica gestiti dal 2. Il Pediatra provvede all'esecuzione di controlli periodici sui pazienti portatori di patolo- gie croniche. (RM) 3. I controlli sono realizzati sulla base di programmi definiti dal Pediatra nell'applicazione di linee guida o protocolli approvati da associazioni di categoria o organizzazioni ed isti-tuzioni sanitarie regionali, nazionali o internazionali. (RM) 4. Il Pediatra possiede un elenco di centri di riferimento per le principali patologie croni- 5. Il Pediatra ha predisposto un elenco di associazioni di riferimento per pazienti portato- ri di patologie croniche e favorisce l'aggregazione dei portatori della stessa patologiamediante la proposta di contattare le associazioni esistenti. (RE) 6. Sono stati predisposti incontri educativi per gruppi di pazienti con medesimi problemi negli ultimi 3 anni. (RE) Criterio: Le vaccinazioni sono eseguite secondo programmi definiti da organismi sanitari istituzio-nali di riferimento o su richiesta individuale dei genitori . . . . . . . . . . . . . p. 3 MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1. Le vaccinazioni proposte dagli organismi sanitari istituzionali di riferimento sono ese- guite in accordo con tali programmi. (RM) 2. I pazienti sono informati in modo corretto e costante sull'utilità delle vaccinazioni pro- poste dagli organismi sanitari istituzionali di riferimento, da organizzazioni sanitarie esocietà scientifiche. (RM) 3. Il Pediatra esegue vaccinazioni ai pazienti che l'hanno esplicitamente richiesto. (RA)4. Il Pediatra promuove attivamente ed esegue anche le vaccinazioni non previste dai Ca- lendari Ministeriali, quando la loro utilità sia provata dalla letteratura disponibile e/ dal-le Istituzioni Scientifiche di riferimento. (RA) 2.12 Manovre di diagnosi precoce individuale
Criterio: Le campagne di screening o manovre per la diagnosi precoce sono seguite e sviluppate al-l'interno dell'attività dello studio sulla base di programmi definiti da organismi sanitari istituzio-nali di riferimento o da società scientifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2 1. Le campagne di screening o manovre per la diagnosi precoce sono proposte e sviluppa- te all'interno delle visite filtro al bambino sano sulla base di programmi definiti da or-ganismi sanitari istituzionali di riferimento, dalle organizzazioni sanitarie e dalle societàscientifiche. (RM) 2. I pazienti sono informati in modo corretto e costante sull'utilità delle campagne di screening e delle manovre per la diagnosi precoce proposte dagli organismi sanitari isti-tuzionali di riferimento, dalle organizzazioni sanitarie e dalle società scientifiche.(RA) Criterio: Il paziente viene garantito nei suoi bisogni anche in caso di assenza del proprio Pediatracurante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Il Pediatra titolare dello studio provvede a individuare il proprio sostituto in caso di as- senza, ad eccezione di eventuali comprovate urgenze. (RM) 2. Le sostituzioni in caso di assenza sono assicurate, prevalentemente, dai medesimi medi- ci o pediatri. (RA) 3. Le sostituzioni in caso di assenza sono effettuate, prevalentemente, nei medesimi orari del medico titolare. (RA) 4. I pazienti sono informati anticipatamente delle assenze del Pediatra titolare e del nomi- nativo del medico sostituto, ad eccezione d'eventuali comprovate urgenze. (RA) 5. Il medico sostituto di norma non esegue visite filtro, salvo comprovata esperienza e so- REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI lo dopo essere stato messo a conoscenza delle procedure specifiche e degli adempimen-ti di legge (vedi protocollo BS). (RM) 6. Esiste una procedura di passaggio di informazioni dal Pediatra titolare al sostituto e vi- ceversa relativamente ai pazienti con problemi rilevanti, cronici o in corso (RA) 7. Il medico sostituto compila la scheda sanitaria ad ogni contatto (RE) 2.14 Continuità in caso di cessazione del rapporto
Criterio: Per ogni paziente che, per qualsiasi motivo, cambi il proprio PdF è garantita, l'acquisizio-ne, previo consenso del paziente, o il rilascio di un'apposita ed esaustiva relazione che permetta alnuovo curante la comprensione della condizione clinica dell'assistito . . . . . . . . . p. 2 1. Il PdF, in caso di cessazione di rapporto, rilascia, su richiesta del paziente, una relazio- ne sulle sue condizioni cliniche, da consegnare al nuovo curante. (RM) 2. Il PdF, previa autorizzazione del paziente e ove questi non ne sia già in possesso, ac- quisisce dal precedente curante opportuna relazione sulle sue condizioni cliniche. (RM) 3. I dati significativi contenuti nella relazione sono annotati nella scheda sanitaria del pa- 4. Il PdF, in caso di cessazione di rapporto, rilascia, su richiesta del paziente, copia inte- grale della scheda sanitaria. (RA) 2.15 Risorse umane
Criterio: Sono presenti collaboratori di studio che coadiuvano il PdF nella gestione dell'attivitàp. 3 1. Presso lo studio pediatrico esiste personale in grado di svolgere attività di supporto am- ministrativo e non strettamente sanitario. (RM) 2. Presso lo studio pediatrico esiste personale sanitario di supporto all'attività medica.
3. Esistono mansionari interni per le attività del personale. (RM)4. Vengono programmate riunioni per la formazione continua del personale. (RA)5. Esiste personale dedicato per un congruo numero di ore settimanali alle attività di puli- zia dei locali, di stoccaggio e smaltimento dei rifiuti. (RM) Criterio: I farmaci/vaccini/dietetici sono conservati in luogo adatto e sicuro . . . . . . p. 3 MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1. I farmaci sono stoccati in un luogo adatto e sicuro. (RM)2. I vaccini sono stoccati in un luogo adatto e sicuro. (RM)3. I dietetici sono stoccati in un luogo adatto e sicuro. (RA)4. I farmaci per le urgenze sono conservati in un luogo adatto e sicuro. (RM)5. La temperatura del frigorifero (per conservazione farmaci, vaccini, ecc.) viene costante- mente monitorata, ed i controlli sono annotati giornalmente. (RM) 2.17 Scadenze e smaltimento
Criterio: La scadenza di farmaci, vaccini e dietetici è controllata e registrata regolarmente. Lo smal-timento avviene in modo sicuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. La scadenza dei farmaci, dei vaccini e dei dietetici è controllata periodicamente e i con- trolli sono opportunamente registrati. (RM) 2. La cadenza e la modalità dei controlli è stabilita in modo da assicurare l'impossibilità del verificarsi di scadenze negli intervalli tra i controlli stessi. (RM) 3. L'organizzazione ha una procedura efficiente e documentata per lo smaltimento di far- maci,vaccini e dietetici. (RA) 2.18 Procedure di prescrizione di farmaci
Criterio: La prescrizione dei farmaci e dei vaccini avviene in modo corretto e tempestivo . . p. 3 1. La prescrizione con le indicazioni sulla posologia e le modalità di assunzione è sempre registrata nella scheda sanitaria del paziente. (RM) 2. Ogni prescrizione tiene conto dei farmaci che il paziente sta già assumendo e delle loro possibili interazioni, come dei vaccini precedentemente eseguiti e delle possibili intera-zioni, grazie a software in grado di segnalarle automaticamente. (RA) 2.19 Procedure di somministrazione
Criterio: L'eventuale somministrazione dei farmaci/vaccini presso lo studio avviene in modocorretto e sicuro p. 3 1. Il Pediatra effettua, direttamente o tramite personale sanitario abilitato, la sommini- strazione di farmaci e/o vaccini presso lo studio. (RM) REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI 2. La somministrazione presso lo studio, con l'indicazione di dose, data e soggetto esecu- tore, è sempre registrata nella scheda sanitaria del paziente. (RM) 3. La consegna di un campione di farmaco per terapia domiciliare è sempre registrata in modo da permettere la rintracciabilità del paziente. (RE) 4. Lo studio pediatrico è attrezzato in maniera adeguata (strumenti, presidi e farmaci d'ur- genza) per far fronte ad eventuali reazioni avverse immediate, conseguenti alla sommi-nistrazione di farmaci o vaccini. (RM) 5. Il personale sanitario è in grado di intervenire, per quanto di competenza, per fronteg- giare le eventuali reazioni avverse immediate, conseguenti alla somministrazione di far-maci o vaccini. (RM) 6. Il personale di studio ha effettuato corsi di Pediatric Basic Life Support (PBLS) negli ul- timi 3 anni. (RA) 2.20 Effetti della somministrazione di farmaci/vaccini
Criterio: È garantita la sorveglianza nel periodo immediatamente seguente la somministrazione diun farmaco o di un vaccino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Gli effetti sono controllati mediante osservazione del bambino per almeno 15 min. dopo la somministrazione. (RM) 2. Le reazioni avverse e gli effetti collaterali da farmaco o vaccino sono registrate nella scheda del paziente e sul libretto sanitario (documento in possesso del paziente). (RM) 3. Le reazioni avverse e gli effetti collaterali vengono segnalate agli Organismi preposti al- la sorveglianza mediante l'utilizzazione della specifica modulistica. (RA) 2.21 Sicurezza nello smaltimento rifiuti
Criterio: La sicurezza nello smaltimento dei rifiuti è assicurata . . . . . . . . . . . p. 1 1. Esiste un piano per lo smaltimento dei rifiuti pericolosi, conosciuto da coloro che ope- rano in studio. (RM) 2.22 Disinfezione e Sterilizzazione
Criterio: È garantita la disinfezione e la sterilizzazione, ove richiesto, per prevenire la diffusione dimalattie infettive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1. Esiste una lista di attività sanitarie per le quali sono richieste procedure di disinfezione e sterilizzazione. (RA) 2. Le procedure di disinfezione e di sterilizzazione sono definite. (RA)3. Il personale coinvolto è a conoscenza di tali procedure. (RM)4. Le procedure sono correttamente applicate. (RM) 2.23 Controllo delle infezioni
Criterio: L'attività, all'interno dello studio, si svolge secondo procedure che garantiscono un co-stante ed effettivo controllo delle infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Il Pediatra ha codificato le attività a maggior rischio d'infezione. (RA)2. Per ciascuna attività "a rischio" sono state definite specifiche procedure operative. (RA)3. Tali procedure sono correttamente eseguite. (RM) 2.24 Gestione materiali pericolosi
Criterio: Esiste un approccio sistematico per tutti i materiali pericolosi, in caso di contatto o fuo-riuscita e di smaltimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1 1. Esiste un inventario di tutti i materiali pericolosi utilizzati in studio. (RM)2. Esistono procedure scritte per il corretto stoccaggio, utilizzo, controllo scadenze e smal- timento dei materiali pericolosi. (RM) 3. Esistono procedure scritte, conosciute dal personale, per il corretto e tempestivo inter- vento in caso di contatto o fuoriuscita dei materiali pericolosi. (RA) 2.25 Gestione presidi
Criterio: Esiste una procedura per l'acquisto dei presidi medico chirurgici . . . . . . . p. 1 1. Per ciascuna tipologia di presidio sono in uso procedure di controllo qualità. (RE)2. Le scadenze dei presidi vengono regolarmente controllate. (RM)3. L'approvvigionamento dei presidi è effettuato con modalità idonee a garantire la costan- te erogazione delle prestazioni dello studio (gestione scorte).(RA) REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI 4. Laddove necessario, la disinfezione e/o la sterilizzazione dei presidi è sempre garantita.
5. Lo stoccaggio dei presidi garantisce sicurezza. (RA) 2.26 Gestione attrezzature
Criterio: Esiste una procedura per la gestione delle attrezzature . . . . . . . . . . p. 1 1. Esiste un inventario delle attrezzature presenti nello studio pediatrico. (RA)2. Esiste un piano per il rinnovo tecnologico delle attrezzature. (RE)3. Le attrezzature vengono periodicamente testate e sottoposte a procedure di controllo 4. La disinfezione e/o la sterilizzazione delle attrezzature è sempre garantita. (RM) 2.27 Scheda sanitaria
Criterio: Il Pediatra predispone una scheda sanitaria per ogni paziente, costantemente aggiornatae archiviata in modo sicuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Per ciascun paziente viene aperta una scheda sanitaria nominativa contrassegnata da un codice personale che ne permette l'identificazione e ne impedisce la duplicazione. (RM) 2. L'archiviazione delle schede sanitarie garantisce opportuna protezione e sicurezza dei da- ti contenuti. (RM) 3. L'archiviazione delle schede sanitarie garantisce una rapida consultazione delle informa- zioni da parte del Pediatra e di altro personale autorizzato. (RM) 4. L'archiviazione consente di individuare le schede sanitarie dei pazienti in carico rispetto a quelle dei pazienti cessati. (RA) 5. Quando il primo contatto coincide con il primo bilancio programmato, vengono annota- ti tutti i dati relativi all'anamnesi neonatale, familiare, fisiologica, vaccinale, pat. remo-ta e prossima disponibili fino a quel momento. (RM) 6. Il Pediatra aggiorna la scheda sanitaria del paziente ad ogni accesso. (RA)7. Le informazioni contenute nella scheda sono di facile comprensione anche per sostituti o altri operatori autorizzati. (RA) 8. Il Pediatra fornisce, dopo ogni consultazione, copia della parte di scheda sanitaria rela- tiva al consulto. (RE) 9. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria permettono l'identificazione di even- tuali fattori di rischio. (RM) 10. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria permettono la definizione della dia- gnosi, della progressione della patologia, dei trattamenti prescritti, delle indagini dia-gnostiche richieste, delle problematiche psicosociali e del follow-up. (RM) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 11. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano le visite domiciliari. (RA)12. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano i contatti telefonici, con altro mezzo e comunque diversi dall'accesso in studio o dalle visite domiciliari, ritenutiimportanti dal punto di vista clinico-assistenziale-relazionale. (RE) 13. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano i ricoveri ospedalieri. (RM)14. Le informazioni contenute nella scheda sanitaria contemplano l'educazione sanitaria for- 15. Esiste un sistema di scadenziario per il richiamo degli inadempienti o per un contatto 16. Il sistema di archiviazione permette l'elaborazione dei dati a fini statistici, epidemiolo- gici e consultivi all'interno dello studio. (RA) Criterio: Esistono delle procedure di verifica e monitoraggio delle funzioni erogate dallo studio pe-diatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Esiste un monitoraggio delle prestazioni erogate dal Pediatra o da altro personale di stu- 2. Vengono periodicamente raccolti dati epidemiologici sulle visite e su altre prestazioni per scopi statistici o di ricerca. (RA) 3. Vengono eseguite periodicamente indagini sui tempi di attesa prima della visita o pre- stazione (tempi di sosta in sala d'attesa, ritardo tra l'orario dell'appuntamento e l'orariodi esecuzione della prestazione). (RA) 4. Vengono eseguite periodicamente indagini sui tempi di attesa e sulla qualità della ri- sposta telefonica. (RE) 5. Vengono effettuate indagini per valutare la soddisfazione dell'utenza. (RE) 2.29 Aggiornamento Procedure e Protocolli interni
Criterio: Viene effettuata una revisione periodica dei protocolli e delle procedure utilizzate nellostudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Esiste un sistema di verifica e revisione dei protocolli operativi interni. (RM)2. Esiste un sistema di verifica e revisione dei protocolli diagnostici e terapeutici e dei Bi- lanci di salute. (RM) 3. È prevista una revisione annuale del materiale informativo ed educativo per le famiglie sulla scorta di linee guida validate. (RE) 4. È attuato un aggiornamento periodico del registro delle problematiche socio-familiari.
REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI 5. È prevista un verifica dell'appropriatezza degli accessi per individuare eventuali possibi- li correttivi. (RA) Criterio: Nello studio del Pediatra è disponibile documentazione di carattere normativo, scientificoe sulle esperienze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1 1. Sono disponibili presso lo studio linee guida o protocolli approvati da società scientifi- che o organizzazioni sanitarie nazionali e internazionali. (RM) 2. Sono disponibili presso lo studio, o rapidamente consultabili in internet, le norme rela- tive al comportamento professionale, all'organizzazione e alla tutela dei minori. (RA) 3. Esiste presso lo studio documentazione riguardante le esperienze professionali innovati- ve effettuate da altri Colleghi. (RE) 2.31 Carta dei Servizi
Criterio: Lo studio Pediatrico è dotato di una sua carta dei servizi messa a disposizione dell'utenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Il Pediatra ha predisposto una carta dei servizi che riepiloghi le informazioni utili sul servizio fornito (orari di apertura dello studio, modalità di accesso alle prestazioni am-bulatoriali, di prenotazione, di contatto telefonico, partecipazione eventuale a forme as-sociative, modalità di attivazione delle visite domiciliari, ecc.). (RM) 2. La carta dei servizi è consegnata a tutti i pazienti fin dal primo contatto. (RM)3. Viene esplicitato nella carta un breve curriculum del Pediatra e del personale collabora- tore di studio, a scopo informativo, con indicazione dei ruoli e dei compiti di ciascuno.
(RA) 4. La carta dei servizi contiene l'esplicitazione della mission del professionista o dello stu- 5. La carta dei servizi contiene le informazioni relative alle prestazioni gratuite e a paga- mento erogate dallo studio. (RM) 6. La carta dei servizi contiene l'elenco dei trattamenti sanitari per cui è necessario il con- senso informato del paziente. (RM) 7. La carta dei servizi contiene le informazioni necessarie alla tutela della privacy del pa- 8. La carta dei servizi stabilisce il diritto del paziente ad ottenere, su richiesta (es. in caso di passaggio ad altro medico o Pediatra), copia della propria scheda sanitaria o relazio-ne esaustiva del proprio quadro clinico generale. (RM) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 9. La carta dei servizi contiene indicazioni sui servizi sostitutivi negli orari di inattività del Pediatra, e sulle modalità di sostituzione. (RM) 10. La carta dei servizi contiene indicazioni sulle procedure da mettere in atto in caso di ur- 11. La carta dei servizi contiene gli obiettivi di qualità che il professionista (o lo studio) si è prefisso di realizzare. (RA) 2.32 Locali, attività e documentazione per la privacy e
il rispetto della persona

Criterio: La privacy del paziente ed il rispetto della persona sono garantiti sempre e comunque al-l'interno dei locali dove si svolge l'attività del Pediatra . . . . . . . . . . . . . p. 1 1. L'organizzazione strutturale dello studio garantisce la riservatezza delle conversazioni tra Pediatra e paziente. (RM) 2. L'organizzazione strutturale dello studio garantisce il rispetto della privacy durante l'e- secuzione dei trattamenti sanitari. (RM) 3. È garantita la riservatezza del consulto telefonico con i genitori. (RM)4. Le informazioni riguardanti il paziente sono protette da uso improprio e smarrimento. (RM) 2.33 Consenso Informato
Criterio: I pazienti e/o i familiari vengono informati circa i trattamenti sanitari e le attività esple-tate dal Pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2 1. Il Pediatra informa il paziente, quando possibile, e i familiari sulle attività sanitarie che li riguardano. (RM) 2. Il consenso informato è raccolto prima d'ogni trattamento sanitario che lo richieda. (RM)3. L'assenso del minore è ricercato e annotato per ogni procedura che lo richieda. (RE)4. Il Pediatra tiene in studio un elenco dei trattamenti sanitari che richiedono espressione formale di assenso da parte del paziente o di consenso da parte dei genitori/tutori. (RM) 2.34 Partecipazione a progetti attività ed iniziative
Criterio: I PdF partecipano a progetti, attività ed iniziative promosse da Regione, Azienda Sanita-ria, Associazioni di professionisti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI 1. Il Pediatra ha partecipato all'attività ed ai progetti promossi dall'organo regionale, dal- l'Azienda Sanitaria e dalle Associazioni di Professionisti negli ultimi 3 anni. (RM) 2. Il Pediatra ha partecipato all'ideazione di progetti promossi dall'organo regionale, dal- l'Azienda Sanitaria e dalle Associazioni di Professionisti negli ultimi 3 anni. (RE) 2.35 Rapporto professionale con le Istituzioni e altre
figure professionali

Criterio: Il Pediatra si tiene in rapporto organico con le Strutture, le Istituzioni del Servizio Sanita-rio e con le figure professionali con cui si rapporta . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. È formalizzato un protocollo di intesa con gli operatori della patologia neonatale e del- la pediatria dell'ospedale di riferimento per lo scambio di informazioni nel caso di bam-bini ricoverati e per le dimissioni di pazienti con problematiche importanti. (RA) 2. Sono conosciuti i recapiti dei servizi socio-assistenziali e con i quali sono definiti crite- ri per la segnalazione e/o la collaborazione sui casi a rischio. (RE) 3. È stata attivata una procedura che renda il Pediatra contattabile dai colleghi e da altri operatori sanitari che abbiano rilevato problemi acuti in uno degli assistiti. (RM) 4. Il Pediatra si adopera per accedere, ove necessario, in ospedale o in altre strutture spe- cialistiche in caso di ricovero di un suo assistito. (RM) L'attività del PdF è caratterizzata dall'assoluta variabilità e multidisciplinarità dell'approcciocon il paziente.
La gestione di un numero elevato di pazienti, e l'approccio a patologie molto diverse tra lo-ro, deve spingere il Pediatra verso un modello professionale nel quale la formazione conti-nua e la qualificazione sono considerate elementi indispensabili dell'attività.
Solo attraverso percorsi formativi e professionali definiti si garantisce una elevata presta-zione a garanzia delle aspettative del paziente.
I Criteri e i Requisiti di questo capitolo, riguardano, com'è ovvio, quella parte della profes-sione che più direttamente concerne la gestione della salute (educazione sanitaria) e dellamalattia.
L'educazione alla salute è una delle aree principali dell'attività del PdF. Essa è intesa comeinformazione e diffusione di tematiche sanitarie d'interesse collettivo, promozione di stili divita corretti ai fini del mantenimento della salute, educazione al buon uso dei presidi tera-peutici e dei consigli sia durante la fase di malattia che durante i controlli di bambini sani.
La gestione della malattia, acuta e cronica, completa il quadro dell'attività del PdF. I requisiti indicati andranno integrati con le procedure contenute nell'Appendice.
3.1 Titoli di studio - curriculum
Criterio: I PdF sono in possesso di ulteriori titoli oltre quelli previsti dalla normativa nazionale . p. 3 1. I PdF possiedono ulteriori specializzazioni oltre quelle necessarie per l'esercizio dell'at- tività, che esercitano correntemente e su cui hanno compiuto aggiornamento specificonegli ultimi 3 anni. (RE) 2. I PdF possiedono ulteriori titoli necessari allo svolgimento di incarichi quali animatore, tutore, professore a contratto o altro incarico istituzionale. Tale incarico è stato ricoper-to attivamente negli ultimi 3 anni. (RM) 3.2 Formazione e Aggiornamento
Criterio: Il PdF cura costantemente il proprio aggiornamento professionale e gestionale, e parteci-pa ad attività didattiche e di ricerca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. Il PdF, negli ultimi 3 anni, ha ottenuto i crediti ECM previsti mediante la frequenza di corsi e congressi. (RM) 2. Il PdF è in grado di dimostrare di partecipare a programmi di formazione su tematiche professionali (sanitarie e relazionali). (RM) 3. Il PdF è in grado di dimostrare di partecipare a programmi di formazione su tematiche 4. Il Pediatra è in grado di dimostrare di essere abbonato a riviste scientifiche pediatriche e, in genere, di settore sanitario. (RA) 5. Il PdF è in grado di dimostrare di partecipare a mailing list di discussione su argomenti scientifici o di eseguire corsi ECM via internet. (RA) 6. Il PdF è in grado di dimostrare di aver partecipato negli ultimi 3 anni a progetti di ri- cerca scientifica, a convegni medici, in qualità di relatore, e di avere pubblicato artico-li scientifici. (RE) 7. Il PdF è in grado di dimostrare di aver partecipato negli ultimi 3 anni alla progettazione e conduzione di programmi di formazione. (RE) 8. Il PdF effettua tutoraggio nei confronti di studenti, medici in formazione e specializ- 3.3 Educazione Sanitaria
Criterio: I messaggi educativi sono resi in un linguaggio e in una forma comprensibili dai pazientie dai loro familiari. Questi vengono educati sulla patologia, sui fattori di rischio, sui corretti stili divita e sulla sana alimentazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3 1. I pazienti vengono informati delle principali campagne di salute pubblica organizzate dalle Istituzioni o dalle Società Scientifiche di riferimento. (RM) 2. Il Pediatra ha a disposizione e distribuisce materiale informativo validato sulla preven- zione delle patologie più diffuse e su specifici interventi educativi suddivisi per età (ri-schio del fumo, uso della TV, ritmi del sonno, prevenzione incidenti, uso del casco, usodi sostanze stupefacenti, ecc.). (RE) 3. Vengono distribuiti ai genitori questionari atti ad esplorare alcune funzioni di sviluppo del bambino (udito, linguaggio, ecc.) (RA) 4. Le informazioni sono rese al paziente in forma a lui comprensibile e che tenga conto del- la possibilità che parli lingue straniere. (RA) 5. Il Pediatra promuove incontri periodici con gli adolescenti finalizzati alla prevenzione di comportamenti a rischio. (RE) 6. Il Pediatra promuove attivamente, presso i propri pazienti, uno stile di vita sano e l'at- tività fisica più adeguata. (RM) 7. Il Pediatra fornisce indicazioni per una corretta e sana alimentazione. (RM)8. Il PdF attua un programma specifico per l'educazione del paziente cronico alla gestione del- la propria patologia, tenuto conto delle sue condizioni psico-fisiche e socio-culturali. (RM) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 9. I pazienti sono informati sulle terapie farmacologiche e sui più frequenti effetti collate- 10. I pazienti sono informati sul corretto e sicuro uso dei presidi medico-chirurgici utilizza- ti nel corso della cura. (RM) 11. I pazienti sono informati sulla eventuale rimborsabilità e sul costo dei farmaci e dei pre- sidi prescritti. (RA) 12. Il Pediatra verifica regolarmente l'attuazione del programma educazionale da parte del paziente e la corretta utilizzazione dei presidi e delle terapie prescritte. (RE) 3.4 Informazione sanitaria
Criterio: I pazienti e/o i familiari vengono informati in modo adeguato sulla malattia, i trattamentiproposti, le terapie farmacologiche, le prestazioni e sui servizi di continuità assistenziale . . p. 3 1. I pazienti vengono informati della patologia e delle sue complicanze. (RM)2. I pazienti vengono informati dei trattamenti indicati e delle eventuali alternative, dei benefici, delle controindicazioni, degli eventuali effetti collaterali, dei costi e dei presi-di medico-chirurgici utilizzati nel corso della cura e della loro reperibilità. (RM) 3. I pazienti sono informati del loro diritto di rifiutare i trattamenti sanitari e delle conse- guenze che ne possono derivare. (RE) 4. Le informazioni sono rese in modo comprensibile al paziente. (RM)5. Il Pediatra ha predisposto un elenco di specialisti e di strutture di ricovero cui indiriz- zare il paziente. (RA) 6. I pazienti sono informati del costo delle prestazioni rispetto alla struttura erogatrice, al- la patologia ed ai tempi di esecuzione. (RE) 7. I pazienti sono informati sugli orari d'inattività del Pediatra e sulle modalità di accesso ai servizi sostitutivi. (RM) 3.5 Soddisfazione dell'utenza
Criterio: Il Pediatra cura le relazioni e la soddisfazione dell'utenza . . . . . . . . . p. 3 1. Esiste una modalità o procedura che consenta agli utenti di formulare consigli o espri- mere giudizi sul servizio offerto dal Pediatra. (RM) 2. Il Pediatra promuove o partecipa a indagini di Customer Satisfaction. (RA)3. Il Pediatra attua modifiche coerentemente ai risultati ottenuti dalle stesse. (RA) Parte fondamentale di tutti i processi di Miglioramento Continuo di Qualità è la valutazione,intesa, come momento di verifica del proprio operato, di confronto tra professionisti e dicrescita culturale di tutti i soggetti che vi partecipano, al di fuori di qualsiasi logica ispet-tiva o sanzionatoria.
Il primo gradino della valutazione è costituito dall'autovalutazione.
Nel CD Rom, fornito a corredo del Manuale, è contenuta una scheda di autovalutazione perconsentire, a tutti coloro che lo desidereranno, di misurarsi con i Criteri e i Requisiti soprariportati, rimanendo nella tranquillità del proprio studio. È il passo più facile da compiere,perché può essere effettuato quando si desidera e non richiede particolarità organizzative.
L'aspetto della scheda di autovalutazione è quello di un foglio di calcolo, compilando il qua-le sarà agevole valutare la propria performance, che comparirà automaticamente sul rigo fi-nale della scheda.
Ricordiamo che la valutazione sintetica finale sarà espressa da: 1. un valore numerico, costituito dalla somma dei punteggi attribuiti ai singoli criteri di cui sono stati soddisfatti tutti i requisiti minimi (Max 110 punti); 2. tre percentuali, costituite rispettivamente dalla percentuale di LSA (cioè di Requisiti mi- nimi), RA e RE soddisfatti.
Un utile esercizio che proponiamo a chi approccerà l'autovalutazione è quello di indicare,nella apposita colonna a destra del foglio di calcolo, le "evidenze", cioè i documenti carta-cei o informatici, che hanno fatto ritenere soddisfatto o non soddisfatto quel dato Requisi-to. È un esercizio importante perché stimola un ragionamento approfondito sul proprio agi-re professionale e perché prepara in maniera più compiuta al passaggio successivo.
Il secondo gradino è costituito dalla valutazione da parte di Verificatori esterni (Visitation).
Questa sarà svolta in collaborazione con tre Verificatori appositamente formati e si artico-lerà in due giornate.
Il calendario, preventivamente concordato, dovrà prevedere tempo idoneo da dedicare alladiscussione della scheda di autovalutazione, all'esame della documentazione cartacea, allavalutazione della struttura, alla osservazione dello svolgimento della normale attività assi-stenziale per una verifica sul campo dei requisiti non altrimenti obiettivabili, all'intervistaai pazienti in sala d'attesa e alla discussione della relazione finale.
Si tratta di una esperienza particolarmente stimolante, più volte sperimentata nel corso del-la fase di costruzione e verifica di questo Manuale. Lo scopo dichiarato è quello di permet-tere uno scambio bidirezionale di esperienze tra valutato e valutatori durante tutto l'arcotemporale della visita e soprattutto nel corso della discussione della relazione finale.
L'aspetto più difficile, per il valutato, è quello di imparare a dimostrare in maniera oggetti-va di avere o non avere soddisfatto quanto previsto dai Requisiti. Tale difficoltà sarà supe-rata brillantemente se ci si sarà esercitati correttamente con l'autovalutazione.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Possiamo anticipare che nessuno dei professionisti coinvolti supererà questa esperienza ri-manendo esattamente come era prima. Tutti, valutato e valutatori, saranno positivamenteinfluenzati dalle altrui esperienze e conoscenze che certamente si riverbereranno sull'atti-vità successiva.
In questa prima fase l'Ufficio Centrale per la Qualità della FIMP fungerà da raccordo per le ini-ziative connesse con il Manuale. Per l'invio delle schede di autovalutazione, per le richiestedi visite di verifica e per qualsiasi informazione ci si potrà rivolgere al seguente indirizzo: FIMP-Ufficio Centrale per la Qualità, Via Martiri di Cefalonia 6, 24121 Bergamo. Morosini P, Perraro F. Enciclopedia della Gestione di Qualità in Sanità. Roma: Il Pensiero Scientifico 1999.
Liva C. Gli strumenti della qualità: da promozione a istituzionalizzazione. QA 1997;8:IV-VI.
Liva C. L'accreditamento volontario professionale: l'esperienza italiana. In: Di Stanislao F, Liva C, eds. Accre-ditamento dei servizi sanitari in Italia. Torino: Centro Scientifico 1998.
Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della qualità. Torino: Centro Scientifico 2001.
Tonelli S. L'apprendimento organizzativo per la Qualità in Sanità. QA 2000;11(1).
Rocchi S, Perego L, Arcari G, Guerra L, Ramponi C, Rossattini S, et al. L'Accreditamento dei Medici di Cure Pri-marie: l'esperienza dell'ASL della provincia di Bergamo. Roma: Esse 2002.
Le pagine che seguono raccolgono schede operative e percorsi diagnostico-terapeutici
messi appunto da PdF. Di ciascuna sono indicati gli autori che approfittiamo per ringraziare
per la cortesia concessaci nell'utilizzare il loro lavoro come parte integrante di questo ma-
nuale.
Sappiamo bene che esistono numerose altre schede operative ed educazionali ed altri per-
corsi diagnostico-terapeutici, prodotti da altrettanto numerosi e attivi gruppi di PdF sparsi
in tutta Italia. Non avevamo la pretesa, in questa sede, di compiere una raccolta completa.
Quanto qui riportato, volutamente attinto da gruppi del nord, centro e sud Italia, vuole so-
lo essere una esemplificazione di tale produzione.
Protocolli e schede sono raccolti come segue:• schede per i Bilanci di salute a pazienti sani . . . . . . . . . . . . p. 35; protocolli diagnostico-terapeutici per pazienti affetti da patologia . . . . . p. 43; schede educazionali per i genitori . . . . . . . . . . . . . . . . p. 105; calendario vaccinazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 136.
Le schede e i protocolli contenuti nell'appendice non saranno oggetto di ponderazione nelcorso delle visite di valutazione, ma riteniamo possano costituire un utile strumento per larealizzazione di quanto previsto dai criteri e dai requisiti riportati nel Manuale.
I Bilanci di salute
(Il materiale che segue è il risultato di un corso di aggiornamento regionale dei PdF della Toscana edi successive sedute di formazione realizzate a Prato. È stato possibile allegarlo per gentile conces-sione della dott.ssa Luciana Biancalani) I Bilanci di salute (BS) sono stati introdotti, in via sperimentale, nell'Accordo Collettivo Na-zionale (ACN) 1996; sono stati successivamente confermati ed ampliati nell'ACN 2000, inse-rendoli organicamente nel "Progetto Salute-Infanzia". Esso è costituito da un piano base chepreveda almeno sei BS, pianificati in età che possono permettere adeguati interventi di edu-cazione sanitaria e profilassi delle malattie infettive in armonia con obbiettivi di saluteenunciati dal PSN e con il nuovo calendario vaccinale stabilito dal Piano Nazionale Vaccini2000. Le singole Regioni hanno poi variamente implementato tale piano base, sia applican-do i due livelli di implementazione (che prevedevano anche interventi di educazione sani-taria e nel campo vaccinale) sia incrementando il numero delle visite in età filtro.
È importante far capire ai genitori la peculiarità del BS, le cui finalità sono diverse e più MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA complesse rispetto ai normali controlli. Un banale accorgimento potrebbe essere di diffe-renziare anche la dizione della visita: BS per le visite filtro codificate dagli accordi e con-trolli di crescita (CC) per le altre valutazioni che, soprattutto il lattante, esegue oltre i bi-lanci veri e propri. I BS dovrebbero essere programmati in orari diversi rispetto alle visiteper patologia. Dovrebbero essere eseguiti esclusivamente su appuntamento e non dovreb-bero mai essere effettuati "occasionalmente", durante una visita per problema acuto. Ese-guire un BS non significa solo pesare e misurare il bambino, ma prendere in carico global-mente il piccolo paziente e la sua famiglia. Questo presuppone un approccio sistematico edun congruo tempo. Come organizzarsi per eseguire i Bilanci di salute L'introduzione dei BS segna quindi il passaggio dalla medicina "a domanda" a quella "ad of-ferta attiva". Il medico deve quindi proporsi attivamente per eseguire alcune prestazioni,deve spiegare preventivamente ai propri assistiti (nel nostro caso ai genitori) il razionale dicerti interventi, illustrare sin dal primo contatto il timing di essi e dettare, di volta in vol-ta, la successiva scadenza.
Le tre fasi del processo
Schematicamente il processo si può suddividere in tre fasi:1. individuazione dei soggetti potenzialmente bersaglio dell'attività stessa e, se necessa- rio, convocazione attiva degli stessi; 2. esecuzione dell'attività;3. verifica dei risultati e comunicazione degli stessi alle strutture del SSN.
Un pre-requisito fondamentale della prima fase è il possesso di un elenco assistiti aggior-nato e completo. Oltre allo schedario dei pazienti, obbligatorio per norma convenzionale,sarebbe opportuno che ognuno possedesse e tenesse aggiornato un data-base di essi, me-glio se sotto forma informatica, perché in tal modo risultano molto più semplici le opera-zioni di aggiornamento e di ricerca dei singoli pazienti. Mensilmente si dovrebbe individua-re i soggetti bersaglio e programmare, anche tramite convocazione, un accesso in ambula-torio. I programmi di gestione informatizzata dell'ambulatorio sono in genere in grado di fa-re questo, in maniera più o meno raffinata. È sicuramente utile programmare il successivoaccesso già durante la visita, spiegare chiaramente quando deve essere fatto e le finalità, edinfine rilasciare un biglietto con la data e l'ora della visita successiva.
Potrebbe essere opportuno individuare 1-2 sedute ambulatoriali da dedicare preferibilmentealle attività preventive, da svolgere su appuntamento, cercando di concentrare quest'atti-vità nella prima parte dell'ambulatorio, quando è più facile rispettare i tempi. Deve essereprevista una durata adeguata (almeno 20 minuti) della visita e, nel caso auspicabile che sidisponga di personale ausiliare di studio, sarà opportuno demandare ad esso alcune partipropedeutiche del lavoro. Il personale amministrativo potrà essere utilizzato per fare com-pilare ai genitori questionari specifici, già durante la fase di attesa, oppure per consegnaredel materiale scritto di approfondimento o di richiamo. Il personale infermieristico, oltre adeffettuare la valutazione auxologica, potrà eseguire alcune manovre di diagnosi precoce (adesempio il boel test e i test per l'ambliopia) oltre alle eventuali vaccinazioni.
Anche la comunicazione dei risultati alla ASL deve avvalersi di moduli precostituiti. Alcuni programmi informatici di gestione dell'ambulatorio, facilmente reperibili in commer- cio, sono in grado di velocizzare e rendere più efficiente la gestione delle attività connessecon i BS. Permettono di selezionare i pazienti, di stampare i report sulle schede apposita-mente fornite dalla regione, di stampare la lista dei bilanci eseguiti e delle prestazioni ag-giuntive associate per la rendicontazione all'ASL.
Come eseguire i Bilanci di salute I BS necessitano di un'accurata ceck-list delle manovre da fare che il Pediatra può tenere inambulatorio e consultare rapidamente.
Esamineremo i BS del 1°, 3°,6°,8° 12°,18°, 36° mese, 3, 6, 10 anni.
Il Bilancio del 1° mese comprende le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonfe-renza cranica, circonferenza toracica; la prevenzione della displasia congenita dell'anca ese-guendo la manovra di Ortolani-Barlow e la manovra di abduzione. Per quanto riguarda lo svi-luppo neuromotorio possiamo valutare l'asimmetria fisiologica e i movimenti di writhing pre-senti nelle prime 6-9 settimane di vita. Questa nuova valutazione clinica della motricità delneonato è basata sulla motricità spontanea. Per la valutazione comportamentale dobbiamoosservare il contatto visivo e le risposte comportamentali alla voce. La valutazione neuro-sensoriale prevede l'esecuzione del riflesso rosso che serve per mettere in evidenza eventualiopacità dei mezzi diottrici dell'occhio (cataratta) e individuare eventuali leucocorie segnodi gravi alterazioni oculari. Per eseguire il test puntare l'oftalmoscopio o l'otoscopio da cir-ca 20-30 cm verso la pupilla del bambino da una posizione diagonale in una stanza in se-mioscurità. Per quanto riguarda l'udito dobbiamo fare un'accurata anamnesi familiare e al-cune domande mirate per evidenziare le risposte del bambino ai rumori. Nel caso venganoeffettuate dalla ASL controllare il risultato delle otoemissioni acustiche. L'educazione sani-taria inizia con la consegna e la spiegazione degli opuscoli per la prevenzione della SIDS ela promozione dell'allattamento al seno.
Il Bilancio del 3° mese prevede le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenzacranica, circonferenza toracica; la prevenzione della displasia congenita dell'anca attraver-so la manovra di Ortolani-Barlow e la manovra di abduzione. Per quanto riguarda lo svilup-po neuromotorio possiamo valutare il controllo del capo e i movimenti di Fidgety. Per la va-lutazione comportamentale dobbiamo osservare il sorriso relazionale e i suoni di ciangottio.
Per la vista controllare il riflesso rosso; per l'udito eseguire il Clap test, che è la valutazio-ne del sobbalzo del bambino in risposta al rumore provocato dal battito delle mani. Questarisposta è evocabile in genere fino a 4 mesi. Dobbiamo fare domande ai genitori sul com-portamento del bambino alla voce e ai suoni.
L'educazione sanitaria prevede la consegna e l'illustrazione del calendario delle vaccinazioni.
Il Bilancio del 6°mese comprende le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonfe-renza cranica, circonferenza toracica. Dobbiamo controllare la postura e la motricità spon-tanea attraverso la valutazione del tronco in posizione seduta e la postura da prono sullemani. Dobbiamo valutare le risposte cognitive, come l'imitazione di suoni conosciuti e lapermanenza dell'oggetto parzialmente nascosto, e comportamentali osservando l'orienta-mento ai suoni e la lallazione. Per la vista dobbiamo controllare il riflesso rosso e per l'udi-to raccogliere e valutare il questionario di Chiappe se distribuito nei mesi precedenti. Perquanto riguarda l'educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare dettagliatamentel'opuscolo con le linee guida sulla febbre.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Il Bilancio del 8° mese prevede le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenzacranica, circonferenza toracica. Dobbiamo controllare la postura e la motricità spontanea at-traverso la valutazione della posizione seduta e dei giochi bimanuali. Ricercare le rispostecognitive, come l'imitazione di suoni sillabici e la permanenza dell'oggetto completamentonascosto, e quelle comportamentali osservando l'angoscia dell'8° mese e la lallazione in-tenzionale. Per la vista dobbiamo controllare il riflesso rosso e per l'udito eseguire il BoelTest. Per quanto riguarda l'educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare l'opuscolocon le linee guida sulla diarrea.
Nel Bilancio del 12° mese dobbiamo misurare peso, altezza, circonferenza cranica, circonfe-renza toracica. Controllare la postura e la motricità spontanea attraverso la valutazione del-la postura eretta con sostegno e la navigazione costiera. Valutare le risposte cognitive, co-me l'imitazione di parole e gesti e il gioco costruttivo, e comportamentali osservando le pri-me parole e la pragmatica comunicativa. Per la vista dobbiamo controllare il riflesso rosso.
Per quanto riguarda l'educazione sanitaria consegnare e spiegare l'opuscolo sugli incidenti.
Il Bilancio del 18° mese comprende le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonfe-renza cranica, circonferenza toracica. La valutazione del comportamento relazionale attra-verso il linguaggio e dello sviluppo neuromotorio controllando la deambulazione. Per la vi-sta dobbiamo eseguire lo Stereo Test di Lang e per l'udito raccogliere e valutare il questio-nario di Chiappe se distribuito nei mesi precedenti. Per l'educazione sanitaria dobbiamoconsegnare e spiegare l'opuscolo sugli incidenti.
Nel Bilancio del 36° mese eseguiremo le valutazioni antropometriche: peso, altezza, circon-ferenza cranica, circonferenza toracica. Dobbiamo controllare il comportamento relazionaleattraverso il linguaggio e lo sviluppo neuromotorio valutando la deambulazione. Per la vistadobbiamo eseguire il test di Albini che si effettua con le tabelle ottotipiche per illetterati.
Lo scopo di questo test è la misurazione soggettiva dell'acuità visiva. Per l'udito raccoglie-re e valutare il questionario di Chiappe se distribuito nei mesi precedenti. Per quanto ri-guarda l'educazione sanitaria dobbiamo consegnare e spiegare l'opuscolo sulle infezione re-spiratorie ricorrenti, in concomitanza con il probabile ingresso in comunità.
Il Bilancio del 6° anno comprende le misurazioni antropometriche: peso e altezza. Dobbia-mo valutare lo sviluppo relazionale attraverso alcune domande sull'inserimento scolastico,ilcomportamento con i genitori,gli amici ecc. Per la vista valutare l'acuità visiva. Per l'educa-zione sanitaria dobbiamo promuovere l'attività fisica e adeguati stili di vita.
Il Bilancio del 10° anno comprende le misurazioni antropometriche del peso e dell'altezza.
Per la prevenzione del rischio cardiovascolare dobbiamo misurare la pressione arteriosa te-nendo il soggetto sdraiato o seduto, con il braccio a livello del cuore, la mano deve essereaperta. Scegliere il bracciale della giusta misura, questo deve coprire i 2/3 della lunghezzadel braccio e più della metà della sua circonferenza. È preferibile utilizzare un manometro amercurio e fare 3 misurazioni. Dobbiamo controllare il comportamento relazionale eviden-ziando problemi scolastici o comportamentali Per la vista valutare l'acuità visiva.Per la pre-venzione e l'identificazione precoce della scoliosi dobbiamo valutare il rachide attraversol'One Minute Test. Questo test si esegue con il bambino svestito, in posizione eretta, a pie-di uniti, con gli arti inferiori estesi e gli arti superiori lungo i fianchi, il viso rivolto in avan-ti. Si valutano: l'altezza delle spalle, delle scapole e dei fianchi, il triangolo della taglia el'equilibrio del rachide (allineamento verticale delle apofisi spinose). Per l'educazione sani-taria dobbiamo consegnare e spiegare la scheda per la prevenzione del rischio cardiovasco-lare sia ai genitori che al bambino. BILANCI DI SALUTE 1° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica EseguireManovra di Ortolani-BarlowManovra di abduzione OsservareContatto visivoRisposte comportamentali alla voce EseguireRiflesso rosso Controllare Screening TEOAE(otoemissioni acustiche) Educazione sanitaria Consegnare opuscoliSIDSAllattamento al seno BILANCI DI SALUTE 3° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica EseguireManovra di Ortolani-BarlowManovra di abduzione ValutareControllo del capoMovimenti di FDG MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Sorriso relazionaleSuoni di ciangottio EseguireRiflesso rosso EseguireClap test Educazione sanitaria Consegnare e illustrareCalendario vaccinazioni BILANCI DI SALUTE 6° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica Postura e motricità spontanea ValutareTronco in posizione sedutaPostura da prono sulle mani Risposte cognitive ValutareImitazione di suoni sconosciutiPermanenza oggetto parzialmente nascosto OsservareOrientamento ai suoniBabbling o lallazione EseguireRiflesso rosso Controllare se distribuitoQuestionario audiologico Educazione sanitaria BILANCI DI SALUTE 8° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica Postura e motricità spontanea ValutarePosizione sedutaGiochi bimanuali Risposte cognitive ValutareImitazione di suoni sillabiciPermanenza oggetto completamente nascosto OsservareAngoscia 8° meseLallazione intenzionale EseguireRiflesso rosso EseguireBoel Test Educazione sanitaria Consegnare schede educazionaliDiarrea BILANCI DI SALUTE 12° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica Postura e motricità spontanea ValutarePostura eretta con sostegnoNavigazione costiera Risposte cognitive ValutareImitazione di parole e gestiGioco costruttivo OsservarePrime parolePragmatica comunicativa EseguireRiflesso rosso Educazione sanitaria Consegnare schede educazionaliIncidenti MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA BILANCI DI SALUTE 18° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica EseguireStereo Test Controllare se DistribuitoQuestionario Audiologico Educazione Sanitaria Consegnare Schede EducazionaliIncidenti BILANCI DI SALUTE 36° MESE
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica EseguireE di Albini Controllare se DistribuitoQuestionario Audiologico Educazione Sanitaria Consegnare Schede EducazionaliInfezioni Respiratorie Ricorrenti BILANCI DI SALUTE 6° ANNO
Cose da fare Misurare: peso altezzacirconferenza cranicacirconferenza toracica Fare alcune domande: inserimento scolastico, comportamentocon i genitori, i compagni… ValutareAcuità visiva Educazione Sanitaria Promozione Attività Fisica BILANCI DI SALUTE 10° ANNO
Cose da fare Misurare: pesoaltezzacirconferenza cranicacirconferenza toracicapressione arteriosa EvidenziareProblemi Scolastici e Comportamentali Sviluppo genitale ValutareStadi di Tanner ValutareAcuità visiva Valutazione rachide EseguireOne Minute Test Educazione Sanitaria Consegnare schedaPrevenzione del rischio cardiovascolare Protocolli diagnostico-terapeutici per pazienti affetti da
patologia

I protocolli che seguono da p. 46 a p. 95, come anche le schede educazionali da p. 105 a p.
118 sono frutto di un interessante lavoro svolto dai Colleghi del Veneto. Nelle righe seguentiValter Spanevello sintetizza gli obiettivi e le modalità di lavoro.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Progetto cure primarie della Regione Veneto L'obiettivo di aumentare l'efficacia e l'appropriatezza degli interventi professionali e di otti-mizzare l'utilizzo delle risorse, anche economiche, ha portato negli ultimi anni all'intensifi-carsi della costruzione di linee guida per la pratica clinica.
Esistono ormai molte banche dati di linee guida di ottima qualità, rispondenti ai principidella EBM, e in continuo sviluppo. Questi documenti sono in genere facilmente consultabi-li, per esempio via Internet, ma la loro reale diffusione e conoscenza tra i professionisti nonsempre raggiunge livelli adeguati. Inoltre, la effettiva ricaduta sulla pratica clinica routina-ria appare spesso poco soddisfacente. Il problema principale attuale appare perciò l'implementazione delle linee guida attraversostrumenti (adattamento locale, rimozione di fattori di ostacolo, valorizzazione di punti diforza e fattori favorenti, attività formative, ecc.) in grado di promuovere cambiamenti com-portamentali sostanziali e duraturi tra i professionisti della salute.
In questo ambito si colloca l'esperienza in corso nella Regione Veneto mediante la quale sista perseguendo un obiettivo di miglioramento della qualità dell'assistenza pediatrica pri-maria attraverso l'adesione dei PdF a comportamenti diagnostico-terapeutici basati sull' evi-denza scientifica.
Il progetto, denominato Progetto Cure Primarie, definito con l'Accordo Regionale per la Me-dicina Convenzionata tra la Regione e la FIMP, contiene una serie di interventi finalizzati acoinvolgere maggiormente il PdF nel processo di miglioramento della qualità assistenziale edell'efficacia dei servizi erogati, superando il principio dell'offerta di singole prestazioni, fa-vorendo la praticabilità, la validità scientifica e l'accettabilità sociale dei metodi, e orien-tando l'utilizzo delle risorse economiche in modo appropriato.
Uno dei moduli più significativi del progetto è dedicato alla "definizione e applicazione dipercorsi diagnostico-terapeutici condivisi, finalizzati alla cura di patologie di particolarefrequenza o rilevanza di Sanità Pubblica in età pediatrica". Definizione e applicazione nonsono intese naturalmente come un tentativo di costruzione di nuove linee guida, né comeimposizione di protocolli da applicare rigidamente, ma mirano a creare quel ponte capace diraccordare le raccomandazioni scientifiche esistenti con le scelte cliniche quotidiane deiPdF, indirizzandole verso la "buona pratica clinica" basata sulle prove di efficacia.
Nello sviluppo di questo progetto sono state previste una fase regionale, dedicata alla ste-sura di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e applicabili, accompagnati da schedeeducazionali per i genitori sugli stessi problemi clinici, e alla definizione degli indicatori peril monitoraggio dell'applicazione dei percorsi e dei loro effetti; una fase aziendale di ulte-riore adattamento locale e di applicazione, accompagnata e sostenuta da un processo di for-mazione professionale specificatamente dedicato.
Le patologie scelte, per frequenza e importanza nell'erogazione dell'assistenza agli assistitidel PdF, sono state: la faringotonsillite acuta, l'otite media acuta, la broncopolmonite acu-ta, l'asma e le allergie, le infezioni delle vie urinarie, la febbre senza segni di localizzazionenel lattante. Principio ispiratore e peculiarità del progetto sono il massimo coinvolgimento diretto deidestinatari finali dei documenti stessi, i PdF.
Tale metodo è stato adottato a partire dalla stesura a livello regionale dei documenti costi-tuenti i percorsi diagnostico-terapeutici da proporre successivamente all'applicazione loca-le, affidandola direttamente alle associazioni e gruppi culturali di PdF operanti nella regio-ne, che l'hanno realizzata attraverso una metodologia di confronto prima tra pari al loro in-terno, poi con gli altri gruppi e associazioni e infine con esperti provenienti dalle Univer-sità di Padova e Verona, scelti in funzione della loro competenza e tenendo conto anche del-la loro caratteristica di "opinion-leader" nei confronti dei PdF della regione. Questa fase di progressivo affinamento e graduale "appropriazione" dei contenuti dei documenti ha avutola durata di oltre un anno e coinvolto una significativa rappresentanza dei PdF veneti.
Rilevanza primaria nel progetto è stata data alla sorveglianza e misurazione degli effetti del-l'applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici, sia attraverso indicatori definiti "di cru-scotto" (cioè di direzione generale delle ricadute: prescrizione farmaceutica assoluta e rela-tiva, ricoveri, ecc.), sia attraverso sistemi di registrazione e misurazione dei comportamen-ti clinici (soprattutto con finalità di autovalutazione e di richiamo mnemonico). Anche ladefinizione degli indicatori di monitoraggio, attraverso il lavoro di esperti epidemiologi del-le Aziende sanitarie, è il risultato di un lavoro comune al quale i PdF hanno partecipato at-tivamente. In modo particolare, attraverso questa collaborazione l'individuazione delle mo-dalità di registrazione e raccolta dei dati è stata resa compatibile e integrata il più possibi-le negli strumenti informatici già utilizzati dalla gran parte dei PdF veneti nel loro lavoroquotidiano.
Alla fase aziendale di attuazione del progetto sono affidate la valutazione dei bisogni e l'in-dividuazione dei problemi prioritari in ciascuna specifica realtà territoriale, la conseguentescelta delle linee guida da adottare e la definizione degli obiettivi specifici di miglioramen-to dell'assistenza, sempre con la prevista partecipazione diretta dei Pediatri. In questo am-bito la costituzione di Gruppi Collaborativi Aziendali comprendenti i Pediatri che aderisco-no al progetto, opera nel senso di coinvolgerli fattivamente nella descrizione del processoaziendale attuale, nell'individuazione delle criticità rispetto alle raccomandazioni delle lineeguida, nell'adattamento delle raccomandazioni cliniche alla realtà locale secondo criteri difattibilità, nella formulazione del percorso diagnostico-terapeutico finale ottimale, nellemodalità di raccolta dei dati di monitoraggio e nella valutazione dei risultati.
Questa fase è caratterizzata inoltre dalla realizzazione di uno specifico progetto formativo.
Valter Spanevello - Coordinatore regionale del progetto per la Pediatria di famiglia Fasi di costruzione dei percorsi diagnostico-terapeutici
Assegnazione a ciascun gruppo culturale di PdF del Veneto di un percorso, tenendo ancheconto di precedenti lavori ed esperienze nel campo specifico.
Effettuazione al proprio interno da parte di ciascun gruppo di: ricerca nelle banche dati conanalisi delle linee guida esistenti e revisione della letteratura; discussione e revisione tra pa-ri tra i propri componenti; stesura primo elaborato.
Sottoposizione di questo primo prodotto alla valutazione critica di un altro gruppo: osser-vazioni e suggerimenti, anche attraverso integrazioni della letteratura; proposta di modifi-ca.
Ulteriore revisione al proprio interno da parte del gruppo incaricato dell'elaborazione delprotocollo (risposte e chiarimenti, produzione di un documento riveduto, nuovamente in-viato per valutazione al gruppo "di controllo").
Proposta finale di percorso diagnostico-terapeutico da parte di ciascun gruppo.
Revisione formale dei testi secondo modello espositivo comune, formulazione di ulteriori os-servazioni e richieste di chiarimento ai gruppi sui protocolli e in particolare sugli algoritmi,al fine di migliorarne la leggibilità e comprensibilità (coordinatore regionale).
7. Sottoposizione dei documenti alla lettura critica di esperti provenienti dalle Università di Padova e Verona.
8. Discussione all'interno dei gruppi culturali dei pareri e suggerimenti degli esperti (produzio- ne di versioni rivedute.
9. Ulteriore rilettura e valutazione critica da parte degli esperti.
10. Versione finale.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Il lattante febbrile senza segni di localizzazione
La febbre è uno dei più comuni sintomi che porta il bambino dal Pediatra. I genitori sonopreoccupati del rischio connesso alla febbre stessa, mentre il Pediatra è più interessato ascoprirne la causa.
Nella maggior parte dei casi la febbre può essere attribuita ad una infezione benigna e au-tolimitante, ma in rari casi può essere il segno di una malattia più grave. La febbre senza localizzazione può essere infatti espressione di un'infezione batterica seve-ra (IBS), valutabile come frequenza attorno al 3-6%.
Il rischio di IBS risulta tanto maggiore quanto più bassa è l'età, quanto più alta è la febbre,quanto più sono compromesse le condizioni generali del bambino e alterati i valori di alcu-ni semplici esami di laboratorio.
Obiettivi specifici del protocollo Fornire strumenti per:• individuare tempestivamente il bambino ad alto rischio; trattarlo adeguatamente e rapidamente; razionalizzare le risorse per il bambino a basso rischio.
Criteri di inclusione Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino tra 0 e 12 mesi che pre-senta una malattia febbrile acuta nella quale l'eziologia della febbre non è evidente dopoanamnesi ed esame obiettivo.
Viene definito febbrile il bambino la cui temperatura rilevata per via rettale è = o > 38° C. Nota: le caratteristiche epidemiologiche e cliniche del bambino di età compresa tra 12 e 36mesi sono considerate nella maggioranza degli studi pubblicati identiche a quelle del bam-bino tra 3 e 12 mesi, pertanto il protocollo può essere applicato anche in questa fasciad'età.
L'approccio diagnostico al bambino febbrile senza segni di localizzazione prevede:1. Accurata anamnesi (patologica remota e prossima e dell'andamento della febbre). L'a- namnesi deve essere molto accurata e deve tener conto dell'età, delle condizioni gene-rali precedenti il fatto febbrile (malattie sottostanti), del grado della febbre e dei fatto-ri epidemiologici (contatti con malati, epidemia nella comunità, vaccinazioni recenti).
2. Attenta valutazione clinica delle condizioni generali del bambino. L'esame obiettivo va fatto mettendo il bambino a proprio agio e deve comprendere la valutazione della fre-quenza cardiaca e respiratoria, di torace, cuore, addome, stazioni linfonodali, apparatoORL, tessuti molli, ossa e articolazioni, esame neurologico. Oltre al giudizio clinico sog-gettivo per la valutazione dello stato generale si può utilizzare la Scala di Yale (vedi Tab.
a pagina seguente).
SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI DEL BAMBINO CON FEBBRE
Criteri clinici 2 = Poco compromesso 3 = Molto compromesso Qualità del pianto Vivace,di tonalità Pianto lamentoso o con Pianto debole o di normale. Oppure è contento e non piange Reazione agli Piange per breve tempo Piange a intermittenza Continua a piangere o stimoli dolorosi reagisce violentemente Stato di veglia Normale stato di veglia.
Chiude gli occhi. Si sveglia Se dorme, stimolato si brevemente o solo se stimolato sveglia prontamente Colorito della cute Estremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico omarezzato o grigiastro Mucosa orale un po' asciutta Cute o mucose aride.
Reazione a Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride.
Espressione ansiosa delvolto. Inespressività.
Non presta attenzione (McCarthy PL, et al. Pediatrics 1982;70:802-9)N.B.: si deve valutare il bambino dopo averlo messo a proprio agio, e se necessario si ripete l'esame o parte dell'e-same dopo aver fornito sollievo (esame dopo antipiretici). È da sottolineare che sotto il mese di età la scala perde di sensibilità per cui è giustificato procedere direttamen-te al ricovero e all'esecuzione di accertamenti.
3. Eventuali esami di laboratorio.
Gli esami di laboratorio possono essere di screening (emocromo, formula, PCR, stick urine eesame urine a fresco) e specifici (emo- e liquorcultura).
• Emocromo: il rischio di batteriemia aumenta proporzionalmente all'aumento dei globulibianchi (sopra i 15.000 è del 3-4%, sopra 20.000 dell'8-10%); il rischio va consideratoelevato anche quando i GB sono inferiori ai 5.000.
Conta dei neutrofili: è ancora più specifica e sensibile di quella dei globuli bianchi; con una con-ta assoluta dei neutrofili sopra i 10.000/mm3 il rischio di batteriemia sale all'8-10%. PCR: studi recenti indicano come la valutazione di questo parametro (a partire da 12 oredopo l'insorgenza della febbre) sia indice ancora più predittivo rispetto alla conta deiglobuli bianchi e dei neutrofili nella valutazione del rischio di batteriemia.
4. Conoscenza dell'affidabilità e attendibilità dei genitori.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali Lattante 1-3 mesi che alla valutazione dell'aspetto (scala di Yale) appare "non settico".
Lattante 3-12 mesi (e bambino 12-36 mesi) che alla valutazione dell'aspetto (scala di Yale)appare poco compromesso (score clinico 10-16).
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Validità predittiva dei test ambulatoriali Leucociti: > 15.000/mmc sensibilità 64%, specificità 67%, PPV 30%, NPV 89%; >20.000/mmc: sensibilità 100%, specificità 83%.
Conta neutrofili: > 10.200 sensibilità 71%, specificità 76%, PPV 40%, NPV 92%.
PCR: > 4 mg/dL sensibilità 89%, specificità 75%, valore predittivo positivo 34%, valore pre-dittivo negativo 97.5%; PCR > 7 mg/dL sensibilità 79%, specificità 91%, PPV 65%, NPV95%.
Esame urine: positività esterasi leucocitaria sensibilità 83%, test dei nitriti specificità 98%(ma bassa sensibilità), positività di entrambi i test sensibilità 93%. Terapia antipiretica: non modifica il decorso della malattia responsabile della febbre, ma puòapportare un sollievo sintomatico. I farmaci utilizzabili, con pari efficacia, sono: 1. paracetamolo (10-15 mg/kg ogni 4-6 ore) come prima scelta;2. in subordine ibuprofene (5-10 mg/kg ogni 6-8 ore) o noramidopirina (10-15 mg/kg ogni 6-8 ore), esclusa peraltro dal commercio in molti Paesi per i gravi effetti collaterali. Anchel'ASA, associato con la sindrome di Reye, è sconsigliato sotto i 12 anni di età. Terapia causale: nei casi in cui si perviene ad una diagnosi definita attraverso l'esame clinicoe/o gli esami di laboratorio la terapia è mirata alla patologia diagnosticata (esame OMA, pie-lonefrite, ecc.). Nei bambini tra i 3 e i 36 mesi non ospedalizzati, in cui si sospetta – in base ai segni clinicie di laboratorio – una batteriemia, va attuato uno stretto monitoraggio clinico e una terapiaantibiotica empirica può essere instaurata in attesa dell'esito dell'emocoltura. Nella scelta della molecola vanno presi in considerazione: i patogeni più frequentemente coin-volti nelle batteriemie occulte, nelle localizzazioni secondarie e nelle sepsi (Streptococcuspneumoniae nell'85% dei casi, Haemofilus influenzae di tipo B nel 5%, Salmonella spp nel 4%e Neisseria meningitidis nell'1%) e lo stato vaccinale del bambino nei confronti di Haemofilusinfluenzae e pneumococco. Gli antibiotici con la maggiore efficacia sono l'amoxicillina (100mg/kg/die in 3 somministrazioni per os) e il Ceftriaxone (50-100 mg/kg/die in unica sommi-nistrazione i.m.). 1. necessità di una assistenza precoce e specialistica, in modo da fornire quanto prima una diagnosi anche orientativa di malattia; 2. potenziamento e ricorso alla pratica della "osservazione breve" quale tappa intermedia privilegiata nel percorso diagnostico-terapeutico, dove operare secondo schemi mirati ecollaudati; 3. possibilità di eseguire, ove possibile, test rapidi di orientamento diagnostico (GB, PCR, analisi delle urine) direttamente nell'ambulatorio del PdF; 4. collaborazione fra ospedale (pronto soccorso pediatrico e laboratorio) e PdF, finalizzata ad assicurare al paziente un tipo di assistenza alternativa al ricovero ospedaliero.
ALGORITMO DEL LATTANTE FEBBRILE SENZA SEGNI DI LOCALIZZAZIONE
Neonato 0-1 mese: valutazione clinica tempestivapossibile rapida evoluzione del quadro clinicorischio di IBS > 10% Lattante 1-3 mesi: valutazione tempestiva e comunque entro 12 orevalutazione dell'aspetto (Scala di Yale)• stato settico  ospedalizzazione (rischio IBS 8-10%)• non settico  esecuzione di: conteggio globuli bianchi e neutrofili,PCR, esame urine (a fresco e multistix)- se parametri negativi  basso rischio di batteriemia: follow-up dopo 24-48 ore- se parametri positivi  alto rischio: ospedalizzazione Lattante 3-12 mesi: valutazione telefonica (e bambino 12-36 mesi) valutazione clinica subito, se segni di gravità (scala di Yale), TR > 40°C, o genitori nonaffidabili o che descrivono poco chiaramente i sintomi, altrimenti  dopo 24-48 ore (da individualizzare a seconda dell'età) • bambino non compromesso (score clinico < 10, probabilità IBS < 3%)  rivalutazione a distanza (24-48 ore) (eccezione: nel maschio < 12 m e nella femmina < 24 mesi nei quali èopportuno eseguire esame urine e multistix) • bambino poco compromesso (score clinico 10-16, probabilità IBS26%) stretto monitoraggio clinico + esami:- conteggio globuli bianchi e neutrofili, PCR, esame urine (a fresco emultistix)- se G.B. > 15.000 eseguire emocolturaIn attesa dell'esito dell'emocultura valutare opportunità di terapia anti-biotica • bambino molto compromesso (score clinico > 16, probabilità IBS 92%) ospedalizzazione 1 Bonadio WA, Hagen E, et al. Efficacy of a protocol to distinguish risk of serious bacterial infection in the outpatient evaluation of febrile young infants. Clin Pediatr 1993;32:401-4.
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Redatto dall'associazione culturale ARP Vicenza (F. Andreotti, E. Benetti, F. Fusco, A. Pasinato, D. Pit-tarello, R. Salvadori, D. Sambugaro, V. Spanevello, G. Ziglio)Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con ladott.ssa Liviana Da Dalt, Responsabile del Pronto Soccorso Pediatrico della Clinica Pediatrica di Padova La Faringotonsillite acuta (FTA) è uno dei problemi che il PdF affronta con maggior fre-quenza nella pratica ambulatoriale.
La gestione diagnostico-terapeutica di tale patologia, di per sé abbastanza semplice, pre-senta tuttavia alcuni aspetti complessi e controversi.
I dati di letteratura riportano una prevalenza dell'etiologia batterica da Streptococco β emo-litico di gruppo A (SBEA), unico patogeno che va trattato con terapia antibiotica, variabiledal 5-10% 1, al 20% 2, fino al 30% 3 fra tutte le forme di FTA, essendo le restanti di originequasi esclusivamente virale.
La diagnosi precoce e certa di FTA da SBEA ha principalmente due obiettivi: • da una parte controllare rapidamente la sintomatologia acuta, quando molto spiccata, edevitare rischi di complicanze locali (otite media, sinusite 3, ascesso peritonsillare e re-trofaringeo, mastoidite 4, attraverso un inizio precoce della terapia antibiotica; dall'altra evitare le complicanze secondarie della FTA da SBEA, che sono la Febbre Reu-matica e la Glomerulonefrite acuta post-streptococcica 3, mediante terapia adeguata, ilcui inizio può tuttavia essere dilazionato di alcuni giorni, senza rischio per il paziente 5.
La prevalenza di queste forme secondarie risulta essere del 3-4% delle FTA da SBEA in pe-riodo epidemico e del 3-4‰, al di fuori di tale periodo 5.
Obiettivi specifici del protocollo Migliorare la qualità dell'approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenzia-re FTA SBEA e non SBEA).
Rendere possibile, in conseguenza della diagnosi differenziale più accurata, un aumentodell'appropriatezza prescrittiva (trattamento antibiotico delle sole FTA SBEA e utilizzodell'amoxicillina come farmaco di 1a scelta).
Criteri di inclusione Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino, senza distinzione dietà, che presenta iperemia dell'orofaringe con o senza tumefazione tonsillare.
La FTA si presenta con un quadro di iperemia dell'orofaringe e/o tumefazione tonsillare.
Possono essere presenti i seguenti altri sintomi e segni: febbre, faringodinia, essudato ton-sillare, enantema al palato, linfoadenopatia paratonsillare (= sottoangolomandibolare) e/olaterocervicale, torcicollo, cefalea, dolore addominale, rash cutaneo.
Il problema principale nella gestione della FTA è l'impossibilità di fare una diagnosi eziologicadifferenziale certa sulla base dei soli dati clinici, nonostante numerosi lavori abbiano cercatodi riproporre negli anni degli "score" clinici capaci di distinguere fra le diverse eziologie.
Per tali motivi e, quando il criterio epidemiologico induce a sospettare una forma strepto-coccica, è necessaria la conferma del sospetto diagnostico con una indagine strumentale: MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA esame colturale (gold standard)-agar-sangue: sensibilità e specificità > 90% (circa95%), basso rischio di falsi-negativi, però con tempi relativamente lunghi di attesa chene rendono poco utile l'utilizzo; test rapidi: ottima specificità, sensibilità ridotta, ma con risposta in pochi minuti:– Latex-test;– immunoenzimatici = EIA;– immunoottici = OIA.
Nei casi con TF rapido negativo e presenza di dati epidemiologici e clinici più probanti pereziologia virale non si esegue alcuna terapia. Se il TF rapido risulta positivo, va iniziata la terapia antibiotica e comunque va eseguita incaso di alto sospetto epidemiologico e clinico di patologia da streptococco anche senza al-cuna indagine strumentale.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali Bambini che presentano iperemia dell'orofaringe e/o tumefazione tonsillare, nei quali i cri-teri epidemiologici e clinici non consentano di confermare o escludere la diagnosi di FTASBEA.
Validità predittiva dei test ambulatoriali• Test immunoenzimatici (EIA): sensibilità 84-98% specificità 95%.
Test immunoottici (OIA): sensibilità e specificità > 95%.
Le FTA non SBEA non richiedono trattamento etiologico; può essere opportuna in alcuni ca-si una terapia sintomatica (per la febbre e/o il dolore).
Nelle FTA SBEA è indicato il trattamento antibiotico:• episodio acuto:– Amoxicillina 50 mg /kg/die in 2 dosi per 10 giorni, oppure– Penicillina Benzatina 50.000 UI/kg in unica dose i.m.; episodi ricorrenti:– Amoxicillina + Ac. Clavulanico: 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni, oppure– Cefalosporine (Cefadroxil): 30 mg/kg/die in 1 dose per 10 giorni;– Cefpodoxime: 10 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni;– Cefuroxime-Axetil: 20 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni (o in 1 dose per 10 giorni);– Cefaclor: 40 mg /kg/die in 2 dosi per 5 giorni, oppure– Azitromicina: 12 mg/kg/die in 1 dose per 5 giorni.
Le Cefalosporine trovano indicazioni nel trattamento degli episodi ricorrenti di FTA da SBEA,quando vi sia una allergia all'amoxicillina o una intolleranza all'amoxi-clavulanato (non van-no utilizzate in caso di storia di ipersensibilità di tipo immediato). Sul loro utilizzo, ai do-saggi sopra riportati, esistono esperienze limitate. Presentano uno spettro antibatterico piùampio dell'amoxicillina.
In Italia vi è attualmente una elevata resistenza di SBEA ai Macrolidi (> 30%).
ALGORITMO DELLA FARINGOTONSILLITE ACUTA
Iperemia dell'orofaringe e/o tumefazione tonsillare Sintomi associati• linfoadenopatia paratonsillare/laterocervicale dolorabile• assenza di rinite e tosse• rash scarlattiniforme• criterio epidemiologico  probabile etiologia SBEA  trattamento antibiotico: Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni oppure Penicillina Benzatina 50.000 UI/kg in unica dose i.m. • rinite• tosse• criterio epidemiologico di esclusione  probabile etiologia non SBEA  nessun trattamento • nessun sintomo associato, oppure • sintomi poco specifici• criterio epidemiologico di sospetto  etiologia incerta  tampone faringeo trattamento antibiotico: Amoxicillina 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni, oppure Penicillina Benzatina 50.000 UI/kg in unica dose i.m.
Episodi ricorrenti Amoxicillina + Ac. Clavulanico 50 mg/kg/die in 2 dosi per 10 giorni oppure (in caso di allergia/intolleranza):Cefalosporine (Cefadroxil 30 mg/kg/die in 1 dose per 10 giorni Cefpodoxime 10 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorniCefuroxime-Axetil 20 mg/kg/die in 2 dosi per 5 giorni (o in 1 dose per 10 giorni)Cefaclor 40 mg/kg/die in due dosi per 5 giorni), oppure Azitromicina 12 mg/kg/die in 1 dose per 5 giorni (elevate resistenze ai macrolidi) 1 Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyingitis. Am Fam 2 Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Arch Pedia- tr Adolesc Med 1999;153:681-8.
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Redatto dall'associazione culturale APREF di Padova (S. Drago, P. Schievano)Discusso e revisionato con il prof. Ruggero D'Elia, titolare della Cattedra di Malattie Infettive dell'Uni-versità degli Studi di Padova Otite media acuta
L'infiammazione dell'orecchio medio è la patologia infantile a maggior prevalenza dopo leinfezioni a carico dell'apparato respiratorio.
Si definiscono: • otite media acuta (OMA): infiammazione e pus nell'orecchio medio con sintomi e segnidi infezione locali e sistemici; miringite: infiammazione della membrana timpanica da sola o in associazione con otiteesterna; otite media con versamento (OME), detta anche otite media sierosa: liquido nell'orecchiomedio senza segni o sintomi di infiammazione acuta dell'orecchio; otite media cronica suppurativa: processo infiammatorio persistente associato conperforazione della membrana timpanica ed essudato per più di 6 settimane; otite media acuta ricorrente: 3 episodi di OMA in 6 mesi o 4 in 12 mesi.
Il 30% delle OMA sono causate da virus mentre la restante etiologia batterica vede tre pro-tagonisti principali: il Pneumococco (30% di tutte le OMA) è il germe più pericoloso sia per-ché ha un basso tasso di autoguarigioni con frequenti recidive sia per le possibili compli-canze (mastoiditi, meningiti, sepsi, etc.); la Moraxella catarrhalis autoguarisce nell'80% deicasi e non è germe invasivo; l'Emofilo dell'OMA è per il 90% quello senza capside e per con-seguenza poco virulento, mentre il 10% con il capside è prevenuto oggi dal vaccino.
Moraxella ed Emofilo sono germi produttori di Beta-lattamasi, ma creano patologia più mo-desta per numeri e gravità rispetto al Pneumococco.
Obiettivi specifici del protocollo Migliorare la qualità dell'approccio diagnostico (accuratezza diagnostica nel differenzia-re OMA e miringite).
Selezione dei pazienti da sottoporre a trattamento antibiotico (riduzione della prescri-zione antibiotica; utilizzo dell'amoxicillina come farmaco di 1a scelta).
Criteri di inclusione Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino > 6 settimane che presen-ta segni-sintomi locali e sistemici compatibili con OMA.
Sono esclusi:• bambini di età inferiore a 6 settimane; prematuri ricoverati in ospedale; soggetti con anomalie cranio-faciali; immunodepressi o con importanti malattie sistemiche; bambini affetti da complicanze dell'OMA (sepsi, mastoidite).
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA A. Otite Media Acuta (OMA) Possibili sintomi sono il dolore, la febbre e l'irritabilità variamente associati.
All'otoscopia, il solo segno specifico è un timpano rigonfio (estroflesso) ed infiammato.
Se manca il rigonfiamento, per la diagnosi di OMA devono essere dimostrate infiamma-zione acuta e diminuita mobilità del timpano: per una diagnosi più accurata risulta per-tanto utile l'uso dell'otoscopio pneumatico che dimostra la diminuita mobilità dellamembrana, e/o l'esecuzione dell'esame impedenziometrico.
Colture di routine del drenaggio dell'orecchio non sono di aiuto diagnostico.
Mobilità del timpano normale al pneumotoscopio con arrossamento che può essere peri-ferico. Un'infiammazione limitata al polo superiore può progredire verso l'OMA; prevede-re un follow-up a breve termine (48/72 ore).
C. Otite Media con Versamento (OME) Mancanza di infiammazione acuta nonostante sia visibile liquido in orecchio medio e/omobilità ridotta del timpano al pneumootoscopio.
Validità predittiva dei test ambulatoriali L'impedenzometria rappresenta il gold standard nella valutazione delle affezioni dell'orec-chio medio.
Non esistono dati precisi di letteratura su sensibilità e specificità dell'otoscopia pneumati-ca nella diagnosi di OMA, si può stimare che la specificità nell'esclusione dell'OMA (mobilitàtimpanica conservata) sia vicina al 100%.
Controllare dolore e febbre con analgesici sistemici (paracetamolo, ibuprofene).
Decongestionanti ed antistaminici non sono di aiuto nel trattamento dell'OMA; può essereutile un loro uso quando vi sia una eziologia allergica.
Cortisonici od antibiotici topici non sono raccomandati.
Terapia antibiotica• In caso di miringite gli antibiotici non sono indicati.
Nell'OMA vanno trattati con antibiotici i bambini con meno di 2 anni di età.
Nei bambini con 2 o più anni con sintomi lievi, la maggior parte dei casi risolve spon-taneamente, non richiede antibiotici, ma solo trattamento sintomatico se si è sicuri diun adeguato follow-up. Se i sintomi peggiorano o non rispondono al trattamento sinto-matico dopo 48-72 ore, trattare con antibiotici. La strategia terapeutica antimicrobica si preoccupa soprattutto del Pneumococco. L'amoxi-cillina per os presenta ottimale battericidia contro Pneumococco in orecchio medio, pari aquella del ceftriaxone. • La terapia di prima scelta per casi comuni non complicati è: amoxicillina 50 mg/kg/die, terin die per 6-10 giorni a seconda della rapidità del miglioramento (follow-up anche solo te-lefonico tra 24 e 72 ore). Trial clinici randomizzati hanno confrontato cicli brevi di terapia (3-7 giorni) con cicli di tipo tradizionale (7-10 giorni). Tali studi indicano che la terapia di 5giorni può essere efficace nelle otiti non complicate in bambini di età superiore ai 2 anni.
Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età inferiore a 2 anni e tutti quelli con immu-no-deficit o patologia cronica) aumentare il dosaggio della amoxicillina a 80-90mg/kg/die in tre dosi per 10 giorni. In caso di mancata risposta all'amoxicillina, farmaci alternativi sono considerati: – amoxicillina con acido clavulanico 50-90 mg/kg/die in 2 somministrazioni per 5-10 – ceftriaxone 50 mg/kg/die i.m. in 1 dose giornaliera per 5 giorni. Ciò perché tali far- maci uniscono discrete garanzie verso Pneumococco e stabilità per le Beta-lattamasi. Cefuroxime-axetil 30 mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 giorni e cefaclor 50mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 giorni. (10 giorni sempre in bambini infe-riori ai due anni) sono alternativi alla amoxicillina, se questa non è tollerata oppure nonaccettata.
I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e non garantisti verso pneumococco; il loroimpiego può essere consentito solo negli allergici veri ai beta-lattamici.
OMA ricorrente:• se la ricorrenza si presenta dopo 6 settimane, trattare con antibiotici di prima scelta(Amoxicillina 90 mg/kg/die per 10 giorni); se la ricorrenza si presenta prima delle 6 settimane, trattare con antibiotici di secondascelta; la profilassi antibiotica non è raccomandata perché favorisce l'aumento delle resistenzebatteriche; valutare il possibile impiego del vaccino antipneumococcico.
ALGORITMO DELL'OTITE MEDIA ACUTA
Febbre, dolore, irritabilità OTOSCOPIA SEMPLICE MT iperemica ed estroflessa MT iperemica, in posizione OTOSCOPIA PNEUMATICA Bambini > 2 anni senza sintomi marcati: • analgesici sistemici per 48-72 ore • se peggioramento o non risposta dopo 48-72 ore terapia analgesica a.b. trattamento antibiotico:amoxicillina 50 mg/kg/die in 3 somm.
per 5-10 giorni (follow up) Se non risposta:• amoxicillina + acido clavulanico 50-90 mg /kg/die in 2 somm. per 5-10 giorni;• ceftriaxone 50 mg/kg/die i.m. in una dose giornaliera per 5 giorni. Bambini < 2 anni o bambini con sintomi marcati:• Amoxicillina 80-90 mg/kg/die in 3 somm. per 10 giorni. Se l'amoxicillina non è accettata o tollerata:• cefuroxime axetil 30 mg/kg/die in 2 dosi per 5-10 giorni (10 se < 2 anni);• cefaclor 40 mg/kg/die in due somministrazioni per 5-10 giorni (10 se < di 2 anni).
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1 O'Neil P. Acute otitis media. BMJ 1999;319:833-5.
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Redatto dall'associazione culturale Lucrezia Corner di Venezia. Discusso e revisionato con il prof. Ruggero D'Elia, titolare della Cattedra di Malattie Infettive dell'Uni-versità degli Studi di Padova Infezioni delle vie urinarie
Le infezioni urinarie (IVU) costituiscono un problema frequente nella pratica dei PdF. Si sti-ma che il 3-5% delle bambine e l'1-2% dei bambini vadano incontro durante l'infanzia aun'infezione sintomatica delle vie urinarie 1.
La prevalenza delle IVU varia con l'età e il sesso. Il rischio è elevato soprattutto nel primoanno di vita, in particolare nei primi tre mesi 2; infatti, nel periodo neonatale è interessatol'1-2% dei lattanti 3, con prevalenza del sesso maschile fino ai 2-3 mesi 4, mentre non esistedifferenza fra i sessi nel successivo periodo fino all'anno di vita 5. Successivamente le IVUinteressano in particolare le bambine 2 in cui più spesso sono anche ricorrenti.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Obiettivo specifico del protocollo Fornire strumenti per:• la diagnosi tempestiva delle infezioni delle vie urinarie; la distinzione tra IVU "alte" (a maggior rischio di complicanze ed esiti) e "basse"; la terapia appropriata.
Criteri di inclusione Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età e di en-trambi i sessi, altrimenti definito sano, che presenti i seguenti sintomi variamente associati:febbre, disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni minzionali, nausea, vomito, dolore addo-minale e/o lombare. Le IVU vengono tradizionalmente distinte in "alte" e "basse", interessando rispettivamenteil rene o la vescica.
Inoltre si distinguono forme non complicate e IVU complicate (infezioni che si verificano inpazienti con anomalie strutturali o funzionali che impediscono il flusso di urina o in pazientiimmunocompromessi): la distinzione è rilevante sia ai fini terapeutici sia per quanto con-cerne le complicanze (nelle forme complicate sono più frequenti sia le resistenze agli anti-biotici che le complicanze, quali la sepsi)6. Nella pratica ambulatoriale un orientamento diagnostico di sede è possibile sulla base del-la sintomatologia clinica e di alcune indagini di laboratorio (Tab. I). La febbre elevata (> 38°C) è, tra tutti, il marker clinico più importante 7.
Nel sospetto di una IVU alta è indicata l'esecuzione di alcune indagini ematologiche (VES,PCR, emocromo) che confermino la sede dell'infezione.
Le manifestazioni cliniche di una IVU possono essere particolarmente subdole nel lattante.
Inoltre le IVU diagnosticate nel primo anno di vita sono prevalentemente alte. Pertanto inun bambino piccolo che presenta i sintomi indicati nella Tabella I, va sempre e obbligato-riamente prelevato un campione di urina (per esame standard e colturale) prima di iniziareun trattamento antibiotico 8. Nel sospetto di una IVU alta sono necessari una conferma diagnostica in tempi brevi e untrattamento precoce in attesa del referto di laboratorio (esame urine completo e urinocol-tura con antibiogramma) poiché un ritardo maggiore di 48 ore del trattamento può asso-ciarsi a significativa incidenza di scars. In quest'ottica, le strisce reattive sulle urine sono uno strumento prezioso e obbligatorionell'ambulatorio del PdF per la praticità e la velocità di lettura. Lo stick urinario va eseguito su urine fresche, appena emesse e fornisce due informazioni es-senziali: la presenza/assenza di leucociti e di nitriti. È ampiamente riconosciuto in letteratura internazionale l'utilità di questi stick che coniu-gano il vantaggio della semplicità di esecuzione ed il basso costo. Quindi nel sospetto diIVU alta, in presenza di positività dei test dei nitriti e dell'esterasi dei neutrofili, è consi-gliabile iniziare il trattamento antibiotico, dopo aver eseguito se possibile il prelievo di uncampione d'urina per urinocoltura e antibiogramma che confermerà la diagnosi e verificheràl'adeguatezza della terapia iniziata.
Per la diagnosi di sede dell'infezione urinaria fondamentale è il riscontro di indici di flogo-si elevati; specialmente la PCR, che aumenta precocemente, è indicativa di localizzazione al-ta 21.
La possibilità di eseguire il dosaggio della PCR nell'ambulatorio del Pediatra costituisce unnuovo valido ausilio per la diagnosi di infezione urinaria alta soprattutto in quei casi in cuilo stick urinario risulta positivo solo per uno dei test.
Tabella IManifestazioni cliniche delle IVU.
IVU BASSE
Febbre < 38°C Febbre > 38°C Stato generale non compromesso Stato generale compromesso Disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni Nausea, vomito, dolore addominale e/o lombare MinzionaliVES < 20 mm/1a ora VES > 20 mm/1a ora PCR < 20 mg/dL PCR > 20 mg/dL Nel lattante:• problemi di alimentazione• irritabilità• rallentamento della crescita• vomito o diarrea• febbre isolata• presenza di urine maleodoranti Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali Stick urinario: tutti i bambini che presentano i sintomi inclusi nella Tabella I.
PCR: bambini che presentano i sintomi inclusi nella Tabella I e febbre > 38°C.
Validità predittiva dei test ambulatoriali La positività dell'esterasi dei neutrofili ha una sensibilità dell'83%. Il test dei nitriti pre-senta specificità del 98% ma bassa sensibilità (53%) e quindi un'elevata possibilità di falsinegativi. L'esecuzione contemporanea di entrambi i test eleva la sensibilità al 93% quandouno dei due risulti positivo.
Una diagnosi intempestiva o una terapia inadeguata possono determinare, in caso di inte-ressamento del parenchima renale, cicatrici irreversibili (scars) e sequele a lungo termine.
L'obiettivo principale del trattamento, oltre alla prevenzione della sepsi, è quindi prevenireil danno renale.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA La gestione della terapia dell'IVU è variabile a seconda del quadro clinico presentato dal pa-ziente.
Se il quadro clinico è severo (aspetto settico, disidratazione, vomito o diarrea 7-10, è in-dicata l'ospedalizzazione per instaurare una terapia antibiotica e reidratante parentera-le.
Se il quadro clinico è controllato (bambini febbrili senza particolare compromissione ge-nerale e senza disidratazione e vomito, in grado quindi di assumere terapia farmacologi-ca e liquidi per os) va instaurata una terapia antibiotica. Va comunque considerata l'op-portunità di ricovero per il lattante, in particolare nell'età inferiore a 3 mesi 4 10 dove èpiù frequente la generalizzazione dell'IVU.
La scelta dell'antibiotico nelle IVU alte deve tenere conto dell'elevata frequenza, intor-no al 30-50%, di ceppi di E. Coli (il patogeno più frequentemente responsabile delle in-fezioni non complicate [90%]) resistenti all'amoxicillina 7 9 11-13, dato questo confermatoanche per il nostro Paese, e in particolare per il territorio veneto, da recenti studi 15 18 19.
L'indicazione è pertanto verso la scelta dell'amoxicillina più acido clavulanico (50mg/kg/die di amoxi in 3 dosi mediamente per 10 giorni) o, nel caso di problemi di com-pliance e tollerabilità, possono essere usati come valida alternativa il cefaclor(50mg/kg/die in 3 dosi) 16 17 e il cefixima (8mg/kg/die in 1 dose) 20.
In letteratura emergono invece alcuni dubbi relativi all'utilizzo del cotrimossazolo (alladose di 8-12 mg/kg/die di TMP e 40-60 mg/kg/die di SMZ in 2 dosi). Mentre in alcunilavori viene considerato ancora farmaco di prima scelta 7, in altri viene riferita una resi-stenza di E. coli alla molecola, intorno al 30% 11 13. Studi condotti nel Veneto riportanoresistenze fino al 30% 15 18.
Per la terapia delle IVU alte in letteratura viene consigliata una durata variabile da 7 a14 giorni 7.
Se dopo due giorni di terapia non si osserva il miglioramento clinico atteso, il bambinova rivalutato dal punto di vista clinico e terapeutico e va eseguita una nuova urocoltu-ra. Questa non viene invece ritenuta necessaria, qualora la terapia risulti efficace clini-camente e il germe individuato risulti sensibile all'antibiotico in uso 7.
È indicata la terapia antibiotica con amoxicillina più acido clavulanico (50 mg/kg/die diamoxicillina in 3 somministrazioni per 5-7 giorni). Per le IVU basse la letteratura ripor-ta ancora l'uso di nitrofurantoina (3-5 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni) e acido nali-dixico (30-60 mg/kg/die in 3 dosi) che però, analogamente al cotrimossazolo, non sonoconsigliati nel lattante per la minore tollerabilità. Anche in questo caso, le cefalospori-ne sono considerate una valida alternativa. Le batteriurie asintomatiche non vanno trattate, precisando però che non possono esse-re considerate tali quelle associate a disturbi minzionali.
Il neonato (fino al 30° giorno) che presenta IVU è opportuno venga sempre ricoveratoper l'alto rischio di complicazioni e comunque per la necessità di adottare una terapiaparenterale.
Secondo alcuni autori il lattante sotto i 6 mesi soprattutto maschio che presenta una prima infezione andrebbe posto in terapia parenterale per i primi 3 giorni, seguita da te-rapia per os, atteggiamento prudenziale necessario in attesa di accertamenti strumenta-li nel dubbio di problemi organici come ad esempio il RVU.
ALGORITMO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Febbre > 38°C Febbre < 38°C Stato generale compromesso Stato generale non compromesso Nausea, vomito, dolore addominale Disuria, stranguria, pollachiuria, alterazioni minzionali – neonato e lattante < 3 mesi – quadro clinico controllato – neonato 0-1 mese: – quadro clinico severo (bambini febbrili senza particolare (aspetto settico, disidratazione, compromissione generale e senza vomito o diarrea) disidratazione e vomito) – lattante e bambino: amoxicillina + ac. clavulanico amoxicillina + ac. clavul.
per terapia parenterale (50 mg/kg/die di amoxi in 3 somm. (50 mg/kg/die di amoxi antibiotica e reidratante in 3 somm. per 5-7 giorni) in alternativa:cefaclor (50 mg/kg/die in 3 dosi) oppure cefixima (8 mg/kg/die in 1 dose) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1 Jodal U, Winberg G. Management of children with unobstructed urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2 Stull TL, LiPuma JJ. Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am 1991;75:287-97.
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Redatto dall'associazione culturale APREF di Padova (L. Caielli, S. Pasquato, L. Pisanello)Il presente documento è stato rivisto e modificato in seguito alla valutazione e discussione critica con ildott. Vassilios Fanos, Pediatra nefrologo della Clinica Pediatrica di Verona Nell'etiologia della broncopolmonite l'interrelazione tra virus e batteri è confusa e contro-versa. I casi ad etiologia non identificata si aggirano in media intorno al 50%. L'etiologiamista riguarda il 15-30% dei casi.
L'importanza dei virus si conserva per tutta l'età pediatrica con un'incidenza che va da oltreil 50% nei primi 2 anni di vita ad oltre il 20% nel resto dell'età pediatrica.
Per quanto riguarda i batteri c'è una netta prevalenza del pneumococco con il 10-20%, chetende a prevalere nelle forme più gravi. L'Haemophilus influenzae incide sempre al di sottodel 10%.
Il Mycoplasma Pneumoniae ha un'incidenza che non supera il 20% e che raggiunge il piccointorno ai 6 anni di età. La Chlamydia Trachomatis e l'Ureaplasma urealyticum incidono in-torno al 20% nei primi 6 mesi di vita. L'incidenza della Chlamydia pneumoniae è trascurabi-le. Le incidenze più elevate per il Mycoplasma e la Chlamydia pneumoniae si riferiscono astudi condotti durante periodi epidemici. L'incidenza degli altri batteri è piuttosto bassa.
La polmonite rimane peraltro un'infezione a rischio di complicanze e di mortalità e va trat-tata con antibiotico qualunque sia l'etiologia.
Obiettivi specifici del protocollo Migliorare la tempestività e accuratezza diagnostica Orientare verso scelte terapeutiche appropriate Criteri di inclusione Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età che pre-senta i seguenti sintomi e/o segni: polipnea, rientramenti toracici, febbre con dolore tora-cico, febbre con compromissione delle condizioni generali, febbre elevata persistente senzao con modesta obiettività clinica, tosse insistente-persistente con o senza febbre, febbrecon dolore addominale, reperti di interessamento alveolare (ipofonesi, soffio bronchiale,rantoli crepitanti).
Il protocollo non si applica ai bambini con:• patologia da inalazione (precedenti di fistola tracheoesofagea, neuromiopatie, malfor-mazioni 1° arco bronchiale, Pierre-Robin, labiopalatoschisi, GER); difetti di immunità (inclusa patologia neoplastica); malattie genetiche favorenti patologia polmonare (fibrosi cistica, discinesia ciliare); quadro malformativo broncopolmonare (cisti, ecc.); cardiopatie congenite; polmoniti ricorrenti; MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Una broncopolmonite va sospettata quando sono presenti:1. polipnea*;2. rientramenti toracici;3. febbre + dolore toracico;4. febbre + compromissione condizioni generali;5. febbre elevata persistente senza o con modesta obiettività clinica;6. tosse insistente-persistente con o senza febbre;7. febbre + dolore addominale.
< 2 mesi ≥ 60; 2-12 mesi ≥ 50; 1-5 anni ≥ 40.
All'esame obiettivo la diagnosi viene posta quando è presente febbre con reperto di inte-ressamento alveolare (ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti), con o senza tosse.
L'Rx torace va richiesto:• prima della diagnosi clinica:– se la febbre dura da più di 5-7 giorni senza diagnosi e senza sintomi respiratori ecla- – se c'è tosse persistente, insistente (> 7-10 giorni nel lattante, > 15-20 giorni nel bam- bino più grande) che non risponde alla terapia antibiotica.
durante il decorso:– nel bambino con broncopolmonite che non risponde all'antibioticoterapia;– in caso di peggioramento;– nelle broncopolmoniti recidivanti;– nel sospetto di complicanze: dolore toracico e/o obiettività sospetta per versamento Di solito il laboratorio non dà indicazioni utili (GB e PCR non servono a differenziare i virusdai batteri). Utile risulta l'ossimetria in caso di polipnea per valutare la gravità della com-promissione respiratoria.
Secondo un criterio di gravità si distinguono 2 quadri clinici:1. quadro clinico compromesso caratterizzato da febbre elevata (> 39°C), inizio brusco, sta- to tossico; frequentemente presenti anche dolore toracico o addominale, tosse produtti-va, reperto obiettivo di epatizzazione (ottusità, soffio); 2. quadro clinico non compromesso caratterizzato da febbre, esordio graduale, condizioni generali discrete, tosse insistente, reperto obiettivo di rantoli fini.
Il ricovero è indicato di fronte a:1. polmonite in un bambino di età < 2 mesi e se febbrile < 3 mesi;2. polmonite grave**; ** = Gravità del quadro:1. segni di tossicità: il b. vomita, non sta bene, è disidratato, non cammina o vuole stare solo in braccio, poco reattivo, lamentoso, sonnolento, ipereccitabile, piange. Aspetto: coloritopallido/cianotico, occhi alonati, espressione spenta; 2. segni di distress respiratorio: polipnea, rientramenti costali, cianosi.
3. stato tossico;4. polmonite non grave ma complicata da versamento;5. famiglia inaffidabile nell'attuazione delle terapie e dell'assistenza raccomandate;6. mancata risposta alla terapia;7. necessità di O (sat. O < 92%); 8. incapacità di assumere terapia per os.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali Bambini con sospetta broncopolmonite che presentano polipnea.
Validità predittiva dei test ambulatoriali Non rilevante.
• Di fronte ad uno stato generale compromesso, una febbre settica e segni obiettivi di fo- colaio possiamo ipotizzare la presenza di batteri (per lo più Streptococco Pneumoniae).
• Di fronte ad uno stato generale discreto, febbre e mancanza di chiari segni di focolaio possiamo ipotizzare la presenza di virus o Mycolpasma o Chlamydia.
La possibile etiologia da intracellulari va inoltre ipotizzata nel caso di wheezing persi-stente-ricorrente, infezioni respiratorie ricorrenti, dato epidemiologico (infezioni fami-liari o presenti nella comunità in cui vive il bambino).
• Il bambino con quadro clinico compromesso va trattato con amoxicillina (prima scelta) a 50-100 mg/kg/die in 3 somministrazioni, indipendentemente dall'età, poiché l'amoxicil-lina presenta la MIC (concentrazione minima inibente) più bassa, rispetto agli altri betalattamici, nei confronti dello Streptococco Pneumoniae. Il dosaggio di 100 mg/kg/diepermette di trattare anche le forme dovute a Pneumococco a resistenza intermedia.
Il trattamento deve essere protratto secondo i dati della letteratura per 5-10 giorni, per lopiù si indica una durata di almeno 7-10 giorni e va valutata sulla base della risposta clinica. L'aggiunta di acido clavulanico migliora l'attività dell'amoxicillina nei confronti dell'Hae-mophilus β-lattamasi produttore, ma non modifica la MIC nei confronti dello Streptococ-co pneumoniae e non consente l'aumento del dosaggio dell'amoxicillina fino a 100mg/kg/die per la comparsa di effetti collaterali gastrointestinali da acido clavulanico. Come seconda scelta, la cefalosporina orale più attiva nei confronti dello Streptococcopneumoniae a sensibilità intermedia e resistente è l'acetossietilcefuroxima (20-30mg/kg/die in 2 somministrazioni). Analoga efficacia ha il cefpodoxime (al dosaggio di 8mg/kg/die in 2 somministrazioni). Entrambe queste cefalosporine comunque presentanouna MIC 5 volte più elevata dell'amoxicillina.
In caso di mancata risposta entro 48/72 ore a seconda della situazione specifica com-plessiva si può passare ad un macrolide, magari in associazione *, o ad un antibiotico pervia iniettiva (ceftriaxone 50-100mg/kg die in 1 somministrazione), o ad un approfondi-mento diagnostico (Rx), o addirittura ad un ricovero.
* = Mycoplasma o Chlamydia potrebbero favorire la sovrapposizione di altri batteri. È quindi da consi- derare la possibilità di infezione mista in caso di polmonite con quadro clinico compromesso trat- MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA tato con beta lattamico che presenti un miglioramento clinico non eclatante nel giro di alcunigiorni. Potrebbe essere presa in considerazione in tali situazioni l'associazione di un macrolide inseconda battuta (non va data l'associazione in prima istanza).
Il bambino con quadro clinico non compromesso– Al di sotto dei 4 mesi (etiologia preminente da virus) va trattato con amoxicillina 50- 100 mg/kg/die; considerata la frequenza più elevata rispetto alle altre età dell'infe-zione da Chlamydia Trachomatis, nei casi in cui venga sospettata l'indicazione è per iltrattamento con macrolide.
– Al di sopra dei 5 anni (etiologia preminente da Mycoplasma) va trattato con un ma- crolide. Il trattamento va protratto per 14 giorni in base ai dati della letteratura. Più difficile è dare un'indicazione terapeutica precisa nel bambino tra i 4 mesi e i 5 an-ni con quadro clinico non compromesso.
Probabilmente è più sicuro iniziare con amoxicillina, a 50-100mg/kg/die, almeno per leprime 48 ore, sia per non rischiare di perdere una quota di forme batteriche (pure o mi-ste) sia perché non è dannoso ritardare di 48 ore il trattamento di una polmonite da My-coplasma, mentre potrebbe esserlo per quella da Pneumococco. La stessa procedura puòessere riservata ai casi "dubbi" (quadro clinico tra compromesso e non compromesso).
D'altra parte di fronte ad un quadro clinico molto suggestivo per virus o Mycoplasma po-trebbe non essere azzardato utilizzare, come qualcuno propone, il macrolide anche inquesta fascia di età. Va considerato infatti che nei primi 2 anni di vita l'etiologia è peril 50% virale e solo per il 10% batterica pura.
Farmaci associati e terapia di supporto:1. sedativi della tosse: la sedazione della tosse non è opportuna, può in casi particolari essere presa in considerazione solo se molto disturbante, specie la notte; 2. mucolitici: probabilmente non modificano il decorso della malattia;3. cortisone: indicato se ostruzione bronchiale;4. broncodilatatori se c'è broncospasmo;5. idratazione adeguata.
È opportuno instaurare un follow-up:– se la terapia è efficace va proseguita per almeno 7-10 giorni;– nel caso di peggioramento ed in presenza di condizioni cliniche gravi è da valutare il ricorso al ricovero ospedaliero; – in corso di polmonite non grave il bambino va controllato dopo 48 ore e dopo 5 gior- – nel sospetto di infezione da pneumococco o nel bambino di età inferiore ad 1 anno è opportuno un controllo entro 24 ore.
È opportuna una valutazione clinica dopo 2-3 settimane. In presenza di alterazioni respiratorie persistenti può essere indicato un controllo radio-logico nel sospetto di possibili malattie progressive, atelectasie, bronchiectasie.
ALGORITMO DELLA BRONCOPOLMONITE ACUTA
Reperti di interessamento alveolare • Febbre da più di 5-7 giorni senza diagnosi e (ipofonesi, soffio bronchiale, rantoli crepitanti) senza sintomi respiratori eclatanti • Tosse persistente, insistente > 7-10 giorni nel lattante, > 15-20 giorni nel bambino più grande,che non risponde alla terapia antibiotica se possibile Ossimetria • Polmonite in un bambino di età < 2 mesi (se febbrile < 3 mesi) • Polmonite grave (segni di tossicità, distress respiratorio)• Stato tossico • Polmonite non grave ma complicata da versamento • Famiglia inaffidabile nell'attuazione delle terapie e • Necessità di O terapia (sat. O < 92%)Incapacità di assumere terapia per os amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. per 5-10 gg.
amoxicillina + ac. clavulanico (Haemofilus influenzae)
2a scelta: acetossietilcefuroxima 20-30 mg/kg/die in 2 somm.
cefpodoxime 8 mg/kg/die in 2 somm.
Mancata risposta entro 48-72 ore macrolide (magari in associazione)oppure ceftriaxone 50-100 mg/kg die in 1 somm.
oppure approfondimento diagnostico (Rx torace)oppure ricovero Bambino non compromesso: amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. per 5-10 gg. se sospetto di Clamidia: macrolide per 14 gg. macrolide per 14 gg. > 4 mesi e < 5 anni amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. amoxicillina 50-100 mg/kg/die in 3 somm. per 5-10 gg. (quadro clinico tra compromesso e non compromesso) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1 Woodheed N,Torres A. Definition and classification of community-acquired and nosocomial pneumonias.
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Redatto dall'associazione culturale APCP di Verona (F. Raimo, M. Tommasi, C. Chiamenti)Discusso e revisionato con il dott. Eugenio Baraldi, responsabile del Servizio di Fisiopatologia respiratriadella Clinica Pediatrica di Padova Il bambino con respiro sibilante è un quadro clinico usuale per il Pediatra delle cure prima-rie. L'asma bronchiale infatti è la patologia cronica più frequente dell'età infantile (con livelli dimorbilità in aumento) e l'asma acuto è la più frequente emergenza medica in età pediatri-ca. Se la prevalenza dell'asma bronchiale nell'età pediatrica si aggira attorno al 10%, di fattoperò fino al 40% dei bambini nei primi 5-6 anni di vita presenta episodi di respiro sibilan-te, anche se solo il 20–30% di questi svilupperà asma vero e proprio dall'età scolare in avan-ti. Si possono pertanto distinguere, nella prima infanzia, 2 popolazioni di soggetti con mani-festazioni asmatiche:• la prima (circa il 30%) evolutiva, con base atopica, con sintomi più severi e duraturi eche necessita probabilmente di un approccio terapeutico più aggressivo al fine di preve-nire, se possibile, il "rimodellamento" delle vie aeree; la seconda (il 70%) affetta da "bronchite asmatiforme", associata ad anomalie anatomi-che (vie aeree più piccole) e funzionali (maggior compliance con conseguente maggiortendenza alla compressione dinamica durante l'espirio) preesistenti che in seguito pos-sono migliorare, a infezioni virali acute delle vie aeree, senza atopia, senza iperreatti-vità bronchiale, con sintomi limitati ai primi anni di vita. Il PdF, in assenza di markers sicuri di evoluzione in infiammazione cronica delle vie aeree,dovrà affrontare adeguatamente ogni episodio di respiro sibilante del bambino a questa età,secondo i livelli di gravità standardizzati, ma dovrà porre maggiore attenzione, anche tera-peutica, ai bambini con fattori di rischio (atopia familiare e personale, esposizione al fumoe inquinanti, severità della malattia, precocità delle manifestazioni).
Le problematiche essenziali che si pongono al PdF di fronte al bambino con sintomi asma-tiformi, riguardano la diagnosi e l'inquadramento, il trattamento dell'episodio acuto, il trat-tamento e controllo cronico. Obiettivi specifici del protocollo Saper diagnosticare la malattia e valutarne l'entità.
Identificare i soggetti a rischio.
Saper trattare l'accesso acuto.
Saper prevenire le riacutizzazioni.
Promuovere l'autogestione della malattia (educazione sanitaria) da parte dei genitori edei pazienti in modo di migliorarne la qualità di vita.
Sapere condurre la terapia di fondo dell'asma.
Conoscere i fattori di rischio.
Attuare una prevenzione secondaria farmacologica e non.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Criteri di inclusione Il presente protocollo terapeutico si riferisce al bambino che presenta episodi ricorrenti ditosse e respiro sibilante associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che do-po terapia.
Definizione e classificazione L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree responsabile della comparsa diepisodi ricorrenti di tosse e respiro sibilante associati a broncostruzione reversibile, siaspontaneamente che dopo terapia.
Clinicamente la malattia va definita sia in rapporto alla gravità degli episodi acuti, che inrelazione alla frequenza degli stessi nel tempo, per poter definire il follow-up e la terapia.
Viene distinto in:• Nell'asma acuto si possono ulteriormente distinguere:episodi a rapida insorgenza, in genere scatenati dall'esposizione ad allergeni, a FANS, adadditivi e/o conservanti nei soggetti sensibili; episodi ad evoluzione lenta, in genere associati a terapia inadeguata, a scarsa com-pliance, ad inappropriato controllo medico e a fattori psicologici; L'asma acuto può essere ancora distinto in rapporto alla presenza/assenza di sintomi premo-nitori:• nel 70% dei bambini gli episodi acuti sono preceduti da: rinorrea, tosse, irritabilità, apa-tia, ansia, disturbi del sonno, febbricola, perdita di appetito, prurito, che possono mani-festarsi 6-24 ore prima dell'accesso e che tendono ad essere sempre gli stessi prima di ognicrisi; il rimanente 30% dei bambini presenta una rapida evoluzione della sintomatologia. Tale distinzione ha importanti ripercussioni terapeutiche: si adotterà infatti uno schema piùaggressivo nei bambini che non presentano sintomi premonitori.
Asma episodico infrequente (75% dei bambini asmatici): episodi che si verificano menofrequentemente di 1 ogni 4-6 settimane, intervallati da periodi di benessere, scarsowheezing dopo esercizio intenso e normale funzionalità respiratoria, di solito precedutida infezioni virali delle prime vie aeree.
Asma episodico frequente (20% dei bambini asmatici): attacchi d'asma meno frequentidi 1 ogni settimana, wheezing dopo esercizio moderato ma prevenibile tramite premedi-cazione con β2 agonisti e funzionalità respiratoria normale o lievemente alterata, spes-so conseguenti ad infezioni virali o ad esposizione allergenica.
Asma persistente (5% dei bambini asmatici): attacchi d'asma più frequenti di 1 alla set-timana, wheezing dopo piccoli sforzi, con necessità di usare β2 agonisti più di 3 voltealla settimana, con sintomi notturni e funzionalità respiratoria ridotta.
Tale classificazione è possibile solo valutando le manifestazioni clniche in assenza di tera-pia. È importante tenere presente la possibilità di fluttuazioni nelle diverse categorie, soprat-tutto tra asma episodico infrequente e frequente e la notevole variabilità dell'asma, soprat-tutto nei soggetti più giovani, in risposta allo stesso stimolo.
1. Anamnesi accurata (precedenti attacchi di respiro sibilante, tosse notturna, tosse dopo 2. Eventuale riscontro obiettivo toracico di respiro sibilante.
3. Dimostrazione di broncostruzione reversibile dopo somministrazione di β2 stimolanti.
N.B.: nel bambino in grado di eseguire le prove di funzionalità respiratoria, tramite PEF ospirometria; nel bambino non in grado di eseguire la prove di funzionalità respiratoria, in base al-la risposta clinica al broncodilatatore e agli steroidi e tenendo presenti le altre cau-se di respiro sibilante.
4. Indagini strumentalia) Prove di funzionalità respiratoria:• spirometria (VEMS e CVF) utile nella definizione diagnostica e assolutamente indispen-sabile nella gestione del bambino con asma cronico, data la mancata sicura correlazionefra funzione polmonare e obiettività clinica, la scarsa abilità del bambino nel percepirel'ostruzione bronchiale, l'assuefazione alla situazione di broncospasmo; nel bambino conasma cronica va rivalutata dopo ogni ciclo di terapia (ogni 3 mesi circa).
misurazione del PEF.
b) Prove allergologiche• Prick test (sono da preferire al RAST per semplicità, rapida di esecuzione, basso costo,alta sensibilità).
L'asma è più frequente nei soggetti allergici e conoscere la natura dell'eventuale allergiaè utile per impostare le misure di profilassi ambientale e farmacologica.
c) Saturazione di O (ossimetria) nella crisi acuta.
Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali Spirometria: bambino che presenta episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, dispnea;bambino affetto da asma già diagnosticata episodica (controlli annuali), episodica fre-quente o persistente sottoposta a terapia di lungo termine (controlli ogni 3 mesi). Ossimetria: bambino con accesso acuto d'asma.
Validità predittiva dei test ambulatoriali La spirometria rappresenta il golden standard della valutazione della funzionalità respirato-ria.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 1. Raggiungere rapidamente il controllo dei sintomi e mantenerlo2. Prevenire le riacutizzazioni della malattia3. Mantenere la funzionalità respiratoria il più vicino possibile alla norma4. Ottimizzare la qualità di vita, prevenire l'asma da sforzo e i disturbi del sonno5. Evitare gli effetti collaterali da farmaci6. Prevenire lo sviluppo di broncoostruzione irreversibile7. Prevenire la morte per asma8. Soddisfare le esigenze ed aspettative del bambino e della famiglia Compiti del Pediatra di Famiglia
1. Riconoscimento delle caratteristiche dell'asma 2. Valutazione della gravità dell'attacco (vedi Tab. seguente)3. Definizione della frequenza degli accessi 4. Distinzione della velocità d'insorgenza in: rapida insorgenza, lenta evoluzione, eventua- le presenza di sintomi premonitori (in quest'ultimo caso instaurare la terapia dell'attac-co acuto alla loro comparsa) 5. Educazione all'uso dei farmaci6. Consegna di materiale esplicativo scritto7. Nel caso di primo episodio asmatico in affetti da eczema e/o con parenti di primo grado affetti da asma, e in caso di terzo episodio asmatico a tutti: – chiedere se c'è tosse durante il sonno e/o l'attività fisica intensa– raccomandare la profilassi ambientale– effettuare Prick test– istruire all'uso del PEF– eseguire o prescrivere spirometria.
VALUTAZIONE GRAVITÀ DELL'ATTACCO ACUTO
SEGNI E SINTOMI
Frequenza cardiaca/min. Movimenti paradossi toraco-add.
N. parole tra 2 atti respiratori Disturbi del sonno * = Per riduzione del volume corrente; ** = Frequenza respiratoria normale: < 2 mesi = < 60; 2-12 mesi < 50; 1-5 an-ni = < 40; 6-8 anni = < 30; *** = % del predetto o del valore personale migliore; **** = Alcuni autori preferiscono <60%.
Lo schema proposto riguarda la gestione "mista" paziente/medico dell'accesso asmatico.
I pazienti con asma moderato-grave dovrebbero avere a domicilio il materiale necessario altrattamento e al monitoraggio dell'esacerbazione asmatica acuta. Il successo del tratta-mento dipende da questa disponibilità e dall'esperienza sia del paziente sia del Pediatra nel-la gestione dell'episodio acuto.
inizia la crisi (se dall'inizio della crisi dall'inizio della dall'inizio della possibile subito) possibilmente PEF (può essere d'aiuto (può essere d'aiuto β2 stimolanti se è peggiorato, β2 stimolanti x 3 v. al β2 stimolanti Risposta buona aggiungere Prednisone dì per altri 4 gg.
(soggetto vivace, (eseguire possibilm. PEF colorito normale, β2 stimolanti β2 stimolanti subito; poi ogni 4 ore il primogiorno; poi x 3 v. al dìper altri 4 gg. (eseguirepossib. PEF mattino e sera)PEF = 50-70%1) Se già assunto Prednisone oBetametasone contattareil medico e valutare eventualeospedalizzazione2) Se non assunto andareal punto B β2 stimolanti β2 stimolanti Può essere utile β2 stimolanti aggiungere ipratropium subito; poi ogni 4 ore il primo giorno; poi x 3 v.
(soggetto vigile, colorito al dì per altri 4 gg.
Può essere utile (eseguire possib.PEF affannoso, rientramenti intercostali e al giugulo) subito Prednisone Contattare il Medico 0,5-2 mg/kg/24 ore e valutare eventuale (risultati simili indipendentemente daldosaggio) (ripetere dopo12-24 ore se necessario)oppure Betametasone(ripetere dopo 12-24ore se necessario) somministrare subito Prednisone o Betametasone per Risposta scadente bocca e durante il tragitto, continuare i puffs di β2 stimolanti (cianosi, angoscia, agitazione, difficoltà a (anche 20-30 volte) parlare, posizione seduta obbligata) MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA N.B.
1) Se il bambino non è in grado di eseguire correttamente lo spray (o non migliora dopo lo spray) bisogna eseguire l'aerosol.
2) È opportuno dare cortisone per bocca se non si è tranquilli sull'andamento della crisi (Prednisone o Betametasone se difficoltà di assunzione delle compresse).
3) Il cortisone può essere ripetuto dopo 12-24 ore dalla prima somministrazione; può es- sere sospeso bruscamente per trattamenti che hanno una durata inferiore ai 10 giorni.
4) Il PEF deve essere eseguito prima dell'inalazione di Salbutamolo.
5) In assenza di sintomi, se PEF > 80% del basale, il bambino deve assumere soltanto i far- maci per la profilassi.
Trattamento a lungo termine dell'asma
1. La scelta del trattamento farmacologico dell'asma cronico si basa sulla gravità dell'asma e sulla terapia che il soggetto asmatico sta attuando.
Il passaggio allo step successivo è necessario quando non c'è controllo con la terapia at-tuale e si è verificato che la terapia è eseguita correttamente.
Il Pediatra pertanto decide da quale step partire con la terapia, in base alla gravità (con-siderando anche l'opportunità di un ciclo iniziale di trattamento steroideo per inalazio-ne per almeno 12 settimane o per os per periodi brevi), e quando passare allo step suc-cessivo.
2. È opportuno utilizzare un'adeguata camera di espansione quando la terapia viene ese- guita con bombolette spray.
3. Di estrema importanza è il concetto di "step-down", cioè il passaggio ad un regime di trattamento di livello inferiore. Ciò è necessario allo scopo di identificare la terapia mi-nima per il controllo dell'asma cronico al fine di evitare gli effetti collaterali da farmaci.
Lo step down può essere attuato dopo che si documenta uno stabile controllo dell'asmaper almeno 12 settimane. 4. Se si rende necessario l'uso di ß2-agonisti più di 3 volte la settimana è indispensabile passare allo step successivo, indipendentemente dai valori di PEF.
5. Il trattamento anti-infiammatorio per via inalatoria è indispensabile: se il bambino è asintomatico, prima di usare steroidi può essere utile un trial di 4-6 settimane con cro-moni; se il bambino presenta sintomi è opportuno utilizzare lo steroide per via inalato-ria per le prime 12 settimane. In rapporto alla maggior efficacia degli steroidi inalatorianche a dosaggi bassi e alla possibilità di ricorrere a due somministrazioni giornaliereinvece che a 3-4, l'impiego dei cromoni si è molto ridotto.
6. L'uso di anticolinergici (ipratropium bromuro soluzione, 1 ml ogni 8 ore) è da valutare nei pazienti che lamentano effetti collaterali da ß2-agonisti come tachicardia o tremo-re.
7. Qualora fosse necessario utilizzare steroidi per os, il dosaggio deve essere il più basso (0.5 mg/kg di prednisone) possibile per un periodo di pochi giorni e si deve tentare l'u-so alternativo di steroidi per via inalatoria ad alte dosi. Un paziente con asma severa necessita frequentemente di trattamento multifarmacolo-gico, con il rischio di scadente compliance, pertanto questi pazienti devono essereistruiti e seguiti con particolare attenzione. A tale riguardo può essere utile ricorrere al-la formulazioni combinate di β2 a lunga durata d'azione e steroidi per via inalatoria. L'u- so di un singolo dispositivo invece che due, favorisce la compliance e impedisce l'erroreche il paziente può compiere di sospendere lo steroide invece che il β2 a lunga duratadurante il processo di step-down.
8. È ragionevole il tentativo di sospendere gradualmente o ridurre il trattamento con ste- roidi per via inalatoria fino a mantenere, se possibile, il controllo dell'asma con (primascelta) dosaggi medio bassi (100 mcg) di beclometasone o di budesonide o (50 mcg) difluticasone in monosomministrazione o con disodiocromoglicato o sodio nedocromile. Al fine di abbassare la dose di steroide inalatorio può essere utile aggiungere o un β2stimolante a lunga durata d'azione o l'antileucotrenico. Non sono disponibili in età pe-diatrica studi di confronto tra l'effetto dell'aggiunta del β2 stimolante o dell'antileuco-trienico. Ragionevolmente si può optare per il β2 stimolante quando prevale la compo-nente ostruttiva e per l'antileucotriene quando prevale la componente asma da sforzoe/o sono contemporaneamente presenti altre malattie quali rinite allergica e dermatiteatopica.
9. È opportuno eseguire la spirometria ogni 3 mesi circa.
10. Il PEF è un utile strumento di valutazione. Ogni paziente ha il proprio valore di riferi- mento o "personal best" (miglior valore ottenuto con misurazioni biquotidiane nell'arcodi un mese in periodo di benessere). Va utilizzato per monitorare la crisi asmatica o neicasi dubbi. Sono da considerare normali variazioni di PEF fino al 20% del valore perso-nale migliore.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL'ASMA
β2 agonisti per via inalatoria al bisogno Asma episodico (meno di un episodio > 3 dosi alla settimana ogni 4-6 settimane) aggiungi steroidi per via inalatoria Asma episodico frequente (meno di un episodio risposta insufficiente in 6 settimane sostituisci con steroidi per via inalatoria Asma persistente risposta insufficiente* (uso di β2 agonisti uso combinato di steroidi per via inalatoria β2 agonisti a lunga durata d'azione ed antileucotrieni risposta insufficiente* = NB: Prima di aumentare la terapia verificare la compliance del paziente.
aumenta la dose di steroidi per via inalatoria ** = Farmaci
risposta insufficiente* aggiungi steroidi per via orale Trattamento dell'asma da sforzo
L'asma da sforzo è una forma di iperreattività bronchiale, in molti casi significa che non viè adeguato controllo dell'infiammazione bronchiale. Un adeguato trattamento antinfiamma-torio con steroidi per via inalatoria comporta in genere l'attenuazione dei sintomi da sfor-zo.
Un adeguato preriscaldamento di 5-10 minuti che alterni esercizi rapidi con fasi di riposo,riduce la gravità di insorgenza. L'allenamento fisico riduce la ventilazione necessaria a mantenere un certo livello di attivitàfisica e quindi, poiché l'entità dell'asma da sforzo dipende dalla entità della ventilazione,dopo un adeguato allenamento, i sintomi di asma da sforzo si manifesteranno a livelli disforzo superiori rispetto a quanto avveniva prima del periodo di allenamento. Per i pazienti nei quali:• l'asma da sforzo permane nonostante un trattamento antiasmatico adeguato (steroidiper via inalatoria); l'asma da sforzo è l'unica manifestazione di asma; è necessario somministrare un β2 agonista 15–30 minuti prima dell'esercizio o ricorrerealla terapia con antileucotrieni in rapporto anche alla impossibilità di programmare l'at-tività fisica nel bambino.
Educazione del paziente ed autogestione dell'asma L'obiettivo è di fornire al paziente e alla sua famiglia le informazioni e l'educazione oppor-tune in modo che il trattamento possa essere accettato ed individualizzato, secondo un pro-gramma di alleanza terapeutica con il medico, che permetta di migliorare i risultati del trat-tamento e la qualità di vita.
Le informazioni di cui il paziente necessita riguardano:1. conoscenza della malattia;2. diagnosi;3. significato di farmaco "sintomatico" e di "fondo";4. uso degli inalatori in rapporto all'età del paziente (di norma è difficile l'impiego di ina- latori a polvere secca al di sotto dei 5 anni di età); 5. trattamento della crisi acuta;6. prevenzione;7. monitoraggio dei sintomi;8. riconoscimento dei "segni premonitori";9. uso del PEF;10. ricorso al medico;11. ospedalizzazione.
È necessario: • ridurre la complessità delle informazioni; dare istruzioni scritte; essere sempre disponibili a fornire ulteriori spiegazioni.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA SCELTA DELL'EROGATORE NEL BAMBINO
GRUPPI DI ETÀ
Aerosol predosati in bombolette Nebulizzatore con maschera pressurizzate con distanziatori e maschera facciale Aerosol predosati in bombolette Nebulizzatore con maschera pressurizzate con distanziatori e Maggiori di 6 anni Erogatori di povere secca o Nebulizzatore con boccaglio Aerosol predosati in bombolettepressurizzate con distanziatori La scelta dipende essenzialmente dall'età del paziente e dalla capacità individuale di eseguirecorrettamente le manovre di attivazione del dispositivo e di inalazione Cominciano ad esserci dati sull'efficacia della prevenzione primaria dell'asma. La predisposi-zione all'asma è sicuramente ereditaria, ma l'aumento di questa patologia in queste ultimedecadi sembra legato alla crescente industrializzazione e ad un certo stile di vita tipico delmondo occidentale.
Maggiori conoscenze ed utili applicazioni pratiche sono invece correlate alla prevenzionesecondaria. Una delle misure più efficaci di prevenzione secondaria è ridurre l'esposizione dei soggettiasmatici ai fattori di rischio ambientali.
La prevenzione secondaria prevede sostanzialmente tre strategie:• evitare-ridurre il contatto con gli allergeni; ridurre gli inquinanti, sia indoor che outdoor; uso di farmaci.
Evitare-ridurre il contatto con gli allergeni
La mancata esposizione ad alcuni fattori scatenanti (es. acari) può a lungo termine ridurrela infiammazione delle vie aeree e la responsività bronchiale. La comparsa di sintomi asmatici è strettamente collegata alla quantità di allergeni presentinell'ambiente. Dovrebbero essere perciò applicate in maniera intensiva adatte misure di controllo ambien-tale per ridurre gli allergeni degli acari e delle muffe: copricuscini, coprimaterassi e copri-coperte impermeabili agli acari, lavaggio della biancheria del letto settimanale a 55°C, evi-tare moquettes, tappeti, tendaggi, libri almeno nella camera da letto, i peluches vanno con-gelati per 24 ore e poi lavati a 55°C una volta al mese, mantenere bassa (< 50%) l'umiditàdell'aria. Non è stata dimostrata l'efficacia dell'uso degli acaricidi, ed è controindicato l'impiego del ma-terasso in lattice e dei cuscini sintetici che accumulano più acari rispetto a quelli di piuma. È opportuno rammentare che la compliance con le misure di profilassi ambientale è moltobassa (attorno al 20%) soprattutto perché il paziente non ne comprende il significato cheva rispiegato nelle visite successive.
Ridurre gli inquinanti indoor
La prevenzione più efficace è l'eliminazione dell'esposizione al fumo passivo.
È importante ridurre inoltre l'esposizione ai prodotti di qualsiasi combustione, ventilando gliambienti e controllando periodicamente il funzionamento dei sistemi di riscaldamento e as-sicurando nella cucina la presenza di cappa aspirante comunicante con l'esterno. Prevenzione dell'esposizione ad inquinanti outdoor
Incentivare l'attività fisica all'aria aperta (far compiere i percorsi quotidiani obbligati a pie-di o in bicicletta). Stare all'aria aperta implica movimento, favorendo in questo modo lo svi-luppo della capacità respiratoria.
Evitare l'esposizione ai fumi di scarico o di qualsiasi sostanza in combustione. Chi viaggiain auto respira parte dei fumi prodotti dal proprio mezzo. Recenti evidenze dimostrano che i contaminanti outdoor si concentrano indoor, cioè in tut-ti gli ambienti chiusi (case, scuole, auto, ecc.); le concentrazioni sono spesso superiori e simantengono persistenti durante il giorno in assenza di buona aerazione durante le ore di mi-nor concentrazione.
Infezioni respiratorie virali
Non vi sono prove che le infezioni respiratorie virali siano un fattore di rischio per l'insor-genza dell'asma, ma sicuramente ne sono un fattore di rischio contribuente. Vaccinazioni, escuole materne possono essere un importante metodo di prevenzione.
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Redatto dall'associazione culturale ACP Jacopo Da Ponte di Bassano del Grappa (Laura Todesco, MirellaFinco, Patrizia Bonin, Renata Scala)Discusso e revisionato con il prof. Attilio Boner, Immunoallergologo, Professore Ordinario di Pediatria del-la Clinica Pediatrica di Verona Un'eziologia allergica, vera o presunta, si trova alla base di numerose patologie acute e cro-niche del bambino, rappresentando una delle più frequenti cause di accesso all'ambulatoriodel PdF.
Le allergie importanti nel bambino includono allergie alimentari e a sostanze ambientali.
Importanti sono poi le reazioni allergiche a farmaci, che qui non vengono prese in conside-razione.
Allergie ad alimenti
Le reazioni avverse ad alimenti includono reazioni tossicologiche e non tossicologiche. Que-ste ultime possono essere causate da meccanismi immuni, IgE mediati o cellulo mediati (al-lergia) o non immuni (intolleranza, responsabile della maggioranza delle reazioni avverseagli alimenti).
Le reazioni di ipersensibilità agli alimenti mediate da una risposta immune possono deter-minare eruzioni cutanee (orticaria/angioedema, dermatite atopica) ed altre più rare patolo-gie gastrointestinali (es. gastroenterite eosinofila) ed anafilassi. Si stima che tali patologie siano presenti approssimativamente nel 5% dei bambini di etàinferiore a 3 anni, e nell'1,5% della popolazione generale. I più comuni allergeni alimentari includono: latte vaccino, uovo, legumi (tra cui la soia), pe-sce, crostacei, molluschi, cereali ed arachidi.
Le allergie a stimoli ambientali si possono manifestare clinicamente con rinite, congiuntivi-te, o esacerbazioni di patologia asmatica, ed anche con dermatite atopica.
Tali allergie possono essere perenni, con o senza esacerbazioni stagionali, o solo stagiona-li. Esistono reazioni IgE mediate a svariati aeroallergeni. Tipicamente stagionali sono i pol-lini e le muffe, mentre tra gli allergeni perenni ricordiamo gli acari della polvere, e gli aller-geni degli animali domestici.
Obiettivi specifici del protocollo Fornire strumenti per:• diagnosticare le malattie allergiche più comuni del bambino; indirizzare verso l'utilizzo degli accertamenti con miglior valore predittivo (Prick); saper suggerire le misure di prevenzione; trattare in modo appropriato.
Criteri di inclusione Il presente percorso diagnostico-terapeutico si riferisce al bambino di qualsiasi età che pre-senta una malattia di sospetta natura allergica.
1. Anamnesi
Domande specifiche relative ad ognuno dei potenziali allergeni. Tempo di insorgenza e descrizione dei sintomi clinici.
Tentativi terapeutici precedentemente effettuati e risultati.
Valutazione di quanto i sintomi riferiti interferiscano con il benessere del paziente.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 2. Esame obiettivo
3. Test allergologici
I test allergologici non possono diagnosticare una malattia allergica, ma solo definire la pre-senza/assenza di anticorpi di classe IgE specifici per un determinato allergene. Sarà semprel'associazione tra questi risultati e le manifestazioni cliniche del paziente a permettere la defi-nizione di una diagnosi. Questa affermazione è particolarmente vera per l'allergia ad alimenti.
a) Prick testPrima di eseguire il test accertarsi che il paziente abbia sospeso la terapia con antistamini-ci da almeno tre giorni. L'esame consiste nella deposizione di una piccola quantità di un estratto purificato dell'al-lergene indagato, come pure di due piccole quantità di sostanza di controllo (soluzione sa-lina ed istamina) sulla superficie volare dell'avambraccio.
La cute sottostante alla sostanza viene poi punta con una lancetta sterile. Dopo circa 15-20minuti si deve valutare la presenza di reazioni cliniche (eritema e pomfi) nell'area interes-sata. Il test viene considerato positivo quando è presente un pomfo con diametro di alme-no 3 mm maggiore rispetto al controllo negativo (soluzione salina).
Questo metodo viene usato sia nell'ambito dell'allergia alimentare, sia in quello dell'allergiaambientale. • Nella valutazione delle allergie alimentari un risultato positivo indica la possibilità cheun soggetto possa avere una reazione clinica ad un particolare alimento, non costituiscecioè un criterio di certezza. Si può affermare che il Prick test è un metodo valido perescludere una allergia IgE mediata, mentre è solo suggestivo di allergia clinicamente evi-dente in caso di positività. I Prick per alimenti assumono cioè un valore diagnosticomaggiore quando sono negativi, infatti è molto raro che un paziente presenti allergia ali-mentare in presenza di una risposta negativa al Prick test, anche se ciò è possibile.
Nell'allergia ad inalanti i Prick test sono un utile ausilio diagnostico, ma devono comun-que sempre essere interpretati in correlazione alla sintomatologia (concordanza esposi-zione sintomi).
I Prick test si sono dimostrati essere il più specifico metodo di screening per definire lapresenza di anticorpi IgE. Inoltre, anche se la presenza di un Prick positivo non si cor-rela necessariamente con la presenza di sintomi clinici, è dimostrata una più alta inci-denza di allergie clinicamente significative nei soggetti con positività molto evidente alPrick.
L'età del paziente non costituisce un limite all'esecuzione dei Prick test. La cute del lat-tante reagisce bene allo stimolo allergenico. Un risultato negativo non è infatti espres-sione di ridotta risposta cutanea, ma di assenza di IgE come nell'adulto. Quindi possonoessere eseguiti anche nel bambino piccolo quando esiste l'indicazione clinica.
b) Test sottocutaneiRappresentano un secondo stadio nella diagnostica allergologica, e vengono utilizzati peraccrescere la sensibilità dei Prick in alcune situazioni.
Si effettuano mediante l'iniezione di un estratto purificato dell'antigene in esame nel tes-suto sottocutaneo, e vengono quindi valutati in modo analogo ai Prick. Nell'ambito delle al-lergie alimentari sembra però che il PPV di questi test non sia maggiore rispetto a quello deiPrick test, e che quindi il loro uso sia inappropriato. Sono pericolosi nel caso di allergeni alimentari ed in pratica non vengono più eseguiti.
c) Test di somministrazione di un alimento in doppio cieco contro placebo (DBPCFC)È considerato il gold standard nella diagnosi di allergia alimentare. Consiste nella sommini-strazione in doppio cieco di quantità crescenti dell'alimento sospetto. Quando il paziente tol-lera 10 grammi di cibo liofilizzato, lo studio viene continuato in aperto per un'ulteriore con-ferma. L'accuratezza diagnostica è ottima. Tuttavia ci sono occasionalmente dei falsi negati-vi, dipendenti dalla quantità di sostanza somministrata o dalla modificazione antigenica cau-sata dalla liofilizzazione o dal fatto che la somministrazione in capsule salta il cavo orale. Anche le prove di scatenamento sono da eseguire in ambiente protetto per il rischio di rea-zioni gravi anche diverse da quelle iniziali (ad esempio comparsa di anafilassi in un bambi-no con dermatite atopica).
d) Radio Allergo Sorbent Test (RAST)Il dosaggio delle IgE sieriche mediante RAST viene usato estensivamente nella diagnosi del-le allergie. Le IgE nel siero vengono attualmente eseguite con la tecnologia ImmunoCAP. Questa tec-nologia ha sostituito il vecchio RAST. Le caratteristiche che contraddistinguono la tecnolo-gia ImmunoCAP sono le seguenti:• fase solida tridimensionale con elevata capacità di legame; espressione quantitativa dei risultati (standard internazionale per IgE 75/502); ripetibilità dei risultati nel tempo; applicazione di programmi di Controllo Qualità; possibilità di automazione.
Questo si traduce in una migliore qualità analitica se si confrontano i risultati ottenuti conil vecchio RAST: (= dischetti di carta imbibiti di allergene) metodologia per lo più in RIA or-mai totalmente superata.
Analogamente ai Prick test, hanno un alto NPV (compreso tra l'82 e 100%), ma il loro PPVè basso (tra 25 e 75%) per gli allergeni alimentari.
È altresì importante ricordare che l'effettuazione simultanea dei due test (PRIST e RAST) nonaumenta i valori predittivi dell'utilizzo di un test singolo. Ricordiamo infine che i Prick test hanno una sensibilità maggiore dei RAST. È indicata la ri-cerca delle IgE sieriche soprattutto per quei pazienti che non possono interrompere la tera-pia con antistaminici ed in quei pazienti con lesioni cutanee così estese da impedire l'ese-cuzione dei Prick test.
e) PhadiatopPhadiatop® Infant e Phadiatop® sono test di laboratorio (con tecnologia ImmunoCAP) perla diagnosi differenziale di atopia per i medici che non eseguono i Prick test. Phadiatop® Infant rileva gli anticorpi IgE presenti nel siero di bambini da 0-4 anni verso iprincipali allergeni alimentari e inalanti, Phadiatop® riconosce i principali allergeni inalan-ti in bambini oltre i 5 anni e gli adulti. Si tratta in pratica di un RAST per più allergeni. Una risposta positiva (SI) indica presenzadi atopia, una risposta negativa (NO) permette di escludere la presenza di atopia, con un'af-fidabilità clinica superiore al 95%. Per una diagnosi di certezza il paziente va poi inviato alcentro di riferimento.
f) Altri test diagnosticiNumerosi altri test vengono occasionalmente utilizzati per la diagnosi delle allergie. Ricor-diamo i test di citotossicità, di provocazione-neutralizzazione, la ricerca delle IgG specifi- MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA che per gli allergeni, la ricerca degli immunocomplessi circolanti per alimenti, il DRIA Tested il VEGA Test. Il loro utilizzo è da considerarsi inopportuno ed inutile. Popolazione eleggibile ai test diagnostici ambulatoriali Bambini affetti da eczema cutaneo cronico o orticaria ricorrente; bambini che presentanochemosi congiuntivale stagionale o perenne; bambini affetti da rinite stagionale o perenne;bambini che presentano tosse cronica; bambini che presentano episodi di asma.
Validità predittiva dei test ambulatoriali Prick test nell'allergia alimentare: sensibilità elevata, Valore Predittivo Positivo (PPV) in-feriore al 50%, Valore Predittivo Negativo (NPV) molto alto (maggiore del 95% in unostudio effettuato in bambini affetti da Dermatite Atopica). Nota: questi valori sono stati ottenuti dal confronto con quello che è il gold standardnella diagnosi di allergia alimentare, ovvero il test di scatenamento alimentare in dop-pio cieco con placebo (DBPCFC) dopo dieta di eliminazione.
Prick test nell'allergia ambientale: sensibilità elevata, elevato NPV (> 95%). È dimostrato che i Prick per inalanti correlano bene con i test di stimolazione nasale.
Sfortunatamente però questi ultimi, come anche i RAST ed il test di rilascio di istaminaleucocitaria, che vengono attualmente usati come gold standard, non sono in grado diriprodurre con accuratezza i fenomeni naturali che si manifestano nelle riniti allergiche. Sintomi di allergia in assenza di risposte positive ai Prick test o alRAST Alcuni pazienti riferiscono sintomi tipici dell'allergia in assenza di IgE. In alcuni di questicasi le IgE sono presenti solo nell'organo bersaglio (ad esempio nel naso nei pazienti con ri-nite cronica, nel duodeno nei pazienti con allergia intestinale) ed i risultati possono essereevocati con provocazioni specifiche. Il cardine del trattamento delle allergie è sempre l'eliminazione dell'allergene. Ciò può esse-re difficile in alcuni tipi di allergie.
Nel campo delle allergie alimentari l'eliminazione di alcuni alimenti può avere potenziali ef-fetti collaterali. Può determinare malnutrizione e disordini alimentari che vanno prevenuticon opportune supplementazioni dietetiche. I pazienti devono inoltre essere molto abili nel-l'identificazione di allergeni "nascosti".
L'eliminazione può essere ancora più difficoltosa nel campo delle allergie ambientali, in cuisi può solo cercare di modificare la concentrazione ambientale di alcuni allergeni, in parti-colare quelli degli acari. L'unica terapia efficace di un'allergia alimentare è l'eliminazione dalla dieta dell'allerge-ne responsabile.
Similmente ad una prescrizione farmacologica, la prescrizione di una eliminazione diete-tica deve essere effettuata con precauzioni e con la previsione di un follow-up. Si devericordare la possibilità di determinare problemi di malnutrizione e di disordini alimenta-ri. I genitori devono essere inoltre addestrati a controllare gli ingredienti dei cibi ondeeliminare totalmente i possibili allergeni.
Numerosi farmaci sono stati utilizzati nei pazienti allergici, come sodiocromoglicato, gliH1 ed H2 antagonisti, corticosteroidi, ketotifene ed inibitori della sintesi delle prosta-glandine.
La loro efficacia non è molto elevata; essi possono essere utilizzati, solo a scopo sinto-matico (prurito), nelle fasi di acuzie della sintomatologia.
Nel trattamento delle allergie alimentari non trova spazio neppure l'immunoterapia.
Dato che in molti bambini è possibile la regressione delle allergie alimentari, è comun-que importante che essi vengano rivalutati ad intervalli definiti per effettuare delle pro-ve di reintroduzione (ad esempio l'allergia al latte vaccino spesso regredisce dopo i treanni di età). La sensibilizzazione ad alimenti, all'uovo in particolare, è indice precoce della predispo-sizione del soggetto a sviluppare allergia. Ad esempio chi è cutipositivo per le uova hail 50-70% di probabilità di diventare sensibile agli allergeni inalanti perenni (acari, ca-ne, gatto) nell'arco di 3 anni. È opportuno suggerire la prevenzione primaria antiacaro inquesti soggetti soprattutto al fine di ridurre il rischio di successivo sviluppo di asma.
Il trattamento delle allergie ambientali comprende tre diverse aree: • il controllo dell'ambiente; la terapia farmacologica; La task force per la diagnosi e cura della rinite descrive 5 categorie di stimoli ambientali im-portanti per le riniti allergiche, l'asma e la dermatite atopica: pollini, muffe, acari della pol-vere domestica, animali ed allergeni di insetti. L'eliminazione è maggiormente difficile pergli allergeni esterni che per quelli domestici. Suggerimenti per ridurre l'esposizione agli allergeni degli acari della polvere:• usare coprimaterassi, copricuscini e copricoperte in materiale impermeabile agli allerge-ni, ma traspiranti. I materassi in lattice sono controindicati perché al contrario di quan-to reclamizzato contengono più allergeni dei materassi a molle; coprimaterasso, copricuscino e copricoperta devono essere lavati ogni 2-3 mesi a 55°-60°C; lavare le lenzuola a 60°C; eliminare o ridurre il più possibile peluches, libri e altri piccoli oggetti che possono rac-cogliere polvere; MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA ridurre il più possibile l'umidità in casa anche con l'ausilio di condizionatori o deumidi-ficatori. Mantenere la temperatura dell'ambiente in cui si vive non superiore ai 18-20°C; eliminare tappeti, moquettes, ai quali vanno preferiti pavimenti in ceramica, marmo olegno; in alternativa i tappeti devono essere puliti almeno una volta alla settimana con vaporead alte temperature ed aspirapolvere dotati di filtri ad alta efficienza.
Suggerimenti per ridurre l'esposizione agli allergeni del cane e del gatto:• quando non è possibile allontanare l'animale dall'abitazione è opportuno non farlo en-trare nella camera da letto del soggetto allergico; usare appositi tessuti, impermeabili agli allergeni ma traspiranti per ricoprire materassi,cuscini e piumoni; con lo stesso materiale usato come coprimaterasso è utile rivestire anche il divano e lepoltrone imbottite; in alternativa sono preferibili divano e poltrone in pelle; lavare frequentemente gli indumenti in quanto veicolo e serbatoio per gli allergeni; usare aspirapolvere e depuratori d'aria dotati di filtri ad alta efficienza; rispettare le norme generali già suggerite riguardo alla riduzione dell'esposizione agliacari; eliminare tappeti e tappezzeria pesante. L'istamina è il più importante fra i mediatori chimici nel determinismo dei sintomi dellarinite allergica. Per questo motivo uno dei cardini della terapia si basa sull'utilizzo degliantistaminici per via orale.
Gli antistaminici di prima generazione (difenidramina, idrossizina) vengono utilizzatisempre più raramente perchè possono causare sonnolenza e depressione del sistema ner-voso centrale e ridurre il rendimento scolastico del bambino. Per tale motivo in età pe-diatrica vengono preferiti gli antistaminici di seconda generazione che non passano labarriera emato-encefalica (cetirizina e loratadina).
Antiistaminici per via nasaleNon vi sono studi sulla loro efficacia in bambini di età inferiore a 12 anni.
Decongestionanti per via oraleGli agenti alfa-adrenergici utilizzati per via orale (pseudoefedrina, fenilefirina, fenilpropa-nolamina) hanno una buona azione decongestionante le mucose nasali in caso di rinite. Tut-tavia i loro effetti collaterali, includenti insonnia, anoressia, irritabilità, non ne consiglianol'utilizzo per periodi prolungati.
CorticosteroidiI corticosteroidi, grazie al loro effetto antinfiammatorio, si sono dimostrati utili nel ridurrei sintomi della rinite allergica, quali starnuti, prurito nasale, ostruzione nasale e rinorrea.
I cortocosteroidi per via orale non sono indicati se non per periodi brevi nei casi gravi. Numerosi studi hanno dimostrato come i corticosteroidi per via inalatoria abbiano un effet-to sovrapponibile a quelli per via sistemica con un ridotto assorbimento sistemico e quindi minori effetti collaterali. Il loro più comune effetto collaterale è l'irritazione nasale, per lopiù conseguenza dei conservanti presenti nella preparazione.
Disodiocromoglicato intranasaleIl disodiocromoglicato inibisce la degranulazione delle mastcellule sensibilizzate, riducendoil rilascio dei mediatori dell'infiammazione. Dato che previene gli effetti allergici, può esse-re utilizzato come profilassi. La task force per la diagnosi e cura della rinite consiglia il suoutilizzo come preventivo nei bambini molto giovani. Anticolinergici intranasaliIl più studiato anticolinergico per via intranasale è l'ipatropio bromuro. È utile nella rinitevasomotoria.
Antileucotrieni per via oraleIl loro utilizzo è per ora solo ipotizzato. Non sono disponibili al momento studi significati-vi su questa indicazione. Si possono utilizzare nei bambini con asma (ove esiste l'indicazio-ne al loro impiego) e concomitante rinite allergica e/o dermatite atopica Tale terapia è indicata solo in specifici contesti, e dopo un'accurata identificazione dei fat-tori eziologici della sintomatologia. L'immunoterapia deve essere considerata come terapiadi terza scelta dopo che siano risultate inefficaci gli altri presidi (eliminazione dell'allerge-ne, trattamenti farmacologici). I pazienti devono essere trattati con alti dosaggi per mesi,e la terapia deve poi essere mantenuta per almeno 4-5 anni.
È inoltre controindicata nelle seguenti circostanze: allergie non IgE-mediate, allergie ali-mentari, pazienti affetti solo da orticaria o dermatite atopica, pazienti con concomitanti pa-tologie autoimmuni, pazienti di età inferiore a 5 anni, mancato effetto della terapia dopodue anni di trattamento.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA ALGORITMO DELLE MALATTIE ALLERGICHE
Allergia alimentare In caso di dermatite in cui si sospetti, su base anamnestica, una eziologia allergica, vanno eseguiti iPrick test per alimenti e per alcuni allergeni inalanti. Per gli alimenti il loro Valore Predittivo Positivo non è altissimo, per cui diventa fondamentale, per laconferma definitiva, l'evidenza di un miglioramento clinico ottenuto con la sospensione dalla dietadell'allergene in causa e la ricomparsa di sintomi dopo scatenamento L'unico trattamento plausibile, oltre all'eliminazione dell'allergene e la terapia topica antinfiammato-ria con steroidi nelle fasi di acuzie, è l'uso di un antistaminico per os a scopo sintomatico nelle fasi diintenso prurito.
Poiché questi bambini sono ad alto rischio di sviluppare sensibilità ad inalanti ed asma, è indicata laprevenzione primaria della sensibilizzazione agli allergeni dell'ambiente domestico.
La diagnosi, in caso di sospetto clinico, può giovarsi dell'uso dei Prick test, da interpretare sempre incorrelazione alla sintomatologia.
La ricerca delle IgE nel siero mediante RAST ha un costo più elevato, senza aggiungere nulla in termi-ni di sensibilità e specificità.
Risulta di fondamentale importanza la prevenzione primaria, tramite un adeguato controllo ambienta-le. La prevenzione secondaria può essere effettuata utilizzando il disodiocromoglicato per via intrana-sale, la cui utilità è però controversa. La terapia va effettuata con l'uso di antistaminici per via generale (per os). Nei casi più impegnativi possono essere associati corticosteroidi per via inalatoria.
(vedi protocollo a parte) Rinite con o senza congiuntivite • Infettiva (rinite, sinusite,…) Escludere fattori • Fattori meccanici (corpo estraneo,…) meccanici(ipertrofia adenoidea,deviazioni del setto, disgnazia, poliposi nasale,neoformazioni) • Dopo esposizione specifica Profilassi ambientale (Acari) In caso di scarsa risposta: Steroidi topici • Valutare immunoterapia specifica secondo le indicazioni (1 o 2 allergeni, scarsa risposta o com-pliance alla terapia farmacologica o alla profilassi ambientale).
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Redatto dalle associazioni culturali ACP Asolo e ACP Belluno (G. Toffol)Discusso e revisionato con il prof. Attilio Boner, Immunoallergologo, Professore Ordinario di Pediatria del-la Clinica Pediatrica di Verona MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Le "flow-chart" che seguono, da pag. 96 a pag. 104 sono una estrapolazione di un lavoro svolto dai Pedia-tri di Famiglia leccesi a partire dal 1998, con una metodologia simile a quella adottata dai Colleghi del Ve-neto. Li pubblichiamo per gentile concessione degli Animatori di formazione della provincia di Lecce (refe-rente dott.ssa Maria Rosaria Filograna).
Proteinuria asintomatica(> 150 mg/die e/o valore stick 2+) Eziologia – Proteinuria:• da Glomerulonefrite• da Nefropatia in corso di Epatite B Test all'ortostatismo • nella Sindrome di Alport• "benigna" (300-400 mg/die persistenti nel tempo) • da farmaci (Thiola, Fans, ACE inibitori, Penicillamina) • non classificabile Proteinuria Ortostatica Es. urine, C3, Clearance della creatinina,Markers dell'epatite, Protidogramma, Ecografia Se proteinuria < 1 g/die Se proteinuria e ipoalbuminemia > 1 a. < 8 aa < 1 a. > 8 aa.
Terapia steroidea Biopsia se: • Proteinuria > 1 g/die• Proteinuria < 1 g/die ma con: ematuria, ipertensione, < C3, peggioramento della clearance della DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI
Scheda N Cognome Medico —————— Nome Medico ——————Iniziali paziente Cognome … Data nascita pz (g/m/a) …/…/…Data inclusione pz (g/m/a) …/…/…Indica percorso sulla flow-chart DAR > 3 episodida influenzareattività > 3 mesi Alterazioni Tipo dismotilità Fattori di rischio: Fattori di rischio: • Dolore irradiato al dorso • Perdita di peso • Perdita di peso • Rallent. crescita • Vomito persistente • Pubertà ritard.
Ricerca Parassiti) • Familiarità mici Criteri di Roma: • Miglioram. con Trattamento empirico (Ranitidina 10mg/kg/die • Insorgenza con • Insorgenza con (Emocromo, VES, GOT, Amilasi, Lipasi, Ecografia pancreas, fegato e reni) Continua terapia x Tratt. Empirico Focus su: altre 6 sett.
Lattosio, Sorbitolo, (Emocromo, VES, Sangue Stipsi, Fibre-Legumi occulto, Ricerca parassiti) + Sospensione empirica di latte e latticini MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA RITARDO DEL LINGUAGGIO
Bilancio di salute a 3 anni Somministrare ELM (Test delle tappe precoci del linguaggio) Ritardo > 6 mesi Ritardo < 6 mesi Rivalutazione dopo 6 mesi Test di Denver a 4 anni Controllo:• Ipoacusia• Patologia Motoria• Ritardo Mentale • Disturbo relazionale grave EX PREMATURO E/O NEONATO A RISCHIO
Definizione: Età gestazionale < 32 W e/o peso < 2000 g e/o Nato con Patologia Perinatale rilevante (Iperbilirubinemia, Sepsi, Emorragia, Sofferenza ipossico-ischemica, ecc.)e/o Ritardo di crescita intrauterina (< 5° centile).
Bilancio di salute mensile per tutto il primo anno • Acquisizioni neuro-motorie• Integrazione precoce di ferro e vitamine• Insorgenza di infezioni (es. osteoartriti dopo cateterismo ombelicale) Eventuali esami strumentali su indicazione clinica • Visita Oculistica per retinopatia e/o cataratta• Otoemissioni acustiche o Potenziali Evocati Acustici• Ecografia transfontanellare eventuale A 1 mese di età corretta Eventuale visita oculistica• Eventuale controllo uditivo A 3 mesi di età corretta • Visita Neuropsichiatrica Infantile (N.P.I.) Valutare ripetizione A 6 mesi di età corretta controlli del 3° mese • Bilancio marziale• Visita oculistica A 12 mesi di età • Visita N.P.I.
Bilanci di salute Nel 2° anno di vita Visita oculistica (Miopia, Astigmatismo, Strabismo) Visita ambulatoriale programmata: • mensile nel 1° anno• trimestrale nel 2° e 3° annoAttivazione del Registro di Patologia MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA SINDROME DI DOWN
Incidenza: 1,35 per mille nuovi nati; 1/900 bambini 0-18 anni • Comunicazione della diagnosi alla famiglia.
• Possibilmente mettere in contatto i punti nascita con l'Associazione "Famiglie Bambini Down" per un intervento corretto.
1) Ecocardiogramma2) Funzionalità tiroidea (T3 - T4 - TSH - Ac Antitiroide)3) Visita oculistica per cataratta 4) Emocromo per policitemia, reazione leucemoide5) Potenziali Evocati Uditivi6) Contatto con l'Associazione "Famiglie Bambini Down"7) Consulenza genetica se presente una traslocazione bilanciata Note: Nel controllo clinico porre particolare attenzione a: • Malformazioni cerebrali (anche con l'ecografia)• Cardiopatie congenite • Atresia e stenosi delle vie aeree superiori e/o dell'apparato digerente• Ernia diaframmatica • Malformazioni vie urinarie (agenesia renale)• Displasia congenita dell'anca• Criptorchidismo• Cataratta congenita Bilancio di salute standard Utilizzare le curve auxologiche specifiche • Bilancio standard • Eco-cuore (se al precedente controllo erano emersi problemi)• Vaccinazioni obbligatorie e facoltative • Bilancio standard • Visita N.P.I.
• Eventuale visita fisiatrica • Bilancio standard • Ecocardiogramma• Visita oculistica per vizi di rifrazione, cataratta Bilancio standard • Bilancio standard• Controllo ematologico• Funzionalità tiroidea (T3 - T4 - TSH - Ac Antitiroidei) • Visita oculistica per difetti di rifrazione - strabismo• Controllo ortopedico• N.P.I. (eventualmente fisiatra)• ORL (impedenzometria) Nel 2° anno: Controllo pediatrico ogni 3 mesi3°-16° anno: Controllo pediatrico semestrale • Visite ORL (Impedenzometria, Audiometria)• Controllo oculistico (Miopia, Astigmatismo, Strabismo) Dal 2° anno con • Controllo cardiologico • Controllo ematologico, dosaggio immunoglobuline, EMA• Controllo N.P.I. con test di livello (Denver modificato) e valutazione psicometrica Visita foniatrica • Visita ortopedica (varismo del 1° metatarso, instabilità rotulea, scoliosi, epifisiolisi, piede piatto, ginocchio valgo) cadenza triennale • Controllo tiroide (frequente comparsa di tiroidite autoimmune)• Celiachia• Diabete mellito (glicemia, Ac antiinsulina) Visita odontoiatrica (carie, malocclusione, parodontopatia)da ripetere ogni anno Rx cervicale per la dislocazione atlanto-assiale(va effettuata in laterale con flessione del collo a 45°) da ripetere ogni 3 anni MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Note: Il 10-20% dei bambini Down ha una instabilità atlanto-assiale (distanza tra atlante e dente> 4mm) e di questi il 10-20% sono neurologicamente sintomatici (torcicollo, emiparesi, parapare-si, tetraparesi spastica, parestesie, atassia, vescica o intestino neurogeno) e richiedono procedureriabilitative specifiche. Nelle visite per bilancio di salute occorre effettuare una valutazione siste-matica dei segni piramidali, della forza muscolare, dei riflessi osteotendinei, della deambulazione(marcia incerta con basi allargate), esame sensoriale, valutazione dei fastidi eventuali del collo,torcicollo, funzionalità degli sfinteri anale e vescicale.
Vanno evitate le attività a rischio (tuffi, salto in alto, nuoto a farfalla). Attenzione: evitare la iperestensione del collo nella intubazione in corso di eventuali anestesie.
Ecocardiogramma per Prolasso Mitrale Il momento della scolarizzazione è una fase critica, in quanto si rende necessaria l'integrazione colpediatra di comunità. Importante è integrare l'intervento dell'équipe polispecialistica al fine di or-ganizzare un progetto educativo individualizzato in seno al Servizio Distrettuale Rieducativo.
Visita Ambulatoriale Programmata: alla presa in carico con attivazione del Registro di patologia1 Visita Ambulatoriale Programmata/mensile - per i primi 12 mesi1 Visita Ambulatoriale Programmata/trimestrale - fino a 2 anni1 Visita Ambulatoriale Programmata/semestrale - successivamente Attivarsi nella realizzazione di tutti gli interventi preventivi (integrazioni alimentari, vaccinazionicomprese le facoltative, anche anti influenza e anti pneumococco, educazione sanitaria ecc.) PARALISI CEREBRALE INFANTILE
Definizione: danno permanente del movimento e della postura derivato da malattia non progressi-va del cervello, per cause pre-peri-postnatali (in genere entro i 2 anni di vita).
Incidenza: circa il 2‰ delle nascite. Sembra probabile l'intervento di molteplici fattori nel deter-minare la P.C.I. Risulta molto bassa la possibilità di predire quale bambino possa essere a rischio.
Quadri clinici: la diagnosi è prevalentemente clinica; prevalenza delle forme spastiche-ipertoniche(emiplegie 35%; diplegie 40%, tetraplegie 5%; forme atassiche 10%; forme discinetiche 10%).
Valutazione neurologica: si può rilevare aumento o diminuzione del tono muscolare; accentuazionedei riflessi tendinei profondi con eventuale clono prolungato; asimmetria delle attività motorie; pu-gno serrato in una o entrambe le mani dopo il 3° mese; chiara predilezione di una mano prima del12° mese (sospetta emiplegia), persistenza dei riflessi primitivi oltre i termini normali (4° mesenella risposta tonica del collo, 6° mese per il moro). I segni di coreo-atetosi non compaiono in ge-nere prima del 12°-18° mese.
• Ecografia transfontanellare Valutazione prognostica in base alla sede ed estensione • Rx cranio per eventuali Visita oculisticada ripetere ogni 2 anni Potenziali evocati acustici o Audiometria da ripetere periodicamente Visita odontoiatrica per carie e malocclusione • Frequente lussazione dell'anca Visita ortopedica • Frequente scoliosi• Eventuali necessità di correzione dell'equinismo o altri atteggiamenti posturali Rx ancheda ripetere ogni 2 anni MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA • Avviare programma fisioterapico riabilitativo Visita N.P.I.
• Eventuale coinvolgimento Foniatra• Test di livello (dal 50% al 70% della P.C.I. mostra una menomazione intellettiva con conseguente richiesta di un programma educativo individuale) Se si associano convulsioni Se presenti turbe della masticazione e deglutizione Controllo frequente dello stato nutrizionale generale e bilancio marziale Eventuale uso di Benzodiazepine per il controllo del tono muscolare e dell'atetosi Eventuale phmetria per il frequente riscontro di malattia da Reflusso Ga-stro Esofageo (R.G.E.) che può rendere difficile l'alimentazione, causareesofagite e perdite di sangue occulto (anemia).
Studio urodinamico nei casi in cui la disfunzione vescicale porta a Infe-zioni Urinarie Ricorrenti Controllo della Funzionalità Respiratoria per la frequente PneumopatiaRestrittiva Progressiva Visite Ambulatoriali Programmate: bimestrali o trimestrale. Gli accessi possono essere più frequen-ti in caso di particolari esigenze personali e familiari.
Attivazione del Registro Aziendale di Patologia.
Schede educazionali per i genitori
Lattante febbrile Siete preoccupati perché il vostro bambino che non ha ancora compiuto un anno ha la Feb-bre ? È l'aumento al di sopra di 38°C della temperatura misurata per via rettale.
Che cosa la provoca?
Non è di per sé una malattia, ma un modo attraverso il quale l'organismo del bambino si di-fende quando viene aggredito dall'esterno, per esempio da un virus o da un batterio.
È quindi una reazione molto utile perché fa morire più velocemente i germi, ne blocca lamoltiplicazione e stimola la produzione di anticorpi.
Valori elevati di febbre possono causare un disagio intenso al bambino, ma non provocanoalcuna conseguenza pericolosa (la febbre non può provocare la meningite, come qualchevolta, per ignoranza, si sente dire!).
La febbre può essere provocata da malattie poco gravi (per fortuna questo succede la mag-gior parte delle volte), oppure da malattie più impegnative (in casi molto meno frequenti).
È necessario abbassare la temperatura?
Non è necessario, ma quando la febbre dà fastidio al bambino diventa utile farlo.
Abbassare la febbre infatti non aiuta il bambino a guarire, anzi qualche volta può addirittu-ra rallentare il decorso della malattia e ritardarne la guarigione.
Se però il bambino mostra malessere, è irritabile o sofferente, è giusto dargli un po' di sol-lievo abbassandogli la temperatura.
Se vostro figlio ha meno di 3 mesi di vita, è opportuno consultare il Pediatra con solle-citudine.
Se invece ha più di 3 mesi, ricordate che il livello della temperatura (cioè una febbre piùo meno alta) non è sufficiente da solo a far capire se la malattia è lieve o grave.
Per decidere quando è il caso di preoccuparsi e consultare il Pediatra con sollecitudine, oquando invece è possibile rimanere tranquilli, almeno per un po', ad aspettare l'evoluzionespontanea della malattia (che nella maggior parte dei casi va verso la guarigione spontaneain 2-4 giorni), è importante guardare il bambino più che il termometro.
Infatti, voi che conoscete bene il vostro bambino, mentre lo accudite potete ricavare dallasemplice e normale osservazione del suo comportamento alcune caratteristiche che possonoaiutarvi a capire quanto stia male davvero. Queste caratteristiche le dovete anche comunicare al Pediatra, quando lo consultate, perchésulla base di questi elementi può cercare di capire la causa della febbre e la sua eventualegravità. Il Pediatra può in questo modo anche decidere se è necessario visitare il bambino e MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA soprattutto qual è il momento più opportuno per farlo. Perciò descrivete come vedete il vo-stro bambino in modo sereno e fedele. Questo può evitare, se la malattia non appare preoccupante, di far visitare il bambino nelmomento sbagliato (una visita eseguita troppo presto non dà elementi sufficienti al Pedia-tra per eseguire una diagnosi corretta e per prescrivere al bambino la terapia giusta, e a vol-te costringe il bambino a subire ulteriori visite nei giorni successivi)! In qualche occasione le vostre osservazioni possono essere indispensabili per suggerire in-vece al Pediatra l'opportunità di visitare il bambino con la necessaria tempestività. Quindi: Guardate come prima cosa come il vostro bambino si comporta: – è tranquillo o agitato? – è sofferente? Osservate se ha qualche altro disturbo: – vomita? – ha diarrea? – piange come se avesse dolore? – ha tosse? – ha macchie sulla pelle?– respira in modo affannoso? Se mostra malessere o irritabilità somministrategli un farmaco per abbassare la tempe-ratura, per esempio:– paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol) 15 mg per ogni kg di peso oppure– ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen) 10 mg per ogni kg di peso. Dopo 60-90 minuti dalla somministrazione del farmaco osservate: – il malessere si è attenuato e il bambino è meno sofferente? – è più tranquillo e non piange? – se piange lo fa per brevi momenti e in modo simile a quando non è ammalato? – il colorito del bambino è roseo o appena un po' più pallido del solito? – se lo sollecitate e cercate di farlo giocare, sorride? Se il bambino si comporta in questo modo e non c'è nessun altro disturbo, la malattia cheha provocato la febbre è certamente lieve, e, se le condizioni del bambino non cambiano, èconveniente aspettare 1-2 giorni prima di consultare telefonicamente il Pediatra. Nell'attesa, quando durante le puntate febbrili il bambino mostra malessere o irritabilità,potete continuare a somministrare ogni 4-6 ore:• paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol) 15 mg per ogni kg di peso, oppure ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen) 10 mg per ogni kg di peso.
Se invece la febbre è oltre i 40°C e nonostante la somministrazione del farmaco non scen-de nemmeno un po', e sembra che il bambino continui a stare molto male, oppure se ci so-no degli altri disturbi che vi preoccupano, consultate il Pediatra. Riferitegli: Quali disturbi presenta (diarrea, vomito, difficoltà a respirare, macchie sulla pelle, ecc.).
Se piange e soprattutto come:– in modo vivace, in modo simile a quando non è ammalato; – in modo lamentoso o con singhiozzi;– in modo debole o stridulo;– per breve tempo e poi smette; – ad intermittenza, ma ripetutamente;– in modo continuo.
Come si comporta e come reagisce se lo sollecitate: – è sveglio;– se dorme, si sveglia prontamente quando viene stimolato; – se cercate di farlo giocare sorride, vi presta attenzione ;– se cercate di farlo giocare sorride solo per un attimo, mantiene l'attenzione solo perqualche momento;– non sorride per nulla, non vi presta attenzione nemmeno per un momento;– è inespressivo o ha un'espressione ansiosa;– chiude continuamente gli occhi e si sveglia solo per brevi momenti e solo se lo stimo-late a lungo;– ha un sonno profondo; – non riesce a dormire da molte ore. Che aspetto ha la pelle:– il normale colorito roseo; – sembra normalmente umida; – le mani e i piedi sono pallidi o bluastri;– il corpo è globalmente pallido o bluastro o grigiastro;– la pelle e le mucose sono aride, gli occhi sono cerchiati e infossati.
Possono essere utili degli accertamenti?Qualche volta per capire l'importanza della malattia e la sua causa, il Pediatra può avere bi-sogno di ricorrere, oltre che alla visita, anche a qualche accertamento.
In particolare nei bambini così piccoli, in caso di febbre è molto utile eseguire un esamedelle urine. Per questo motivo, cercate se possibile di raccogliere una piccola quantità diurina del bambino poco prima della visita dal Pediatra, e di portarla con voi al momento diandare in ambulatorio.
Alcune indagini potranno essere eseguite, quando possibile, direttamente nello studio delPediatra, altrimenti presso un laboratorio esterno.
Altri provvedimenti utili• Fate bere il bambino un po' di più del solito.
Non forzatelo a mangiare se non vuole.
Evitate di coprirlo eccessivamente.
Non costringetelo a letto se non vuole.
Non somministrategli antibiotici senza prescrizione da parte del medico.
Non usate bagni o spugnature fredde: possono provocare una sensazione spiacevole difreddo e far aumentare i brividi, peggiorando il malessere del bambino.
Non usate spugnature con l'alcool: possono provocare un'intossicazione! Se è necessario, potete fare uscire il vostro bambino: per esempio per trasportarlo a ca-sa di altri familiari (per permettervi di andare al lavoro o svolgere altre incombenze) op-pure per portarlo alla visita nello studio del Pediatra o al laboratorio ad eseguire delleanalisi. Fare uscire il bambino non comporta alcun rischio per la sua salute, le condizioni atmo-sferiche non influenzano l'andamento delle malattie.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Faringite e faringotonsillite acuta È un'infezione della gola e delle tonsille.
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: febbre, mal di gola, rifiuto di mangia-re o pianto durante il pasto, torcicollo, ghiandole del collo gonfie, un'eruzione cutanea si-mile a un eritema solare.
Che cosa la provoca?
Molte faringiti e faringotonsilliti sono causate da virus e fanno parte di un'infezione spessobanale delle prime vie aeree, per esempio un raffreddore. Circa il 10% sono invece provocate da un batterio che si chiama Streptococco β emoliticodi gruppo A. Perché è importante distinguere i due tipi di faringiti?
L'infezione da Streptococco β emolitico di gruppo A può avere come complicazioni la glo-merulonefrite (un'infiammazione acuta e importante dei reni) e la febbre reumatica (chepuò causare danni al cuore). Curare con terapia antibiotica le infezioni da Streptococco β emolitico di gruppo A riducemolto il rischio di queste gravi complicazioni, che comunque per fortuna rispetto a 30 annifa sono nettamente meno frequenti. Come si fa a distinguere le faringiti da Streptococco da quelle virali?
In qualche occasione è possibile che il Pediatra possa riconoscere il tipo di faringite basan-dosi sui sintomi presentati dal bambino (per esempio un mal di gola molto lieve, presenzadi tosse e raucedine) e sulle caratteristiche dell'aspetto della gola alla visita.
Il Pediatra orienta la diagnosi anche tenendo presente la probabilità che il bambino abbiala stessa malattia già riscontrata magari in un fratello o in molti compagni di scuola am-malati negli stessi giorni.
La maggior parte delle volte però, per fare una diagnosi più precisa, l'unico modo è racco-gliere un tampone faringeo, sul quale può essere eseguita o una coltura in laboratorio (il ri-sultato è disponibile dopo 24-48 ore) o direttamente un "test rapido" in ambulatorio (unpo' meno preciso, ma che dà un risultato in soli 5-10 minuti). Decorso della malattia
Se la causa è un virus di solito la durata della malattia è di 3-4 giorni.
Se la causa è lo Streptococco β emolitico di gruppo A con la terapia antibiotica (in generepenicillina) il miglioramento è molto rapido (24-36 ore). In questo caso, dopo 24 ore di te-rapia antibiotica il bambino non è più contagioso e può ritornare a scuola o all'asilo se èsfebbrato e si sente bene.
Se il bambino non riesce ad inghiottire nulla, nemmeno la saliva, o respira male, con-sultare subito il Pediatra.
Se invece è sofferente solo per la febbre o il mal di gola, potete somministrare:– paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol, ecc.; 15 mg per ogni kg di peso ogni 4-6 ore), oppure – ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen; 10 mg per ogni kg di peso ogni 6-8 ore) e at- tendere 2-3 giorni. Se la febbre e il mal di gola persistono, consultate il Pediatra. • Evitate spray o pasticche per la gola costosi: non solo sono poco efficaci, ma molti con-tengono anche sostanze che possono provocare una reazione indesiderata al farmaco.
Inoltre possono falsare il risultato del tampone faringeo.
Se dopo aver iniziato una terapia antibiotica la febbre persiste per più di 2 giorni con-sultate il Pediatra. Otite media acuta È un'infezione dell'orecchio medio (lo spazio che c'è dietro il timpano).
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: febbre, pianto inconsolabile, dolore al-l'orecchio, irrequietezza-irritabilità.
Dopo il raffreddore, l'infezione dell'orecchio è la malattia infettiva più frequente nel bambi-no. La gran parte dei bambini ha almeno un'infezione dell'orecchio nei primi tre anni di vita. Che cosa la provoca?
Quando un bambino ha un raffreddore, un'infezione alla gola o un'allergia, la tuba di Eusta-chio (il piccolo tubo che mette in comunicazione l'orecchio medio con il faringe e il naso)si può bloccare, causando un ristagno di liquido nell'orecchio medio. Se questo liquido viene infettato da virus o batteri, si può avere un rigonfiamento dellamembrana del timpano e dolore all'orecchio.
Che cosa si può fare per ridurre il rischio?
I genitori possono contribuire a ridurre il rischio di otite evitando di fumare in casa o inmacchina.
Conseguenze della malattia
L'otite molto spesso guarisce senza alcun problema, ma se le infezioni ritornano frequente-mente possono portare ad una riduzione dell'udito o ad altri danni.
Nei bambini che hanno compiuto i 2 anni, la maggior parte dei casi guarisce spontanea-mente, senza bisogno di antibiotici. In genere i sintomi scompaiono entro qualche giorno(2-3).
• Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli sola- MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA mente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esem-pio: – paracetamolo (Tachipirina, Efferalgan, Acetamol; 15 mg per ogni kg di peso ogni 4-6 ore ibuprofene (Nureflex, Moment, Brufen; 10 mg per ogni kg di peso ogni 6-8 ore) Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché ilbambino non sia sofferente, continuare così per 48-72 ore. Se i sintomi persistono o il bambino sembra peggiorare, consultate il Pediatra.
Il Pediatra osserverà con un otoscopio l'aspetto del timpano e sarà così in grado di diagno-sticare la presenza dell'infezione e di prescrivere la terapia appropriata. Dopo la visita il Pediatra deciderà quindi se, oltre a continuare la terapia antidolorifica e an-tifebbrile, sarà necessario somministrargli degli antibiotici.
• Nei bambini al di sotto dei 2 anni, la terapia antibiotica può essere necessaria più spes-so che nei bambini più grandi.
I bambini con otite non devono stare a casa se si sentono sufficientemente bene e sequalcuno anche altrove può somministrare correttamente le medicine.
Se il vostro bambino è abbastanza grande da masticare una gomma (quelle senza zuc-chero, che in genere contengono xilitolo) senza inghiottirla, può trarne beneficio.
Tenetelo il più possibile in posizione eretta; può essere utile anche farlo dormire con uncuscino in più (questi accorgimenti possono giovare ad abbassare la pressione a livellodell'orecchio medio e a fare ridurre il dolore).
Non è necessario coprirgli le orecchie. Può fare il bagno e nuotare, a meno che non ci sia perforazione del timpano. Un viaggio in aereo o in montagna non comportano pericoli.
L'otite media acuta non è contagiosa. Il bambino può tornare a scuola o all'asilo quan-do si sente bene e non c'è più febbre.
Infezione delle vie urinarie È la conseguenza dell'invasione e della moltiplicazione di batteri nel rene o nella vescica: ilrivestimento interno degli organi dell'apparato urinario, ossia dell'uretra, della vescica, de-gli ureteri e dei reni può infiammarsi per un'infezione, provocata dai batteri, proprio comesuccede nel naso e nella gola. AII'attacco batterico segue la reazione di difesa dell'organismo. Il riscontro di batteri nelle urine non è sinonimo di infezione. Infatti i batteri sono ospiti na-turali nell'intestino, dove svolgono un ruolo importante nella digestione, dopo di che sononormalmente eliminati nelle feci. Può accadere che nel tragitto verso l'eliminazione, si fermi-no sui genitali esterni, per cui si ritrovano poi nella pipì. Questa è una condizione normale,soprattutto nelle bambine in età scolare o prescolare, che non richiede alcun trattamento. Come si manifesta?
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: bruciore nell'urinare, bisogno urgentedi urinare, bisogno di urinare molto spesso, urine maleodoranti, farsi la pipì addosso anchese sa tenersi asciutto, febbre elevata, senso di pesantezza al fianco.
Se il bambino ha meno di 6 mesi anche con: vomito e diarrea, perdita dell'appetito, arrestodella crescita.
Che cosa la provoca?
Nella maggioranza dei casi è causata da quegli stessi batteri di provenienza intestinale, chenormalmente si trovano sulla pelle dei genitali esterni. Può capitare che dai genitali alcunibatteri passino nelle vie urinarie e scatenino una risposta da parte del sistema immunitario.
Può anche capitare, ma è un evento più raro, che i batteri raggiungano il rene attraverso ilsangue: questo secondo caso si può verificare soprattutto nei bambini più piccoli (neonatio lattanti) e in quelli in cui il sistema immunitario, preposto alla difesa dell'organismo, nonfunziona bene.
Come si classifica la malattia?
Quando l'infezione colpisce solo la vescica si chiama cistite, quando raggiunge il rene pie-lonefrite.
Distinguere la cistite (infezione delle basse vie urinarie) dalla pielonefrite (infezione dellealte vie urinarie) è importante perché le due malattie comportano rischi differenti: • la pielonefrite acuta in genere compromette lo stato di benessere del bambino e puòcausare lesioni irreversibili e alterare lo sviluppo del rene; queste lesioni sono denomi-nate cicatrici renali e si verificano con maggiore probabilità e frequenza nei bambini dietà inferiore ai quattro anni; la cistite invece è molto fastidiosa, ma il disturbo è localizzato, legato all'eliminazionedella pipì (desiderio di urinare spesso nonostante il bruciore che si prova alla fuoriusci-ta della pipì) e non si riflette sullo stato di salute generale del bambino; inoltre, una vol-ta risolta, non lascia traccia.
Decorso della malattia
Con la terapia antibiotica in genere il miglioramento dei sintomi è rapido (24-48 ore). I sintomi della pielonefrite sono piuttosto generici e comuni a molte altre malattie, la ci-stite si manifesta invece in maniera abbastanza caratteristica. • Se il bambino ha qualcuno dei sintomi elencati all'inizio, è utile consultare il Pediatra,che può fare un primo esame delle urine* con apposite strisce: il risultato gli permetterànella maggior parte dei casi di confermare se c'è o non c'è l'infezione. Per conoscere il tipo di germe che ha causato la malattia, il Pediatra prescriverà quandoè necessario un'urinocultura.
Quando il Pediatra trova un'infezione delle vie urinarie per capire se si tratta di un'infe-zione delle alte vie urinarie (pielonefrite), può prescrivere o eseguire direttamente inambulatorio alcuni esami (dosaggio della proteina C-reattiva, conta dei globuli bianchi).
* Per raccogliere le urine da sottoporre ad analisi con le strisce in ambulatorio sono neces-sarie alcune precauzioni: pulire per bene i genitali prima della raccolta, lavando abbondan-temente con acqua (senza saponi); nei maschi retrarre il prepuzio quando è possibile e pu-lire il glande, nelle femmine allargare le grandi e le piccole labbra e pulirle dall'avanti al-l'indietro; portare le urine ad esaminare entro 60 minuti dalla raccolta.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Che cosa si può fare per ridurre il rischio di infezione?
Alcune abitudini possono ridurre il rischio di infezione:• lavare il sederino e i genitali solo con acqua, e farlo ogni volta che lo si ritiene neces-sario; spiegare ai bambini come pulirsi dopo la defecazione; invitare il bambino a svuotare la vescica più volte al giorno (ogni 5-6 ore), in modo com-pleto; evitare la stitichezza.
Altre abitudini possono invece favorire l'insorgere di infezione; perciò è necessario fare in-vece attenzione a:• utilizzo troppo frequente di saponi; scarsa pulizia dei genitali; igiene insufficiente dopo la defecazione (nelle bambine il sederino va pulito dall'avantiall'indietro); pipì trattenuta troppo a lungo; scarsa introduzione di liquidi; svuotamento incompleto della vescica.
È un'infezione del polmone che provoca l'accumulo di secrezioni negli alveoli (i sacchettinidove avviene l'ossigenazione del sangue), ostacolando la normale respirazione. Come si manifesta?
Può manifestarsi con uno o più dei seguenti sintomi: respiro molto veloce e affannoso, mo-vimenti anormali del torace durante il respiro, febbre e dolore toracico, febbre e grave ma-lessere (brividi), febbre elevata che dura da molti giorni senza sintomi che la giustifichino,tosse insistente e che dura da molti giorni, febbre con dolore addominale molto intenso.
Che cosa la provoca?
Può essere causata da virus o da batteri, talvolta da entrambi assieme.
Conseguenze della malattia
La gravità della polmonite è molto variabile: può essere in alcuni casi una malattia poco grave,di solito quando è provocata da un virus; qualche volta invece può anche essere molto severa.
Va trattata con antibiotico, qualunque sia la causa che l'ha provocata, per evitare possibilicomplicanze.
Decorso della malattia
Con la terapia antibiotica in genere il miglioramento dei sintomi è rapido (24-48 ore). Nelle forme provocate da virus, però, il miglioramento è più lento e graduale, e la malattiapuò durare 2-4 settimane, con al termine comunque una guarigione completa.
Consultate il Pediatra: attraverso una visita potrà rilevare, se sono presenti, dei segniche gli permetteranno di riconoscere la malattia. Altrimenti, se la visita non è sufficien-te a confermare il sospetto di broncopolmonite, in alcuni casi prescriverà una radiogra-fia del torace.
Ai bambini che presentano broncopolmonite il Pediatra prescriverà la terapia antibioti-ca: poiché non è possibile sapere con precisione quale germe è responsabile di una bron-copolmonite, ma alcune caratteristiche della malattia possono suggerire qual è il piùprobabile, sceglierà di volta in volta il farmaco che riterrà più efficace. La maggior parte dei bambini con broncopolmonite può essere curata a casa. Solo in po-chi casi può essere necessario il ricovero: – quando il bambino ha meno di 3 mesi di età e la febbre (se ha meno di 2 mesi di etàanche senza febbre); – quando il bambino sta molto male (vomita, è disidratato, non cammina o vuole staresolo in braccio, è poco reattivo, lamentoso, sonnolento, ipereccitabile, piange; ha uncolorito pallido o bluastro, gli occhi alonati, l'espressione spenta);– quando ha segni di grave difficoltà a respirare (respiro veloce e affannoso, rientra-menti tra le costole, colorito bluastro);– quando la polmonite non appare grave ma è complicata da un versamento di liquidonella pleura;– quando il Pediatra ritiene che a casa non sia possibile e sicura l'esecuzione delle tera-pie e dell'assistenza necessarie.
Somministrare liquidi per tenere idratato il bambino.
Non è invece opportuno usare farmaci sedativi della tosse; utilizzarli solo in casi parti-colari, quando la tosse disturba molto, specie la notte.
Anche i mucolitici non sono necessari, probabilmente non modificano il decorso dellamalattia. Il cortisone è indicato se è presente ostruzione bronchiale, i broncodilatatori se c'è bron-cospasmo.
È la conseguenza del restringimento dei bronchi (i tubicini attraverso i quali l'aria deve pas-sare per entrare e uscire dai polmoni). Questo provoca, per un po' di tempo, un ostacolo alpassaggio dell'aria, che riesce ad entrare nel polmone, ma fa fatica ad uscirne. Che cosa la provoca?
È il risultato di un'eccessiva reattività dell'apparato respiratorio a svariati stimoli esterni.
Questi stimoli, facendo infiammare la parete interna dei bronchi, fanno contrarre i piccolimuscoli circolari che li avvolgono, rigonfiare la parete interna dei bronchi e aumentare la se-crezione di muco.
Diversi stimoli possono provocare questo meccanismo: i più comuni sono le infezioni viralie le allergie. Anche il fumo di tabacco, odori intensi, spray, pulviscolo e particelle dell'in- MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA quinamento dell'ambiente, le polveri e le sostanze irritanti che il bambino respira possonoriattivare i sintomi dell'asma nei bambini predisposti.
In alcuni bambini l'asma può essere scatenata anche dagli sforzi fisici (corsa, sport, piantonel bambino piccolo, ecc.).
Come si manifesta?
Tra i bambini, specialmente quelli più piccoli, la causa più comune di asma è un'infezionevirale. Per questo spesso l'asma è preceduta o accompagnata da sintomi respiratori banali(naso che cola, tosse secca insistente, talvolta febbre); a questo si aggiunge il broncospa-smo, che provoca la comparsa di un "fischietto" e di difficoltà di respiro.
Quando l'asma è provocata da un'allergia la comparsa della difficoltà di respiro può essereinvece più brusca, senza o con pochi segnali di preavviso.
Gli episodi di broncospasmo possono essere poco frequenti (meno di un episodio al mese),oppure comparire ad intervalli più brevi. In un piccolo numero di bambini il broncospasmopuò essere persistente (più di un episodio alla settimana), con sintomi anche di notte. L'asma è una malattia che dura tutta la vita?
La maggior parte dei bambini hanno sintomi di asma limitati ai primi anni di vita: moltibambini che da piccoli soffrono di asma o di bronchite asmatica hanno infatti soltanto del-le caratteristiche particolari delle vie aeree (per esempio i bronchi più piccoli) che con lacrescita migliorano; perciò ad una certa età (di solito entro i 5-6 anni) non hanno più di-sturbi. Questi bambini hanno spesso uno dei genitori che ha avuto gli stessi problemi, quan-do era bambino, e che da adulto sta bene.
Un certo numero di bambini ha invece una predisposizione per le allergie e può continuaread avere l'asma anche quando cresce. Un bambino con famigliari allergici ha maggiore probabilità di sviluppare asma e che que-sta non migliori crescendo.
Cosa fare se il bambino ha un attacco d'asma
Se il vostro bambino accusa difficoltà di respirare con tosse secca e insistente e sibilo ofischio nel respiro, e non risponde al trattamento prescritto in precedenza, consultate ilPediatra.
Se il bambino ha un respiro molto affannoso, fatelo con sollecitudine.
Se il bambino ha le labbra bluastre, è agitato e spaventato, fa fatica a parlare e riesce arespirare solo stando seduto, è necessario ricorrere alle cure mediche con urgenza.
Se il bambino ha già avuto in precedenza degli attacchi d'asma, è bene avere in casa al-cuni farmaci: – quando il bambino accusa difficoltà nel respiro bisogna dilatare i bronchi, infiamma-ti e ristretti, attraverso l'uso di farmaci broncodilatatori; in qualche caso è anche necessario diminuire l'infiammazione con un farmaco a basedi cortisone. Seguite le indicazioni del Pediatra su quali farmaci usare, a quali dosi e in che modo som-ministrarli.
La terapia rimane uguale qualsiasi sia la causa dell'asma.
• Se gli attacchi d'asma si ripresentano più volte, alcuni accertamenti possono essere ne-cessari per capire meglio la causa della malattia e misurare la sua intensità. In particolare il Pediatra potrà proporvi l'esecuzione:– dei test allergologici (attraverso delle semplici prove sulla pelle)– della spirometria (un esame che misura la funzionalità dei polmoni e dei bronchi) Sapere se un bambino è allergico è utile per impostare le misure di prevenzione nell'am-biente in cui vive e per decidere la terapia.
Misurare il funzionamento dell'apparato respiratorio (con la spirometria) è importante per ladiagnosi dell'asma, per valutare la sua gravità, per decidere quale terapia è più indicata eper tenere controllate l'evoluzione della malattia e l'efficacia delle cure adottate.
Altre informazioni necessarie
L'asma è una malattia che può avere cause diverse, differenti livelli di intensità e qualchevolta può durare a lungo. Per questo è importante conoscere bene:• come affrontare gli attacchi acuti; come riconoscere i segni che a volte annunciano l'arrivo di un attacco d'asma; i farmaci che si devono usare e il ruolo che ciascuno di essi ha nella cura; ci sono infat-ti:– farmaci che servono a far cessare i sintomi; farmaci che curano le cause della malattia e riducono il rischio che si ripetano gli at-tacchi acuti; i sistemi per somministrare efficacemente i farmaci; per questo scopo ci sono: – apparecchi nebulizzatori (aerosol); apparecchi inalatori per spray; apparecchi inalatori di polveri secche che devono essere scelti in base all'età delbambino e alla sua capacità di usarli; quali misure di prevenzione adottare:– misure contro le allergie; riduzione delle fonti di inquinamento dentro casa; riduzione dell'esposizione a fonti di inquinamento nell'ambiente esterno alla casa; attività fisica; gli accertamenti periodici da effettuare; quando ricorrere al medico.
Su ciascuno di questi problemi il Pediatra vi fornirà le indicazioni utili, che possono aiutar-vi a migliorare il modo di affrontare la malattia. È un'infiammazione della mucosa del naso (rinite), della congiuntiva (la parte bianca) degliocchi (congiuntivite) o spesso di entrambe assieme, collegata ad una reazione allergica.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Che cosa la provoca?
È il risultato di un'eccessiva reattività della mucosa degli occhi e del naso a svariati stimo-li esterni. Diverse sostanze presenti nell'ambiente e nell'aria possono provocare questa reazione, se ilbambino è predisposto alle allergie, quando vengono respirate o vengono a contatto con gliocchi. Le cause più frequenti sono gli acari della polvere domestica, i pollini, il pelo e laforfora degli animali, le muffe e le spore di funghi.
Come si manifesta?
La sintomatologia può essere limitata ad una stagione o durare per gran parte dell'anno.
Questo dipende dalla sostanza che provoca l'allergia.
Nei bambini con allergia stagionale, provocata da una sostanza presente solo in alcuni mo-menti dell'anno (per esempio i pollini delle graminacee in primavera), l'inizio dei sintomi èspesso improvviso: il bambino presenta sternuti a salve, abbondante scolo chiaro dal naso,naso chiuso, prurito nasale. Questi bambini hanno anche frequentemente arrossamento eprurito agli occhi, lacrimazione e sono infastiditi dalla luce.
Quando l'allergia è perenne, cioè la causa è presente in tutte le stagioni (per esempio gliacari della povere domestica), il bambino è disturbato dal naso chiuso, dal prurito nasale,da una lieve ma costante produzione di muco dal naso. Questi bambini hanno anche piùspesso sinusiti ricorrenti.
Come si fa la diagnosi?
Quando si sospetta che i disturbi del bambino possano essere provocati da un'allergia è im-portante:• mettere in relazione i sintomi con la possibilità che il bambino sia venuto in contattocon una determinata sostanza: per questo si deve tenere conto del luogo dove il bambi-no vive, delle caratteristiche della casa, della stagione, delle abitudini di vita, della pre-senza di animali, della vegetazione, del tempo trascorso tra il soggiorno in un determi-nato ambiente e la comparsa dei sintomi; eseguire i test allergologici. Il più semplice e affidabile è il Prick test: l'esame consistenel depositare sulla pelle, di solito del braccio, una goccia di estratto purificato di cia-scuna delle sostanze sospettate di provocare l'allergia; la pelle viene poi punta delicata-mente e in modo indolore con una lancetta sterile in corrispondenza delle gocce: se c'èuna sensibilizzazione allergica, 15-20 minuti dopo compare una reazione di arrossamen-to e gonfiore nell'area punta. Cosa fare per curarla?
Quando un bambino è allergico è utile attuare alcune misure di prevenzione nell'ambientein cui vive. L'obiettivo è, quando possibile, l'eliminazione oppure la riduzione dell'esposi-zione alle sostanze che provocano l'allergia al bambino.
Questo risulta più difficile per le sostanze esterne rispetto a quelle dell'ambiente domesti-co. Per ciascuna sostanza (acari, pollini, forfora di animali, ecc.) il Pediatra vi fornirà le in-dicazioni specifiche per ridurre l'esposizione e i suggerimenti che possono aiutarvi a mi-gliorare il modo di affrontare la malattia. Quando i sintomi sono molto fastidiosi, e la prevenzione dell'allergia non risulta sufficien- te, sono utili farmaci antistaminici da somministrare per bocca e antinfiammatori a base dicortisone da somministrare nel naso: rivolgetevi al Pediatra per essere consigliati su qualifarmaci usare per ridurre i disturbi, a quali dosi e per quanto tempo. Dermatite atopica La dermatite atopica o eczema è un'infiammazione della pelle determinata da una predispo-sizione ereditaria e da cause esterne (allergie, fattori psicologici, sostanze irritanti).
Non è contagiosa. In genere non provoca conseguenze estetiche o funzionali permanenti.
Come si manifesta
La dermatite può manifestarsi a qualsiasi età, ma fa la sua comparsa più spesso tra i due ei sei mesi di vita. Nel bambino piccolo di solito all'inizio si localizza in modo simmetrico al volto (guance,fronte, mento), talora anche al collo e al torace. Successivamente, con il crescere dell'età, si manifesta prevalentemente intorno agli occhi,all'attacco delle orecchie, in corrispondenza delle articolazioni (gomiti, ginocchia, polsi).
La zona colpita è arrossata, talvolta produce liquido chiaro; più frequentemente la pelle di-venta dura e secca, e più spessa; il prurito è spesso intenso.
Frequentemente la dermatite si attenua con l'ulteriore crescita del bambino; nell'adolescen-te rimane spesso una predisposizione della pelle al prurito; la pelle può rimanere anche sog-getta ad infiammarsi più facilmente quando viene a contatto con sostanze potenzialmenteirritanti.
Come si cura
Si interviene sulla pelle applicando abitualmente sostanze emollienti per attenuare lasecchezza.
Quando l'arrossamento e il prurito aumentano può essere necessario ricorrere ad alcunifarmaci. Alcune abitudini di vita possono aiutare a prevenire il peggioramento dell'eczema, ridu-cendone l'intensità e l'estensione. Solo nei casi in cui la causa è un'allergia alimentare documentata, può risultare utileadottare apposite diete prescritte dal medico.
Le indicazioni che seguono permettono spesso di ottenere un miglioramento della pelle:– è meglio che il bagno sia fatto con acqua non troppo calda (34-36°C), e che il bam-bino non rimanga immerso nell'acqua troppo a lungo (quattro-cinque minuti per illattante, dieci-quindici minuti per il bambino più grandicello); non usare detergenti profumati o che producono schiuma (comuni saponi, bagnischiuma) perché possono irritare la pelle e far aumentare il prurito; per il bagno sono consigliabili prodotti a base di oli minerali o a base di olio d'olivache hanno un basso rischio di reazioni allergiche: versare da 10 a 30 min. di olio nel-l'acqua del bagno, stando attenti che il bambino non scivoli; nella doccia l'olio puòessere massaggiato direttamente sulla pelle; asciugare bene il bambino senza strofi-nare; MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA per lavare le mani o altre parti del corpo particolarmente sporche, ricorrere al sapo-ne di Marsiglia (esiste anche in confezione liquida); il momento migliore per applicare pomate o creme emollienti è subito dopo il bagno; – sulle zone di pelle arrossata e umida sono indicate le creme emollienti (per esempio a base di vaselina) da applicare 2-3 volte il giorno, anche per lunghi periodi; sulle zone di pelle secca è meglio utilizzare le pomate, più grasse delle creme, da ap-plicare più volte il giorno e per il tempo necessario; se la pelle peggiora, si infetta o il prurito è intenso, consultare il Pediatra; è comunque opportuno tenere a disposizione una crema cortisonica e un farmaco an-tistaminico per il prurito, da usare secondo le indicazioni del Pediatra.
Alcuni altri consigli utili
Favorire l'esposizione al sole e trascorrere se possibile lunghi periodi al mare in estate(l'esposizione al sole di solito favorisce il miglioramento dell'eczema).
Abbigliamento: è meglio che gli indumenti a contatto con la pelle (comprese le calze) sia-no di cotone; sono da evitare abiti aderenti, di lana o fibre sintetiche; i vestiti e le coper-te non devono essere troppo pesanti: il sudore irrita la pelle e può aumentare il prurito.
Ripetere il risciacquo degli indumenti alla fine del ciclo di lavaggio (per evitare la per-manenza di residui di detersivo nei tessuti); non usare ammorbidenti. Se c'è infezione cutanea, lavare i vestiti che sono stati a contatto con la pelle infetta,utilizzando anche un disinfettante per biancheria. Tenere corte le unghie del bambino e fargli indossare guanti di cotone durante la nottese ha molto prurito. Cercare di limitare il contatto con le sostanze che irritano la pelle (feci, urine, alcuni ci-bi); mantenere l'ambiente a un'umidità del 40-60% e a una temperatura sui 18-20°C. Seguire le indicazioni sulla profilassi per la polvere di casa, per evitare che il bambinodiventi allergico agli acari.
Non tenere animali in casa. Evitare il contatto con bambini o adulti affetti da herpes (Iabiale, fuoco di S.Antonio,varicella) o da altre infezioni della pelle.
Il bambino può fare bagni in piscina o in mare: per attenuare l'effetto irritante dell'ac-qua (sale, cloro) alla fine del bagno è consigliabile risciacquare bene la pelle con acquadolce e applicare una crema emolliente prima e dopo.
Le schede che seguono sono state inserite per gentile concessione del dott. Leonello Venturel-li che ne ha curato la redazione assieme ad altri Colleghi. Alla fine di ciascuna scheda è ri-portato il nome degli Autori. La tosse è una risposta naturale dell'organismo che serve a espellere aria dai polmoni in mo-do acuto e violento; può essere secca e a colpi, oppure umida e produttiva; un attacco di tos-se può durare fino a 5 minuti. Normalmente la tosse compare quando un qualsiasi ostacoloimpedisce la normale respirazione: dal muco che si forma lungo l'apparato respiratorio a qual-che corpo estraneo che si introduce con l'aria inspirata (polveri, particelle di cibo, liquidi); latosse ha comunque lo scopo di proteggere i polmoni da infezioni o infiammazioni.
La maggior parte delle forme di tosse dipende da infezioni virali che colpiscono le vie re-spiratorie, determinando faringite, laringite, tracheite e bronchite. I bambini più colpiti so-no quelli sui 3-4 anni, quando frequentano le comunità infantili e si scambiano i virus coicompagni di giochi; anche i più piccoli, se frequentano il nido o se hanno fratellini mag-giori, possono avere episodi ricorrenti di tosse e raffreddore, anche ogni mese, nella stagio-ne autunno-invernale. Non è poi da sottovalutare la tosse dovuta alla sinusite, che in ge-nere si presenta con muco denso e di colore giallo-verdastro, della durata di 2 o più setti-mane; ma in questi casi è bene ricorrere al consulto del Pediatra.
Quando chiamare il Pediatra?
il vostro bambino ha meno di un mese, salvo che abbia uno o due colpi di tosse in tut-to; il respiro è difficoltoso e non passa se avete ripulito il naso; la respirazione è frequente e impegnata, anche nei momenti di assenza di tosse; ha perso i sensi durante gli accessi di tosse; le labbra diventano bluastre (cianosi) durante la tosse; c'è muco misto a sangue nell'espettorato; c'è il sospetto di inalazione di corpi estranei (piccole parti di giochi, bocconi di cibo):in questo caso la tosse compare improvvisamente dopo un momento in cui sembra cheil piccolo stia soffocando; il bambino è o sembra molto malato.
Prenotate una visita se:• è presente febbre per più di 3 giorni; la tosse dura da più di 3 settimane; il bambino ha da 1 a 3 mesi di vita e ha tosse già da 2-3 giorni; sospettate un'allergia (per esempio ai pollini); la tosse fa perdere parecchio sonno al piccolo o vi costringe a tenerlo a casa da scuolaper parecchi giorni; si associa a vomito per 3 o più volte; si associa a dolore intenso al torace; siete comunque preoccupati.
Consigli per la tosse
Poiché la tosse è un meccanismo utile all'espettorazione del muco, bisogna usare accorgi-menti che aiutino a sciogliere il catarro, non si deve invece eliminare la tosse. Applicate al-cune regole importanti e utili, senza ricorrere subito ai medicinali, salvo che sia stato il me-dico a consigliarli:• somministrate liquidi tiepidi contro gli accessi: poiché il catarro è attaccato alle paretidel faringe o alla laringe, le bevande calde decongestionano le vie respiratorie e aiutanoil muco a sciogliersi (dovete sapere che l'acqua è il più potente mucolitico esistente innatura): potete usare acqua, the, limonata ; a volte, specie se la tosse è secca, è utilesomministrare 1-2 cucchiaini di miele o di sciroppo concentrato di frutti, come l'amare-na, il tamarindo o altro; MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA tenete umidificato l'ambiente dove vive il bambino, specie se l'aria è molto secca: un'u-midità relativa sul 40-60% è quella giusta; per questo esistono in commercio umidifica-tori di vario tipo, anche ad ultrasuoni, che servono allo scopo: non introducete però nes-suna sostanza balsamica nell'acqua: potrebbe far aumentare l'irritazione alle vie respira-torie del bambino. Se vostro figlio soffre di allergia alla polvere di casa sappiate inveceche l'ambiente umido è controindicato, perché favorisce lo sviluppo degli acari (micro-scopici animali che vivono nella polvere di casa, responsabili dell'allergia); umidificate direttamente l'aria che il bambino respira, mettendolo vicino a sorgenti divapore acqueo caldo: un bambino dai 5-6 anni in su può stare davanti a un getto di va-pore; in mancanza di vaporizzatori a getto e per i più piccoli può essere vantaggiosocondurli in bagno e tenerli lì per circa 15 minuti, in ambiente saturo di vapore (cosa chesuccede quando vedete lo specchio o i vetri della stanza appannarsi): per questo bastaaprire i rubinetti dell'acqua calda e lasciarla scorrere nella vasca da bagno o nella doc-cia; questa tecnica è molto utile in caso di tossi secche, stizzose, abbaianti; evitate il fumo attivo e passivo: poiché il fumo stimola la tosse, evitate che qualcuno fu-mi in presenza del bambino malato; questa regola comunque va applicata anche neibambini sani; non forzate il bimbo a mangiare, se non ne vuole sapere; se vomita per un colpo di tos-se, potete riproporgli qualcosa da mangiare, ma in piccole quantità; usate gocce o sciroppi calmanti della tosse solo sotto consiglio medico, in bambini dal-l'anno di vita in su e quando la tosse è secca, stizzosa, senza muco, e provoca dolore altorace per gli accessi continui. Questi farmaci vengono somministrati prevalentementeper la notte, per far riposare il bambino, per pochi giorni.
Scheda redatta dall'ARP (Associazione per la Ricerca in Pediatria), Bergamo Che cosa è?
Si parla di diarrea quando il bambino presenta numerose scariche di feci liquide o non for-mate e mucose; spesso il bambino mostra anche mal di pancia, irritabilità, febbre e vomito.
Diarrea e vomito dipendono quasi sempre da infezioni sostenute da microbi (virus, batteri,parassiti), che arrivano nell'organismo attraverso la bocca.
Qualunque sia il motivo a determinare la diarrea, dovete preoccuparvi se il numero di scari-che liquide sono superiori a 4-6 nella giornata oppure quando i vomiti sono 3 o più nelle 24ore. In questi casi c'è la possibilità che il bambino, soprattutto se piccolo, presenti disidra-tazione, cioè perdita dei liquidi dell'organismo: lo potete capire se presenta bocca secca eproduce poca pipì nella giornata.
È fondamentale che il bambino nelle prime 4-6 ore beva a volontà : proponetegli liquidi co-me tè deteinato, camomilla, acqua, poco zuccherati, senza costringerlo se non ne ha voglia;se c'è vomito le bevande devono essere somministrate fredde e a piccoli sorsi. Si possono concedere dopo qualche ora dei cibi solidi solo se il bambino mostra di gradirli;gli alimenti consigliati sono: • riso o crema di riso, con formaggio parmigiano grattugiato; patate e carote bollite; carne bianca bollita o ai ferri; mela e banana.
Latte e latticini vanno sospesi, ma per poco tempo : si ritornerà velocemente, dopo meno dimezza giornata, ad una alimentazione regolare appena vedete che vostro figlio ha appetitoe i disturbi (vomito, diarrea, mal di pancia) si attenuano.
E per evitare il contagio?
La diarrea è molto contagiosa: la trasmissione della malattia avviene di solito tramite le ma-ni, se contaminate con le feci e poi portate alla bocca; in famiglia è utile:• predisporre sapone liquido e salviette personali per il bambino con diarrea, da cambiarefrequentemente; disinfettare il water e il bidet con candeggina; lavarsi le mani con acqua e sapone dopo aver manipolato il bambino; lavarsi regolarmente le mani prima di cucinare o di mettersi a tavola; gettare al più presto il pannolino sporco di feci, dopo averlo ben chiuso; invitare il bambino ammalato, se grandicello, a lavarsi le mani dopo essere stato in ba-gno. Si debbono usare medicine?
Usate solo farmaci che vi potrà suggerire il vostro Pediatra: • in caso di abbondante diarrea sono consigliate le soluzioni reidratanti gluco-saline (be-vande a base di sali minerali e di zuccheri); se è presente vomito ripetuto, si potranno usare farmaci anti-vomito in supposte o sci-roppo, sempre dietro prescrizione medica; se il sederino si arrossa, spalmate sulla parte irritata delle creme a base di ossido di zincoai cambi: spesso l'arrossamento rimane per tutto il tempo in cui il bambino scarica male.
Quando chiamare subito il Pediatra?
Il bambino ha meno di 3 mesi.
È presente vomito che non risponde all'uso dei farmaci.
Il bambino appare disidratato (urina poco o nulla, ha la bocca asciutta, è prostrato).
Continua ad avere scariche liquide, dolori alla pancia e non riesce a prendere né cibo, némedicine.
Siete molto preoccupati per la salute di vostro figlio. Cosa riferire al medico per telefono?
Età del bambino.
Numero delle scariche.
Se ha vomito.
Se ha febbre.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA La durata dei disturbi.
Se ha sangue e muco nelle feci.
Se beve e fa pipì.
Se ha avuto contatti con altre persone con diarrea o vomito.
Quando far tornare a scuola o al nido il bambino?
Il bambino può tornare a scuola quando sta bene, non presenta più vomito, dolori addomi-nali e scariche frequenti (se porta il pannolino, le feci devono essere sufficientemente com-patte da restarvi contenute). Se la coprocoltura ha evidenziato dei batteri contagiosi, cioèSalmonelle, Shigelle, Campylobacter, la riammissione a scuola può essere possibile, a giudi-zio del Pediatra, anche se il germe si trova ancora nelle feci, ovvero se il bambino resta por-tatore. Per la riammissione al nido è invece consigliabile attendere la scomparsa dei micro-bi, cioè la negativizzazione della coprocoltura.
Ricordate inoltre che …• la diarrea può durare per qualche giorno: non abbiate fretta a rimpinzare il bambino, malasciate che sia lui a richiedere il cibo; se trovate dei filamenti di sangue rosso vivo nelle feci in più di due scariche, è racco-mandato l'esame colturale delle feci (la coprocoltura), perché potrebbe essere in causaqualche microbo batterico, particolarmente contagioso.
Scheda redatta da Leo Venturelli (ARP – Associazione per la Ricerca in Pediatria), Bergamo Guida all'urgenza Cari genitori, vogliamo ricordarvi che durante il giorno è il PdF che si occupa del vostro bambino, in casodi malattia. Fate quindi riferimento all'ambulatorio secondo le indicazioni di cui siete inpossesso. • Se il bambino presenta un disturbo che vi preoccupa, quale febbre alta sopra i 39°C, chenon si abbassa con i farmaci, respiro difficoltoso, macchie sul corpo, mal di pancia insi-stente, contattate al più presto lo studio ed esponete il problema. Se il bambino sta male di notte (quando il Pediatra non è in servizio), e ritenete di nonpoter attendere il giorno successivo, rivolgetevi al servizio di Continuità Assistenziale(guardia medica).
Ricorrete al pronto soccorso ospedaliero solo per casi urgenti e gravi, non per situazioni chepossono essere risolte dal vostro Pediatra o dai medici della guardia medica. Per esempio, seil bambino presenta improvvisa febbre alta durante la notte senza altri disturbi, potete ini-ziare a somministrargli un farmaco antifebbrile ed aspettare il mattino successivo, anche sesi deve attendere qualche ora: il vostro Pediatra è la persona più adatta e preparata a darei consigli utili per vostro figlio, perché lo conosce già. Sappiate che il pronto soccorso non deve essere utilizzato alla stregua di un ambulatorio perqualsiasi malattia: in tal modo i medici non sarebbero disponibili a fronteggiare le emer-genze. Qui di seguito vengono segnalate le situazioni principali di vera emergenza, anche senon si possono prevedere tutti gli stati acuti di malattia di un bambino; per qualsiasi dub-bio, parlatene col vostro Pediatra.
Quali sono in generale le condizioni che possono configurare la vera
emergenza?

Incidenti in automobile o in bicicletta, cadute o altri impatti violenti.
Inalazione di sostanze tossiche.
ferite da armi da fuoco.
Lesioni da scarica elettrica.
Morso di vipera.
Traumi ai denti permanenti o alla bocca o al viso.
Ferite o ustioni profonde o vaste.
Sanguinamento che non si arresta (come sangue dal naso, dall'ano, o da ferite). Comportamento apparentemente inspiegabile, alterazione improvvisa del carattere opianto continuo e inconsolabile Difficoltà respiratoria improvvisa o che peggiora nel tempo.
Colorito blu (cianosi) alle labbra o sulla pelle o colorito grigiastro.
Convulsioni o crisi di perdita di coscienza.
Stato di incoscienza.
Dolore intenso e in aumento nel tempo in bambino sofferente, nonostante la terapiacontro il dolore. Vomito, alterazioni di coscienza, stato confusionale, mal di testa violento successivi atrauma cranico.
Alterazioni della coscienza (incapacità a rispondere normalmente alle domande).
in caso di sospetta ingestione di sostanze, anche se il bambino non presenta sintomi,mettetevi in comunicazione senza esitare col vostro Pediatra o col centro antiveleni ocol Pronto Soccorso dell'ospedale più vicino. Chiamate direttamente il 118:
in caso di incidente stradale (fratture sospette, lesioni sospette della colonna); in caso di condizioni gravi che prevedano il trasporto disteso e assistito del bambino.
Tenete sempre a portata di mano in casa i numeri telefonici di: • centro anti-veleni; ospedale di riferimento; parenti o amici da contattare urgentemente.
Scheda redatta da Leo Venturelli (ARP - Associazione per la Ricerca in Pediatria), Bergamo MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Schede per il triage telefonico
Si parla di febbre quando la temperatura corporea aumenta sopra i:• 37-37,2°C se misurata ascellare; 37,5-38°C se misurata rettale o auricolare; 37,3-37,8°C se misurata in bocca.
Consigliare sempre i genitori a utilizzare un idoneo sistema di controllo mediante termome-tro, in quanto il tatto non garantisce una misurazione accurata della temperatura.
Sono possibili variazioni individuali (fino a 1 grado) di temperatura e anche variazioni du-rante la giornata (la temperatura corporea è più bassa al mattino e si eleva di 0,5 - 1 gradoverso sera, così come risulta maggiore di circa 1 grado dopo un pasto principale)Lo sport, l'esercizio fisico, un bagno caldo, il clima caldo possono far salire la temperaturasui 38-38,5°C. In questi casi riferite ai genitori di misurare nuovamente la febbre almenodopo un'ora. La febbre, intesa come ascellare, dai 37,2 ai 38°C, è considerata febbricola: normalmentenon devono essere messi in allarme i genitori, a meno che la febbricola sia già presente almattino e sia persistente da 4 o più giorni.
La febbre propriamente detta è quella ascellare, superiore ai 38 °C: con questi valori si ap-plica il protocollo sottostante.
Quale è la più recente misurazione? Come è stata misurata la febbre, rettale, ascellare? 1 Da quando è comparsa la febbre? Ha avuto un andamento continuo o alternante? Ci sono altre persone ammalate in famiglia? Ci sono altri sintomi associati? Vomito e /o diarrea.
Tosse, rinite, congiuntivite.
Dolore alla minzione Dolori osteo-articolari da più di 48 ore.
Otalgia o pianto. Visita immediata se …
Lattante < 3 mesi 2.
Convulsione in atto od immediatamente precedente.
Cefalea o vomito ingravescenti 3.
Stato tossico e scadute condizioni generali.
Dolori addominali in aumento.
Difficoltà alla respirazione, alla deglutizione e perdita di saliva 4. Confusione, pianto inconsolabile, sonnolenza, ipotonia, rigidità al collo, pianto al tatto 5.
Visita in giornata su appuntamento se …
Bambino di età compresa fra i 3 e i 24 mesi con febbre > 38°C: se c'è assenza di sinto-mi, invitare i genitori a portare le urine in studio per eseguire l'esame chimico 6.
Se febbre > 40°C a qualsiasi età, resistente ai comuni antipiretici 7.
Se la febbre è ritornata dopo almeno 24 ore di scomparsa Se c'è dolore alla minzione.
Se il bambino ha > 12 mesi e la febbre persiste da almeno 24-48 ore in assenza di sin-tomatologia di allarme o sistemica.
Ricordare ai genitori che la febbre è un meccanismo utile che favorisce la messa in cir-colo di anticorpi, per cui le cure farmacologiche devono essere riservate ai casi di bam-bino abbattuto e sofferente per la temperatura elevata.
Non coprire eccessivamente il bambino: si impedisce la traspirazione e dunque la defer-vescenza.
Non forzare l'alimentazione (è normale l'inappetenza se c'è febbre) ma importante è l'i-dratazione a piccoli sorsi e con liquidi zuccherati.
Somministrare farmaci antipiretici solo se T > 38,5°C a dosi proporzionate al peso delbambino, ripetibili ogni 4-6 ore, scegliendo la via di somministrazione più adeguata: inlinea di massima è preferibile la via orale, perché garantisce un assorbimento migliore eregolare; solo se c'è vomito, è bene utilizzare le supposte. La dose giusta per os è corri-spondente alla metà del peso del bambino espressa in ml (10 kg = 5 ml) per dose.
L'applicazione di pezze bagnate o di borsa di ghiaccio sulla fronte serve solo a dare sol-lievo al piccolo. Non preoccuparsi se la febbre non scompare completamente con antipiretico: l'impor-tante è riscontrare un calo della temperatura.
Richiamare in caso di …
Peggioramento o persistenza della sintomatologia.
Comparsa di sintomi specifici.
Ansia e preoccupazione del genitore.
Note e commenti
1. Si preferisca l'utilizzo del termometro "classico" con colonnina di mercurio od eventual- mente elettronico e rilevazione ascellare e/o rettale (quest'ultima da evitarsi se presen-ti forme infettive gastro-enteriche); la misurazione tramite termometro auricolare non èmolto attendibile, richiede almeno tre misurazioni; dà un valore simile a quello rettale.
se c'è stata una vaccinazione recente perché entro 2-6 ore, massimo 24 ore dall'inie-zione, può comparire reazione febbrile secondaria; nel lattante c'è un alto rischio infettivo: i segni di sepsi e meningite possono esseresubdoli e nel 5-8% dei casi ci può essere batteriemia occulta; nel lattante c'è alto rischio di disidratazione (> perdite, < introiti, alterazione delcentro della termoregolazione).
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 3. Rischio di forme infettive a carico del Sistema nervoso.
4. Sospettare epiglottiti, ascessi retrofaringei o peritonsillari, polmoniti.
5. I sintomi neurologici indirizzano verso forme infettive del SNC, sepsi.
6. Far portare le urine raccolte con sacchetto non sterile in ambulatorio e leggere con la striscia la reazione ai nitriti e ai globuli bianchi: se entrambe positive o positiva alme-no quella ai globuli bianchi consigliare urinocoltura (se positiva intraprendere terapiaantibiotica mirata su antibiogramma). Se lo stix è negativo si può attuare una strategiadi attesa per 48-72 ore.
7. L'iperpiressia può essere spia di un'infezione batterica sistemica e causa di convulsioni 1 Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il PensieroScientifico 2 Venturelli L, Caso G, Marengoni B. L'educazione alla salute in pediatria di famiglia. Torino: Utet 2000.
3 Parizzi F. Approccio razionale al bambino con febbre senza segni di infezione localizzata. Area Pediatrica 4 Brown JL. Pediatria al telefono. Milano: Mediserve 1996.
5 Schmitt B. Telephone advice. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999.
Questa scheda è stata redatta da Leo Venturelli e Chiara Vimercati, Cl. Pediatrica, Università di MilanoBicocca; è in uso presso lo studio di Pediatria di Gruppo di Bergamo. Si parla di diarrea quando c'è un aumento di frequenza delle evacuazioni e quando le fecihanno una consistenza liquida; nel bambino grandetto si associa perdita di controllo deimovimenti intestinali.
Diarrea modesta: feci semiformate, numero di scariche bassoDiarrea grave: feci francamente acquose/scariche numerose/segni di disidratazioneÈ solitamente causata da agenti virali: la preoccupazione principale nella diarrea è la disi-dratazione 1, che è obiettivo primario di cura.
Da non confondere per diarrea le scariche più frequenti, semiliquide e spesso verdastre di unpiccolo allattato al seno nelle prime settimane di vita 2.
Durata: quando è cominciata la diarrea? Frequenza: quante scariche ha avuto oggi? Consistenza: quanto sciolte o acquose sono le feci? C'è presenza di sangue? Idratazione: ha bevuto o mangiato? Urina a intervalli regolari? Sembra prostrato? Contatti: c'è qualcun altro in famiglia con diarrea? Altri disturbi associati: Presenta o ha avuto vomito, quante volte? Ha febbre, quanta? Ha presentato diarrea in concomitanza ad assunzione di farmaci? 3 La madre (durante allattamento) sta assumendo the, caffè, coca cola, tè alle erbe, pur-ganti, amoxicillina? 4 È appena tornato da un viaggio in paesi tropicali? 5 Visita urgente se il bambino:
ha meno di 3 mesi; sembra prostrato, debole, fiacco, letargico o non risponde agli stimoli 14; ha la cute fredda e grigiastra 6; è disidratato, ricercare segni:– ultima urina > 8 ore se < 1 anno, > 12 ore se > 1 anno;– bocca asciutta;– pianto senza lacrime;– più di 8 scariche acquose se < 1 anno. è presente anche vomito ripetuto (3 episodi); presenta dolore addominale intenso da almeno 2 ore 7; c'è sangue e muco nelle feci 8.
Visita in giornata se:
diarrea > 3 gg.; continua a perdere peso; diarrea persistente leggera da più di 2 settimane 9; feci striate di sangue; muco o pus nelle feci 10; si associa febbre da 3 gg. > 38°C 11; non ha il controllo dell'alvo 12; la diarrea è un problema ricorrente 13; i genitori sono comunque preoccupati.
segni di disidratazione; persistenza o peggioramento della sintomatogia dopo 48 ore dall'inizio; compare vomito per più di 3 episodi/dì; una diarrea lieve dura + di 2 settimane.
Consigli telefonici (trattamento domiciliare)
Premessa: "Suo figlio ha probabilmente un'infezione virale intestinale. Il principale obietti-vo terapeutico è prevenire la disidratazione. Il bambino ha quindi bisogno di rimpiazzare iliquidi persi con la diarrea. Non si aspetti comunque una brusca interruzione della diarrea".
In caso di diarrea lieve, con 3-4 scariche al dì: MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA consigliare liquidi da bere a volontà: acqua, tè deteinato, bibite poco zuccherate, latte; non forzare l'assunzione di cibi, ma mantenere la solita alimentazione; congratularsi col genitore che ha già provveduto a questi provvedimenti.
In caso di diarrea frequente con feci liquide:• continuare, senza forzare, l'allattamento materno (negli allattati al seno); proporre piccoli sorsi di soluzioni reidratanti orali (negli allattati al seno); sospendere l'alimentazione per 3-4 ore; somministrare a piccoli sorsi soluzioni reidratanti orali, possibilmente fredde, in propor-zione alla quantità di liquidi persi con la diarrea (un bambino di 10 kg con numerose sca-riche dovrebbe assumere 1 litro nelle prime 4-6 ore e successivamente un altro litro nel-le successive 18 ore); proporre, in caso di rifiuto delle soluzioni pronte, l'aggiunta di un'arancia spremuta e lasomministrazione fredda; nei bambini sopra i 2 anni anche acqua, tè deteinato, succo dimela diluito, acqua di riso più un pizzico di sale possono andare bene, soprattutto secontemporaneamente il bambino assume qualche cibo solido (tipo crackers, formaggioparmigiano, cereali), che garantisce l'apporto di sali minerali; riprendere l'alimentazione solida dopo 4-6 ore, senza forzare, partendo da cibi leggeri,facilmente digeribili (riso, patate, carne bollita, cereali, succo di mela, banana) e ritor-nare quanto prima alla solita alimentazione; rassicurare sul fatto che il bambino non deve perdere peso eccessivo e per questo può edeve riprendere precocemente l'alimentazione, anche se la diarrea non si blocca; Il latte può essere sospeso temporaneamente solo se provoca coliche e scariche imme-diate.
prestare attenzione alla pulizia delle mani, dopo il contatto con il bambino ammalato; trasmettere indicazioni di igiene al figlio da mantenersi fino a guarigione clinica sia incasa che a scuola.
Evoluzione: • durata media della diarrea: 3-4 giorni, max una settimana; maggiore intensità in 2a gior-nata. Se si associa vomito, il trattamento del vomito ha la priorità: dare liquidi chiari inpiccole, frequenti quantità. Controllare possibilmente con una bilancia la perdita di pe-so.
Farmaci:non è necessario, salvo casi selezionati, somministrare alcun farmaco, né fermenti lattici,né antidiarroici, né antibiotici. Eritema da pannolino:• lavare la zona perianale dopo ogni scarica; proteggerla con un sottile strato di crema antiarrossamento, specie prima della notte; cambiare spesso il pannolino.
Note e commenti
1. Stima della disidratazione mediante domande per telefono Calo pond. in lattanti Calo pond. in bambini Fontanella anteriore Quantità di urine Lievemente diminuita 8 ore per lattanti Molto diminuita o 12 ore per bambini 2. Le scariche di un allattato al seno dovrebbero essere considerate normali, indipendentemen- te da come appaiono, tranne in presenza di muco o sangue o di cattivo odore in episodi ri-petuti. Qui la frequenza delle scariche non è di grande aiuto nella diagnosi di diarrea. Infat-ti durante i primi 2-3 mesi di vita un bambino può avere fino ad una scarica dopo ogni pa-sto, Comunque se si presenta un brusco netto incremento del numero delle scariche e/o inap-petenza e/o aspetto sofferente e/o febbre si può ragionevolmente pensare ad una diarrea.
3. L'amoxicillina non dovrebbe essere sospesa anche in caso di diarrea.
4. La caffeina contenuta nel tè, nella cola, nel caffè può essere responsabile di scariche diarroiche nel lattante attraverso il passaggio nel latte; certi tè alle erbe contengonosenna con effetti lassativi, le sostanze attive dei purganti possono arrivare al bambinoattraverso il latte materno 5. Diarrea del viaggiatore: la maggior parte delle diarree dei viaggiatori è causata da cibi contaminati o acque. Gli agenti microbici sono l'E.Coli, la Shighella o i parassiti. Utilesottoporre a coprocoltura chiunque presenti diarrea e recenti viaggi in paesi stranieri orecenti contatti con cibi crudi. 6. La condizione è suggestiva di shock ipovolemico: contattare il 118 immediatamente e trasportare il bambino presso il P.S più vicino. Lo shock ipovolemico incorre in bambinicon grave disidratazione che rischiano la vita se non si interviene immediatamente. Isintomi includono debolezza, estremità fredde, cute pallida/grigiastra e reflusso capilla-re marcatamente ritardato.
7. Pensare a appendicite pelvica; oppure a intussuscezione: oltre ai tradizionali crampi ad- dominali, questi bambini hanno piccole quantità di diarrea ematica; la maggior parte diessi sono < 2 anni di età.
8. Pensare a Shigella/Salmonella/Campylobacter/Escherichia Coli; anche la Sindrome emo- litico-uremica presenta sintomi quali: diarrea muco-ematica, pallore ad insorgenza acu-ta, ematuria e talvolta porpora. Non c'è febbre, la maggior parte di questi bambini sono< 3 anni. La causa principale è un E. Coli.
9. Diarrea batterica o da Giardiasi: la Giardia dovrebbe essere sospettata in tutte le diarree prolungate. I bambini non hanno febbre e la diarrea solitamente non è ematica. Un an-tibiotico mirato è solitamente efficace, sulla base della coprocoltura o dell'esame paras-sitologico.
MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA 10. Possibile Enteritecolite batterica: chiunque con diarrea muco-ematica necessita di esse- re visitato. La causa + frequente è il Campylobacter. I bambini affetti sono solitamentetrattati con eritromicina se la diarrea è grave. Un'altra causa è la Shigella, trattata conantibiotico-terapia al contrario dell'infezione da Salmonella visto che i chemioterapicinon sembrano abbreviare il decorso clinico della diarrea in tale infezione.
11. Diarrea batterica: può trattarsi di Sepsi da Salmonella; sintomo principale: feci muco ematiche, febbre, estrema debolezza ed aspetto settico.
12. Grave colite da Shigella: può dare una forma fulminante che causa frequenti scariche ematiche, perdita del controllo delle scariche stesse, crampi addominali, febbre e tossi-cità. Possibili complicazioni possono essere l'encefalopatia, perforazione colica, disidra-tazione, morte.
13. Pensare a malassorbimento, intolleranze, allergia: Intolleranza al lattosio molti sogget- ti normali non riescono ad assorbire il lattosio. Ciò porta a gonfiore addominale e scari-che improvvise e gassose. I sintomi recedono completamente con dieta priva di latte.
Spesso il deficit di lattasi non si manifesta prima dei 4-5 anni. L'anamnesi familiare èspesso positiva per sintomi simili.
Diarrea cronica aspecifica della 1a infanzia: questi bambini hanno 3-6 scariche al giornospesso immediatamente susseguenti ai pasti. Ciò non provoca impatto sulla crescita enon c'è evidenza di malassorbimento. I sintomi incominciano circa attorno al primo an-no di vita e si risolvono al 3°-4° anno dopo che il bambino è stato educato alla toilet-te. La causa sembra essere una alterata motilità intestinale e,forse, una scarsa assunzio-ne di grassi. I sintomi diminuiscono se si aumentano le fibre nella dieta e si riducono isucchi di frutta.
14. Segni di disidratazione grave 1 Bartolozzi G, Guglielmi M. Pediatria. Milano: Masson 1998.
2 Eisenberg A, Murkoff H, Hathaway S. What to expect the toddler years. New York: Workman Publ 1994.
3 Brown J. Pediatria al telefono. Milano: Mediserve 1996.
4 Schmitt BD. Pediatric telephone advice. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999. 5 Venturelli L, Caso G, Marengoni B. La grande enciclopedia del bambino. Milano: Sfera 2001.
Scheda redatta da Leo Venturelli, Pediatra, Docente del Corso di Formazione in Medicina Generale, e Ser-gio Piatti (medico del Corso di Formaz. in Med.Gen.); questa scheda è in uso presso lo studio della Pe-diatria di Gruppo di Bergamo. La tosse è il suono prodotto da un riflesso fisiologico che serve a espellere aria dai polmo-ni in modo acuto e violento per liberare le vie aeree da sostanze estranee inalate o da se-crezioni o essudati provenienti dalle vie respiratorie. La tosse può essere secca e a colpi ocatarrale e umida; un attacco di tosse può durare anche per 5 minuti di seguito; la tosse puòinsorgere acutamente o essere un'esacerbazione di una situazione cronica.
Informazioni di base:• nome, età, sesso; malattie croniche; farmaci attuali, terapie o vaccinazioni recenti; da quanto tempo è presente la tosse? è presente durante il giorno o solo durante la notte e al risveglio? è sciolta o secca oppure abbaiante? Altri sintomi associati:• febbre (quanto è alta, da quanto tempo è presente?); c'è prurito agli occhi e al naso, c'è familiarità per allergia? il bambino è raffreddato, ha mal di gola o catarro? se c'è catarro nasale è chiaro o giallo-verde persistente? ha mal d'orecchio? fa fatica a inspirare o espirare? presenta fischi o sibili nel respirare? Espettorato (bambino di età > 12 anni):• quando il bambino espettora del catarro dopo la tosse questo è verde o giallastro comeil pus? il bambino è così affaticato da non riuscire a svolgere le normali attività? è presente cianosi? Visita urgente se …
bambino di età < 3 mesi con respiro frequente 1; presenta sibili o tosse continua (ogni 5-10 minuti) 2; il sibilo e la difficoltà di respirazione (rientramenti) durano > 30 minuti senza rispostaai broncodilatatori 3; è presente cianosi; temperatura > 40°C 4; la tosse si associa a dolore intenso al torace 5; Visita in giornata su appuntamento se …
tosse + febbre (T > 38,5°C) da 24 ore: nell'attesa garantire adeguato apporto di liquidi,tenere il bambino vestito con indumenti leggeri, somministrare paracetamolo; tosse persistente tutto il giorno che interferisce con le normali attività (impedisce il ri-poso, causa vomito, il bambino non va a scuola); tosse secca, con stridore; tosse con modesta o media difficoltà respiratoria; sibili persistenti per 24 ore con piccole difficoltà nella respirazione, nonostante corret-ta terapia antiasmatica 6; bambino di età < 12 mesi con tosse frequente; bambino con sintomi da più di 10 giorni 7; ansia o preoccupazione dei genitori; MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA Trattamento domiciliare
Decongestionare il naso (se sintomatologia a carico delle alte vie respiratorie) con solu-zione fisiologica, mediante lavaggi, gocce, spray, gel 8.
Usare vaporizzatori o fare inalazioni di vapore acqueo se la tosse è associata a difficoltàin inspirazione (tossi secche, abbaianti).
Sedativi della tosse in bambini sopra l'anno solo se questa impedisce il sonno (destro-metorfano 0,5 mg/kg/dose ogni 4-6 ore; controindicati nell'asma).
Broncodilatatori nei bambini con sibili persistenti, se viene riferito broncospasmo da ge-nitori già abituati all'asma e istruiti sulle idonee terapie 9.
Sollevare l'estremità del materasso posta al di sotto della testa.
Evitare di fumare in presenza dei bambini o negli ambienti in cui questi soggiornano.
Umidificare l'ambiente, se è secco (evitare di farlo se il bambino è allergico agli aca-ri) 10.
Richiamare in caso di …
persistenza o peggioramento della sintomatologia; comparsa di sintomi specifici; se la sintomatologia determina ansia.
Note e commenti
1. In un bambino di pochi mesi con tosse persistente: sospettare polmonite, bronchiolite; pensare, anche se rare, a cardiopatie congenite(malformazione dei vasi sanguigni, anelli vascolari, che comprimono bronchi o trachea);prestare particolare attenzione a bambini con broncodisplasia congenita; 2. Può trattarsi di tracheiti, crisi asmatiche, laringiti sotto o ipoglottiche, di pertosse in bambino non vaccinato, di inalazione di corpo estraneo.
3. La persistenza dei disturbi deve essere valutata per il sospetto di terapia eseguita male, per grave crisi d'asma, per sottostante processo infettivo.
4. Sospettare broncopneumopatia acuta, epiglottite.
5. Sospettare broncopolmonite basale o pleurite.
6. La tosse ricorrente, soprattutto in posizione supina, di notte o dopo il pasto, con respi- ro affannoso, soffocamento, apnea, laringospasmo e broncospasmo, può far sospettareun reflusso gastroesofageo.
7. Normalmente una patologia respiratoria virale dura 7-10 giorni; per tossi più prolungate sospettare sinusite, pertosse, allergia, corpo estraneo, fumo di tabacco nell'ambiente. 8. L'acqua è il più importante ed economico mucolitico esistente in natura; non si ritiene necessario ricorrere di routine alla prescrizione di sciroppi o supposte o fiale espetto-ranti, mucoregolatrici.
9. L'autogestione della famiglia del bambino con asma cronico o ricorrente prevede la pos- sibilità, anzi la necessità che i genitori intervengano con appositi farmaci (previamenteindicati dal curante) sul bambino ai primi segni dell'attacco asmatico, anche senza con-sultare il Pediatra, che sarà avvisato successivamente. Se la crisi persiste è necessarioche il bambino venga valutato dal medico.
10. L'ambiente umido favorisce la crescita degli acari e la loro proliferazione. L'umidità rela- tiva ottimale rimane tra il 40 e il 65%.
1 Dershewitz RA. Pratica pediatrica ambulatoriale. Napoli-Milano: Mediserve 1997.
2 Green M. La diagnostica differenziale in pediatria, 1994.
3 Berman S. Decidere in pediatria, 1991.
4 Schmitt BD, Baker RC. Pediatric telephone advice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999.
5 Brown J. Pediatria al telefono. Roma: Verduci 1996.
6 Tunnessen WJr. Segni e sintomi in pediatria, 1997.
7 Loftus B. Pediatria: linee guida per la gestione del paziente, 1996.
8 Bonati M, Impicciatore P, Pandolfin C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico 9 Hoekelman RA. Pediatria, 1993.
10 Barkin RM. Diagnosi pediatrica per problemi. Roma: Il Pensiero Scientifico 1991.
Questa scheda è stata redatta da: Leo Venturelli, Mariateresa Villa, Cl. Pediatrica, Universitàdi Milano-Bicocca; è in uso presso lo studio di Pediatria di Gruppo di Bergamo È l'infiammazione del faringe, che si manifesta con dolore e disturbi alla deglutizione, tal-volta anche con febbre. In bambini piccoli che non sanno ancora esprimersi, il mal di golasi manifesta come rifliuto parziale o totale all'alimentazione. L'affezione è causata preva-lentemente da virus, ma anche da batteri (lo Streptococco).
nome, età, peso; paziente cronico? Terapia di fondo? da quando è presente il mal di gola? quanto è doloroso?– Dolore intenso: il bambino piange nel deglutire Dolore moderato: il bambino evita solo alcuni cibi solidi Dolore modesto, lieve: il bambino assume di tutto Ha avuto contatti con una persona con stesso disturbo? 1 Altri disturbi?– Raffreddore, tosse, voce roca.
Febbre, quanta e da quanto tempo.
Pus sulle tonsille.
Terapie eseguite e con che risultato? Visita immediata se:
difficoltà notevole a deglutire, bava alla bocca 2; difficoltà a respirare anche dopo aver pulito il naso 3; difficoltà a respirare e dolore in bambino > 4 anni che ammette di aver inalato/ingeritoun corpo estraneo 4; MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA incapacità ad aprire totalmente la bocca 5; dolore acuto, insopportabile 6.
Visita programmata in giornata se:
dolore da più di 24-36 ore senza altri disturbi da raffreddamento come rinite, tosse, na-so gocciolante 7; genitori ansiosi o preoccupati 8.
spiegare il decorso benigno del disturbo: durata media 3-4 giorni 9; per togliere il dolore in gola 10:– dopo l' anno: liquidi freschi o succo di mela;– dopo i 4 anni: gelato, ghiacciolo;– dopo i 6 anni: gargarismi con liquidi tiepidi e bicarbonato;– farmaci: paracetamolo o ibuprofene; consigli alimentari: cibi leggeri, frullati, yogurt, frappè, gelato; riammissione scolastica quando il disturbo è sparito.
Richiamare in caso di:
dolore importante, persistente, isolato > 24 ore; dolore + febbre > 3 giorni; dolore leggero > 3 giorni; peggioramento del sintomo.
Considerazioni o commenti
1. Chiedere se il contatto è affetto da tonsillite streptococcica.
2. Pensare a: ascesso retrofaringeo: in b.ni sotto i 3 anni, caratterizzato da iperestensione e rigi-dità del collo, febbre persistente; può essere secondario a lesione al cavo orale daoggetti appuntiti, con successiva infezione; ascesso peritonsillare: più facile nell'adolescente, caratterizzato dall'essere monolate-rale e dare faringodinia, tirage, febbre elevata persistente.
ipertrofia notevole delle tonsille: in questo caso c'è una difficoltà meccanica al pas-saggio dell'aria; spesso la voce del bambino diventa nasale, monocorde, da "patatain bocca"; epiglottite: sospettarla in bambini con dolore grave alla gola, scialorrea, stridore re-spiratorio e febbre elevata (patologia peraltro in forte riduzione grazie alla vaccina-zione anti Haemophilus B).
4. Corpi estranei nell'esofago cervicale (in bambini con bava alla bocca o difficoltà respira- torie che riferiscono alla gola):– se < 3 anni il bambino non riferisce il problema; se > 3 anni: cause + comuni sono lische di pesce e ossa di pollo.
5. Ascesso peritonsillare: l'infezione e l'edema interessano anche i muscoli e i legamenti pa- racondiloidei; il croup difterico è raro nelle popolazioni immunizzate.
6. Può essere in relazione ad uno stato di compromissione generale.
7. Altamente probabile: infezione da Streptococco β emolitico di gruppo A e causa del 10- 20% delle faringo-tonsilliti con sintomi classici, faringodinia e ipertrofia linfonodale sa-tellite con eventuale cefalea e addominalgia associati, senza sintomi delle alte/basse vierespiratorie. L'età più a rischio è tra i 5 e i 12 anni (età scolare). 8. Non sarebbe di per sé comunque necessaria la visita, ma il disagio della famiglia deve sempre essere considerato un parametro che necessita il contatto medico diretto, se nonc'è stata sufficiente tranquillizzazione per telefono.
9. Rammentare ai genitori di non lasciarsi convincere a intraprendere cure antibiotiche con farmaci avuti da parenti o conoscenti: l'automedicazione di antibiotici non è consenti-ta.
10. N.B.: I disinfettanti orali in spray o in tavolette hanno un'azione spesso sovrapponibile alle bevande fredde o al ghiacciolo.
1 Dershewitz RA. Pratica pediatrica ambulatoriale, 1997.
2 Green M. La diagnostica differenziale in pediatria, 1994.
3 Schmitt B. Telephone advice, 1999.
4 Brown J. Pediatria al telefono, 1996.
5 Tunnessen WJr. Segni e sintomi in pediatria, 1997.
6 Venturelli L, Caso G, Marangoni B. La Grande enciclopedia del bambino. Roma: Sfera 2001.
Questa scheda è stata redatta da Leo Venturelli, docente del corso di Formazione in Medicina Generale eda Sergio Piatti, medico, Corso Biennale di Formazione in Medicina Generale. La scheda è in uso pressolo studio della Pediatria di Gruppo di Bergamo MANUALE DI QUALITÀ PER LA PEDIATRIA DI FAMIGLIA = I vaccini per pn o a sub unità o split. ediatri di Famiglia coordi- to. Dopo il 13°a sta molto da quella di chi si , non si disco cella si usa il virus vivo atten e il tipo di vaccin , come possiamo notare esi di vita. Dopo i 12 anni è suffi ococco è utile com esi) a distanza di 4 settim ARIO FIMP V
inazioni, realizzato nel 2003 da un gruppo di lavoro f ne sul singolo paziente che anza di 4-8 settim o l'epatite A si può inizi tinfluenzale può esser 'ottica è quella della prevenzio riferita alll'inizi o quelli coniugati. Il vaccin di sulla effettiva n are prevenzione sulla comunità (vedi calendario mini e, in caso di prim Riportiamo in quest'ultima pagina il calendario FIMP delle vacc nato da Giampietro Chiamenti. L occupa di f

Source: http://www.geneweb.it/Manuale.pdf

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ICT implants in the human body : a review 21 December 2004 Fabienne NSANZE Introduction Present day uses such as heart pacemakers, cochlear implants and neurostimulators are not the focus of this paper. Rather, attention is given to implants that use computer technology either for control/surveillance or enhancement purposes. Apart from one example (the subdermal RFID device, Verichip™, see below), all of these ICT implantations are active implantable devices for "functional electrical stimulation". They partially replace the neural functions of the body by means of electrodes that establish a direct contact to nerves. http://www.medics-network.com/download/schneidersteiglitz_jf04.pdf "Over the last 50 years, we have seen evolution of pacemaker technologies, as an accepted form of intrusion into human body." This is confirmed by the recent U.S. Food and Drug Administration approval of implantable ID chips in humans, for security, financial and personal identification or safety applications. Besides medical purposes, "for [healthy] beneficiaries, implant technologies involve possibly some future advantages, like rapid math, memory capacity or communication by thought. " [quoted from http://www.unido.org/file-storage/download/?file_id=10499] Categorisation of Implantable Devices Implantable devices can be categorised as medical or non-medical devices, both either passive or active devices.

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Treatment Options for GERD or Acid Reflux Disease A Review of the Research for Adults Is This Information Right for Me? „ A doctor said that you have gastroesophageal reflux disease (GERD), a chronic disease that causes ongoing pain and burning in the chest and throat (heartburn). GERD is also called "acid „ You want to know what research says about your options.