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*Fonte: Dados do IBGE, censo 2010.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística- IBGE, em dez anos a contar de 2000, dos 19 municípios que mais que dobraram a sua população, Rio das Ostras foi o município segundo que mais cresceu, em nível de população, atrás do município de Balbinos, em São Paulo. O município que
no ano 2000, tinha uma população estimada em 36.419 habitantes, em 2010, tinha 105.757 habitantes15. Quadro II - Dados populacionais de Rio das Ostras Dados retirados do siteem 12/04/2011
_1acessado em 08/04/201 Não podemos deixar de salientar que além de políticas de saúde, a população também demanda do crescimento de inúmeras outras áreas do município, como educação, habitação, segurança, assistência social, entre outros que em sua deficiência podem favorecer o adoecimento do indivíduo, como falta de alimentação, água potável e emprego. Porém, perdas em qualquer um desses setores não podem ser explicadas somente pelo crescimento populacional, uma vez os municípios recebem verbas específicas para cada um deles, considerando os dados populacionais.
No que se refere a políticas de saúde, no contexto HIV/Aids, devemos considerar que o município através do Programa, além de receber as novas demandas, diagnosticadas na localidade, recebe também usuários transferidos de outros Programas com a mesma perspectiva, realizados em outros lugares do país. Portanto é preciso fomentar o cuidado em HIV/Aids, em âmbito municipal, por considerarmos o crescimento nos números de casos, pois mesmo em menor escala, em relação à primeira década após o surgimento da doença, ainda requer atenção. Refiro-me ao crescimento nos números de casos de Aids, não como uma realidade apenas no município de Rio das Ostras, mas uma realidade Brasileira. Considerando os dados populacionais, o público portador de HIV/Aids no município de acordo com levantamento feito pela instituição em 201016, representa aproximadamente 0,23% da população. Apesar de aparentemente ser uma estimativa pequena de pessoas infectadas, precisamos levar em consideração o crescimento no número de casos a cada ano. Segundo registro de atendimentos do Programa, o primeiro caso confirmado da doença, aconteceu no ano 2000, dez anos depois apresentava um total de 240 casos diagnosticados, o que demonstra necessidade de potencializar ainda mais as ações com foco voltado para prevenção e consciência sobre comportamentos de risco que atinjam toda rede social.
Finalizando, apesar dos avanços alcançados desde o surgimento dos primeiros casos de Aids até atualidade, é fato que ainda há muito a se alcançar, principalmente no que se refere à ampliação de políticas sociais de saúde que visem estabilização da Aids, pois mesmo com a ampliação de 16 O número de casos de Aids em Rio das Ostras, foram levantados pela instituição em maio de 2010 e disponibilizados para esta pesquisa em dezembro do mesmo ano respostas dadas a favor da assistência ao portador, pois as taxas de mortalidade apesar de reduzidas, ainda existe mortes em decorrência da doença e surgimento de novos casos da doença a cada ano.
No caso do Município de Rio das Ostras, um dos grandes percalços encontrados, para melhoria da assistência a saúde, refere-se à adequação e estruturação para lidar com a crescente demanda, em consequência do aumento populacional acelerado ocorrido nos últimos anos, sem deixar de considerar que juntamente com esse aumento populacional, surgem novas demandas, referentes a outras áreas como educação e segurança, que também interferem no processo de saúde. Desta forma, se faz necessário, uma maior participação popular nas decisões governamentais, em espaços como nas reuniões de orçamento participativo e Conselhos Municipais, fazendo valer sua voz, exigindo do governo respostas plausíveis a suas verdadeiras necessidades e que os recursos financeiros municipais sejam aplicados em prol do interesse social e coletivo.
É fato que, em particular a participação do público portador do vírus da Aids, nestes espaços ainda é muito pequena, pois são poucas as pessoas acometidas pela doença que tem força para se expor publicamente, pois muitos ainda sofrem com medo do preconceito e de ser discriminado, se ocultando e dificultando a busca pela efetivação de seus direitos. Nesta perspectiva, ainda há muito que se fazer, pois apesar do Programa Municipal de DST/Aids do município, apresentar ações voltadas ao combate do preconceito, sabe-se que tal temática é atravessada por valores morais e religiosos, bem como, conceitos ultrapassados em relação à doença, que ainda sustentam falsas ideias na sociedade, como a associação da Aids com atos de promiscuidade. Desta forma, para mudança desse quadro é necessário a ampliação de informações de cunho educativo, que superem esses falsos juízos que parte da sociedade ainda destina aos acometidos pela doença. Porém, não basta que essa ampliação seja feita somente com aqueles que estão inseridos diretamente no contexto da Aids e sim alcançar a toda população, começando pelas escolas, que é uma das mais importantes redes sociais, fazendo com que as crianças tenham uma outra concepção sobre a doença, bem como, em relação as pessoas acometidas por ela. Somente a informação e a reflexão podem contribuir para desmistificar a Aids e contribuir para que a doença deixe de ser encarada como uma crueldade ou castigo e sim como uma doença que faz parte de nosso cotidiano, portando, deve ser tratada e superada como todas as outras doenças.
Em relação ao Programa municipal de DST/Aids, ele vem tentando se adaptar, para atender as demandas trazidas pelos usuários assistidos e absorver as novas demandas surgidas no município, bem como cumprir seus objetivos, visando avançar no sentido da promoção à saúde do soropositivo, bem como, na prestação da assistência como um todo, porém, encontra desafios diante das particularidades do vírus HIV/AIDS, que diferencia o portador da Aids, de outros pacientes com doenças igualmente graves, pois ela também atinge o seu portador, em todo seu contexto social e psicológico. Portanto, a constante necessidade de ampliação dos serviços para absorver novas demandas, a busca por novas medidas de intervenções para trabalhar com as subjetividades que cercam a conjuntura da doença, as mudanças no perfil da epidemia, o aumento da adesão ao tratamento dificultada pelos efeitos colaterais dos medicamentos e pela a falta de cuidados no contexto doméstico, a perda da sociabilidade vivenciada pelos usuários que às vezes desencadeiam doenças como a depressão, compõem os grandes desafios encontrados para o trabalho junto à pessoas portadoras do vírus da Aids, no município de Rio das Ostras.
Torna-se também importante considerar que a doença atinge cada portador de uma forma diferente, portanto, cada um a vive também de forma diferenciada, então se pensarmos no crescimento do número de casos da doença, por menor que seja, sabemos que haverá a necessidade de ampliação dos serviços voltados ao público portador da Aids, na mesma proporção.
Desta forma, será necessário destinar mais recursos para a saúde, para que tal ampliação seja possível, não irá depender somente do trabalho da equipe do Programa, mas também da visão do gestor de saúde que administra os recursos financeiros da saúde e também da exigência popular por respostas as suas necessidades, garantindo que tais recursos sejam aplicados de acordo com os princípios da universalidade, integralidade e equidade do SUS e melhor utilizados em prol daqueles que mais necessitam. 2.2 Serviço Social na Saúde: Desafios enfrentados para uma práxis
universal, dentro de um Sistema Único de Saúde afetado pela lógica privatista.
Este item pretende apresentar uma análise sucinta17 da prática do assistente social na saúde, focando a atuação profissional no contexto HIV/Aids, demonstrando os desafios vivenciados, no trabalho com os usuários portadores da doença, no enfrentamento preconceito/discriminação que influenciam na adesão ao tratamento e na efetivação dos direitos sociais dos soropositivos em atendimento no Programa de DST/Aids e Hepatites de Rio É importante ressaltar que, em relação às teorias sobre a atuação do assistente social junto às pessoas portadoras de HIV/Aids, ainda são insuficientes, pois existem poucas bibliografias que se referem diretamente ao tema, um dos fatores que condicionaram esta pesquisa a análise de uma atuação de profissional no exercício de sua função, baseada nas recomendações do Projeto Ético Político da Profissão e legislação vigente no Para iniciar este item, abordarei algumas características do Serviço Social na Saúde, descrevendo os avanços e alguns percalços vivenciados pelo assistente social nesta área, desde o período quando se vivia um intenso processo de mercantilização da saúde, a assistência médica previdenciária e prática médica curativa, até a nova concepção de saúde instituída pela Constituição de 1988. Dentro desta perspectiva farei uma breve abordagem dos debates contemporâneos da atuação profissional, tendo a área da saúde como o maior empregador de assistentes sociais e dentro deste contexto de inserção profissional, é que pretendo analisar a atuação do assistente social junto a portadores de HIV/Aids no município de Rio das Ostras. Na década de 70, a prática profissional era orientada por uma vertente modernizadora, apontando para um debate no âmbito da profissão, em relação ao seu conservadorismo na época. Tais debates impulsionaram uma 17 Utilizei como referência para produção desta análise, pesquisas em documentos, livro de registro de usuários, atas de reuniões de grupo/equipe, prontuários e fichas sociais dos usuários, plano de estágio elaborado pelo assistente social da instituição, projeto de intervenção, observação das reuniões de grupo/equipe, objetivos e metodologia do projeto roda de conversa, leis e decretos municipais.
renovação do Serviço Social, que na área da Saúde aconteceu no âmbito das políticas sociais. Segundo Bravo, Gama, Vasconcelos e Monnerat (2008), o Serviço social na saúde recebeu influências da modernização que se operou no âmbito das políticas sociais, sedimentando sua ação prática curativa, principalmente na assistência médica previdenciária, maior empregador dos A década de 80 foi marcada pela adoção de uma nova concepção de saúde, que foi estimulada pelos movimentos de reforma sanitária, até que instituída na Constituição de 1988. De acordo com a nova concepção, a lógica de saúde que se materializava em políticas sociais de saúde, teria que ser universal, de direito do cidadão e ser garantida pelo Estado. O assistente social, nesta ocasião vivia um processo de ruptura com a lógica de saúde curativa e a construção de uma Política de Reforma Sanitária, além de vivenciar um processo interno de revisão e negação do seu debate tradicional da profissão. Portanto, a década de 80, foi um marco importante para se entender a profissão uma vez que a reforma sanitária influenciou a ruptura com o conservadorismo do Serviço Social, e contribuiu para o que se entende de Serviço Social na atualidade.
Ainda sobre a ruptura dos assistentes sociais com o conservadorismo da profissão, Marilda Iamamoto acrescenta: Esses profissionais afirmaram o compromisso com os direitos e interesses dos usuários, na defesa da qualidade dos serviços prestados, em contraposição à herança conservadora do passado. Importantes investimentos acadêmico/profissionais foram realizados no sentido de se construir uma nova forma de pensar e fazer o Serviço Social, orientadas por uma perspectiva teórico-metodológica apoiada na teoria social crítica e em princípios éticos de um humanismo radicalmente histórico, norteadores do projeto de profissão no Brasil. (IAMAMOTO, 2004. p.6) Na década de 90, Segundo Bravo, Gama, Monnerat e Vasconcelos: Para se analisar o Serviço Social e a saúde dessa época faze-se necessário ter em mente que este período foi de implantação e êxito ideológico do projeto neoliberal no país, no qual o governo de Fernando Col or de Mel o foi o primeiro a tentar implementar. (BRAVO, GAMA, MONNERAT E VASCONCELOS, 2007:35). Portanto, a mencionada década foi evidenciada por tendências neoliberais do governo de Collor, com a minimização do Estado, racionalização da oferta de serviços públicos, privilegiando o setor privado, a descentralização com objetivo de diminuir responsabilidades do poder central e redução de políticas sociais. Tais fatos, em especial o último, resultaram em perda de postos de trabalho para os assistentes sociais, além de representar um desafio para o projeto profissional hegemônico do Serviço Social, uma vez que dificultava a prática profissional do assistente social baseada na universalidade, como preconizada na Constituição de 1988, exigindo do profissional, práticas excludentes, como triagem sócio-econômica de usuários, como critério de elegibilidade e/ou seletividade estrutural, uma vez que os serviços não eram suficientes para todos, contrapondo a mencionada Constituição, que aderiu à visão dos movimentos de Reforma sanitária e o Projeto ético político da A implementação do SUS, a partir dos anos 1990, exigiu novas formas de organização do trabalho em saúde, uma vez que era evidente a mercantilização da saúde, devido ao processo de privatização, potencializado pela mencionada tendência neoliberal, que favorecia o desvio da prática do assistente social para o assistencialismo, ou seja, a década de noventa foi evidenciada por um retrocesso tanto nas políticas de saúde quanto para o Serviço Social, pois tal retrocesso implicou na precarização do trabalho Segundo Cavalcante e Rezende (2008): [.] assolou-nos a vaga neoliberalizante dos anos de 1990 e 2000, com a (in) consequente redução do Estado para o mundo do trabalho. Por tal razão, áreas tradicionais da ação dos assistentes sociais, de que são exemplos a previdência social e a habitação etc., tiveram sua abrangência reduzida porque foram diminuídas as políticas sociais com as quais o serviço social trabalhava e, do mesmo modo que as políticas sociais tornaram-se residuais e focalizadas, revelou-se com maior intensidade a contra-face destas reformas para a profissão: ela pode ser facilmente atestada na precarização do trabalho dos assistentes sociais. (CAVALCANTE E REZENDE, 2008, p.22) As marcas do neoliberalismo nas políticas sociais, nas quais trabalham os assistentes sociais, constituem num grande desafio para profissão, uma vez que suas práticas são norteadas dentro Projeto Ético Político do Serviço Social e dos princípios do SUS e sua atuação fica dificultada pela redução do Estado, no sentido de políticas universais, uma vez que o projeto neoliberal direciona o Sistema Único de Saúde constitucional, para um sistema de saúde direcionado aos desfavorecidos e, a precarização da saúde pública, leva a busca por uma assistência à saúde privada. Se o Estado que é um dos maiores empregadores da categoria, em especial a área da saúde e esta marcada pelas tendências neoliberais, ocasionará em maiores desafios na práxis do assistente social, pois uma vez que haja corte de gastos com as políticas de saúde vigentes, transformando-as em políticas focalizadas e de exclusão, isso desqualifica as atividades profissionais e vai a desencontro ao projeto ético político da profissão. Segundo Alves, a área da saúde constitui-se, ainda hoje, na maior empregadora de assistentes sociais no Brasil, segundo levantamento do mercado de trabalho do assistente social, realizado em 2005 pela equipe do CRESS/6ª Região. (ALVEZ, 2007, p: 115) Na contemporaneidade, para se entender o Serviço Social na saúde, se faz necessário, mencionar a constituição de 1988, onde a concepção de saúde foi considerada um direito de cidadania e o projeto de Reforma Sanitária que influenciou o debate a cerca do cotidiano dos usuários. Portanto, o projeto de Reforma Sanitária juntamente com o projeto ético político do Serviço Social, marcam as atividades profissionais do assistente social na saúde. Porém, não se pode deixar de apontar para um entrave, para atuação profissional na atualidade, pois como mencionado no item anterior, o Sistema Único de Saúde, formulado na Constituição, está bem distante do SUS que temos na realidade, ou seja, as propostas Constitucionais para saúde, não se consolidaram como políticas universais, na íntegra, encontrando-se mais próximas de políticas de Segundo Conselho Federal de Serviço Social (CFESS): O Sistema Único de Saúde (SUS) completou vinte anos de existência e, não obstante ter conseguido algumas inovações, o SUS real está longe do SUS constitucional. Há uma enorme distância entre a proposta do movimento sanitário e a prática do sistema público de saúde vigente. O SUS foi se consolidando como espaço destinado aos que não têm acesso aos subsistemas privados, como parte de um sistema segmentado. A proposição inscrita na Constituição de 1988 de um sistema público universal não se efetivou, apesar de alguns avanços, como o acesso de camadas da população que antes não tinham direito. (CFESS, 2009 :10).
A dialética da saúde atual atinge diretamente o Serviço Social, uma vez que se verificam atualmente nas políticas sociais, marcas tanto do projeto de reforma sanitária, quanto do projeto privatista, onde em se tratando de saúde, é mais evidente marcas do projeto privatista. Desta forma, além de todos os percalços para atuação do assistente social em políticas focalizadas, este enfrenta também o desafio de em alguns casos, ter que deslocar suas competências para gestão de Programas, pois seu cotidiano de trabalho pode conduzi-lo ao afastamento dos princípios da profissão. Sobre isso Maria Inês Souza Bravo, acrescenta: O dilema se faz presente é quando este profissional, devido aos méritos de sua competência, passa exercer outras atividades (direção de unidades de saúde, controle dos dados epidemiológicos e etc.), e não mais as identifica como as de um Assistente Social. (BRAVO, O objetivo do profissional de Serviço Social é direcionar sua práxis, para interpretação da realidade vivida pelos usuários, identificando os fatores sociais, econômicos e culturais, presentes no cotidiano dos indivíduos, que possam estar influenciando no processo de saúde/adoecimento, como, desemprego, alimentação precária, falta de água potável, falta de tratamento de esgoto, entre outros. Pois, é a partir de uma leitura da realidade no qual o indivíduo social está inserido, é que se é possível buscar estratégias que possam minimizar as questões sociais e transformar a realidade do usuário, a seu favor, visando a garantia de direitos sociais. Fazendo isso, o profissional além de atuar de acordo com o projeto ético político da profissão, também estará adquirindo experiências e agregando conhecimentos que favoreçam a promoção social e a saúde.
De acordo com Iamamoto (1998): Um dos maiores desafios que o assistente social vive no presente é desenvolver sua capacidade de decifrar a realidade e construir proposta de trabalho criativas e capazes de preservar e efetivar direitos, a partir das demandas emergentes no cotidiano. Enfim, ser um profissional propositivo e não só executivo. (IAMAMOTO, 2008, P. 20).
Portanto, para superar os desafios impostos pelo SUS atual, cabe a categoria uma maior articulação com outros segmentos, para juntos, defenderem o aprimoramento do SUS constitucional, que está em acordo com o projeto Reforma Sanitária, e assim buscarem conhecimentos nos serviços que realmente efetivem o direito à saúde para a população. Desta forma, seria possível uma práxis transformadora, baseada nos princípios de universalidade, equidade e integralidade que fomenta a garantia de direitos sociais, em especial direito a saúde. Segundo o Conselho Federal de Serviço Social, que define parâmetros para atuação de assistentes sociais na saúde, as competências e atribuições dos assistentes sociais, com base na Lei de Regulamentação da Profissão, apontam algumas ações para uma atuação competente e crítica do Serviço Social, na área da saúde na atualidade, como: estar articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e de usuários que lutam pela real efetivação do SUS; facilitar o acesso de todo e qualquer usuário aos serviços de saúde da Instituição, bem como de forma compromissada e criativa não submeter à operacionalização de seu trabalho aos rearranjos propostos pelos governos que descaracterizam a proposta original do SUS de direito, ou seja, contido no projeto de Reforma Sanitária; entar construir e/ou efetivar, conjuntamente com outros trabalhadores da saúde, espaços nas unidades que garantam a participação popular e dos trabalhadores de saúde nas decisões a serem tomadas; elaborar e participar de projetos de educação permanente, buscar assessoria técnica e sistematizar o trabalho desenvolvido, bem como estar atento sobre a possibilidade de investigações sobre temáticas relacionadas à saúde; efetivar assessoria aos movimentos sociais e/ou aos conselhos a fim de potencializar a participação dos sujeitos sociais contribuindo no processo de democratização das políticas sociais, ampliando os canais de participação da população na formulação, fiscalização e gestão das políticas de saúde, visando o aprofundamento dos direitos conquistados (CEFESS,2009:15) De acordo com a Lei de Regulamentação da Profissão as competências do Assistente social se estabelecem em: 18 Elaborar, implementar, executar e avaliar políticas sociais junto à órgãos da administração pública direta ou indireta, empresas, entidades e organizações populares;Elaborar, coordenar, executar e avaliar planos, programas e projetos que sejam de âmbito de atuação do Serviço Social com participação da sociedade civil;Encaminhar providências e prestar orientação social a indivíduos, grupos e à população;Orientar indivíduos e grupos de diferentes segmentos sociais no sentido de identificar recursos e de fazer uso dos mesmos no atendimento e na defesa de seus direitos;Planejar, organizar e administrar benefícios e serviços sociais;Planejar, executar e avaliar pesquisas que possam contribuir para a análise da realidade social e para subsidiar ações profissionais;Prestar assessoria e consultoria a órgãos da administração pública direta, indireta, empresas privadas e outras entidades;Prestar assessoria e apoio aos movimentos sociais em matéria relacionada às políticas sociais,no exercício e na defesa dos direitos civis, políticos e sociais da coletividade;Planejamento, organização e administração de Serviço Social e de Unidade de Serviço Social;Realizar estudos socioeconômicos com os usuários para fins de benefícios e serviços sociais junto a órgãos da administração pública direta e indireta, empresas privadas e outras entidades. (CEFESS,2009:15) _
18 Lei nº 8.662, de 7 de junho de 1993. in: www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8662.htm: acessado em 24/04/2011
De acordo com suas atribuições e competências, o assistente social mesmo com tantos desafios encontrados na profissão, provocados pela tensão entre os projetos de reforma sanitária e privatista, que influenciam o Sistema Único de Saúde vigente, a atuação profissional não pode ser influenciada pelo segundo projeto, devendo o assistente social articular suas ações visando à garantia do direito social a saúde e, o atendimento de forma integral aos usuários. Para isso, deve-se utilizar as redes de serviços públicos sempre que necessário, se posicionar em defesa da equidade, universalidade e acessibilidade nas políticas/programas de saúde no qual estiver inserido.
É importante ter uma abordagem sócio-educativa com os usuários e seus familiares, objetivando a orientação e reflexão sobre as inúmeras particularidades e peculiaridades que cercam o cotidiano destas pessoas, bem como socializar informações que possam viabilizar a busca por direitos e fomentar a qualidade de vida do indivíduo através de recursos e mecanismos legais garantidos pela Constituição de 1988 e pela legislação social Brasileira, sem deixar de buscar por qualificações profissionais, para agregar conhecimentos que possam ser utilizados a favor do usuário, e favorecer sua articulação com profissionais de outras áreas, que possam contribuir para o aprimoramento dos serviços prestados a população. 2.3 - A assistência aos portadores de HIV/Aids no Município de Rio das
Ostras: Os desafios no enfrentamento do preconceito, seus reflexos nas
relações sociais e familiares e garantia de direitos sociais Neste subitem, pretendo analisar a atuação profissional do assistente social, no contexto da Aids, ou seja, analisar a prática do assistente social no Programa de DST/Aids e Hepatites Virais do município de Rio das Ostras, no que se refere a trabalho em equipe, relação com usuários, tanto no atendimento individual e/ou em grupo, articulação de redes, trabalho com família, bem como, identificar os desafios vivenciados pelo profissional no enfrentamento do preconceito/discriminação e na efetivação dos direitos sociais dos soropositivos em atendimento.
Durante os anos de 2008 a 2010, tempo em que realizei estágio curricular em Serviço Social, juntamente com a equipe multidisciplinar do Programa, utilizando instrumentos próprios do Serviço Social, tive a oportunidade de perceber e vivenciar, aspectos do Programa Municipal de DST/AIDS e Hepatites de Rio das Ostras, como sua forma administrativa, o trabalho do assistente social em equipe e sua relação com o usuário, tanto nas reuniões de equipe, quanto com grupos de usuários, além de me defrontar com uma doença com grande representação social como a Aids. Portanto, o Programa facilitou a minha aproximação com a realidade social dos usuários, me possibilitou um contato direto com um profissional de Serviço Social, além de me permitir a identificação de algumas particularidades/peculiaridades vivenciadas pelos acometidos pela doença, que diferencia o seu portador, de outros pacientes com doenças igualmente graves, por atingi-lo em todo seu contexto social, econômico e psicológico e os enfrentamentos vivenciados pelo profissional de Serviço Social na garantia de direitos e no fomento a adesão ao Segundo o site da revista Saber viver 19, destinada a portadores de HIV/Aids, uma doença estigmatizada como a Aids, associada a assuntos polêmicos, como sexo e uso de drogas injetáveis, afeta não apenas o paciente, mas todo o seu contexto sócio-familiar, não é só um problema médico, mas também social, econômico, psicológico e político. Tais fatos apontam para a necessidade de uma equipe multidisciplinar, para assistência ao portador de HIV/AIDS e em especial, o assistente social, no qual irei me referir durante o desenvolvimento deste item, um profissional que atua na compreensão da realidade vivenciada pelo usuário, com objetivo de interpretar suas particularidades e transformá-las a favor do indivíduo social, com o real objetivo de fomentar os seus direitos sociais. A atuação do assistente social junto às pessoas que vivem com HIV/AIDS, no município de Rio das Ostras, iniciou-se com o primeiro caso confirmado em 200020 e atualmente vem sendo realizada no âmbito do Programa de DST/Aids e Hepatites Virais de Rio das Ostras. Este profissional para melhor exercer a profissão, realiza as seguintes atividades em âmbito _19 http://www.saberviver.org.br/index.php?g_edicao=assistente_social20 informações tiradas do livro de registro de usuários do Programa Encaminhamentos de acordo com as demandas apresentadas; Visitas e acompanhamento dos usuários inscritos no Programa; Trabalhar a questão da prevenção em grupos de usuários que procurem os serviços com outras demandas como grupo de planejamento familiar, procurando combater o preconceito que ainda há em relação às pessoas que vivem com HIV/Aids; ·Orientar e encaminhar o usuário de acordo com suas demandas específicas; Trabalhar a articulação com a rede social; Socializar informações orienta e encaminha, principalmente quando aos recursos disponíveis na rede de saúde e de proteção social no município, de modo a trabalhar pela efetiva articulação da rede social; Democratizar informações que permita com que os usuários a reflitam sobre várias questões importantes a sua qualidade de vida, como estar assegurado pela Previdência Social, pois devido a fragilidade de sua saúde, este pode precisar do auxílio doença, e oferecer o apoio necessário, caso o usuário queira se assegurar.
Realizar levantamentos, estudos e pesquisas sobre o perfil dos usuários e as demandas reais, contribuindo para a análise da realidade social de forma a subsidiar as ações profissionais e planejamento dos serviços; Participar, enquanto profissional de saúde na Conferência e Conselho Municipal de Saúde.
Visita domiciliar, quando autorizada pelo usuário e sempre que Registro das atividades realizadas para acompanhamento nos Reunião de Equipe para avaliação e planejamento das ações do Serviço Social; Participação nas reuniões do grupo de adesão "roda de conversa" e do grupo de familiares; Desta forma, para que seja possível realizar suas atividades e absorver as demandas recebidas pelo Programa, o profissional utiliza alguns instrumentos e procedimentos como: Entrevista; Atendimento individualizado para recepção de usuários novos; Abordagem profissional do usuário institucionalizado para identificação de demandas; Diálogo com o usuário e/ou com outros profissionais; Visita domiciliar; Pesquisa e levantamento de dados; Encaminhamentos; Reuniões de grupo de Adesão e de familiares; Busca ativa, no caso de baixa adesão aos medicamentos antiretrovirais; Portanto, os objetivos do assistente social, junto a pessoas portadoras do vírus HIV/Aids, Discutir com os usuários seus direitos e deveres enquanto usuários do SUS (utilizando como instrumento, a carta dos direitos dos usuários do SUS, disponibilizado pelo Ministério da Saúde); Favorecer a autonomia dos usuários, informando-os sobre seus direitos enquanto portadores do vírus HIV, incentivando a busca pela garantia de seus direitos sociais. Auxiliar na interpretação dos resultados de exames, conversando sobre modos de transmissão, fazendo encaminhamentos para outros serviços da rede; sempre que necessário; Trabalhar a questão da prevenção em grupos de usuários que procurem os serviços com outras demandas, bem como, trabalhar a prevenção em redes sociais como as escolas e grupos de adolescentes; Trabalhar no combate ao preconceito que ainda há em relação às pessoas que vivem com HIV/Aids21. Diante uma doença com característica incurável, cercada de estigmas e preconceitos, como a Aids, o assistente social torna-se fundamental para a assistência integral a seus portadores. Portanto, é necessário que este profissional, esteja capacitado para receber as demandas surgidas a partir do diagnóstico positivo para doença, e em primeira instância, saber acolher a demanda, dando informações sobre a doença, norteando o usuário quanto ao novo aspecto de sua saúde, orientando quanto ao tratamento, além de situar o usuário quanto aos seus direitos e deveres enquanto portador da doença e usuário do SUS.
Como mencionado anteriormente, tive a oportunidade de durante dois anos consecutivos acompanhar algumas das ações do Programa, uma delas é de recepção a usuários novos, um atendimento exclusivo ao usuário, realizado pelo assistente social e o psicólogo da instituição. Uma ação bastante interessante, pois não se pode desconsiderar que o usuário, possa estar impactado pela descoberta do diagnóstico positivo para doença, além de desorientado e sem informações sobre suas condições de saúde, por isso, cada um dos profissionais, dentro de sua área de saber, deve auxiliar esse usuário no primeiro contato com a instituição, dando orientações sobre a doença e o tratamento, enfatizando a questão do sigilo diante os relatos do usuário, auxiliando-o com as questões subjetivas que geralmente surgem a partir da descoberta do diagnóstico, como o medo da morte, e de ser discriminado, além de apresentar o Programa, bem como todos os serviços nele disponíveis.
21 As atividade desenvolvidas, os objetivos e instrumentos e procedimentos utilizados pelo Serviço Social no âmbito do Programa, foram formuladas por mim e a assistente social, no plano de estágio de serviço Social, durante o período que estive na instituição. Desta forma, o trabalho em equipe torna-se a "porta de entrada" da instituição, por isso, é indispensável que ao primeiro contato com o usuário, os profissionais se aproximem o máximo possível da realidade vivenciada por ele, buscando entendê-lo em seu contexto histórico e familiar, na perspectiva de acolhê-lo. Pois, um bom atendimento pode fazer com que o usuário sinta-se seguro e tenha confiança para falar e tirar dúvidas sobre a doença, favorecendo a construção de vínculos, que irão atuar como facilitadores na prestação da assistência, bem como, auxiliá-lo na desmistificação da Aids e principalmente quanto ao medo do preconceito que cerca a maior parte dos acometidos pela doença e que funciona como entrave na busca por seus Ao contrário, um atendimento sem uma perspectiva de escuta, ou seja, um atendimento voltado somente a perguntas e respostas, poderia apontar para uma espécie de interrogatório, o que poderia resultar em inibição e dificultar aproximação do profissional, impossibilitando assim uma verdadeira interpretação da realidade vivida pelo usuário. Portanto, a falta da visão compreensiva por parte dos profissionais da saúde, num momento como o de descoberta da soropositividade, pode deixar o usuário mais fragilizado, assim como pode causar danos irreversíveis a vida do portador da doença, uma vez que existe a possibilidade de renúncia ao tratamento, o que pode levá-lo à É fundamental que o assistente social, ao receber a demanda, tente conhecer um pouco a história do usuário, utilizando para isso, perguntas abertas, que permitam um diálogo livre, respeitando os limites da fala do assistido, pois tal atitude pode facilitar tanto o entendimento sobre o cotidiano do usuário, quanto à identificação de demandas tanto internas quanto externas ao diagnóstico positivo para a doença, que possam influenciar na adesão ao tratamento, o que permitiria pensar numa intervenção futura.
Segundo Maria Lúcia Martinel i, É neste espaço de interação entre estrutura, conjuntura e cotidiano que nossa prática se realiza. É na vida cotidiana das pessoas com as quais trabalhamos que as determinações conjunturais se expressam. Portanto, assim como precisamos saber ler conjunturas, precisamos saber ler também o cotidiano, pois é aí que a história se faz, aí é que nossa prática se realiza. (MARTINELLI,2006:15) É importante ressaltar que o Programa tem como protocolo de atendimento, algumas burocracias necessárias à institucionalização do usuário, burocracias estas, necessárias à notificação dos casos, que são obrigatórios22, para recebimento de recursos e medicamentos do Ministério da Saúde, bem como, para preenchimento de outros documentos internos, para que seja possível o acompanhamento do usuário, como autorizações de contatos telefônicos e visitas domiciliares, ficha social e etc., porém, estas medidas administrativas não são priorizadas no primeiro contato do usuário com o Programa, nem é uma atribuição exclusiva do Serviço Social, podendo ser realizado por outro profissional da equipe.
Segundo o Conselho Federal de Serviço Social: As ações a serem desenvolvidas pelos assistentes sociais devem transpor o caráter emergencial e burocrático, bem como ter uma direção socioeducativa através da reflexão com relação às condições sócio-históricas a que são submetidos os usuários e mobilização para a participação nas lutas em defesa da garantia do direito à Saúde. (CFESS,2009. p. 22) Não se deve deixar de advertir que o profissional para lidar com uma doença como a Aids, deve passar por capacitações constantemente, ou seja, há necessidade de buscas por conhecimentos sobre as particularidades e metamorfoses no contexto da doença, para que o profissional esteja o melhor preparado para receber as demandas surgidas após o diagnóstico positivo, assim como é necessário estar preparado para lidar com fatores, como a perda da sociabilidade, relações afetivas fragilizadas, identidades estigmatizadas, tendência a clandestinidade e a depressão, pois tais demandas apesar de estarem ligadas diretamente as questões psicológicas do usuário, é muito comum entre os que acabam de descobrir sua sorologia e pode afetar todo seu contexto econômico e social, bem como, pode influenciar diretamente na adesão aos medicamentos. Por isso a necessidade do assistente social estar capacitado para lidar com demandas externas a sua área de saber, sabendo reconhecê-las e encaminhá-las sempre que necessário, para que tais demandas sejam absorvidas em sua totalidade.
_22 A obrigatoriedade segue a Lei 6.259/75 e a Portaria 05/2006 De acordo com a revista LIBERTAS da Faculdade de Serviço Para uma prática mais qualificada é importante que os profissionais busquem a sua capacitação. Os profissionais da rede pública conseguem fazer especializações strictu sensu ou latu sensu em relação à AIDS e têm a oportunidade de participarem de cursos ministrados pela Secretaria de Saúde, pelo Programa Nacional de AIDS e pelo Ministério da Saúde, além de Congressos, Seminários, Encontros. É de relevante importância, a busca pela capacitação, à medida que caracteriza a competência como atributo individual vinculado ao domínio de conhecimento e habilidades para a qual, sem dúvida, as ações de educação continuada podem contribuir de forma valorosa (CORRÊA, LIMA E SILVA 2009:140).
Deve-se considerar que num atendimento, o usuário pode trazer demandas que estão além das necessidades clínicas/patológicas, ou até mesmo demandas "ocultas" que devem ser lidas atentamente através dos relatos, como também mencionado no item anterior. Essas demandas podem estar ligadas a necessidades básicas, como falta de documentos de porte obrigatório, desemprego impulsionado pelo medo de ser "descoberto", e a inibição quanto à busca por seus direitos, por acharem que para isso, é preciso revelar seu diagnóstico. Portanto, é fundamental que o profissional enfatize o direito ao sigilo e dê orientações quanto aos outros direitos dos portadores de DST/Aids, assim como, orientá-los a procurar o Ministério Público ou algum outro tipo assistência jurídica, caso se sintam desrespeitados.
Retomando aos procedimentos burocráticos institucionais, após o recebimento da demanda, pelo profissional de Serviço Social e a institucionalização do usuário, este passa a ser acompanhado por um prontuário único24, de uso exclusivo da equipe do Programa, que guarda todos os registros de atendimentos prestados a ele, bem como, todos os atendimentos e observações que os profissionais considerem importante ser de conhecimento de toda equipe. Estes prontuários ficam guardados em pastas individuais, contendo na frente de cada pasta, apenas um número, que neste caso é mesmo número de registro do usuário, no livro da instituição.
2324 Tal prontuário refere-se ao registro de todos os atendimentos, exames realizados, prescrições médicas, situações econômicas, sociais e psicológicas observadas, doenças pré-existentes, bem como, a ficha social do usuário com informações sobre documentos de porte obrigatório, endereço, telefones de contato, vínculo empregatício, dados familiares e outros. Este prontuário não sai da instituição e encontra-se em arquivo próprio, para utilização da equipe sempre que necessário.
. Essa ação torna-se importante para guardar o sigilo quanto ao nome do usuário, pois o Programa recebe diariamente, diversas pessoas com demandas diferentes das trazidas pelos soropositivos inscritos, portanto, tal ação dificulta a identificação do usuário, caso o prontuário precise circular dentro da Outro procedimento que merece destaque é a exigência de uma autorização por escrito do usuário, quanto à possibilidade de buscas, no caso de abandono ao tratamento. Tal procedimento é de grande importância para respeitar o usuário, quanto ao seu direito ao sigilo, pois muitos soropositivos escondem o diagnóstico da família, portanto, é necessário que isso seja de conhecimento da equipe, pois mesmo sendo de extrema importância a realização de visitas domiciliares em casos de abandono do tratamento, pois o usuário pode estar de alguma forma, impossibilitado de se deslocar até os serviços, devido à vulnerabilidade de sua saúde, não é devido se contrapor a vontade do usuário, pois muitos fazem opção pela clandestinidade por temer uma reação negativa por parte de seus familiares, e comprometer o seu vínculo Desta forma, para uma busca por baixa adesão ao tratamento, é necessário à realização de uma visita domiciliar, se autorizada, e quando realizada pelo assistente social, este deve tentar verificar os fatores que podem estar ocasionando tal situação, considerando que esse abandono, pode estar sendo influenciado por fatores clínicos, econômicos ou psicológicos. Após a identificação do fator responsável, o profissional deve intervir da forma que for mais favorável à realidade encontrada por ele, ou seja, no caso de comprometimento físico ou psicológico, o profissional solicita visita domiciliar do especialista responsável, que possa absorver melhor a demanda apresentada, se o fator for econômico, o profissional deve orientar quanto ao direito do portador de HIV/Aids quanto a transporte gratuito para tratamento e as formas de adesão ao benefício; encaminhar para o balcão de empregos e para cursos de qualificação profissional que estiverem disponíveis na rede assistencial do município, bem como, encaminhar caso o usuário esteja passando por privação alimentar, para Programas e Projetos da Secretaria de Assistência Social, que tem ações como distribuição de cestas básicas. A atuação do assistente social, junto a pessoas portadores do vírus HIV/Aids, têm como prioridade a manutenção da adesão ao tratamento, portanto sua atuação em âmbito institucional prioriza esta adesão, entre outras atividades. E para esse fim, o profissional utiliza vários instrumentos de trabalho, como a visita domiciliar e reuniões com grupos, que visam a potencialização do tratamento e do processo de sociabilidade. Portanto, o assistente social realiza reuniões com grupos de usuários e de familiares dos soropositivos em atendimento, sendo que estas reuniões são realizadas separadamente, por acreditar que isso favorece a descontração, possibilitando relatos que talvez não fossem revelados, na presença dos usuários com seus familiares ou ao contrário. Estas reuniões propõem um espaço de convivência entre pessoas que enfrentam situações parecidas e de integração entre os assistidos e equipe multidisciplinar, onde se é possível trocar experiências que possam contribuir para o aprofundamento do conhecimento das questões ligadas a Aids, fortalecimento das relações sociais e afetivas, auxiliar no enfrentamento do preconceito e na busca de direitos e principalmente favorecer a adesão ao tratamento, pretendendo alcançar uma melhor qualidade de vida para essas O trabalho com grupo de usuários é chamado de Roda de Conversa25, trata-se de uma reunião de ponto de vista educativo/reflexivo com o grupo de usuários, com metodologia voltado ao trabalho com diversas temáticas ligadas ao contexto do HIV/Aids, realizadas através de vídeos, panfletos ilustrativos, cartilhas e palestras com especialistas no tema a ser apresentado, e depois aberta para trocas de experiências entre os usuários e equipe. Pode-se afirmar que esse Projeto realizado pelo Serviço Social, com apoio da equipe técnica é de grande importância para o grupo, pois estas reuniões permitem uma maior aproximação da equipe com a realidade e anseios dos usuários, além facilitar a atuação do assistente social, na socialização das informações; no trabalho com temas como a discriminação, preconceito, sexualidade que individualmente poderia causar constrangimento; no esclarecimento de dúvidas surgidas no âmbito do grupo após relatos de _25 esse projeto trata-se de reuniões realizadas pelo assistente social e equipe multidisciplinar, mensalmente, no auditório do Centro de Saúde e todas as reuniões são registradas em livro ata e guardado na instituição experiências vivenciadas pelos usuários; no incentivo à mobilização pela busca de seus direitos, bem como, no incentivo à participação nas reuniões do Conselho de Saúde Municipal. Portanto, esse Projeto materializa-se num espaço rico que permite a troca de experiência entre pessoas de igual situação e equipe especializada, potencializando a integração dos usuários com a equipe, podendo resultar em laços internos de solidariedade e servir de apoio aos recém chegados, favorecendo assim o processo de sociabilidade, geralmente fragilizado pelo medo do preconceito. Quando me refiro ao preconceito destinado aos portadores de HIV/Aids, aponto para um pensamento pautado na particularidade e na contradição da crença individual ou de um grupo social, ou seja, pensamentos e decisões morais que resultam num tipo de juízo provisório falso, e em ideias estereotipadas carregadas de preconceito sobre aquilo que considera diferente dos padrões/valores socialmente estabelecidos. Em relação aos acometidos pela Aids, o preconceito está ligado ao falso ideário social de que a contaminação está diretamente ligada a atitudes consideradas promíscuas, como o uso de drogas, relações homoafetivas e/ou prostituição. Portanto, esse falso juízo, digo falso, por não ter comprovação científica e por apesar de ter sido colocado historicamente, pois se pensarmos nos primeiros casos da doença, estes realmente foram diagnosticados em pessoas pertencentes a estes grupos, porém, não evoluíram com as descobertas feitas no contexto da epidemia ao longo dos anos, que derrubaram essa concepção de grupo de Ainda para uma definição de preconceito, conceitua Heller. Os juízos provisórios refutados pela ciência e por uma experiência cuidadosamente analisada, mas que conservam-se inabaladas contra todos os argumento e razão, são preconceitos. Até agora, impõe-se-nos a conclusão de que os preconceitos – pelo menos parcialmente – são produtos da vida e dos pensamentos cotidianos. (HELLER, 2008, p: 68) Desta forma, como algo "provisório" é passível de transformação. Por mais que o preconceito, seja algo construído historicamente e que a sociedade ainda impõe sobre um determinado grupo, pode ser minimizado, mas para isso, é necessário que se construa ações voltadas ao combate desses pensamentos falsos e negativos, pois, o preconceito seja em maior ou em menor medida afeta negativamente o indivíduo. Então, avançar no combate ao preconceito significaria possibilitar uma reflexão adequada, ou seja, permitir a construção de um pensamento correto sobre um fato ou situação, ou seja, uma análise mais próxima da realidade do que é singular, resultando numa visão mais coerente sobre as escolhas que diferem dos padrões/valores morais e de fé impostos culturalmente. Em relação ao trabalho com grupo de familiares dos usuários inscritos, a reunião pauta-se na orientação destes familiares, quanto à importância do cuidado no contexto doméstico, discutindo temas que levem a ampliação de conhecimento sobre a doença e suas particularidades, além de permitir troca de experiências vivenciadas por eles, minimizando dessa forma os impactos causados pelo diagnóstico positivo para a doença, no processo de sociabilidade dos usuários e principalmente prejuízo nos vínculos familiares.
Não se deve desconsiderar que as famílias sofrem tanto quanto o doente de Aids, pois em sua maioria não estão preparados para lidar com esse novo aspecto de seu cotidiano, e alguns familiares acabam reproduzindo a mesma reação negativa de parte da sociedade, o que pode ser o resultado de grande desconhecimento sobre a doença, que acaba servindo de alimento para esse tipo de reação.
As reuniões com grupos de familiares fazem parte de um Projeto de Intervenção, chamado O Cuidado em HIV/AIDS, no contexto familiar26, e foi pensado como instrumento facilitador na aceitação e na vivência do portador e seus familiares com o diagnóstico positivo para a doença, na tentativa de potencializar a família como unidade de referência, para se reconheçam como agentes ativos no processo recuperação e sua importância no acompanhamento da adesão ao tratamento dos usuários.
Sabe-se que a falta de apoio familiar, pode deixar o soropositivo ainda mais vulnerável, podendo levá-lo a depressão, uma doença ligada ao estado emocional, que pode ser facilitada por conta do abandono ou relações afetivas fragmentadas. A depressão pode levar a baixa adesão ao tratamento com antiretrovirais e essa associação pode ser drástica a saúde do portador, por deixá-los enfraquecidos e ainda mais fragilizados em relação ao Aids. É importante ressaltar que a adesão ao tratamento, não é uma responsabilidade 26 o projeto de intervenção, O cuidado em HIV/Aids, no contexto familiar, foi elaborado por mim e pela assistente social do programa, ainda no meu estágio curricular em Serviço Social, como exigido pela disciplina de Estágio Supervisionado em Serviço Social III, da Universidade Federal Fluminense – UFF, Pólo Universitário de Rio das Ostras. apenas do usuário, pois ela pode ser influenciada por outros fatores como as contra indicações dos medicamentos no organismo, falta de cuidado no contexto doméstico uma vez que esses medicamentos precisam ser tomados em horários precisos, falta de apoio familiar e por associação da Aids com outras doenças, como distúrbios mentais e depressão. Por outro lado, quando encontram apoio familiar, este vínculo afeta positivamente a auto-estima e a autoconfiança que favorece o tratamento, pois o vínculo familiar fortalece o sujeito e o incentiva a dar continuidade a sua vida. Nesta perspectiva, a orientação/informação sobre as particularidades da AIDS, pode minimizar aspectos vivenciados tanto pelos familiares, quanto pelos usuários do Programa. Portanto, a prática profissional do assistente social voltado aos familiares dos soropositivos em atendimento no Programa tenta resgatar e fortalecer os vínculos e relações familiares, potencializar a adesão aos antiretrovirais; incentivar a manutenção dos cuidados no contexto doméstico e auxiliar no enfrentamento do estigma e preconceito. Enfim, diante as particularidades de uma doença de caráter transmissível, e da existência de um ideário social ainda comprometido e influenciado por ideias preconceituosas, alguns valores morais e religiosos, torna-se necessário, buscas por atendimentos diferenciados para esses pacientes, pois as subjetividades que os cercam, causam limitações no campo psicológico e social, exigindo do profissional de saúde, um trabalho em equipe fortalecido, pois, para se obter resultados plausíveis e em sua totalidade, para melhor assistir o usuário, torna-se indispensável à visão técnica e compreensiva de todos os profissionais da equipe multidisciplinar do Programa.
No trabalho do assistente social junto às pessoas que vivem com HIV/Aids, o profissional vivencia dilemas e desafios para promoção dos usuários em atendimento, pois defronta-se com inúmeras peculiaridades e as mais diferentes formas de enfrentamento da doença, vivenciadas tanto pelos usuários, quanto seus familiares, por isso é necessário para boa atuação profissional, a busca constante por qualificações que possam aprimorar seus conhecimentos em relação às particularidades da doença, para que criar e desenvolver ações humanizadas, que possibilitem a aproximação do profissional com o cotidiano do usuário, permitindo uma prática que possa assisti-lo em sua totalidade e promover a adesão aos medicamentos, pois dessa forma torna-se possível transformar a realidade vivenciada pelo doente de Aids em qualidade de vida e longevidade.
Também é importante ressaltar que há grande necessidade de buscas pela construção de novos saberes relacionados a esta temática, que possam contribuir para uma maior reflexão profissional, facilitando a construção de ações direcionadas e esse público acometido pela Aids, pois as teorias quanto a atuação do assistente social junto aos portadores da doença, ainda é muito limitada, dificultando os estudos dos profissionais inseridos neste contexto. Concluo, com um pensamento acerca da atuação profissional de [.] somos profissionais que chegamos o mais próximo possível do cenário da vida cotidiana das pessoas com as quais trabalhamos. O que para muitas profissões é relato, para nós é vivência, o que para muitos profissionais é informação, para nós são fatos, plenos de vida, saturados de história. (MARTINELLI, 1997 P:10) CAPÍTULO 3 - O Sentido da proteção a saúde no contexto HIV/Aids
para os portadores da doença no município de Rio das Ostras. Um olhar
do usuário quanto à assistência em saúde na localidade.
O presente capítulo pretende analisar/estudar a visão dos usuários inscritos no Programa DST/Aids de Rio das Ostras, em relação aos mais diversos fatores inseridos no contexto da enfermidade, como as representações sociais da doença, seu imaginário em relação à infecção pelo vírus, antes e depois do diagnóstico positivo para doença, suas relações sociais e familiares, adesão ao tratamento, discriminação/preconceito e, principalmente, quanto à assistência à saúde recebida pelo mencionado Com o objetivo de explicitar tais fatos, foram realizadas entrevistas individuais, utilizando como técnica perguntas abertas que contribuíssem para a livre expressão dos entrevistados. Foram entrevistados três usuários, inscritos no Programa supracitado, inseridos em contextos sociais diferentes e todos responderam o mesmo questionário. Porém, de maneiras diferenciadas, de acordo com a disponibilidade e aceitação de cada um, após serem devidamente informados quanto ao sigilo em relação a seus nomes, que foram devidamente ocultados e substituídos por um nome fictício nesta pesquisa. O trabalho com entrevista se justifica porque até o momento, foram privilegiados análises quanto às políticas de saúde e assistência para o portador do vírus da Aids, baseadas em documentos, informações institucionais e bibliografias existentes, sem participação do agente principal de todo esse estudo, que é o usuário dos serviços. Considerei também necessário percorrer o caminho inverso, ou seja, saber a opinião daqueles que são assistidos, identificar os efeitos destas políticas/assistência em âmbito municipal, na vida dos acometidos pela Aids e identificar se há real evolução na qualidade de vida destes usuários, como propõem a política de saúde, no contexto HIV/Aids, realizada pelo Programa municipal de DST/Aids e Hepatites de Rio das Ostras, tratadas nos capítulos anteriores, ou se estas, só se aproximam de boas propostas e não se efetivam na íntegra. Os entrevistados foram escolhidos por mim, mas não por preferência ou por querer direcionar a pesquisa, porém, propositalmente uma vez que já conhecia um pouco do cotidiano desses usuários, após conviver enquanto estagiária de Serviço Social da instituição e por saber que apesar de todos fazerem parte do mesmo Programa de assistência a Aids, em âmbito municipal, estavam inseridos em contextos diferentes como: questões de gênero, opção sexual, tempo de soropositividade, adesão a antiretrovirais, uso de drogas, entre outros. Desta forma, seria possível aumentar o campo de análise quanto aos aspectos que cercam o cotidiano das pessoas acometidas pela doença.
Nesse passo, a análise dos discursos dos entrevistados girou em torno de temáticas: como o impacto do diagnóstico positivo para doença na vida do usuário, seu imaginário sobre a Aids no momento de descoberta, e após fazer parte do Programa, reconhecimento da abordagem profissional em relação a comunicação do diagnóstico, reconhecimento das suas relações sociais e familiares, seu ideário em relação ao preconceito, ao Programa no qual está inserido e a sua equipe multidisciplinar, ou seja, identificar qual a relevância do Programa DST/Aids do município de Rio das Ostras, no que se refere a assistência à saúde e como o assistido vê a as ações do Serviço Social no trabalho com o grupo de adesão.
É importante ressaltar que considerei toda a escrita/diálogo dos usuários entrevistados e todos os relatos aqui apresentados estão em conformidade com as respostas dadas por cada participante da entrevista. Só foram desconsiderados nomes ou fatores que pudessem direcionar ou favorecer o reconhecimento dos colaboradores ou de algum profissional da equipe técnica do Programa, visando resguardá-los e respeitar o seu direito ao sigilo.
A primeira entrevista não foi realizada através de um diálogo entre entrevistadora e entrevistado como propus, pois o usuário, no qual irei chamar de senhor X, quando abordado por mim e após ouvir minha proposta, apesar de ter demonstrado interesse em participar da pesquisa, declarou não se sentir ainda à vontade para um diálogo aberto. Sendo assim, respeitando a opinião dele, entreguei as perguntas e deixei a seu critério quando e onde me entregar suas respostas, disponibilizando meu telefone para que pudesse fazer contato caso houvesse alguma dúvida. Em um dado momento, estive insegura quanto à participação do usuário, porém, após uma semana nos reencontramos na sede da mencionada instituição e ele me entregou o questionário com as perguntas respondidas conforme descrito a seguir.
A primeira parte da entrevista foi pedir que o entrevistado falasse um pouco sobre sua vida, com o objetivo de identificar alguns aspectos da vida do usuário, como idade, dados familiares, profissão, tempo de residência no município entre outros, que pudesse me ajudar a criar um perfil desse usuário. De acordo com resposta do senhor X, ele tem 38 anos, é morador do município de Rio das Ostras há 22 anos, é solteiro, mora sozinho apesar da sua família também residir no município e de possuir quatorze irmãos contando os da parte da mãe e do pai, é funcionário público, universitário, homossexual, descobriu sua sorologia há onze meses e até então faz parte do Programa, é portador do vírus HIV e a Aids ainda não se manifestou, portanto, não precisa tomar Após o usuário escrever alguns detalhes da sua vida, apesar de ter declarado viver sozinho, pontua no final de suas descrições: "OBS: Morava só, hoje tenho companhia, um vírus que dividimos o mesmo Tal colocação me chamou a atenção e me levou a pensar que o senhor X, encontra-se ainda em processo de aceitação da doença, vendo o vírus como algo que passou fazer de sua vida e precisa se adequar a esta nova realidade e convivência, sem possibilidade de escolha. A segunda parte aponta para a identificação dos impactos do diagnóstico positivo para Aids, na vida do seu portador e do seu imaginário sobre a doença. Para isso foi feita a pergunta, como a Aids entrou em sua vida? E o que você pensou naquele momento? Através de uma pessoa no qual me relacionei, porém com o uso do preservativo, sendo que o mesmo, o arrancou num momento de distração minha, dando a entender que tinha o vírus, sendo então um ato consciente do meu parceiro. No momento, apenas senti uma preocupação, porém transcorreu por seis meses, mas, quando fui fazer um exame, devido à visita a um urologista em razão de uma ferida encontrada em meu órgão genital, onde o médico me solicitou vários exames e me perguntou se eu gostaria de fazer o de anti HIV, no qual aceitei prontamente. Após pegar o resultado, em um laboratório particular a surpresa (positivo), sendo que ao receber o resultado do exame, não tive nenhum acompanhamento de um psicólogo, assistente social ou médico. Neste momento tive vários sentimentos, o primeiro foi, mesmo sabendo que para cada caso exista um modo de pensar, com clareza, no meu caso a primeira coisa que pensei foi em suicídio, a segunda foi a revolta por saber que eu sempre me preveni de todas as formas e a terceira coisa que fiz foi culpar a Deus pela descoberta desses novos "amigos". Hoje estou aprendendo a lidar com isso, já que já fazem onze meses de convivência com o mesmo, mas, ainda tenho muito que aprender sobre o vírus. Sei que existem altos e baixos, não tenho uma informação concluída, apenas tive que descobrir uma força eu não achava possuir e pessoas que hoje posso chamar de amigos.
Pelos relatos acima, fica evidente que a descoberta da soropositividade representou um momento crítico na vida do entrevistado, trazendo à tona sentimentos de revolta, angústia, de culpabilização e vítimização. É comum entre aqueles que a Aids se revela, a presença de emoções singulares e particulares, dependendo de sua trajetória de vida, pois é fato que tal descoberta traz profundas mudanças na vida do portador da doença, mudanças estas não só na forma como vivem, ou com quem convivem, mas por se perceberem inseridos num novo contexto de saúde, onde a doença impõe limitações tanto no campo biológico, quanto social e é preciso se Outro aspecto que merece destaque, no relato do usuário é quanto à necessidade de maior preparo, por parte de instituições laboratoriais que trabalham com exames anti-HIV, levando em consideração os impactos negativos que uma má interpretação de um diagnóstico, pode causar a vida do indivíduo, portanto, se faz necessário a existência de um profissional capacitado para lidar com esse tipo de demanda, pois é fato que a falta de acolhimento no momento do resultado e de informações sobre a doença, podem afetar profundamente o usuário, uma vez que seu imaginário sobre a Aids, esteja permeado pelo medo da rejeição e da morte e num ato de desespero, pensar em suicídio, assim como o Senhor X declarou ter pensado. A terceira pergunta da entrevista, tinha relação com a pergunta anterior, porém de forma mais direcionada, pois ela me possibilitaria identificar de maneira mais explícita, qual a visão do usuário quanto a abordagem profissional, diante o resultado positivo para Aids. Na tentativa de identificar tal visão, perguntei. O diagnóstico foi dado por um médico? Como aconteceu? Apesar de já saber o resultado, pois já havia aberto o exame antes de levar para o médico, ele foi confirmado pelo urologista, quando voltei com resultados dos exames que ele havia solicitado. Ele falou de forma rápida e seca, me indicando um infectologista. Achei o médico indiferente ao dar o laudo, não havendo nenhuma abordagem especializada para dar o diagnóstico.
Se considerarmos todos os relatos do senhor X até o momento, pode-se constatar como a falta de visão compreensiva por parte de órgãos e profissionais da saúde podem afetar o campo psicológico do portador da doença, reforçando a importância de um trabalho multidisciplinar na assistência ao portador do vírus da Aids, como a visão do movimento de reforma sanitária, condescendido pela Constituição de 1988, ou seja, uma assistência a saúde, que considere além do campo biológico, mas também em toda dimensão psicológica, social e cultural inseridos no cotidiano de cada indivíduo. Se considerarmos a história até aqui relatada pelo Senhor X, todos os esforços em relação à superação do caso e enfrentamento da doença, num primeiro momento, foi feito sem o auxílio de nenhuma rede de proteção que pudesse auxiliá-lo, quanto ao novo aspecto de sua saúde, desencadeando dessa forma sentimentos contraditórios de abandono e revolta, que poderiam ter sido evitados, se ele tivesse recebido algum tipo de direcionamento, ou encaminhamento público no momento de descoberta da sorologia positiva para A quarta pergunta teve como objetivo reconhecer as relações sociais e familiares do usuário, ou seja, se seus familiares e amigos sabem do diagnóstico da doença, além de identificar se o usuário sofreu ou sofre algum tipo de preconceito por parte de seus familiares. Para isso, perguntei: Em relação a seus amigos e familiares, eles sabem do diagnóstico? Como reagiram ou como você acredita que reagiriam se soubessem? os amigos para minha surpresa, tiveram uma reação de amor, já a família apenas uma irmã me deu todo apoio. A maioria dos amigos souberam por mim e para minha surpresa, o apoio dos colegas do trabalho me surpreendeu, uma vez que se tratava de pessoas heterossexuais e casadas e deixaram de lado o preconceito. A quinta pergunta também está ligada à pergunta anterior, porém de forma mais direta, e tem como objetivo identificar se o usuário sofre com as subjetividades que cercam a doença como "os medos", para isso, perguntei: Você prefere ou não se declarar portador do vírus HIV/Aids? Por quê? Preferi me declarar para algumas pessoas do trabalho, pois considero fazer parte de uma equipe e por motivos de faltas que não seriam justificadas, preferi excluir a idéia de favorecimento ou preferência da chefia Em relação ao preconceito, claro que tenho medo, porém se eu tiver que falar sobre minha doença, não seria problema, apenas existe um momento oportuno para ser dito.
Percebe-se no discurso do senhor X, que a palavra surpresa foi evidenciada, acredito que ele esperava uma reação negativa por parte dos amigos do trabalho, por considerar que entre as pessoas, os pensamentos preconceituosos são unânimes e se surpreendeu por perceber o a lógica do preconceito já havia sido superada em relação a seus colegas de trabalho, mesmo tendo opções sexuais diferentes, pois considerou a opção sexual dos amigos como um entrave, para ser aceito por eles. Um dos grandes "fantasmas" que rodeiam aqueles que descobrem o vírus é o medo do preconceito, isso não deixa dúvida, porém como mencionado no capítulo II desta pesquisa, o preconceito trata-se de um juízo provisório e como algo provisório é passível de transformação, portanto, todo esse imaginário deslocado da lógica científica, que potencializa tais idéias preconceituosas, pode ser modificado através da informação. Ao conhecer o processo histórico da doença, concluímos que a ideia de grupo de risco, que contribuiu para a construção desses juízos provisórios, foi superada cientificamente e deslocada para lógica de comportamentos de risco, onde qualquer indivíduo está vulnerável a doença, caso não tome as medidas de preventivas necessárias, portanto, as atitudes dos amigos de trabalho do senhor X, apenas confirmaram que é possível a superação dessas idéias preconceituosas inseridas na A pergunta seguinte teve como objetivo identificar a relevância do Programa na assistência ao portador e, para isso, perguntei: Como você chegou ao Programa, e qual importância dele em sua opinião? Soube do Programa através de uma amiga que me orientou. O apoio, o suporte, os esclarecimentos no primeiro momento de um profissional é muito importante no momento de descoberta, já que a falta de conhecimento do paciente é muito grande, pois é o primeiro apoio para quem descobre a doença e não tem chão. Após conversar com alguns profissionais do Programa me senti mais seguro.
O relato do usuário demonstra que o entrevistado reconhece a importância do trabalho da equipe, qualificando a atuação profissional como principal suporte para o enfrentamento dos impactos causado pela descoberta da Aids. Seu discurso leva a pensar a valorização do profissional, que está ultrapassam a disponibilidade de cursos de capacitação profissional e/ou melhor, remuneração, mas sim no que se refere à grandeza de sua atuação, uma vez que sua ação refletiu diretamente na vida do usuário deixando mais seguro e ciente da necessidade do tratamento. A sétima pergunta completa a anterior, pois peço que o entrevistado fale um pouco sobre o atendimento da equipe do Programa, com o objetivo de qualificar o atendimento. Para isso, pedi que me falasse um pouco sobre o atendimento da equipe do Programa e como você se sente em relação a ela.
No começo, quando cheguei ao Programa, existia o medo de encontrar pessoas conhecidas e não tinha a certeza que podia acreditar na ética dos profissionais, porém hoje acho ótimo o atendimento, claro que às vezes ainda tenho insegurança, devido à troca de funcionários o que constrange os pacientes. Quanto ao atendimento médico considero maravilhoso devido ao carinho com os pacientes. A fala do usuário reforça a análise apresentada no capítulo II, que fala do trabalho da equipe como "porta de entrada" da instituição, e que é imprescindível que estes profissionais saibam acolher o usuário, pois um bom atendimento pode fazer com que ele se sinta seguro, além de favorecer a construção de vínculos, auxiliá-lo na desmistificação da Aids e principalmente quanto ao medo do preconceito. Outro aspecto que deve ser considerado na fala do usuário é sua queixa sobre a troca de funcionários, sabe-se que é de máxima importância a garantia dos direitos dos soropositivos, neste caso, o usuário sente-se desrespeitado quanto ao seu direito ao sigilo, e para superação desse quadro, é necessário que a instituição leve tal questão ao gestor de saúde do município, solicitando a disponibilização de funcionários estatutários para fazer parte da equipe, uma vez que contratos de trabalho temporários favorecem a substituição constante destes profissionais, o que dificulta a construção de vínculos, desqualificando desta forma à assistência integral ao portador. A oitava pergunta direciona-se para uma das ações do Serviço Social na instituição, que trata-se do projeto Roda de Conversa, mencionado no segundo capítulo da pesquisa e tem como objetivo identificar a relevância do trabalho do assistente social junto à equipe multidisciplinar e do Projeto na assistência ao usuário. Foi então perguntado: Já participou da reunião do grupo de adesão, realizado pelo Serviço Social e outros profissionais que atuam no Programa? Se não, por quê? Se você participou, o que achou dela? Fui pela primeira vez e gostei, sendo que a minha demora em ir à primeira reunião ocorreu por medo de encontrar pessoas conhecidas, pessoas que pudessem não se importar com sua condição e por causa disso, apontar para os outros na rua, sendo que é o direito de cada um, falar ou não de sua condição. Com certeza a reunião é uma grande oportunidade de saber de profissionais como lidar e conhecer mais fundo sobre os assuntos ligados ao HIV, além de saber o modo que cada um do grupo lida com o vírus. Finalizando a entrevista, foi perguntado se o entrevistado gostaria de acrescentar algo, que não houvesse sido perguntado anteriormente? Senhor X não respondeu a pergunta. É de fácil percepção que o entrevistado apresenta grande medo de ser discriminado ou apontado, pois demonstra em seus discursos sentimentos como insegurança, surpresa em relação ausência de preconceito, sem deixar de enfatizar sentimentos contraditórios como em relação a se declarar soropositivo, pois apesar de dizer que não têm problemas em falar da doença, pontua que têm medo de ser reconhecido como seu portador, em vários momentos da entrevista. Devemos considerar que Senhor X, descobriu sua sorologia recentemente e ainda sofre com o impacto que a descoberta causou em seu campo psicológico, por isso, apresenta um discurso contraditório, uma vez que, ao longo de sua narrativa, demonstrou que a informação e a orientação no momento da descoberta de sua soropositividade, foram de máxima importância na superação e busca por assistência, bem como, considera ótima a assistência prestada pelo Programa, através de sua equipe, porém, aponta para uma fragilidade desta proteção a saúde voltada ao portador do vírus da Aids, que é a garantia do direito ao sigilo. Senhor X também, qualifica o projeto Roda de Conversa, realizado pelo Serviço Social com auxílio de profissionais da equipe como um espaço de oportunidade de aprendizado sobre a doença e de integração entre os usuários que apesar de apresentarem o mesmo aspecto de saúde, vivem cotidianos diferentes, o que permite a troca de experiência entre eles, e demonstra que os objetivos do Projeto estão sendo efetivados. A segunda entrevista foi realizada numa sala dentro da instituição, foi feita através de diálogo entrevistada e entrevistadora, sem gravação, pois nem mesmo cheguei a sugerir, uma vez que percebi que apesar da usuária ter concordado em participar da pesquisa, demonstrou um certo nervosismo ao iniciar a conversa. Após iniciar a entrevista, explicar o objetivo da minha pesquisa e orientá- la quanto ao direito ao sigilo, pedi à entrevistada, no qual chamarei de senhora W, que me falasse um pouco sobre sua vida. A partir das suas declarações iniciais, foi possível traçar um breve perfil da entrevistada, que é uma mulher de 31 anos, brasileira, que se declara heterossexual, no momento desempregada, mãe de 01 filho que não é portador da doença, mora em Rio das Ostras a 01 ano e 03 meses, e veio para o município após se separar do marido nos Estados Unidos, onde vivia com ele e agora vive sozinha. Senhora X, soube do diagnóstico positivo para a doença a 05 anos e já faz uso de medicamentos antiretrovirais, começou o tratamento nos Estados Unidos e só se mudou após saber que este município prestava assistência a portadores da doença Perguntei à senhora W, como a Aids entrou em sua vida? E o que você pensou naquele momento? Tive um namorado, que tinha ciência do vírus, mas que não me falou, um dia soube que ele havia adoecido e estava hospitalizado, fui até o hospital, chegando lá fui abordada pelo médico que estava cuidando dele, que me perguntou, qual era o grau de parentesco que eu tinha com o paciente, eu disse ser amante dele. Prontamente o médico me perguntou se eu tinha idéia da enfermidade do meu namorado, eu disse que não, ele me falou que ele tinha Aids e sugeriu que eu fizesse o exame, eu fiz e o resultado foi positivo para doença. Naquele momento já tinha idéia do que era a Aids, porém não tinha muita informação sobre ela, mas em nenhum momento pensei em desistir, só em enfrentar.
O relato da entrevistada reforça a idéia da co-responsabilidade em relação à infecção pelo vírus HIV discutida no capítulo anterior e faz pensar o processo de feminização, analisado no primeiro capítulo desta pesquisa. Mesmo sabendo dos mais diversos fatores que podem influenciar a prevenção, especialmente quando consideramos a questão de gênero, não se pode responsabilizar somente um indivíduo da relação pela falta de prevenção, pois ela é influenciada por diversos fatores emocionais e sociais, inseridos no cotidiano dos indivíduos em questão.
Perguntei à senhora W: Então o diagnóstico positivo para doença foi dado por um médico? Sim, após a realização do exame, o resultado foi direto para mão do médico que havia me falado que eu poderia estar contaminada pela mesma doença, e ele foi muito cuidadoso na hora de me falar, após saber o resultado voltei aos Estados Unidos para iniciar meu tratamento.
Senhora W se demonstrou já habituada ao novo aspecto de sua saúde, e segura quanto a seu tratamento. Apesar de parecer um pouco nervosa, usando diálogos curtos, era muito direta em suas afirmações. Suas atitudes levam a pensar que o tempo de convivência com Aids, pode contribuir par um certo amadurecimento em relação a seu ideário sobre a doença. Porém, fica evidente também em seu discurso que foi devidamente acolhida no momento da descoberta de sua soropositividade, e que em nenhum momento pensou em desistir. Essa fala da entrevistada demonstra certo equilíbrio em relação a seu campo psicológico, no momento de descoberta da doença, fato este que pode ter sido favorecido pela abordagem profissional correta diante a demanda, o que também pode ter influenciado a busca imediata por assistência. Perguntei à entrevistada: Em relação a seus amigos e familiares, eles sabem do diagnóstico? Sim, falei para todos os meus familiares, porém só uma irmã e uma sobrinha me apoiaram, os outros se afastaram de mim. Acredito que a reação negativa da minha família está ligada à falta de informação sobre a Aids.
O relato acima demonstra como a Aids afeta as relações familiares das pessoas acometidas pela doença, e como a falta de informação e orientação sobre ela, serve de alimento para esse tipo de reação negativa por parte dos familiares, que acabam reproduzindo o mesmo preconceito que a sociedade destina aos portadores da doença. Isso reforça a necessidade de ações voltadas aos familiares de pessoas com Aids, que também sofrem com o impacto da doença em âmbito familiar e necessitam de informações e direcionamentos para lidarem com as novas exigências trazidas pela enfermidade. E para este fim, o Programa já têm como ação o Projeto, o cuidado em HIV/Aids no contexto familiar, como mencionado no capítulo A quinta pergunta estava diretamente ligada à pergunta anterior, porém análise seria focada em outro aspecto, que neste caso seria identificar se a entrevistada tem medo de sofrer preconceito, pois apesar de ter se demonstrado até o momento bastante segura quanto a sua situação de saúde, achei que a pergunta poderia acrescentar, porém quando perguntei se ela preferia contar ou não que é portadora do vírus HIV/Aids, ela apenas Não escondi, nem escondo de ninguém sobre meu estado de saúde Tal resposta me fez pensar se realmente a entrevistada não tem medo de ser discriminada, pois demonstra não se importar com as idéias preconceituosas das pessoas, quando mencionou acreditar que a falta de informação sobre a doença é que levam as pessoas a regirem negativamente contra os portadores da doença ou se devido a ter sofrido preconceito dentro de sua própria "casa", não estranharia o mesmo tratamento de pessoas que não tem nenhum vínculo com ela.
Peço a Senhora W que me fale um pouco de como chegou ao Programa DST/Aids de Rio das Ostras, e se ele tem alguma importância para ela.
Eu já tinha essa casa que moro hoje em Rio das Ostras, mesmo quando morava nos Estados Unidos, quando decidi vir para o Brasil, liguei antes para Prefeitura do município, para saber se tinha assistência para portadores de HIV/Aids em âmbito municipal, fui informada que tinha e então me mudei, e procurei o Programa. Em relação a sua importância, o programa apresenta algumas lacunas.
Pergunto então à entrevistada se ela poderia falar melhor sobre essas lacunas existentes no Programa Essas lacunas são referentes ao sistema de saúde que não funciona como deveria.
Concluí com a fala da entrevistada, que o problema que ela encontra no Programa municipal, ultrapassa as barreiras da instituição, associando tais dificuldades ao sistema de saúde em geral, ou seja, da precarização do SUS atual, no qual o Programa está inserido. Esse discurso nos leva a pensar na análise realizada no capítulo II desta pesquisa, quanto à diferença do SUS corroborado pela Constituição Federal, onde a lógica de saúde estava voltada para categoria de direitos do cidadão e obrigação do Estado, com práticas universalistas e do SUS que encontramos na atualidade, reconhecido pela precarização de suas ações ou falta delas, com práticas excludentes em vez de universais.
Perguntei à senhora W, se ela já tinha participado da reunião do grupo Sim, é legal e contribui positivamente, mas acho que falta auxílio no preparo psicológico de alguns usuários que participam do grupo para capacitá-los, para que estes possam auxiliar outros que não participam das reuniões.
Finalizando a entrevista a perguntei se havia algo que gostaria de acrescentar e que não foi perguntado e ela respondeu: Gostaria de apenas ressaltar a necessidade de capacitação de voluntários, que pudessem trabalhar com outros usuários, principalmente com fatores como uso de drogas, que sei estar presente na vida de muitas pessoas do Programa.
De acordo com o que senhora W diz, ela acredita no trabalho em grupo realizado pelo Serviço Social e equipe multidisciplinar, porém, aponta para uma necessidade que extrapola os objetivos do Projeto Roda de Conversa, como analisado no capítulo II , e propõe uma ação, a de capacitação de "voluntários", que estão inseridos na mesma situação de saúde e que possam auxiliar aqueles que ainda não se sentem preparados para se expor publicamente, ou seja, capacitação de usuários do Programa (portadores do vírus da Aids) que tenham um conhecimento maior sobre as particularidades da doença e, que possam auxiliar aqueles que se ainda não se sentem preparados para participar das reuniões do mencionado Projeto. Porém, tal ação deve ser minuciosamente pensada, pois apesar desse "voluntário" estar inserido no mesmo contexto da doença e por isso mais próximo do cotidiano daqueles que precisam de tais serviços, tal capacitação não conseguiria substituir a assistência que pode ser prestada por uma equipe multidisciplinar, pois nela estão inseridos profissionais de diversas áreas de saberes e preparados para assistir tanto demandas biológicas, quanto psicológicas e sociais. Desta forma, entendo que tais voluntários poderiam atuar como colaboradores do Projeto e apoiadores de usuários mais afastados, e não como agentes que substituam técnicos capacitados e com condições de articular políticas e ações públicas de forma mais adequada e assim direcionar suas intervenções, para que resultem em qualidade de vida para os assistidos. O importante seria que esses colaboradores/apoiadores, pudessem auxiliar a equipe técnica, no convencimento desses usuários que não são assíduos ao Projeto, na tentativa de ajudá-los a refletir melhor sobre sua falta de participação, levando a eles algumas informações dadas nas reuniões e mostrando a sua importância, ou seja, ajudar tais usuários a reconhecerem essas reuniões como um espaço neutro, e feito para eles. Em relação à afirmação da entrevistada, quando a forte presença de uso de drogas entre os usuários inscritos no Programa. Acredito que essa temática poderia ser mais focada, ou melhor utilizada nas reuniões, pois discutir um tema como esse, num grupo já existente, não direcionaria, nem apontaria para um para um grupo específico, uma vez que participam do Projeto pessoas com contextos sociais diferentes, como homossexuais e heterossexuais, usuários de drogas, religiosos, adolescentes e adultos entre outros, além de dar destaque ao tema devido a seriedade do fato de que a associação de uso de drogas, sejam lícitas ou ilícitas com medicamentos antiretrovirais, podem causar danos a saúde do portador da Aids. A terceira entrevista também foi realizada no âmbito do Programa e com a mesma metodologia da anterior. Após explicar o objetivo da pesquisa e falar sobre a questão do sigilo, dei início pedindo que o entrevistado no qual chamarei de senhor Y, que me falasse sobre sua vida. Tais relatos me permitiu traçar o seguinte perfil para o senhor Y, ele tem 23 anos, é homossexual, portador da Aids, faz uso de medicamentos antiretrovirais, considera ter boa adesão ao tratamento, descobriu sua sorologia no próprio Programa, após realização de teste rápido de diagnóstico (TRD) há 01 ano e 02 meses, mora com um irmão, não tem trabalho formal, porém, trabalha como vendedor, tem um namorado que sabe do diagnóstico e chegou ao município a 03 anos. Perguntei ao entrevistado: Como a Aids entrou em sua vida? Sofri uma descarga elétrica e fui internado com uma ferida enorme na perna, e passei a cuidar desta ferida, sendo que ela não cicatrizava então o angiologista que me atendia, me solicitou o exame anti HIV e me encaminhou aqui para o Programa para fazer o TRD, fiz e deu positivo, tive um choque muito grande e resolvi me isolar de tudo, fui para casa de meus avós e fiquei por lá durante 03 meses até que fui ao "fundo do poço", adoeci e fiquei ruim mesmo. Só vinha na minha cabeça a imagem de Cazuza, Renato Russo, eu não tinha idéia alguma sobre a Aids, a não ser que era morte certa, só depois quando iniciei meu tratamento aqui pelo Programa, vi que não era bem assim, entendi que se eu tomasse os remédios certinho poderia viver normalmente.
O relato do usuário traz uma informação importante, que nos leva a pensar o papel da mídia no contexto histórico da Aids, como analisado no capítulo I, que apesar de ter contribuído de certa forma com os avanços obtidos aos longos dos anos na assistência ao portador da doença, também favoreceu para disseminar idéias estigmatizantes e preconceituosas sobre a doença na Só conseguia pensar em Cazuza e em Renato Russo.
Sabe-se que Cazuza marcou a história da Aids no Brasil, com sua luta contra a doença e foi um artista que teve coragem de assumir seu estado de saúde publicamente. Entretanto, suas apresentações públicas, sendo muitas delas televisionada, mostrava como a doença atingia gradativamente o cantor, pois se apresentava cada vez mais magro, até que pouco antes de seu falecimento, já se apresentava em cadeira de rodas. Enfim, o declínio na saúde do cantor e sua morte, divulgada pela mídia contribuíram para construção de um imaginário sobre a Aids como doença ofensiva que deixa um aspecto físico deteriorado e terminal, que na época de Cazuza realmente era real, pois ainda não havia tratamento para a Aids, porém, esse fato já foi superado na atualidade, deslocando o caráter terminal da doença, para crônico. Enfatizo ainda, mesmo que já tenha mencionado anteriormente nesta entrevista, porém em um momento de análise diferente, que apesar de idéias como a associação da Aids com a morte, já ter sido superada, ainda é muito presente no universo imaginário da sociedade. Segundo Goldmann, universo imaginário trata-se de "uma forma de consciência produzida socialmente" (GOLDMANN, 1972, p. 69), não necessariamente verdadeira, mas possibilitada pelas imagens sociais a partir dos meios de comunicação, ou produções Perguntei ao senhor Y: Mas o resultado de seu diagnóstico foi dado por médico? Como foi? Fiz o exame aqui mesmo, e o resultado não foi dado por um médico, foi por outra funcionária do Programa, mas não quero citar nomes, mas ela me deu o resultado da melhor forma possível, me deu várias orientações e suas informações foram muito esclarecedoras para mim, o que ajudou muito para que eu mudasse minha forma de pensar a doença, ela até me visitou no hospital quando eu estava internado, sabia? Percebemos na fala do entrevistado, que o Programa é de grande importância para ele, e que o trabalho de sua equipe facilitou o seu processo de aceitação da doença, o acolheu devidamente, orientando-o e sanando suas dúvidas quanto ao novo aspecto de sua saúde, o que resultou em mudança no modo de pensar a Aids, além de ter facilitado a construção de vínculos entre equipe e usuário que é de extrema importância, para que o profissional consiga se aproximar o máximo do cotidiano do usuário em atendimento.
Observamos também em seus relatos anteriores, que mesmo esse usuário tendo sido devidamente acolhido, e orientado, precisou de um momento de reclusão para pensar seu novo estado de saúde. É fato que a Aids atinge cada portador de maneira diferenciada, portanto, cada um a vivencia também de maneira diferenciada, por isso é importante que os profissionais estejam preparados para lidar com os "medos", que cercam a doença e surgem a partir do resultado positivo para doença, para que possam contribuir para minimização dos impactos causados por estas subjetividades, no momento da descoberta da doença. Portanto, o relato do senhor Y, aponta para uma política de assistência a saúde, no contexto HIV/Aids, em âmbito municipal, mas próxima da visão do movimento de reforma sanitária, que apontou para necessidade de uma equipe multidisciplinar na proteção a saúde, uma vez que tal equipe pode alcançar mais facilmente os fatores que contribuem para o processo de adoecimento do indivíduo, proporcionando uma assistência integral, como narra um dos princípios do Sistema Único de Saúde Constitucional.
Senhor Y, em relação a seus familiares e amigos, eles sabem que você é portador do vírus da Aids? Tanto meus amigos, quanto meus familiares sabem do meu diagnóstico e ambos me apoiaram. Cheguei a ficar surpreso, pois fiz uma festa de aniversário e pensei que não ia dar ninguém, pois pensei pra mim, um gay e ainda por cima com Aids, vai ser difícil alguém querer vir, mas, apareceram mais pessoas do que eu havia convidado. Até hoje só percebi preconceito em um dos meus colegas, que me discriminou e se afastou de mim, mas depois me pediu desculpas e continua meu amigo até hoje.
Continuo perguntando, se ele prefere ou não contar que é portador da Prefiro contar, sim, mas só quando estou à vontade para falar sobre a doença.
No caso do senhor Y, ele não teve suas relações sociais e familiares atingidas pela descoberta da soropositividade, algo pouco comum, pelo menos se considerarmos os relatos dos outros entrevistados. Observamos que quando o portador da Aids, encontra apoio familiar, esse vínculo afeta positivamente a auto-estima e a autoconfiança, além de beneficiar o tratamento, pois o vínculo familiar fortalece o sujeito e o incentiva a dar continuidade a sua vida.
Pergunto ao entrevistado se ele participa ou já participou do Projeto Roda de Conversa? Sim, participo de todas as reuniões do grupo que posso, assim como nas campanhas de prevenção promovidas pelo Programa, porque considero tudo isso muito importante. Continuo perguntando se ele gostaria de acrescentar algo referente ao Programa no qual está inserido e ele diz: Hoje ele é pra mim, como uma segunda família, me tira dúvidas, auxilia, a equipe é boa, os atendimentos são bons, principalmente do meu médico.
O relato acima demonstra que ele conseguiu se superar diante a doença, mudar sua forma de ver e pensar a Aids, está satisfeito com as ações efetivadas pelo Programa e com o trabalho da equipe. Não sofreu danos em seu processo de sociabilidade e têm uma vida normal, mesmo considerando suas limitações no campo biológico, pois faz uso de antiretrovirais, que em sua maioria apresenta difíceis reações medicamentosas e necessita de periodicidade em sua adesão. Entre os colaboradores da entrevista, senhor Y foi o que se demonstrou mais preparado, para lidar com as subjetividades que cercam a doença, mesmo tendo passado por momentos difíceis, devido impacto que a descoberta do vírus causou em seu psicológico. Durante toda entrevista esteve calmo, seguro quanto a suas colocações e enfatizando seu apreço quanto à assistência recebida, a ponto de colaborar com a equipe, participando das campanhas de prevenção realizadas pela instituição, com respaldo do Ministério da Saúde. Considerando os relatos das entrevistas, posso concluir que o Programa de assistência aos portadores de DST/Aids no município de Rio das Ostras, é bem visto pelos usuários, sendo considerando por um deles até como "segunda família" como no relato do Senhor Y. Entretanto, apesar de apresentar "lacunas" como também mencionada em uma das entrevistas, mesmo tais lacunas sendo associadas a um problema de política de saúde mais generalizado, não se desloca da qualidade de atendimento.
Apesar de identificarmos algumas fragilidades na prestação dos serviços, assim como, a necessidade de mudanças em relação à estruturação de sua equipe, na tentativa de melhor resguardar os usuários em atendimento, respeitando o direito deles ao sigilo, é de fácil percepção que a instituição, através de sua equipe, aproxima-se muito mais de uma política de assistência a saúde de qualidade, tendo grande aceitação por parte dos usuários entrevistados. Portanto, tomando como base os diálogos obtidos através da pesquisa de campo realizada, concluo que a polícia de assistência a saúde no contexto HIV/Aids, se aproxima das propostas do Sistema Único de Saúde constitucional e suas ações promovem qualidade de vida para os usuários em Ao considerarmos a saúde como direito do cidadão e obrigação do Estado, como preconizado na Constituição de 1988, partimos do pressuposto que o Governo deve oferecer, condições igualitárias de acesso à proteção a saúde, disponibilizando a população serviços públicos de qualidade que fomentem a qualidade de vida e longevidade da população, na falta de atuação e medidas Estatais que garantam esse direito, cabe a população cobrar dos órgãos públicos respostas plausíveis a suas reais necessidades. Pois somente a criação, a implementação e manutenção de políticas de saúde, baseadas nas perspectivas do Sistema Único de Saúde, confirmado na Constituição Federal, ou seja, políticas baseadas na universalidade, integralidade e equidade, voltadas as reais necessidades de cada indivíduo, podem garantir qualidade de vida à população.
Em se tratando de políticas de saúde voltadas ao público HIV/Aids, por considerar o aspecto de cronicidade da doença, não basta somente que políticas de assistência, sejam criadas e mantidas, mas sim ampliada. Isso se justifica em virtude do surgimento de novos casos da enfermidade ainda ocorridos no país. Desta forma, pontua-se que mesmo sendo o Brasil considerado referência no combate à enfermidade, em virtude dos resultados sustentados atualmente, tanto no que se refere à redução dos números de novos casos diagnosticados e, na taxa de mortalidade entre os acometidos pela doença, ainda existem contra tempos como novos casos da doença sendo diagnosticadas diariamente e, logo novas pessoas demandando por Nesta perspectiva, as políticas de saúde devem ser construídas com ações eficientes e diferenciadas, em virtude de cada indivíduo viver a doença de maneira diferente, por isso, torna-se de máxima importância que a assistência aos soropositivos, seja feita como um todo.
É indispensável que o trabalho seja realizado por uma equipe profissional de diversas áreas de saberes, para que tenham condições de considerar todas as demandas biológicas, sociais, psicológicas e culturais existentes no cotidiano daqueles que portam a enfermidade, como por exemplo, as subjetividades que cercam a doença e, os fatores que favoreçam o processo de adoecimento como desemprego, perda de sociabilidade, baixa adesão ao tratamento, entre outros.
Conclui-se que os impactos causados pela descoberta da soropositividade, uma vez que o imaginário social em relação a Aids associa a doença à morte, a um aspecto físico deteriorado e a certeza de sofrer preconceito, marca fortemente a vida desses indivíduos, pois apesar dessa ideia em relação a doença ter sido superado cientificamente, devido à disponibilidade de tratamento gratuito, facilitando o acesso ao tratamento, os "medos" do preconceito e da morte, encontra-se ancorados no imaginário social e assombram aqueles que se descobrem infectados. Portanto, as subjetividades inseridas no contexto da epidemia reforçam a importância do trabalho de uma equipe multidisciplinar na proteção à saúde desse público específico, e em especial a do assistente social, por se tratar de um profissional capaz de direcionar suas ações para promoção e garantia de direitos, uma vez que trata-se do direito fundamental, que é o direito à vida.
Somente um atendimento de qualidade, com ações voltadas à escuta, que promova a construção de vínculos, que respeitem as diversidades, que considerem o usuário em sua totalidade, podem resultar num tratamento humano, digno e de qualidade para os portadores da Aids. No que se refere à atuação do assistente social junto às pessoas portadoras de HIV/Aids, em âmbito municipal, este se destaca pelo trabalho de informação e orientação, realizada através do trabalho em grupo, no Projeto Roda de Conversa, mencionado no capítulo II. Portanto, como uma das atribuições do assistente social, é esclarecer quanto aos direitos sociais e os meios de acessá-los, atuar como facilitador na resolução ou minimização de conflitos, se aproximar ao máximo do cotidiano dos usuários dos serviços, afim de reconhecer as demandas trazidas por eles, sabendo supri-las devidamente ou identificá-las, caso estejam além de sua área de atuação, encaminhando-as para que sejam supridas devidamente e, em especial por se tratar de um público portador do vírus da Aids, identificar os fatores que possam estar dificultando a adesão ao tratamento, posso afirmar que o profissional, através de suas ações interventivas têm conseguido cumprir com os objetivos da profissão e as propostas institucionais.
Considerando os vários apontamentos e análise realizados, finda-se que o município de Rio das Ostras, apesar do grande crescimento populacional sofrido nos últimos dez anos, apresenta esforços para alcançar a qualidade na assistência a portadores de HIV/Aids, através da equipe do Programa direcionado a esse público em âmbito municipal. Nesse passo, tem se superado para atender o crescimento da demanda, enfrentar os desafios impostos pela doença, devido as suas mudanças de perfil e suas diferentes formas de manifestação, para prestar uma assistência de qualidade não somente aos usuários, mas também prestar assistência a seus familiares, potencializar a adesão ao tratamento, a prevenção e controlar a doença. Entretanto, se depara com alguns percalços e, se identifica com a realidade Brasileira no sentido do enfrentamento da doença, pois apesar de apresentar bons resultados em relação à proteção a saúde dos soropositivos em atendimento, como podemos observar nos relatos dos entrevistados no capítulo III da pesquisa, o município ainda apresenta crescimento no número de novos casos de Aids, que podem estar atrelados tanto ao aumento populacional, como a seu grande potencial turístico, onde evidencia-se grande circulação de pessoas de vários lugares do país e do mundo, como mencionado no capítulo II. Em se tratando do mencionado potencial turístico do município torna-se importante fomentar a prevenção, seja através de campanhas educativas ou propagandas, com foco voltado as formas de transmissão e a importância do uso de preservativos. Pois a prevenção é o agente principal na luta contra a Aids, somente o conhecimento sobre a doença pode favorecer o alcance de metas, auxiliar no combate ao preconceito, uma vez que informações coerentes podem modificar os juízos provisórios presentes no imaginário social, que influenciam negativamente a vida dos acometidos pela O controle da doença depende tanto da conscientização das massas e de vontade política, quanto os soropositivos necessitam de políticas de saúde baseadas nos princípios do SUS corroborado na Constituição de 1988 e da visão compreensiva e qualificada de profissionais de saúde para sua qualidade de vida. Não se pode deixar que o preconceito e a discriminação falem mais alto que a vontade de viver, pois as doenças fazem parte de nosso cotidiano, todos nós estamos vulneráveis a elas, não se tratando de punição ou crueldade destinada a alguém, mais sim, de um aspecto de nossa saúde, por isso deve ALVES, Anna Cláudia Rodrigues, Reflexões sobre o processo de trabalho
na saúde e suas implicações no cotidiano profissional do serviço social,
na realidade do hospital universitário de juiz de fora, Libertas, Juiz de Fora,
v.1, n.2, jun / 2007 – ISSN 1980-8518
BARBOSA. Regina Maria. PARKER, Richard. Sexualidade pelo Avesso –
Direitos Identidade e Poder. Rio de Janeiro: IMS/UERJ / São Paulo: Ed. 34,
1999.
BORBA, Julian. Políticas de saúde e democracia: estratégias, impasses e
contradições do movimento sanitário brasileiro. Katálysis, Florianópolis, n.
3, 1998.
BRAVO, M. I. S.; VASCONCELOS, A. M. de, GAMA, A. & MONNERAT, G. L.
(orgs.). Saúde e Serviço Social. 2. ed. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro:
UERJ, 2006.
BRAVO, Maria Inês Souza, Política de Saúde no Brasil. versão revista e
ampliada dos artigos: "As Políticas de Seguridade Social Saúde". In:
CFESS/CEAD. Capacitação em Serviço Social e Política Social. Módulo III:
Política Social. Brasília: UnB- CEAD/ CFESS, 2000 e "A Política de Saúde no
Brasil: trajetória histórica". In: Capacitação para Conselheiros de Saúde - textos
de apoio. Rio de Janeiro: UERJ/DEPEXT/NAPE, 2001. Disponível no site
www.fnepas.org.br/pdf/servico_social_saude/texto1-5.pdf
BRAVO, Maria Inês Souza; MATOS, Maurílio Castro de. Reforma Sanitária e
Projeto Ético- Político do Serviço Social: Elementos para o Debate. In:
Saúde e Serviço Social BRAVO, M. I. S et alli (Orgs). São Paulo: Cortez; Rio de
Janeiro: UERJ, 2004.
CASTRO-SILVA, Carlos Roberto de; HEWITT, W. E. and CAVICHIOLI,
Silvana. Igualdades e dessimetrias: a participação política em ONGs
HIV/AIDS do Canadá e do Brasil. Psicol. Soc. [online]. 2007, vol.19, n.2. ISSN
0102-7182.
CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL Parâmetros para atuação de
assistentes sociais na saúde. Brasília: CFESS / CFP, 2009.
Constituição da República Federativa do Brasil. Artigo 196.
acessado em 01/04/2011 CORRÊA, LIMA E SILVA, Débora Calais Oliveira, Ana Maria Costa Amoroso,
Heloisa Helena. O Programa Municipal de DST/Aids e sua Gestão no
Município de Juiz de Fora/MG: limites e possibilidade in:
acessado em
09/04/2011
Galvão J 2000. Aids no Brasil: a agenda de construção de uma epidemia.
ABIA, Rio de Janeiro; Editora 34, São Paulo.
Galvão J 2002a. 1980-2001: uma cronologia da epidemia de HIV/Aids no
Brasil e no mundo. (Coleção ABIA, Políticas Públicas 2).
Galvão J 2002b. Brasil e acesso aos medicamentos para Aids: a saúde
pública como uma questão de direitos humanos, pp. 239-247. In Rede
Social de Justiça e Direitos Humanos. Direitos Humanos no Brasil 2002. Global
Exchange, São Paulo.
GOLDMANN, Lucien. Dialéctica e ciências humanas, vol. I. Lisboa: Editorial
Presença, 1972.
HELLER, Agnes. O Cotidiano e a História. 8.ed. São Paulo: Paz e Terra,
2008.
IAMAMOTO, Marilda V. O Serviço Social na Contemporaneidade: trabalho
e formação profissional. 14 ed. São Paulo, Cortez: 2008.
IAMAMOTO, Marilda V. As dimensões ético-políticas e teórico-
metodológicas no Serviço Social contemporâneo. In: As Dimensões Ético-
políticas e Teórico-metodológicas no Serviço Social Contemporâneo: acessado
em 14/05/2011
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA: Censo 2010:
população do Brasil é de 190.732.694 pessoas in:
acessado em 08/04/2011
NAÇÕES UNIDAS DO BRASIL. ONU no Brasil In:
acessado em 14/05/2011 MARTINELLI, Maria Lúcia. Reflexões sobre o Serviço Social e o projeto
ético-político profissional, 2006 in: acessado em 01/04/2011
Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde/Departamento de
DSTs, Aids e Hepatites virais .Boletim epidemiológico versão preliminar
2010
Acesso em: 10/02/2011 _, Saúde divulga responsabilidades de Estados e
Municípios
acessado: 29/05/2011 _, O Remédio via Justiça: Um estudo sobre o
acesso a novos medicamentos e exames em HIV/Aids no Brasil por meio de
ações judiciais. 2005 in:
acessado em 14/04/2011
MISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Multiplica – Sistema Único de Saúde in:
acessado
em 01/05/2011
PARKER, R. AGGLETON. Coleção ABIA, Cidadania e Direitos, n. 1, Estigma,
Discriminação e Aids. Rio de Janeiro: ABIA – Associação Brasileira
Interdisciplinar de Aids: 2. Tiragem, 2002.
PARKER, Richard. A construção da solidariedade: AIDS, sexualidade e
política no Brasil. Rio de janeiro: Relume Dumará: ABIA: IMS, UERJ, 1994
PAULILO, M. A. S. AIDS: Os sentidos do risco. São Paulo: Veras, 1999.
PARKER, Richard. A construção da solidariedade: AIDS, sexualidade e
política no Brasil. Rio de janeiro: Relume Dumará: ABIA: IMS, UERJ, 1994
Presidência da República/Casa Civil/Subchefia para Assuntos Jurídicos.
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8662.htm: acessado em 24/04/2011 RAMOS, Silvia. O papel das ONGs na construção de políticas de saúde: a
Aids, a saúde da mulher e a saúde mental
Acesso em 20/02/2011 REVISTA SABER VIVER. Parcerias garantem distribuição da Saber Viver
acessado em 27/05/2011 REZENDE, Ilma & CAVALCANTI, Ludmila Fontenele. Serviço social e
políticas sociais. Rio de Janeiro: Editora da UFRJ, 2006.
SABER VIVER ON LINE.
Revistas saber viver. In:
SOARES, L.T.R. Ajuste neoliberal e desajuste social na América Latina.
São Paulo, 1995, Tese (Doutorado) – Instituto de Economia, Universidade
Estadual de Campinas.
PESQUISA DE CAMPO: ENTREVISTA COM USUÁRIOS INSCRITOS NO
PROGRAMA MUNICIPAL DE DST/AIDS E HEPATITES DE RIO DAS 1 – Me fale um pouco sobre sua vida.
(objetivo: tentar identificar a idade, dados familiares, de onde eles vieram, 2- Como a Aids entrou em sua vida? E o que você pensou naquele momento e (objetivo: identificar os impactos do diagnóstico positivo e a ideia que o usuário tinha ou têm sobre a Aids) 3 – O diagnóstico foi dado por um médico ou outro profissional da saúde? (Objetivo: conhecer como foi a abordagem profissional diante a demanda) 4 – Em relação a seus amigos e familiares. Eles sabem do diagnóstico? SIM - Como reagiram quando souberam? (Objetivo: Conhecer as relações sociais e familiares do usuário e se sofre ou sofreu algum tipo de preconceito nestas relações) 5 – Você prefere contar ou não que é portador do vírus HIV/Aids? (Objetivo: identificar se o usuário sofre ou não com medo do preconceito) 6- Me diz como você chegou ao Programa DST/Aids do município de Rio das Ostras, e qual a importância dele pra você? (Objetivo: identificar a relevância do programa na assistência ao Portador) 7 – Me fala um pouco sobre o atendimento da equipe do Programa, como você se sente em relação a ele? (Objetivo: qualificar o atendimento) 8 – Já participou da reunião do grupo de adesão, realizado pelo Serviço Social e outros profissionais que atuam no Programa? Se não por quê? Se você participou o que acha dela? (Objetivo: identificar a relevância deste trabalho, realizado pelo Serviço Social com participação da equipe multidisciplinar, para os que participam e para os que não, conhecer o porquê) 9 – Você gostaria de falar, ou acrescentar algo que não perguntei?

Source: http://www.puro.uff.br/tcc/2011-1/VIVIANE%20SERAFIM%20TEIXEIRA.pdf