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PROTOCOLE/parcours de soins HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE
Références:
 Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de Prééclampsie ; recommandations formalisées
d'experts communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN.  HAS-Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de  RPC RCIU CNGOF 2013 PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 I. Rappel sur le diagnostic de l'hypertension artérielle La pression artérielle doit être mesurée :  au repos,  au bras (les tensiomètres de poignet sont moins fiables),  avec un brassard adapté à la morphologie de la femme, placé à hauteur du cœur. Que la femme soit enceinte ou non, l'hypertension artériel e (HTA) est définie par la constatation, à plusieurs reprises,  d'une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140mmHg  et/ou d'une pression artériel e diastolique (PAD) ≥ 90mmHg. Deux pièges diagnostiques :  L'HTA de la blouse blanche, liée au stress de l'examen : l'HTA est présente au cabinet médical, mais toujours absente en dehors du cabinet médical. Cette situation n'est pas une authentique HTA et ne justifie aucun traitement.  L'HTA masquée : la pression artérielle est normale au cabinet médical mais s'élève par intermittence en dehors du cabinet médical (HTA labile). Dans les cas douteux, deux méthodes permettent de corriger le diagnostic :  L'automesure tensionnelle (AMT). Prendre trois mesures le matin au petit déjeuner et trois mesures le soir au coucher, trois jours de suite. Le professionnel de santé doit au préalable faire une démonstration d'AMT.  La mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA). II. Définitions HTA gravidique (HTAG) :
PAS  140mmHg et/ou PAD  90mmHg Survenant après 20 semaines, le plus souvent au 3e trimestre Et disparaissant après la naissance Une HTA constatée avant 20 semaines est une HTA chronique HTAG isolée ou pure :
HTAG sans protéinurie significative (< 0.30g/24h) Une HTAG isolée peut évoluer secondairement vers une prééclampsie. Incidence : 5 à 10% des grossesses. Prééclampsie (PE) :
HTAG associée à une protéinurie significative (> 0.30g/24h) La PE doit être définie comme étant modérée ou sévère. Incidence :  1 à 3% des primipares  0.5 à 1.5% des multipares Prééclampsie sévère :
Présence d'au moins un des critères suivants
Critères cliniques : PAS  160mmHg ou PAD  110mmHg Céphalées persistantes Phosphènes ou acouphènes Douleurs épigastriques en barre Oligurie < 500mL/24heures Critères biologiques : Protéinurie des 24 heures  5g ASAT > 3 fois la normale Thrombopénie < 100 Giga/L LDH > 600 UI/L Créatinine > 135mol/L Prééclampsie modérée :
Absence de tous les critères cliniques et biologiques définissant une PE sévère. Une PE modérée évolue dans 20% des cas vers une PE sévère. HELLP syndrome :
Association d'une hémolyse (haptoglobine, hémoglobine), d'une cytolyse hépatique (ASAT) et d'une thrombopénie (plaquettes < 100 Giga/L) NB : dans le document il faut lire SA pour le terme utilisé semaines
PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015


Physiopathologie
L'HTA gravidique est la conséquence d'une anomalie de la seconde invasion trophoblastique (entre 8 et 16 semaines)
empêchant un développement optimal de la circulation utéroplacentaire, ce qui conduit à un certain degré
d'hypoperfusion et d'hypoxie placentaire.
Dans ce contexte, l'HTA n'est pas seulement le symptôme d'une maladie, mais aussi un moyen d'assurer la perfusion
sanguine d'un territoire où les résistances vasculaires sont élevées. Conséquence : un traitement antihypertenseur trop
énergique diminue la perfusion utéroplacentaire et peut altérer le bien être fœtal.
Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal Inserm U767 PremUP Fundation PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015


III. Prise en charge d'une HTA gravidique isolée ou pure De la surveillance : Objectifs :
 Dépister un retard de croissance intra-utérin (RCIU)  Dépister une évolution vers une prééclampsie Du traitement médical antihypertenseur :  L'objectif est de maintenir la TA en dessous de 160/110mmHg et non de normaliser les chiffres.  Un traitement trop énergique diminue la perfusion utéroplacentaire et peut aggraver un RCIU.  Des chiffres compris entre 140/90 et 155/105mmHg (cas le plus fréquent) ne nécessitent
pas de traitement +++ (RPC 2013).
Prise en charge initiale, le plus souvent en ambulatoire (sage-femme, médecin généraliste ou GO)
Collaboration ville-établissement
- Maternel : TA, protéinurie des 24heures, biologie sanguine. - Fœtal : échographie fœtale avec Doppler utérin. - Si la femme est suivie par un médecin généraliste ou une sage-femme, une suspicion de RCIU justifie un avis spécialisé. Traitement antihypertenseur
- TA < 160/110mmHg (cas habituel) : l'intérêt d'un traitement antihypertenseur n'est pas démontré. La tendance actuelle est de ne pas en prescrire. - PAS  160mmHg ou PAD  110mmHg : traitement antihypertenseur per os en antihypertenseurs alpha-méthyl-dopa LABETALOL (TRANDATE*), nifédipine (ADALATE*) - Tous les 8 à 10 jours. - Essentiellement clinique : prise de TA (recherche céphalées, Acouphènes, phosphènes, œdèmes, prise poids brutale) - Avec protéinurie sur échantillon (contrôle sur 24heures si > 0.30g/L). - La surveillance échographique et du RCF ne sont pas obligatoires, seront prescrits Au début du 9e mois, discuter un déclenchement artificiel du travail
- PAS  160mmHg ou PAD  110mmHg - RCIU franc - Doppler utérin pathologique (risque d'accident aigu) HTA modérée, stable, sans - L'intérêt d'un déclenchement du travail n'est pas démontré. RCIU ni anomalie Doppler - Tenir compte des conditions obstétricales. Si elles sont défavorables, la poursuite de la surveillance est probablement la meilleure option. PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 IV. Prise en charge d'une prééclampsie modérée sans signes de gravité Objectifs :
De la surveillance :  Dépister un RCIU, une altération du bien être fœtal.  Dépister une évolution vers une prééclampsie sévère. Du traitement médical antihypertenseur :  L'objectif est de maintenir la TA en dessous de 160/110mmHg et non de normaliser les chiffres.  Des chiffres compris entre 140/90 et 155/105mmHg ne nécessitent pas de traitement (RPC 2013). Bilan en milieu hospitalier
AGE GESTATIONNEL  37 SEMAINES AGE GESTATIONNEL < 37 SEMAINES Déclenchement du travail ou césarienne selon les - Bilan maternel et fœtal conditions obstétricales. - Corticothérapie prénatale si âge  34 semaines. - Traitement antihypertenseur si PAS  160mmHg ou PAD  110mmHg, discutable dans les autres cas - Surveillance de quelques jours en milieu hospitalier Après quelques jours de surveillance
Prééclampsie légère et stable
Discuter un retour à domicile sous conditions strictes TA < 160/110mmHg Femme comprenant les symptômes d'alerte. Protéinurie < 1g/L Surveillance par Sage-femme à domicile tous les 2 jours
Aucun symptôme maternel Transaminases, plaquettes, LDH, Biologie 3 fois/semaine créatinine : valeurs normales A partir de 37 semaines : discuter un déclenchement artificiel du travail ou césarienne selon les conditions obstétricales. Autres cas
Poursuite de l'hospitalisation jusqu'à la naissance. NB : un DAT < 37 SA peut être discuté au cas par cas en fonction du contexte clinique et des conditions obstétricales PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 V. Prise en charge d'une prééclampsie sévère
1. Situations d'urgence majeure imposant une extraction immédiate sur place

Urgences maternelles

Accident aigu : éclampsie, OAP, HRP. HTA majeure (> 20/12cmHg), instable, non contrôlable par le traitement médical. Signes fonctionnels intenses et persistants faisant craindre l'imminence d'une crise d'éclampsie : douleur épigastrique en barre, céphalées et troubles visuels intenses.
Urgences fœtales
Altérations sévères du RCF chez un fœtus présumé viable (âge > 24 semaines et poids fœtal estimé > 500g)
En l'absence d'urgence majeure, transfert vers une maternité de niveau II ou III selon l'âge gestationnel et le
contexte clinique.
2. Surveillance

 Mesure de la TA toutes les 15 à 30 minutes au début, puis toutes les 4 heures après stabilisation.
 Surveillance de la diurèse, voire avec sonde vésicale à demeure.  Surveillance poids et ROT  Biologie toutes les 8 à 24 heures : NFS (hématocrite > 40% = hémoconcentration), plaquettes, schizocytes circulants, haptoglobine, hémostase (TP, TCA, fibrinogène), ionogramme, créatinine (signes de gravité si > 135 micromoles/L), ASAT, ALAT, bilirubine, uricémie, protéinurie des 24 heures.  Si HELLP syndrome : échographie hépatique pour recherche d'un hématome sous-capsulaire.  Surveillance fœtale : RCF, échographie, Doppler.
3. Corticothérapie immédiate si âge gestationnel ≤ 34 semaines
4. Traitement hypotenseur IV à la seringue électrique

Objectifs : stabiliser la tension
PAS entre 140 et 160mmHg PAD entre 90 et 110mmHg PAM entre 100 et 120mmHg Antihypertenseurs utilisables :
NICARDIPINE (LOXEN*) : une ampoule = 10mL contenant 10mg LABETALOL (TRANDATE*) : une ampoule = 10mL contenant 100mg Si contre-indication aux bétabloquants : CLONIDINE (CATAPRESSAN*) : une ampoule = 1mL = 150 µg

Débuter par une monothérapie : NICARDIPINE ou LABETALOL

PAS ≥ 180 ou PAM ≥ 140
PAS < 180 ou PAM < 140
Traitement d'attaque : NICARDIPINE NICARDIPINE : 1 à 6mg/h  En bolus IV : 0.5 à 1mg Ou LABETALOL: 5 à 20mg/h  Puis perfuser 4 à 7mg en 30 minutes
Apprécier l'efficacité et la tolérance après 30 minutes

PAS < 140
140 ≤ PAS < 160
PAS ≥ 160
Effets secondaires
(céphalées, palpitations)
PAM < 100
100 ≤ PAS < 120
PAM ≥ 160
Diminuer ou arrêter le Poursuivre le traitement Passage en bithérapie 1. Réduire posologie NICARDIPINE : 1 à 6 mg/h ou LABETALOL : 5 à 20 mg/h 2. Associer LABETALOL
Réévaluation après 30 minutes puis toutes les heures

PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 5. Remplissage vasculaire, RAREMENT PRUDENCE +++ : risque vital par OAP (surtout en post partum) ou par aggravation d'un œdème cérébral. Indications :
Chute brutale de la TA lors de l'introduction du traitement antihypertenseur IV Hypovolémie patente : hémoconcentration avec Hb > 14g/dL ou Ht > 40% Oligurie avec débit urinaire < 100mL par 4h (surveiller créatinine et kaliémie) Modalités :
Cristalloïdes : 500 à 750mL en 35 à 40 minutes Surveillance :
TA, FC, SpO2, reprise de la diurèse
6. Sulfate de Magnésium

Présentation : ampoules de 10 mL dosées à 0.15g/mL
Administration et surveillance IMPERATIVE en salle de travail ou en unité de surveillance continue.
Traitement à visée maternelle
Traitement à visée fœtale
Objectif
Effet anticonvulsivant Effet neuroprotecteur, en complément de la = prévention de la crise d'éclampsie corticothérapie prénatale Indications
Apparition de signes neurologiques dans une Toute décision d'extraction jusqu'à 32  Céphalées persistantes  ROT polycinétiques  Troubles visuels Posologie
Bolus de 4g dans 250 mL de sérum physiologique, à passer en 20 minutes. Puis 1g/h, soit 6,6mL/h, pendant 48h Contre-indications :
 Insuffisance rénale sévère  Maladies neuromusculaires Surveillance :
 Pression artérielle  Réflexes  Fréquence respiratoire > 12/minute  Diurèse > 30mL/heure Signes de surdosage :
 Inhibition des réflexes rotuliens  Impression de chaleur  Somnolence, troubles du langage  Difficultés respiratoires  Au maximum, arrêt cardiorespiratoire CAT devant des signes de surdosage :
 Arrêt du sulfate de magnésium  Mesure de la magnésémie  Réhydratation, diurèse forcée  Injection IV de 1g de gluconate de calcium  Hémodialyse si insuffisance rénale PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 7. HELLP syndrome Définition
 Présence de schizocytes  Bilirubine > 12mg/dl  LDH > 600 UI/L  Haptoglobine effondrée Cytolyse hépatique  ASAT > 70UI/L  ALAT > 24UI/L  Plaquettes < 100 Giga/l Le HELLP syndrome est un critère de gravité de la prééclampsie et est habituellement associé à d'autres signes de gravité qui imposent l'extraction fœtale à très court terme. Une expectative (le temps nécessaire à l'action de la corticothérapie) n'est possible et légitime que devant un HELLP syndrome modéré (transaminases < 3 fois la normale et plaquettes > 50 Giga/L), sans autres signes de gravité immédiate, survenant avant 34 semaines. Trois situations selon l'âge gestationnel et la gravité du tableau clinique
Age gestationnel ≥ 32 semaines Césarienne (le plus souvent) ou déclenchement artificiel du travail selon la gravité du tableau clinique et les conditions obstétricales. Corticothérapie si possible Age gestationnel < 32 semaines et :
Césarienne immédiate  HELLP sévère (transaminases > 3 fois la normale ou plaquettes < 50 Giga/L)  Ou autres signes de gravité à court terme :
HTA sévère et instable sous traitement Signes fonctionnels francs et persistants Oligurie, insuffisance rénale Altérations sévères du RCF Age gestationnel < 32 semaines Corticothérapie immédiate  HELLP modéré (transaminases < 3 fois la normale Expectative sous surveillance étroite et plaquettes > 50 Giga/L)
Réévaluations à H12 et H24  Sans autres signes de gravité à court terme :  Aggravation  césarienne  Stabilité  poursuite de l'expectative jusqu'à un maximum de 48 heures, puis césarienne.
8. Organisation de la naissance

8.1.

Avant 24 semaines ou si poids fœtal estimé < 500g : discuter une interruption médicale de grossesse

La décision sera prise conjointement par l'obstétricien, le néonatologue, l'anesthésiste réanimateur, et – en
l'absence d'urgence majeure – les parents. Schématiquement :
Les chances de survie néonatales sont quasiment nulles, tandis que la prolongation de la grossesse engage le pronostic vital maternel. Césarienne uniquement pour sauvetage maternel. A partir de 34 semaines : faire naître l'enfant rapidement
Il n'y a pas de bénéfice néonatal à temporiser dans ce contexte. Déclenchement du travail si conditions locales favorables et si l'état maternel le permet, césarienne dans les autres cas. Entre 23+5 et 34 semaines : corticothérapie immédiate, essayer de temporiser 48 heures si l'état
maternel et fœtal le permet
(cf recommandations sur les prématurissimes)
PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 Les critères maternels justifiant une extraction fœtale rapide quelque soit l'âge gestationnel sont assez bien définis HTA non contrôlée et instable sous traitement antihypertenseur. Signes fonctionnels persistants faisant craindre l'imminence d'une crise d'éclampsie : céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique persistante. HELLP syndrome évolutif Thrombopénie sévère < 50 Giga/L Insuffisance rénale évolutive malgré un remplissage vasculaire adapté. Accident aigu : éclampsie, OAP, HRP, hématome sous capsulaire du foie. Les critères fœtaux justifiant une extraction fœtale rapide sont moins bien définis Les éléments suivants incitent clairement à une extraction rapide : Quelque soit l'âge gestationnel : o Décélérations répétés du RCF A partir de 32 semaines : o Reverse flow au Doppler ombilical VCT < 3ms contrôlée
Avant 30 semaines, l'interprétation du RCF est plus difficile car les critères bien connus de normalité concernent le fœtus
à terme. Chez le grand prématuré, le RCF est physiologiquement plus rapide et moins oscillant. D'autre part, une VCT
<3ms et une onde a nulle ou négative au Doppler du canal d'Arantius sont des éléments péjoratifs mais ne permettent
pas de dater précisément dans le temps le risque d'hypoxie fœtale (voir les RCP de 2012 sur le RCIU).
9. Prise en charge du post-partum

30% des crises d'éclampsie surviennent dans le post-partum +++

Maintenir une stricte surveillance clinique (HTA, poids, diurèse, ROT) et biologique pendant 48 heures.
Puis :
 Bilan biologique régulier jusqu'à normalisation.
 Surveillance de la pression artérielle 2 fois par semaine pendant deux à trois semaines.  La persistance d'une HTA et/ou d'une protéinurie après trois semaines impose un avis spécialisé. Bilan de thrombophilie au moins 3 mois après l'accouchement si :  Antécédents thrombo-emboliques personnels ou familiaux  Prééclampsie < 34 semaines  RCIU sévère ayant entrainé une naissance avant 34 semaines  Hématome rétroplacentaire  Mort fœtale in utéro VI. Prise en charge d'une éclampsie PE avec survenue de convulsions (crise tonico-clonique) et/ou troubles de conscience non rapportés à problème neurologique antérieur. La prévention consiste en l'administration de sulfate de Magnésium. Le traitement médical est prioritaire : Assurer la ventilation et l'oxygénation Anticonvulsivants Sulfate de magnésium pour éviter les récidives Antihypertenseurs
Traitement obstétrical selon l'âge gestationnel :
 Age gestationnel > 32 semaines. Césarienne dès que l'état maternel est stabilisé. L'état du nouveau-né est plus
altéré si la césarienne est faite avant stabilisation de l'état maternel.
 Age gestationnel < 24 semaines. Césarienne uniquement en cas de danger maternel imminent ou de récidive des  Entre 24 et 32 semaines. Décision au cas par cas en fonction de l'état maternel et fœtal.
PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 VII. Critères d'arrêt de la grossesse CRITERES FOETAUX
- ANOMALIES sévères ou répétées du RCF - ANOMALIES VELOCIMETRIQUES sévères et évolutives - ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis 15 jours - OLIGOAMNIOS Sévère
CRITERES MATERNELS

 HTA INCONTROLEE  ECLAMPSIE  THROMBOPENIE EVOLUTIVE  COAGULOPATHIE  HELLP SYNDROME  INSUFFISANCE RENALE AIGUE  CEPHALEES SEVERES PERSISTANTES  TROUBLES VISUELS  OEDEME PULMONAIRE VIII. Traitement médicamenteux indiqué pendant grossesse L'objectif est d'éviter des chiffres de PA >160/110 mmHg et des à-coups hypertensifs mais sans jamais descendre en dessous de 140/90 mmHg Antihypertenseurs :
Methyldopa (aldomet®)  En 1ère intention, en ambulatoire  Effets indésirables : vigilance, sommeil, fatigue. Inhibiteurs calciques (Nicardipine=loxen ; nifédipine=Adalate)  Entrainent vasodilatation artérielle et veineuse, une baisse de la PA et une augmentation du débit cardiaque.  Effets indésirables : bouffées de chaleur, céphalées, vertiges, nausées, tachycardie  Loxen 20mg : pers os  Loxen 50 mg LP : pers os  Loxen 10 mg IV (Rappel : nifédipine=Adalate AMM par voie veineuse pour femme enceinte et hors AMM par voie orale bien que largement utilisé) Bétabloquants (Labétalol= Trandate)  Vasodilatation périphérique et bradycardie  Effets indésirables : bronchospasme chez asthmatiques, bradycardie et hypoglycémies néonatales  Voie orale : 200mg-100mg  IV : ampoule 100 mg Anticonvulsivants :
Sulfate de Magnésium 2 propriétés :  Diminution du risque de PE en prévention primaire et IIaire après éclampsie  Neuroprotecteur si extraction avant 32 SA sur indication maternelle ou fœtal (Cf Protocole sulfate Mg p7) Antiagrégant plaquettaire :
A prescrire en cas d'antécédent de PEE sévère avec une extraction < 34 SA et/ou RCIU sévère avec PN <5ème P. Dès la conception et jusqu'à 36-37 SA.  Aspégic 100 mg 1 sachet le soir. PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 Annexe – Types de maternité et impact en termes d'orientation
Référence : HAS-Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l'accouchement
Rappel sur la définition des différents types de maternités
Trois types de maternités sont définis en fonction du niveau de soins néonatals, à partir des
normes concernant les locaux et les personnels, décrits dans les décrets d'octobre 1998.Dans ces
décrets19, on ne trouve pas la définition précise des différents types I, II A, II B, III des maternités
tels qu'ils sont utilisés par les professionnels de santé des réseaux de périnatalité.
À ce jour, la distinction entre les différents types de maternités ne porte que sur les moyens
d'hospitalisation pédiatrique et n'intègre pas le risque maternel. El e ne tient pas compte de la
disponibilité éventuel e dans l'établissement d'autres secteurs de soins pouvant avoir une
importance dans la prise en charge de certaines complications de la grossesse et de
l'accouchement tels que les services de réanimation, de soins intensifs et de soins continus pour
adultes, les services de spécialités pour adultes, des plateaux particuliers
Les maternités de type I
El es disposent d'une unité d'obstétrique avec une présence organisée de sages-femmes,
D'obstétriciens, de pédiatres et d'anesthésistes-réanimateurs, mais pas toujours sur place en
continue pour les médecins
Elles assurent la prise en charge permanente :
 de la grossesse avec le dépistage des facteurs de risque ;  de l'accouchement et des actes de chirurgie abdomino-pelvienne liés à la grossesse, à l'accouchement et à la délivrance ;  du suivi des nouveau-nés dont la naissance est intervenue dans l'établissement.
L'article D 712-88 leur donne la possibilité de prendre en charge, auprès de leur mère, les
nouveau-nés atteints d'affections sans gravité ne nécessitant pas une hospitalisation en unité de
néonatologie.
CH Langres, Clinique de Champagne(Troyes), GHAM Romilly, GCS Epernay,
► Les maternités de type II
El es disposent d'une unité d'obstétrique comme les maternités de type I.
El es disposent également d'une unité de néonatologie qui peut accueil ir des enfants nés dans
l'établissement ou dans un autre établissement, et où sont assurés la surveillance et les soins
spécialisés des nouveau-nés à risque et de ceux dont l'état s'est dégradé après la naissance.
El es peuvent, dans des conditions précises, disposer d'un secteur de « soins intensifs néonatals »
leur permettant notamment d'assurer, si nécessaire, une ventilation artificielle pendant quelques
heures. Elles peuvent prendre en charge des enfants nés ou non dans L'établissement. Les
maternités de type II A assurent des soins de néonatologie. Les maternités de type II B assurent
des soins néonatals et intensifs. Cependant l'usage montre que cette typologie peut varier selon
les réseaux et en conséquence faire varier ces définitions de type II A et II B.
Concernant les mères ces établissements disposent en général d'une unité de surveil ance
continue, de soins intensifs ou de réanimation.
IIA : CH Chaumont, Polyclinique Courlancy, Polyclinique Saint-André, CH Châlons-en-
Champagne, CH Sedan
IIB : CH Charleville-Mézières, CH Saint-Dizier
► Les maternités de type III
PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015 El es disposent d'une unité d'obstétrique comme les maternités de type I et les maternités de type II. El es disposent d'une unité de néonatologie avec un secteur de soins intensifs et d'une unité de réanimation néonatale permettant la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés présentant des détresses graves ou des risques vitaux. Elles peuvent prendre en charge des enfants nés ou non dans l'établissement. III : CHU Reims, CH Troyes  Grossesses normales sans antécédent ni facteur de risque MT, Gynéco Méd, Sages-Femmes Gynéco Obst Surveillance habituelle (ATCD, Symptômes évocateurs, PA, BU, Protéinurie, Poids, Taille, HU)  Grossesse avec facteurs prédisposant de prééclampsie Si ATCD, risque de récidive x 7,2/ population à risque faible Avis précoce de spécialiste avec bilan biologique et fœtal, orientation si signes cliniques Si déroulement normal, lieu d'accouchement selon le choix du couple. Choix du lieu de naissance selon âge gestationnel, critères de gravité maternels et/ou fœtaux  Forme sévère PE Hospitalisation dans centre de type 3 avec réanimation maternelle PROTOCOLE/parcours de soins HTA - Groupe de travail protocole, validé conseil scientifique RPCA 24/11/2015

Source: http://reseaux-sante-ca.org/IMG/pdf/2015-11-protocole-parcours_de_soins-vf.pdf

Market outlook 29th june 09

Market Outlook 17th Nov, 2015 NIFTY HELDS ITS SUPPORT OF 7750-7800; THANKS TO IMPRESSIVE GAINS IN BANK NIFTY; AVOID TRADING THE NIFTY INDEX AND FOCUS ON BLUE CHIPS; LONG POSITIONS SHOULD BE PROTECTED IN BANK NIFTY WITH A TRAILING STOP LOSS.  It was a trend day in the Bank Nifty where prices opened with a gap down of 70 points at 17681 and went further lower to

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Meeting Highlights Nuclear Receptors as Drug Targets: New Developments in Coregulators, Orphan Receptors and Major Therapeutic Areas 2. Why nuclear receptors are good 19 – 21 May 2003, Philadelphia, Pennsylvania, USA 3. New drugs for classical nuclear receptors University of California, Riverside, Riverside, CA 92521, USA