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Doi:10.1016/j.recesp.2012.10.014

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Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 Artículo especial Este artículo completo solo se encuentra disponible en versión electrónica: www.revespcardiol.org
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Ph. Gabriel Steg (Moderador) (Francia)*, Stefan K. James (Moderador) (Suecia)*, Dan Atar (Noruega), Luigi P. Badano (Italia), Carina Blomstrom Lundqvist (Suecia), Michael A. Borger (Alemania), Carlo di Mario (Reino Unido), Kenneth Dickstein (Noruega), Gregory Ducrocq (Francia), Francisco Fernández-Avilés (España), Anthony H. Gershlick (Reino Unido), Pantaleo Giannuzzi (Italia), Sigrun Halvorsen (Noruega), Kurt Huber (Austria), Peter Juni (Suiza), Adnan Kastrati (Alemania), Juhani Knuuti (Finlandia), Mattie J. Lenzen (Países Bajos), Kenneth W. Mahaffey (Estados Unidos), Marco Valgimigli (Italia), Arnoud van't Hof (Países Bajos), Petr Widimsky (República Checa) y Doron Zahger (Israel) Comité de la ESC para guías de práctica clínica (CGPC): Jeroen J. Bax (Moderador) (Países Bajos), Helmut Baumgartner (Alemania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Christi Deaton (Reino Unido), Robert Fagard (Bélgica), Christian Funck-Brentano (Francia), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Países Bajos), Paulus Kirchhof (Alemania), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Bélgica), Theresa McDonagh (Reino Unido), Cyril Moulin (Francia), Bogdan A. Popescu (Rumania), Zeljko Reiner (Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Francia) y Stephan Windecker (Suiza).
Revisores del Documento: David Hasdai (Coordinador de la Revisión del CGPC) (Israel), Felicity Astin (Reino Unido), Karin Astrom-Olsson (Suecia), Andrzej Budaj (Polonia), Peter Clemmensen (Dinamarca), Jean-Philippe Collet (Francia), Keith A. Fox (Reino Unido), Ahmet Fuat (Reino Unido), Olivija Gustiene (Lituania), Christian W. Hamm (Alemania), Petr Kala (República Checa), Patrizio Lancellotti (Bélgica), Aldo Pietro Maggioni (Italia), Béla Merkely (Hungría), Franz-Josef Neumann (Alemania), Massimo F. Piepoli (Italia), Frans van de Werf (Bélgica), Freek Verheugt (Países Bajos) y Lars Wallentin (Suecia) VÉASE CONTENIDO RELACIONADO:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.10.013, Rev Esp Cardiol. 2012;66:5-11 *Autores para correspondencia: Hôpital Bichat / Univ. Paris Diderot, Sorbonne Paris-Cité / INSERM U-698, Paris, Francia. Correo electrónico: [email protected] (G. Steg).
Department of Medical Sciences / Uppsala Clinical Research Center, Uppsala University and Department of Cardiology Uppsala University Hospital, 75185 Uppsala, Sweden.
Correo electrónico: [email protected] (S.K. James).
Otras entidades de la ESC que han participado en la elaboración de este documento:Asociaciones: European Association of Echocardiography (EAE), European Association for Cardiovascular Prevention (EACPR), European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneaous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA) Grupos de Trabajo: Working Groups on Acute Cardiac care, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, ThrombosisConsejos: Councils on Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Primary Cardiovascular Care, Cardiovascular Surgery El contenido de estas guías de práctica clínica de la ESC se publica para uso exclusivamente personal y educacional. No está autorizado su uso comercial. No se autoriza la traducción o reproducción en ningún formato de las guías de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos Descargo de responsabilidad: Las guías de práctica clínica recogen la opinión de la ESC y se han elaborado tras una consideración minuciosa de la evidencia disponible en el
momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideración cuando ejerzan su juicio clínico. No obstante, las guías de
práctica clínica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada
paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. También es responsabilidad del profesional de la salud
verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los fármacos o dispositivos en el momento de la prescripción.
Las declaraciones de conflicto de intereses de los autores y revisores están disponibles en la página web de la ESC: www.escardio.org/guidelines 2012 Sociedad Europea de Cardiología. Todos los derechos reservados. Para los permisos, envíe un correo electrónico a: [email protected] Palabras clave: Guías de práctica clínica • Infarto agudo de miocardio • Elevación del segmento ST • Síndrome coronario agudo • Cardiopatía isquémica • Terapia de reperfusión • Intervención coronaria percutánea primaria • Tratamiento antitrombótico • Prevención secundaria 0300-8932/$ – see front matter 2012 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
5.2.6. Aneurisma del ventrículo izquierdo . 36 5.2.7. Trombo ventricular izquierdo . 36 Abreviaturas y acrónimos. 2 6. Aspectos en los que la evidencia es incompleta y áreas 1. Preámbulo . 3 futuras de investigación . 36 2. Introducción . 4 Bibliografía . 37 2.1. Definición de infarto agudo de miocardio . 4 Epidemiología del infarto de miocardio con elevación del segmento ST . 4 3. Atención en urgencias . 4 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
3.1. Diagnóstico inicial. 4 3.2. Alivio del dolor, disnea y ansiedad . 6 ADP: adenosina difosfato 3.3. Paro cardiaco . 6 AIT: accidente isquémico transitorio 3.4. Logística de atención prehospitalaria . 7 AV: auriculoventricular ARA: antagonista del receptor de angiotensina 3.4.2. Sistema médico de urgencias . 8 ARI: arteria relacionada con el infarto BCPA: Balón de contrapulsación aórtico 3.4.4. Médicos de cabecera . 9 BNP: péptido natriurético B 3.4.5. Procedimientos de admisión . 9 CGPC: Comité de guías de práctica clínica CK-MB: isoenzima MB de la creatincinasa 3.5. Terapia de reperfusión . 10 DAI: desfibrilador automático implantable 3.5.1. Restauración del flujo coronario y reperfusión ECA: enzima de conversión de la angiotensina del tejido miocárdico . 10 EC: enfermedad coronaria 3.5.2. Selección de una estrategia de reperfusión . 11 ECG: electrocardiograma 3.5.3. Intervención coronaria percutánea primaria . 12 ESC: Sociedad Europea de Cardiología 3.5.4. Fibrinolisis e intervenciones subsiguientes . 15 FA: fibrilación auricular 3.5.5. Cirugía coronaria y revascularización multivaso . 19 FV: fibrilación ventricular 3.5.6. Pacientes no reperfundidos. 20 GP: glucoproteína 3.6. Manejo de la hiperglucemia en la fase aguda del infarto HbA1c: hemoglobina A1c de miocardio con elevación del segmento ST . 21 HNF: heparina no fraccionada 4. Manejo durante la hospitalización y al alta .22 IAM: infarto agudo de miocardio 4.1. Logística de la unidad coronaria y monitorización . 22 IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación 4.1.1. Unidad coronaria . 22 IAM pre-ICP: infarto agudo de miocardio previo a la intervención coronaria percutánea. 4.1.4. Duración del ingreso . 23 i.c.: intracoronario 4.2. Evaluación del riesgo y tests de imagen . 23 ICP: intervención coronaria percutánea 4.2.1. Indicaciones y momento adecuado . 23 ICPp: intervención coronaria percutánea primaria 4.3. Valoración de la viabilidad miocárdica . 24 IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina 4.4. Tratamientos a largo plazo para el infarto de miocardio IMC: índice de masa corporal con elevación del segmento ST . 24 i.v.: intravenoso 4.4.1. Intervenciones sobre el estilo de vida y control LDL: lipoproteínas de baja densidad de los factores de riesgo . 24 VI: ventrículo izquierdo 4.4.2. Tratamiento antitrombótico .25 PAS: presión arterial sistólica 4.4.3. Bloqueadores beta .26 PCM: primer contacto médico 4.4.4. Tratamiento hipolipemiante . 27 PET: tomografía por emisión de positrones 4.4.6. Antagonistas del calcio . 27 SCA: síndrome coronario agudo 4.4.7. Inhibidores de la enzima de conversión SFA: stents farmacoactivos de la angiotensina y antagonistas del receptor t-PA: activador del plasminógeno tisular de angiotensina . 27 TC: tomografía computarizada 4.4.8. Antagonistas de la aldosterona . 27 TNK-tPA: tenecteplasa 4.4.9. Magnesio, glucosa-insulina-potasio, lidocaína . 28 TRC: terapia de resincronización cardiaca 5. Complicaciones tras un infarto de miocardio con elevación TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada del segmento ST . 28 TV: taquicardia ventricular 5.1. Trastornos hemodinámicos . 28 VI: ventrículo izquierdo 5.1.1. Insuficiencia cardiaca . 28 5.1.2. Manejo de la insuficiencia cardiaca tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST . 30 5.1.3. Arritmias y trastornos de la conducción en la fase aguda . 32 5.2. Complicaciones cardiacas . 35 5.2.1. Regurgitación mitral . 35 5.2.2. Rotura cardiaca . 35 5.2.3. Rotura septal ventricular . 35 5.2.4. Infarto ventricular derecho . 35 Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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llado sin ninguna participación de la industria. El CGPC de la ESC supervisa y coordina la preparación de nuevas guías de práctica clí- Las guías de práctica clínica resumen y evalúan todas las eviden- nica elaboradas por los grupos de trabajo, grupos de expertos o pane- cias relevantes, en el momento de su escritura, acerca de un tema par- les de consenso. El comité es responsable también de la promoción de ticular, con el objeto de ayudar a los médicos a escoger la mejor estas guías de práctica clínica. Las guías de práctica clínica de la ESC estrategia de manejo posible para el tratamiento de un paciente indi- se someten a un extenso proceso de revisión por parte del CGPC y vidual con una afección concreta, teniendo en cuenta el impacto que expertos externos. Después de las pertinentes revisiones, se aprueban va a tener en el resultado clínico y también la relación entre los ries- por todos los expertos involucrados en el grupo de trabajo. El docu- gos y los beneficios de un diagnóstico particular o de un procedi- mento final es aprobado por el CGPC para su publicación en European miento terapéutico. Las guías de práctica clínica no son un sustituto de los libros de texto sino un complemento, y se ocupan de todos los El objetivo de la elaboración de las guías de práctica clínica de la temas del Curriculum Nuclear de la Sociedad Europea de Cardiología ESC no se limita a la integración de la investigación más reciente, sino (ESC). Las guías de práctica clínica y las recomendaciones deberían también a la creación de instrumentos educacionales y programas de ayudar al clínico a tomar decisiones en su práctica diaria. No obstante, implementación para las recomendaciones. Para ayudar a la difusión las decisiones finales sobre un paciente individual las debe tomar el de las guías se producen versiones reducidas de bolsillo, diapositivas médico responsable. con resúmenes, folletos con los principales mensajes y versiones elec- Tanto la ESC como otras sociedades y organizaciones han elabo- trónicas para aplicaciones digitales (smartphones, etc.). Se trata de rado un gran número de guías de práctica clínica en los últimos años.
versiones abreviadas y, por lo tanto, cuando sea necesario hay que Debido al impacto que tienen en la práctica clínica se han establecido acudir al texto íntegro original, que se encuentra disponible de forma criterios de calidad para el desarrollo de las guías que permitan tomar gratuita en la página web de la ESC. Se anima a las sociedades nacio- las decisiones de forma transparente para el usuario. Las recomenda- nales de la ESC a promocionar, traducir e implementar las guías de la ciones para la elaboración de las guías de práctica clínica de la ESC ESC. Los programas de implementación son necesarios porque se ha pueden consultarse en la página web de la ESC (http://www.escardio.
demostrado que los resultados clínicos de los pacientes pueden verse favorablemente influidos por la plena aplicación de las recomenda- aspx). Las guías de práctica clínica de la ESC representan la posición ciones clínicas.
oficial de la ESC sobre un tema determinado y se actualizan regular- Los sondeos y registros son necesarios para verificar que la prác- tica clínica en la vida real se hace de acuerdo con las recomendacio- Los miembros de este grupo de trabajo fueron seleccionados por la nes de las guías, completando el círculo entre la investigación clínica, ESC para representar a los profesionales implicados en el cuidado la redacción de las guías y su implementación en la práctica clínica médico de los pacientes con esta patología. Una serie de expertos en Sin embargo, las guías de práctica clínica no pueden anular la res- el tema realizaron una revisión global de las evidencias publicadas ponsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de sobre el diagnóstico, manejo o prevención de una enfermedad deter- tomar las decisiones más adecuadas en las circunstancias de cada minada, de acuerdo con la normativa del Comité de la ESC de guías de paciente individual, después de consultarlo con el propio paciente y, práctica clínica (CGPC). Se realizó una evaluación crítica de los proce- cuando sea adecuado o necesario, con la persona que está al cargo del dimientos diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la evaluación de la paciente. También es responsabilidad del profesional sanitario com- relación riesgo/beneficio. Cuando hubo datos disponibles se incluye- probar las normativas y regulaciones aplicables a los fármacos y dis- ron también estimaciones de los resultados esperados sobre la salud positivos en el momento de su prescripción. para poblaciones más grandes. El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica particular fueron sopesa-dos y clasificados de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.
Los expertos de los paneles de redacción y revisión han declarado Niveles de evidencia por escrito, en formularios de conflictos de intereses, cualquier rela-ción que se pueda considerar una fuente de conflicto de intereses real Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis o potencial. Estas declaraciones escritas se han agrupado en un único documento y pueden encontrarse en la página web de la ESC (http:// Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único ensayo aleatorizado y controlado o de estudios no aleatorizados a gran www.escardio.org/guidelines). Cualquier modificación en las declara- ciones de conflictos de intereses que surja durante el periodo de redacción tiene que ser notificada a la ESC y actualizada. El Grupo de Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o estudios a pequeña escala, estudios retrospectivos, registros Trabajo ha sido financiado en su totalidad por la ESC y se ha desarro- Tabla 1
Clases de recomendación
Clases de recomendación
Evidencia y/o acuerdo general de que determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, Se recomienda/está indicado Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento/tratamiento El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión Se puede recomendar Evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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lo que corresponde a un 12,8% de todas las muertes5. Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio. La incidencia de ingresos hospitalarios por IAM con eleva- 2.1. Definición de infarto agudo de miocardio
ción del segmento ST (IAMCEST) varía entre los países que pertenecen a la ESC6. El registro más exhaustivo de IAMCEST es probablemente el El manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) continúa experi- que se ha realizado en Suecia, donde la incidencia de IAMCEST es de mentando cambios importantes. La buena práctica debe basarse en 66/100.000/año. Se han recogido datos similares en la República evidencias derivadas de estudios clínicos realizados correctamente. Checa7, Bélgica6 y Estados Unidos8: las tasas de incidencia de IAMCEST Debido al gran número de ensayos clínicos sobre nuevos tratamientos (por 100.000) disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que se han realizado en los últimos años, y a la vista de que hay nue- que las tasas de incidencia de IAM sin elevación del segmento ST vas pruebas diagnósticas, la ESC ha decidido que es oportuno actuali- aumentaron ligeramente de 126 a 132. Por lo tanto, la incidencia de zar las guías previas y ha nombrado un grupo de trabajo. Hay que IAMCEST parece ir declinando, mientras que hay un aumento conco- tener en consideración que incluso cuando se han llevado a cabo estu- mitante en la incidencia de IAM sin elevación del segmento ST9. La dios clínicos excelentes, sus resultados están abiertos a la interpreta- mortalidad del IAMCEST está influenciada por muchos factores, entre ción y las opciones terapéuticas pueden estar limitadas por los ellos: la edad, la clase Killip, el retraso en la aplicación del trata- recursos disponibles. De hecho, el coste-efectividad se ha convertido miento, el tipo de tratamiento, la historia previa de infarto de miocar- en un aspecto de importancia creciente a la hora de decidir una estra- dio, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el número de arterias tegia terapéutica. coronarias afectadas, la fracción de eyección y el tratamiento. La mor- Debido a que se han producido cambios importantes en la disponi- talidad hospitalaria de pacientes con IAMCEST no seleccionados en bilidad de biomarcadores para el diagnóstico, los criterios de IAM se los registros nacionales de los países de la ESC varía entre el 6 y el han revisado. La definición de consenso internacional actual dice que 14%10. Diversos estudios recientes han subrayado un descenso en la el término «infarto agudo de miocardio» debe usarse cuando haya evi- mortalidad aguda y a largo plazo después de un IAMCEST, en paralelo dencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con con un aumento de la terapia de reperfusión, intervención coronaria isquemia miocárdica2. En estas condiciones, cualquiera de los crite- percutánea (ICP) primaria, tratamiento antitrombótico moderno y rios descritos en la tabla 3 cumple el diagnóstico de infarto de miocar- tratamientos de prevención secundaria6,8,11,12. A pesar de esto, la mor- dio espontáneo. Las presentes guías se dirigen a pacientes que tienen talidad sigue siendo importante, con aproximadamente un 12% de síntomas isquémicos y elevación persistente del segmento ST en el mortalidad en 6 meses13 y con tasas más elevadas en pacientes de electrocardiograma (ECG). La mayoría de estos pacientes mostrará mayor riesgo14, lo que justifica los esfuerzos continuos por mejorar la una elevación típica de los biomarcadores de necrosis miocárdica y calidad de la atención, la adherencia a las guías y la investigación. progresará hacia infarto de miocardio con onda Q. Recientemente se han desarrollado unas guías independientes por otro Grupo de Tra- 3. ATENCIÓN EN URGENCIAS
bajo de la ESC dirigidas a pacientes con síntomas isquémicos pero sin elevación persistente del segmento ST y a pacientes que se someten a 3.1. Diagnóstico inicial
revascularización miocárdica en general3,4. El manejo del IAM —incluido el diagnóstico y el tratamiento— 2.2. Epidemiología del infarto de miocardio con elevación
empieza en el lugar donde se produce el primer contacto médico del segmento ST
(PCM), definido como el punto en el que el personal médico o para-médico, u otro personal médico en el contexto prehospitalario, evalua La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente al paciente incialmente o cuando llega a urgencias (normalmente, en de muerte en todos los países del mundo. Más de 7 millones de perso- un contexto ambulatorio)15. En primer lugar debe hacerse el diagnós- nas mueren cada año como consecuencia de la cardiopatía isquémica, tico de trabajo de infarto de miocardio. Este diagnóstico se suele basar en una historia de dolor torácico de 20 min de duración o más que no responde a la nitroglicerina. Algunas claves importantes son una his-toria de cardiopatía isquémica y la irradiación del dolor hacia el cue- Tabla 3
Definición universal de infarto de miocardio*
llo, la mandíbula o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser agudo. Algunos pacientes presentan síntomas menos típicos, como náuseas/ Detección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardiacos vómitos, disnea, fatiga, palpitaciones o síncope. Estos pacientes sue- (preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del len presentarse más tarde, con más frecuencia se trata de mujeres, percentil 99 del límite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes parámetros: diabéticos o pacientes ancianos, y reciben con menor frecuencia tera- • Síntomas de isquemia
pia de reperfusión y otros tratamientos basados en la evidencia que • Cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente nuevos
los pacientes con una presentación típica de dolor torácico. Los regis- o bloqueo de rama izquierda nuevo tros muestran que hasta un 30% de pacientes con IAMCEST se pre- • Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
• Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable de nueva aparición
o anomalías regionales en la motilidad de la pared de nueva aparición presentaciones atípicas y el acceso fácil a la angiografía aguda para el • Identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia
diagnóstico precoz puede mejorar el resultado clínico en este grupo Muerte cardiaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y cambios del ECG presumiblemente nuevos, o bloqueo de rama izquierda nuevo, pero la muerte Un diagnóstico a tiempo de IAMCEST es la clave para el éxito en su tiene lugar antes de que se produzca liberación de los biomarcadores cardiacos manejo. La monitorización ECG debe iniciarse lo antes posible en sanguíneos o antes de que los valores de biomarcadores cardiacos hayan todos los pacientes con sospecha de IAMCEST, para detectar arritmias que pongan en riesgo la vida y permitir la desfibrilación inmediata Trombosis intra-stent asociada a infarto de miocardio cuando se detecta por cuando esté indicada. Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones e angiografía coronaria o autopsia en el contexto de una isquemia miocárdica, y con aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardiacos, con al menos uno interpretarlo lo antes posible en el punto del PCM (tabla 4)17. Incluso de los valores por encima del percentil 99 del límite de referencia superior en una fase temprana, el ECG es raramente normal. Típicamente se debe encontrar una elevación del segmento ST en el IAM, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas y debe ser ≥ 0,25 mV en varo- *Excluyendo infarto de miocardio asociado a procedimientos de revascularización o criterios de infarto de miocardio previo. nes de menos de 40 años de edad, ≥ 0,2 mV en varones de más de 40 Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Recomendaciones para el diagnóstico inicial Presentaciones del electrocardiograma atípicas que requieren un manejo rápido en pacientes con signos y síntomas de isquemia miocárdica en curso Bloqueo de rama izquierda Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones lo Ritmo ventricular estimulado antes posible en el lugar del primer contacto médico, con un objetivo de retraso ≤ 10 min Pacientes sin elevación diagnóstica del segmento ST pero con síntomas isquémicos persistentes La monitorización ECG se debe iniciar lo antes posible en todos los pacientes con sospecha Infarto de miocardio posterior aislado Elevación del segmento ST en la derivación aVR Se recomienda tomar muestra de sangre de forma rutinaria para determinación de marcadores séricos en la fase aguda, pero no hay que esperar a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusión Se debe considerar el uso de derivaciones bién tienen un pronóstico pobre25, aunque el bloqueo de rama dere- torácicas posteriores adicionales cha normalmente no va a interferir en la interpretación de la elevación (V -V ≥ 0,05 mV) en pacientes con alta del segmento ST. El manejo precoz debe considerarse cuando se pro- sospecha de infarto de miocardio inferobasal duzcan síntomas isquémicos persistentes en presencia de bloqueo de (oclusión de la circunfleja) rama derecha, independientemente de que su existencia se conociera La ecocardiografía debe ayudar al diagnóstico en los casos dudosos, pero no debe retrasar el traslado a angiografía • El ritmo de marcapasos ventricular también puede interferir en
la interpretación de los cambios del segmento ST y puede requerir ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del una angiografía urgente para confirmar el diagnóstico e iniciar el tra- segmento ST.
aClase de recomendación.
tamiento. Se puede considerar la reprogramación del marcapasos — bNivel de evidencia.
para permitir la evaluación de los cambios del ECG durante el ritmo cardiaco intrínseco— en pacientes que no son dependientes de la esti-mulación ventricular, sin retrasar el estudio invasivo. • Pacientes sin ECG diagnóstico: algunos pacientes con oclusión
años o ≥ 0,15 mV en mujeres en las derivaciones V -V o ≥ 0,1 mV en coronaria aguda pueden tener un ECG inicial sin elevación del seg- otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo mento ST, a veces debido a que se les explora de forma muy precoz [VI] o bloqueo de rama)2. En pacientes con infarto de miocardio infe- después del inicio de los síntomas (en estos casos hay que buscar rior es recomendable registrar derivaciones precordiales derechas ondas T hiperagudas, que pueden preceder a la elevación del seg- (V R y V R) para buscar la elevación ST, con el fin de identificar infarto mento ST). Es importante repetir el ECG o monitorizar el segmento ST. ventricular derecho concomitante2,18. De forma similar, la depresión Además, existe la preocupación de que algunos pacientes con oclu- del segmento ST en las derivaciones V -V sugiere isquemia miocár- sión aguda genuina de una arteria coronaria e infarto de miocardio en dica, sobre todo cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a curso (como aquellos con arteria circunfleja ocluida26,27, oclusión la elevación ST), y se puede confirmar por una elevación ST concomi- aguda de un injerto venoso o enfermedad del tronco principal), pue- tante ≥ 0,1 mV registrada en las derivaciones V -V 2. dan presentarse sin elevación del segmento ST y se les niegue la tera- El diagnóstico ECG puede ser más difícil en algunos casos (tabla 5) pia de reperfusión, lo que acaba por producir infartos más extensos y que, no obstante, requieren un manejo inmediato. un peor resultado clínico. Extender el ECG estándar de 12 derivacio- nes con derivaciones V -V , aunque puede ser útil, no siempre identi- fica a estos pacientes. En cualquier caso, la sospecha de isquemia • Bloqueo de rama: en presencia de bloqueo de rama, el diagnós-
miocárdica —a pesar del tratamiento médico— es una indicación para tico ECG de IAM es difícil, pero a menudo posible cuando hay anoma- angiografía coronaria de urgencias con revascularización, incluso en lías ST importantes. Se han propuesto algunos algoritmos algo pacientes sin elevación diagnóstica del segmento ST3. complejos para ayudar al diagnóstico22, pero no proporcionan certeza • Infarto de miocardio posterior aislado: el IAM de la porción infe-
diagnóstica23. La presencia de elevación ST concordante (es decir, en robasal del corazón, que a menudo corresponde al territorio de la cir- derivaciones con desviaciones QRS positivas) parece ser uno de los cunfleja, en el que el principal hallazgo es la depresión aislada del mejores indicadores de infarto de miocardio en curso con una arteria segmento ST de ≥ 0,05 mV en las derivaciones V -V , debe tratarse ocluida24. Los datos previos de los ensayos sobre trombolisis han como un IAMCEST. Está recomendado el uso de derivaciones adicio- demostrado que la terapia de reperfusión es beneficiosa en pacientes nales torácicas posteriores (V -V ≥ 0,05 mV [≥ 0,1 mV en varones < 40 con bloqueo de rama y sospecha de infarto de miocardio. Sin embargo, años de edad]) para detectar elevación ST consistente con infarto de la mayoría de pacientes con bloqueo de rama evaluados en urgencias no tiene una oclusión coronaria aguda, ni requiere angioplastia pri- • Obstrucción de la descendente anterior-elevación de la deriva-
maria. Un ECG previo puede ayudar a determinar si el bloqueo de ción aVR ST y depresión ST inferolateral: la presencia de depresión rama es nuevo (y, por lo tanto, la sospecha de infarto de miocardio en ST > 0,1 mV en 8 o más derivaciones de superficie, unido a elevación ST curso es alta). Es importante indicar que, en los pacientes con sospe- en aVR o V en ausencia de otros cambios en el ECG, sugiere isquemia cha clínica de isquemia miocárdica con bloqueo de rama nuevo o pre- debida a obstrucción de la coronaria izquierda principal o multivaso, suntamente nuevo, se debe considerar la terapia de reperfusión de especialmente si el paciente presenta compromiso hemodinámico28.
forma precoz, preferiblemente mediante angiografía coronaria de urgencias con angioplastia primaria o, si no está disponible, tromboli- En pacientes con sospecha de isquemia miocárdica y elevación del sis intravenosa. Un test de troponina positivo en el punto de atención, segmento ST o bloqueo de rama izquierda nueva o presuntamente 1-2 h después del inicio de los síntomas en pacientes con bloqueo de nueva, se debe iniciar terapia de reperfusión lo antes posible. No obs- rama de origen incierto, puede ayudar a decidir la conveniencia de tante, el ECG puede ser equívoco en las primeras horas e, incluso realizar una angiografía de urgencias con angioplastia primaria. Los cuando hay infarto probado, puede no mostrar nunca las característi- pacientes con infarto de miocardio y bloqueo de rama derecha tam- cas típicas de la elevación del segmento ST y ondas Q nuevas. Si el ECG Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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es equívoco o no muestra ninguna evidencia que apoye la sospecha clínica de infarto de miocardio, los ECG deben repetirse y, cuando sea Recomendaciones para el alivio del dolor, la disnea y la ansiedad posible, el ECG actual debe compararse con los registros previos. Puede ser de ayuda realizar registros de, por ejemplo, las derivaciones V , V y V para el diagnóstico de casos seleccionados.
Están indicados los opiáceos titulados i.v. para aliviar el dolor En la fase aguda se realiza de forma rutinaria la extracción de san- Está indicado el uso de oxígeno en pacientes con hipoxia gre para marcadores séricos, pero no se debe esperar a los resultados (SaO < 95%), disnea o insuficiencia cardiaca aguda para iniciar el tratamiento de reperfusión. La troponina (T o I) es el Se puede considerar la administración de tranquilizantes en biomarcador de elección, debido a su alta sensibilidad y especificidad pacientes con mucha ansiedad para la necrosis miocárdica. En pacientes que tienen una probabilidad i.v.: intravenoso; SaO : saturación de oxígeno.
clínica baja o intermedia de isquemia miocárdica en evolución y una aClase de recomendación.
duración prolongada de los síntomas previos, un test negativo de tro- bNivel de evidencia.
ponina puede ayudar a evitar una angiografía de urgencias, innecesa-ria en algunos pacientes Si hay dudas sobre la posibilidad de que haya un infarto de miocar- inyecciones intramusculares. Pueden ser necesarias dosis repetidas. dio en evolución, la prueba de imagen de urgencias (en lugar de espe- Los efectos secundarios incluyen náuseas y vómitos, hipotensión, bra- rar a que los biomarcadores estén elevados) permite la indicación de dicardia y depresión respiratoria. Se pueden administrar antieméticos una terapia de reperfusión a tiempo en estos pacientes. Cuando se simultáneamente para reducir las náuseas. La hipotensión y la bradi- encuentra disponible de forma local, la angiografía coronaria de cardia suelen responder a la atropina y la depresión respiratoria a la urgencias es la modalidad de elección, ya que puede ir seguida inme- naloxona (0,1-0,2 mg i.v. cada 15 min cuando esté indicado), que diatamente de una angioplastia primaria en caso de que el diagnós- deben encontrarse siempre disponibles. tico se confirme. En hospitales o centros en los que la angiografía Se debe administrar oxígeno (mediante mascarilla o gafas nasales) coronaria no se encuentre disponible de forma inmediata —y siempre a los pacientes que tengan disnea, que estén hipóxicos o a los que ten- que no suponga un retraso en el traslado— la confirmación rápida de gan insuficiencia cardiaca. Sigue siendo controvertido si es conve- las anomalías segmentarias en la motilidad de la pared mediante eco- niente administrar oxígeno sistemáticamente a los pacientes sin cardiografía de 2 dimensiones (2D) puede ayudar a tomar la decisión insuficiencia cardiaca o disnea30. Es de gran ayuda la monitorización de traslado de urgencia a un centro con capacidad para realizar angio- no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decidir la necesi- plastia, ya que las anomalías regionales de la motilidad de la pared se dad de administrar oxígeno o asistencia respiratoria. producen en los primeros minutos después de la oclusión coronaria, La ansiedad es una respuesta natural al dolor y las circunstancias bastante antes de la necrosis. Sin embargo, las anomalías de la motili- que envuelven a un ataque cardiaco. Es fundamental dar seguridad a dad de la pared no son específicas del IAM y pueden deberse a otras los pacientes y a las personas que se encuentran próximas. Si el causas como isquemia, un infarto antiguo o defectos de la conducción paciente se encuentra demasiado trastornado puede ser adecuado ventricular. La ecocardiografía 2D es especialmente útil en el diagnós- administrarle un tranquilizante, aunque los opiáceos suelen ser sufi- tico de otras causas de dolor torácico, como el derrame pericárdico, la embolia pulmonar masiva o la disección de la aorta ascendente (tabla 4). La ausencia de anomalías de la motilidad de la pared excluye un 3.3. Paro cardiaco
infarto de miocardio importante. En urgencias, el papel de la evalua-ción por tomografía computarizada debe restringirse a diagnósticos Muchas muertes ocurren precozmente durante las primeras horas diferenciales de disección aórtica aguda o embolia pulmonar. después de un IAMCEST debido a fibrilación ventricular (FV). Como La miocardiopatía inducida por estrés (tako-tsubo) es un síndrome esta arritmia ocurre, sobre todo, en una fase temprana, estas muertes recientemente reconocido que puede ser difícil de diferenciar del suelen tener lugar fuera del hospital. Por lo tanto es crucial que todo IAMCEST, ya que los síntomas y los hallazgos clínicos, que varían el personal médico y paramédico que se ocupa de los casos en los que desde un dolor torácico leve a un shock cardiogénico, puede simular hay sospecha de infarto de miocardio tengan acceso a desfibriladores un IAM, pero los cambios electrocardiográficos en la presentación y estén entrenados para las medidas de soporte vital cardiaco, y que suelen ser modestos y no se correlacionan con la gravedad de la dis- se realice una monitorización ECG inmediata, en el lugar donde se función ventricular. Se suele desencadenar por un estrés físico o emo- produce el PCM, en todos los pacientes con sospecha de infarto de cional, y se caracteriza en su forma típica por una dilatación miocardio (tabla 7).
transitoria del VI apical o medial y disfunción. Debido a que no hay En pacientes reanimados de paro cardiaco, en los que el ECG mues- ninguna prueba específica para descartar un infarto de miocardio tra elevación del segmento ST, la estrategia de elección es la angiogra- en este contexto, no se debe retrasar la angiografía de urgencia y, en fía inmediata con posibilidad de angioplastia primaria, siempre que ausencia de infarto de miocardio, mostrará ausencia de estenosis sig- se puedan cumplir los plazos de tiempo indicados en las guías31-33. nificativa de la arteria coronaria responsable o trombos intracorona- Debido a la alta prevalencia de oclusiones coronarias y a las dificulta- rios. El diagnóstico se confirma por el hallazgo, en la prueba de des potenciales a la hora de interpretar el ECG en pacientes que han imagen, de discinesia transitoria apical a medioventricular con hiper- tenido paro cardiaco, se debe considerar la angiografía inmediata en cinesia compensatoria basal, y por la presencia de valores plasmáticos los supervivientes de un paro cardiaco que tengan un índice elevado desproporcionadamente bajos de biomarcadores cardiacos en rela- de sospecha de infarto en curso (presencia de dolor torácico antes del ción con la gravedad de la disfunción ventricular y, finalmente, por la paro cardiaco, historia de cardiopatía isquémica establecida y anoma- recuperación de la función VI29. lías en el ECG o resultados del ECG inciertos)31-33. Además, hay eviden-cias de que los supervivientes de paro cardiaco sufrido fuera del 3.2. Alivio del dolor, disnea y ansiedad
hospital que están en estado comatoso tienen mejores resultados clí-nicos neurológicos cuando se aplica frío de forma precoz tras la reani- El alivio del dolor es de extrema importancia, no sólo por razones mación. Por lo tanto, estos pacientes deben recibir rápidamente humanitarias sino también porque el dolor se asocia a activación sim- hipotermia terapéutica34-36. No está clara cuál debe ser la secuencia pática que causa vasoconstricción y aumenta el trabajo cardiaco. Los óptima de enfriamiento y angioplastia primaria en estos pacientes.
analgésicos más utilizados en este contexto son los opiáceos intrave- La utilización de protocolos locales/regionales de manejo óptimo nosos (i.v.) titulados (p. ej., morfina) (tabla 6). Se deben evitar las del paro cardiaco que tiene lugar fuera del hospital es fundamental Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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3.4. Logística de atención prehospitalaria
Nivelb Referencias
Todo el personal médico y paramédico La prevención de los retrasos es crítica en el IAMCEST por 2 razones: que atienda a un paciente con sospecha de la primera, porque el momento más crítico de un infarto de miocardio infarto de miocardio debe tener acceso a un desfibrilador y debe estar entrenado en es su fase más inicial, durante la cual los pacientes suelen experimentar técnicas de soporte vital cardiaco dolor intenso y pueden sufrir paro cardiaco. Se debe conseguir un des-fibrilador para el paciente con sospecha de IAM lo antes posible para Se recomienda iniciar monitorización ECG en el lugar del primer contacto médico en todos los poder realizar una desfribrilación inmediata si es necesario. Además, la pacientes con sospecha de infarto de miocardio disponibilidad precoz de un tratamiento, especialmente de la terapia Está indicada la hipotermia terapéutica de de reperfusión, es crítica para aumentar los beneficios obtenidos38. Por forma precoz después de la reanimación en lo tanto, minimizar cualquier retraso se asocia a mejores resultados clí- pacientes con paro cardiaco que estén en coma nicos. Además, los retrasos en el tratamiento representan el índice de o profundamente sedados calidad asistencial más fácil de cuantificar en el IAMCEST; se deberían Se recomienda angiografía inmediata con registrar en todos los hospitales que atienden a pacientes con IAMCEST posibilidad de angioplastia primaria en y se deben monitorizar regularmente para asegurar el cumplimiento y pacientes reanimados de paro cardiaco en los el mantenimiento a lo largo del tiempo de indicadores simples de cali- que el ECG muestre IAMCEST dad asistencial. Aunque este aspecto sigue siendo controvertido, la Se debe considerar angiografía con posibilidad información pública de los retrasos puede ser una forma útil de estimu- de angioplastia primaria en los supervivientes de un paro cardiaco que no tengan una lar la mejoría en la atención de los pacientes con IAMCEST. Cuando no elevación ECG diagnóstica del segmento ST se alcancen los objetivos será necesario aplicar intervenciones para pero con alta sospecha de infarto en curso mejorar la actuación. Hay varios componentes en el retraso de la aten- ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ción en el IAMCEST y diversas formas de registrarlos y hacerlos públi- segmento ST.
cos. Para simplificar se aconseja describir e informar de los retrasos tal aClase de recomendación.
como se muestra en la figura 1. bNivel de evidencia.
• Retraso del paciente: se refiere al retraso entre el inicio de los
síntomas y el PCM. Para minimizar el retraso del paciente, el público para proporcionar una reanimación cardiopulmonar rápida, desfribri- debe saber cómo reconocer los síntomas comunes de un IAM y lación precoz (si es necesaria) y soporte vital avanzado efectivo. La dis- cómo llamar al servicio de urgencias, aunque la efectividad de las ponibilidad de desfibriladores automáticos externos es un factor clave campañas públicas todavía no se ha establecido claramente38. Los para aumentar la supervivencia. La prevención y los tratamientos pacientes con historia de cardiopatía isquémica y sus familias deben mejorados del paro cardiaco que ocurre fuera del hospital son esencia- recibir información acerca de cómo reconocer los síntomas debidos les para reducir la mortalidad relacionada con la cardiopatía isquémica. a IAM y los pasos prácticos que deben seguir, en caso de que se pro- Para una discusión más detallada de estos aspectos véanse las recientes duzca sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). Puede ser útil guías para la reanimación del European Resuscitation Council37.
proporcionar a los pacientes con cardiopatía isquémica estable una Inicio de los síntomas Tratamiento de reperfusión Retraso del paciente Retraso del sistema Tiempo hasta el tratamiento de reperfusión Introducción de la guía en la arteria responsable si se realiza angioplastia primaria Bolo o inicio de la perfusión si se realiza trombolisis Figura 1. Componentes del retraso en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST e intervalos ideales para la intervención. PCM: primer contacto médico. Todos
los retrasos están relacionados con el primer contacto médico.
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copia de su ECG basal de rutina para que el personal médico pueda tiva. Como la trombolisis prehospitalaria es una opción terapéutica atractiva en pacientes que se presentan de forma precoz tras el inicio • Retraso entre el primer contacto médico y el diagnóstico: un buen
de los síntomas, especialmente cuando el tiempo de traslado es índice de la calidad asistencial es el tiempo transcurrido para registrar largo40,44,45, está recomendado un entrenamiento continuo del perso- el primer ECG. En los hospitales y servicios médicos de urgencias que nal paramédico para realizar estas funciones, incluso en la era de la participan en la atención de los pacientes con IAMCEST, el objetivo angioplastia primaria. En regiones específicas, los sistemas de ambu- debe ser reducir este retraso a 10 min o menos. lancia aéreos pueden reducir aún más los retrasos en el transporte y • Retraso entre el primer contacto médico y la terapia de reperfusión:
mejorar los resultados clínicos46. El personal de la ambulancia debe esto se conoce como el «retraso del sistema». Es más susceptible de ser capaz de registrar un ECG con fines diagnósticos e interpretarlo o modificarse a partir de medidas de tipo organizativo que el retraso del transmitirlo para que pueda revisarlo personal con experiencia en la paciente. Es un indicador de la calidad asistencial y un predictor del unidad coronaria o en otro sitio. El registro, la interpretación y, en resultado clínico39. Si la terapia de reperfusión es angioplastia prima- ocasiones, la teletransmisión de un ECG antes del ingreso hospitalario ria, el objetivo debe ser un retraso (desde el PCM hasta la introducción puede acelerar, en gran medida, el manejo hospitalario y aumentar la de la guía en la arteria responsable) de ≤ 90 min (y, en casos de alto probabilidad de realizar una terapia de reperfusión a tiempo.
riesgo con infarto anterior extenso que se presentan precozmente dentro de las primeras 2 h debe ser ≤ 60 min)40,41. Si la terapia de 3.4.3. Redes
reperfusión es fibrinolisis, el objetivo debe ser reducir este retraso (desde el PCM hasta la inyección) a ≤ 30 min.
El tratamiento óptimo del IAMCEST debe basarse en la utilización • En hospitales con capacidad para realizar ICP, el objetivo debe ser
de redes entre hospitales con varios niveles de tecnología conectados alcanzar un retraso «puerta-balón» de ≤ 60 min entre la llegada del por un servicio eficiente de ambulancias. El objetivo de estas redes es paciente al hospital y la angioplastia primaria (definida como la intro- proporcionar una atención médica óptima y reducir los retrasos, con ducción de la guía dentro de la arteria responsable). Este retraso el objeto de mejorar los resultados clínicos. Los cardiólogos —y, sobre refleja la organización y capacidad de actuación del hospital con todo, los médicos de urgencias— deben colaborar activamente con capacidad para realizar angioplastias. todos los agentes económicos a la hora de establecer estas redes. Sus • Desde la perspectiva del paciente, el retraso entre el inicio de los
principales características son: síntomas y la terapia de reperfusión (ya sea el inicio de la fibrinolisis o la introducción del catéter en la arteria responsable) es, quizá, el • Definición clara de las áreas geográficas de responsabilidad.
aspecto más importante, puesto que refleja el tiempo isquémico total. • Protocolos compartidos, basados en la estratificación del riesgo y
Debe reducirse todo lo que sea posible. el transporte por personal paramédico entrenado en ambulancias adecuadamente equipadas o helicópteros. 3.4.2. Sistema médico de urgencias
• Selección prehospitalaria de los pacientes con IAMCEST para su
destino a las instituciones adecuadas, evitando los hospitales sin Es importante disponer de un sistema médico de urgencias con un capacidad para realizar angioplastia, siempre que la angioplastia pri- único número telefónico fácil de recordar y bien publicitado para maria se pueda realizar dentro de los límites de tiempo recomenda- cubrir las urgencias médicas y evitar los retrasos en el transporte. Sería ideal tener un sistema de teleconsulta entre el servicio de urgen- • A su llegada al hospital de destino, el paciente debe ser trasla-
cias y un centro cardiológico de referencia, aunque este sistema sólo dado inmediatamente al laboratorio de hemodinámica, sin pasar por se encuentra operativo en un número limitado de países. Por lo tanto el servicio de urgencias. es muy importante disponer de un servicio de urgencias bien entre- • Los pacientes que se presenten en un hospital sin capacidad para
nado y un protocolo escrito, actualizado y compartido, sobre manejo realizar angioplastia y que estén esperando el transporte para angio- del IAMCEST. A pesar de que los servicios de urgencias reducen el plastia primaria o de rescate tienen que ser atendidos en un área ade- retraso y son la forma preferida de atención sanitaria inicial en cuadamente monitorizada y con el personal apropiado. pacientes con sospecha de IAMCEST, están infrautilizados en muchos • Si el diagnóstico de IAMCEST no se ha realizado en la ambulancia
países y, a menudo, los pacientes se presentan por sí mismos al servi- y esta llega a un hospital sin capacidad para realizar angioplastia, la cio de urgencias. El servicio de ambulancias desempeña un papel crí- ambulancia debe esperar el diagnóstico y, si se confirma el IAMCEST, tico en el manejo del IAM y debe considerarse no sólo una forma de debe continuar hasta un hospital con capacidad para realizar angio- transporte sino también el lugar donde se produce el diagnóstico ini- cial, la selección y el tratamiento. Se ha demostrado que el diagnós-tico prehospitalario, la selección y el tratamiento de urgencias inicial Para maximizar la experiencia del personal, los centros con angio- se asocia a un mayor uso de las terapias de reperfusión, reducción de plastia primaria deben llevar a cabo los procedimientos de forma sis- los retrasos y mejora en los resultados clínicos39,42. Además, el trans- temática durante las 24 h/7 días a la semana (24/7) para todos los porte en ambulancia permite el diagnóstico y tratamiento del paro pacientes con IAMCEST. Hay otros modelos, que no son ideales, y que cardiaco. La calidad de la atención depende del entrenamiento del incluyen rotaciones semanales o diarias de centros con angioplastia personal responsable. Todo el personal de las ambulancias debe estar primaria o múltiples centros con capacidad para angioplastia prima- entrenado para reconocer los síntomas de un IAM, administrar oxí- ria dentro de la misma región. Se debería permitir que los hospitales geno, aliviar el dolor y proporcionar soporte vital básico (tabla 8). que no pueden ofrecer un servicio 24/7 para angioplastia primaria Todas las ambulancias de urgencias deben estar equipadas con siste- realicen angioplastia primaria en pacientes ingresados por otra causa mas de monitorización de ECG, desfibriladores y, por lo menos, una y que desarrollan IAMCEST durante el ingreso. No obstante, estos hos- de las personas de la ambulancia debe estar entrenada en técnicas pitales no deberían ofrecer un servicio limitado al horario diurno —o avanzadas de soporte vital. Hay evidencias que indican que el perso- dentro de las primeras horas—, ya que esto genera confusión entre los nal paramédico adecuadamente entrenado puede identificar de operadores responsables del servicio de urgencias, y es poco probable forma efectiva a los pacientes con IAM y proporcionar reperfusión a que se cumplan los requisitos de tiempo «puerta-balón» y los criterios tiempo, y que las ambulancias con personal médico —que sólo están de calidad en la intervención que se cumplen en los verdaderos cen- disponibles en algunos países— no son necesarias para el manejo pre- tros de angioplastia primaria especializados en el servicio 24/7. La hospitalario efectivo del IAM43. El personal paramédico entrenado población de referencia actual de los sistemas de redes en los países para administrar trombolíticos puede hacerlo de forma segura y efec- europeos que ofrecen angioplastia primaria a la mayor parte de su Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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población es de 0,3-1,0 millones6. En áreas de servicios pequeños, la cada sistema sanitario e intentando aprender a partir de las estrate- experiencia puede ser subóptima debido a un número insuficiente de gias más exitosas51. La experiencia adquirida a través de esta inicia- pacientes con IAMCEST. Sin embargo, no está claro cuál debe ser el tiva en diversos sistemas de atención sanitaria europeos se publica tamaño óptimo del área de referencia. Las áreas geográficas en las que regularmente y proporciona los trucos y recursos necesarios para el tiempo esperado de traslado a un centro con angioplastia primaria aumentar y mejorar la implementación de la angioplastia primaria no permite alcanzar el retraso máximo permitido indicado en las recomendaciones que vienen más abajo (v. sección 3.4.6.) tienen que desarrollar sistemas de trombolisis rápida, preferiblemente en la 3.4.4. Médicos de cabecera
ambulancia/fuera del hospital, seguido de transferencia inmediata a centros con angioplastia primaria. En algunos países, los médicos de cabecera desempeñan un papel Este tipo de redes reduce los retrasos en el tratamiento y aumenta fundamental en la atención precoz del IAM y, a menudo, son los pri- la proporción de pacientes que reciben reperfusión47-49. En cada red meros a los que acude el paciente. Si los médicos de cabecera respon- se debe cuantificar y comparar a intervalos regulares la calidad de la den rápidamente pueden ser muy efectivos, ya que suelen conocer al asistencia, el tiempo que se tarda en recibirla y los resultados clíni- paciente y pueden realizar e interpretar el ECG. La primera tarea des- cos del paciente, y se deben tomar las medidas adecuadas para pués del diagnóstico ECG es alertar al servicio de urgencias. Pero tam- mejorar estos parámetros. En un gran registro de Estados Unidos, bién pueden administrar opiáceos y fármacos antitrombóticos diversas estrategias se asociaron a una reducción del retraso en la (incluidos fibrinolíticos si ésa es la estrategia de manejo) y pueden angioplastia primaria, como la capacidad para activar el laboratorio realizar una desfibrilación cuando sea necesario. En la mayoría de de hemodinámica con una sola llamada, preferiblemente mientras casos, sin embargo, la consulta con un médico de cabecera —en lugar el paciente se encuentra de camino hacia el hospital, con la inten- de llamar directamente al servicio de urgencias— aumenta el retraso ción de que el personal que va a realizar el cateterismo llegue al prehospitalario. Por lo tanto, en general, se debe instruir al público laboratorio de hemodinámica dentro de un plazo de 20 min tras para llamar al servicio de urgencias, antes que al médico de atención haber contactado por el busca, teniendo al cardiólogo en su puesto y primaria, cuando haya síntomas que indiquen un infarto de miocar- utilizando un sistema de retroalimentación de datos a tiempo real entre la atención previa que ha recibido el paciente y el laboratorio de hemodinámica50. Las estrategias más efectivas para aumentar la 3.4.5. Procedimientos de admisión
proporción de pacientes que reciben una reperfusión efectiva y reducir los retrasos en la angioplastia primaria pueden ser diferen- El manejo de los pacientes cuando llegan al hospital debe ser muy tes en otros sistemas de salud. Con el objeto de abordar la cuestión rápido, sobre todo en cuanto al diagnóstico y la administración de un del acceso a la angioplastia primaria y la utilización efectiva de las fármaco fibrinolítico, o la realización de una angioplastia primaria, redes en toda Europa6, el grupo de trabajo de la ESC sobre atención según la indicación. Los candidatos a angioplastia primaria deben cardiaca aguda (Acute Cardiac Care), junto con la European ingresar directamente en el laboratorio de hemodinámica siempre Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions y el EuroPCR, que sea posible, sin pasar por el servicio de urgencias o la unidad han unido sus fuerzas en la iniciativa Stent for Life para mejorar el coronaria, mientras que los candidatos a fibrinolisis tienen que tra- acceso a una angioplastia primaria a tiempo y efectiva a través de la tarse directamente en el contexto prehospitalario, el servicio de implementación de programas específicos, hechos a la medida de urgencias o la unidad coronaria53,54. Tabla 8
Logística de la atención prehospitalaria
Nivelb Referencias
El personal de la ambulancia debe estar entrenado y equipado para identificar un IAMCEST (usando registros ECG y telemetría según sea necesario) y para administrar el tratamiento inicial, incluida la trombolisis cuando sea necesaria El manejo prehospitalario de los pacientes con IAMCEST debe basarse en redes regionales diseñadas para proporcionar tratamiento de reperfusión de forma expeditiva y efectiva, y se debe hacer un esfuerzo para que la angioplastia primaria esté disponible en el mayor número posible de pacientes Los centros con capacidad para realizar angioplastias primarias deben ofrecer un servicio 24/7 y ser capaces de iniciar una angioplastia primaria lo antes posible, pero siempre dentro de los primeros 60 min después de la llamada inicial Todos los hospitales y servicios de urgencias que participen en la atención de pacientes con IAMCEST deben registrar y monitorizar el tiempo de retraso, y trabajar para alcanzar y mantener los siguientes objetivos de calidad:
• Desde el primer contacto médico al primer ECG ≤ 10 min
• Desde el primer contacto médico al tratamiento de reperfusión
• Para fibrinolisis ≤ 30min
• Para angioplastia primaria ≤ 90 min (≤ 60 min si el paciente se presenta en los primeros 120 min desde el inicio de los síntomas
o directamente a un centro con capacidad para realizar ICP) Todos los sistemas médicos de urgencias y las unidades coronarias deben tener un protocolo escrito actualizado de manejo del IAMCEST, preferiblemente compartido dentro de las redes geográficas Los pacientes que se presentan en un hospital sin capacidad de ICP y que esperan el traslado a un centro para angioplastia primaria o de rescate, deben ser atendidos en un área adecuadamente monitorizada Los pacientes que son trasladados a un centro con capacidad de ICP para angioplastia primaria, deben evitar pasar por el servicio de urgencias y transferirse directamente al laboratorio de hemodinámica ECG: electrocardiograma; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; 24/7: 24 h al día, 7 días a la semana. aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
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Diagnóstico de IAMCEST* Servicio de urgencias o centro Centro con capacidad para ICP primaria sin capacidad para PCI primaria ¿Posible ICP < 120 min? Traslado inmediato Preferiblemente ≤ 90 min (≤ 60 min en pacientes que se presentan pronto) Traslado inmediato ¿Fibrinolisis efectiva? Preferiblemente 3-24 h Angiografía coronaria Figura 2. Manejo prehospitalario y hospitalario, y estrategias de reperfusión dentro de las primeras 24 h del primer contacto médico. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea. *El momento en que el diagnostico se confirma a partir de la historia clínica y el electrocardiograma, ideal-
mente dentro de los primeros 10 min después del primer contacto médico. Todos los retrasos están relacionados con el primer contacto médico. Adaptada de Wijns et al4.
3.5. Terapia de reperfusión
En una situación óptima (fig. 2), el paciente llama a un número 3.5.1. Restauración del flujo coronario y reperfusión del tejido
central de urgencias para recibir ayuda lo antes posible después del inicio del dolor torácico. El servicio de urgencias envía una ambulan-cia completamente equipada con personal entrenado para realizar e En pacientes con una presentación clínica de IAMCEST dentro de interpretar un ECG de 12 derivaciones. Una vez que el ECG pone de las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas, y con elevación per- manifiesto la elevación del segmento ST o un bloqueo de rama nuevo, sistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o presuntamente o presuntamente nuevo, se informa al hospital más cercano con capa- nuevo, se debe realizar una reperfusión mecánica precoz o farmacoló- cidad para realizar angioplastia acerca del tiempo estimado en el que gica lo antes posible (tabla 9). va a llegar el paciente. Durante el traslado en la ambulancia, el labora- Hay acuerdo general en que se debe considerar la terapia de reper- torio de hemodinámica se debe preparar y convocar al personal, fusión cuando haya evidencia clínica o ECG de isquemia en curso, cuando sea necesario, para que el paciente pueda ir directamente al incluso si, según el paciente, los síntomas se han iniciado > 12 h antes, laboratorio de cateterismo (sin pasar por el servicio de urgencias ni ya que, a menudo, el inicio exacto de los síntomas no está claro, por- por la unidad coronaria). En los casos en los que el ECG diagnóstico se que el dolor y los cambios del ECG son oscilantes59.
haya realizado en otro sitio (p. ej., un hospital sin capacidad para rea- No obstante, no hay consenso sobre si la angioplastia es también lizar angioplastia, un despacho médico, etc.), se debe llamar al servi- beneficiosa en pacientes que llevan > 12 h de evolución desde el inicio cio de urgencias para el traslado y seguir el procedimiento descrito de los síntomas en ausencia de evidencia clínica o ECG de isquemia en anteriormente. Todo este proceso se lleva a cabo con más éxito curso. Un estudio aleatorizado pequeño (n = 347), realizado en este cuando hay una red regional con un centro que realiza un gran volu- tipo de pacientes asintomáticos que llegan tarde, ha demostrado que men de angioplastias, varios hospitales circundantes que no practican se produce rescate miocárdico y mejoría de la supervivencia a los angioplastia y un único servicio de urgencias regional. Este tipo de 4 años después de la angioplastia primaria, comparado con el trata- redes regionales debe disponer de protocolos de manejos predefini- miento conservador solo, en pacientes con síntomas persistentes de dos para pacientes con IAMCEST.
12-48 h de duración desde su inicio60,61. Sin embargo, en el gran estu- Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Recomendaciones para el tratamiento de reperfusión Tiempos importantes de retraso y objetivos del tratamiento en el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con síntomas de < 12 h Preferido para ECG y diagnóstico desde el de duración y elevación persistente del primer contacto médico segmento ST o bloqueo de rama izquierda (presuntamente) nuevo Preferido para fibrinolisis desde el primer contacto médico ("primer contacto La terapia de reperfusión (preferiblemente angioplastia primaria) está indicada cuando hay evidencias de isquemia en curso, incluso Preferido para angioplastia primaria desde cuando los síntomas se hayan iniciado > 12 h el primer contacto médico ("puerta-balón") antes o cuando el dolor y los cambios del ECG en centros con ICP primaria hayan sido intermitentes Preferido para angioplastia primaria desde Se puede considerar el tratamiento de el primer contacto médico (≤ 60 min en pacientes que se reperfusión con angioplastia primaria en presentan precozmente y tienen un pacientes estables que se presentan 12-24 h área en riesgo extensa) después del inicio de los síntomas Aceptable para ICP primaria más que para No está recomendado realizar ICP de rutina de (≤ 90 min en pacientes que se una arteria totalmente ocluida > 24 h después presentan precozmente y tienen del inicio de los síntomas en pacientes un área en riesgo extensa). Si no estables que no presenten signos de isquemia se puede alcanzar este objetivo, (independientemente de que hayan recibido o considerar fibrinolisis Preferido para angiografía desde la fibrinolisis efectiva ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria percutánea. aClase de recomendación.
ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria percutánea. bNivel de evidencia.
dio clínico (n = 2.166) OAT no se ha observado beneficio clínico des- no hubo angioplastia de rescate en el seguimiento o angiografía de pués de una intervención coronaria de rutina y manejo médico en rutina en el seguimiento.) En los contextos clínicos en los que la pacientes estables con oclusión persistente de la arteria responsa- angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros ble62,63, más allá del obtenido con manejo médico solamente, cuando 120 min desde el PCM por un equipo experimentado se debe consi- la oclusión se identificaba 3-28 días después del IAM, incluyendo el derar la fibrinolisis, especialmente cuando pueda administrarse de subgrupo de 331 pacientes aleatorizados entre las 24 y 72 h después forma prehospitalaria (p. ej., en la ambulancia)45,72,73 y dentro de los del inicio del infarto64. Un metaanálisis de los estudios clínicos, que ha primeros 120 min desde el inicio de los síntomas (fig. 2)40,74. La fibri- probado si la recanalización tardía de una arteria coronaria es benefi- nolisis debería ir seguida de una angioplastia de rescate o angiogra- ciosa, ha demostrado resultados consistentes con los obtenidos en el Tanto los estudios clínicos aleatorizados como los registros han indicado que los retrasos importantes en la angioplastia primaria se 3.5.2. Selección de una estrategia de reperfusión
asocian a peores resultados clínicos. El retraso en el tiempo de aplica-ción de la reperfusión se ha definido anteriormente en la sección La angioplastia primaria —definida como una ICP urgente en el 3.4.1. El «retraso relacionado con la angioplastia» es la diferencia teó- contexto de un IAMCEST, sin tratamiento fibrinolítico previo— es la rica entre el tiempo desde el PCM hasta el inflado del balón, menos el estrategia de reperfusión preferida en pacientes con IAMCEST, siem- tiempo desde el PCM hasta el inicio del tratamiento fibrinolítico (es pre que se pueda realizar de forma rápida (es decir, dentro de los decir, «puerta-a-balón» menos «puerta-a-aguja»). El grado en el cual plazos de tiempo exigidos por las guías), por un equipo experimen- el retraso relacionado con la angioplastia reduce las ventajas de la tado e independientemente de si el paciente se presenta a un hospi- angioplastia sobre la fibrinolisis ha sido objeto de muchos análisis y tal con capacidad para realizar angioplastias (fig. 1). Si el PCM se debates. Debido a que ningún estudio clínico se ha diseñado específi- produce a través de un servicio de urgencias o en un centro sin capa- camente para abordar esta cuestión, hay que tener precaución a la cidad para realizar angioplastias, se debe implementar de forma hora de interpretar los resultados de estos análisis post-hoc. A partir inmediata el traslado a través del servicio de urgencias hacia un de los estudios clínicos aleatorizados, se ha calculado que el retraso laboratorio de hemodinámica para realizar la angioplastia. Un relacionado con la angioplastia que puede mitigar el beneficio de la equipo experimentado no sólo requiere disponer de cardiólogos intervención mecánica varía entre 60 y 110 min. En otro análisis de intervencionistas sino también de personal de apoyo capacitado. estos estudios clínicos se calculó que el beneficio de la angioplastia Esto significa que sólo los hospitales con un programa de cardiología primaria sobre el tratamiento fibrinolítico se mantenía hasta un intervencionista establecido (disponible las 24 h) deben usar angio- retraso relacionado con la angioplastia de 120 min66. En 192.509 plastia primaria como tratamiento de rutina. Se han observado tasas pacientes incluidos en el registro norteamericano National Registry of inferiores de mortalidad en pacientes que se someten a angioplastia Myocardial Infarction 2-441, el retraso medio relacionado con la angio- primaria en centros con un alto volumen de procedimientos de plastia, en el que las tasas de mortalidad de las 2 estrategias de reper- angioplastia. La angioplastia primaria es efectiva para asegurar y fusión fueron comparables, se calculó en 114 min. Este estudio mantener la permeabilidad coronaria evitándose algunos de los también indicó que este retraso variaba considerablemente según la riesgos hemorrágicos de la fibrinolisis. Los estudios clínicos aleato- edad, la duración de los síntomas y la localización del infarto: desde < rizados, que comparan la angioplastia primaria realizada a tiempo 1 h para un infarto anterior en un paciente < 65 años de edad que se en un centro experimentado con un alto volumen de procedimien- presentaba < 2 h desde el inicio de los síntomas, hasta casi 3 h para un tos con el tratamiento fibrinolítico llevado a cabo en el hospital, han infarto no anterior en un paciente > 65 años de edad que se presen- demostrado repetidamente que la angioplastia primaria es superior taba > 2 h después del inicio de los síntomas. Aunque estos resultados a la fibrinolisis aplicada en el hospital68-71. (En estos estudios clínicos fueron obtenidos a partir de un análisis post-hoc de un registro y, Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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algunas veces, los tiempos calculados en los retrasos son poco preci- forma rutinaria en las lesiones «no culpables» que no tengan estenosis sos, este estudio sugiere que un enfoque individualizado para selec- críticas77 (v. también sección 3.5.4.9.).
cionar la modalidad óptima de reperfusión, en lugar de uno uniforme, Debido a la necesidad de usar antitrombosis potente y fármacos es más adecuado cuando la angioplastia primaria no puede realizarse antiplaquetarios, las hemorragias son mucho más frecuentes cuando de forma expeditiva. Teniendo en cuenta los estudios clínicos y los la angioplastia se realiza durante un SCA (y, en particular, en el registros mencionados anteriormente, un objetivo para la evaluación IAMCEST), comparado con la hemorragia que ocurre durante un pro- de la calidad es que la angioplastia primaria (introducción de la guía) cedimiento electivo. El uso de fármacos con un efecto antitrombótico es que se realice dentro de los primeros 90 min desde el PCM en todos más potente se acompaña, a menudo, de un aumento en el riesgo los casos. En los pacientes que se presentan antes y que tienen una hemorrágico relacionado, sobre todo, con el lugar de la punción arte- gran cantidad de miocardio en riesgo, el retraso debe ser menor rial. Se ha demostrado que el acceso radial reduce la incidencia de (< 60 min). En pacientes que se presentan directamente a un hospital episodios hemorrágicos agudos, especialmente en los síndromes con capacidad para realizar angioplastias, el objetivo debe ser realizar coronarios agudos; en el estudio clínico RIVAL para la intervención la angioplastia primaria dentro de los primeros 60 min desde el PCM. coronaria, el acceso radial en lugar del femoral redujo la mortalidad Aunque no se han llevado a cabo estudios específicos, un objetivo que en el subgrupo de pacientes con IAMCEST78. Unos hallazgos similares parece razonable es considerar un retraso máximo de sólo 90 min se observaron en el estudio RIFLE STEACS79. En el estudio RIVAL se después del PCM en estos pacientes. Conviene señalar que estos obje- produjo, no obstante, una interacción entre el beneficio del acceso tivos en el retraso para la implementación de la angioplastia primaria radial y la experiencia del operador, lo que sugiere que el beneficio del son indicadores de calidad y que pueden diferir del retraso máximo acceso radial sobre el femoral depende de la experiencia de los opera- relacionado con la angioplastia de 120 min, que es útil para seleccio- dores en utilizar la vía radial. nar la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis inmediata como la En la angioplastia primaria, los stents farmacoactivos (SFA) redu- estrategia preferida de reperfusión (tabla 10). cen el riesgo de revascularización repetida del vaso diana, en compa-ración con los stents convencionales80. Ha habido cierta preocupación 3.5.3. Intervención coronaria percutánea primaria
sobre el aumento de riesgo de trombosis intra-stent tardía y reinfarto asociados al uso de SFA, comparado con los stents convencionales80. 3.5.3.1. Aspectos del procedimiento de la intervención coronaria Sin embargo, el uso de SFA no se ha asociado a un aumento del riesgo percutánea primaria (tabla 11) de muerte, infarto de miocardio o trombosis intra-stent en el segui-miento a largo plazo82. Un aspecto relacionado con el uso rutinario de Aproximadamente el 50% de los pacientes con IAMCEST tiene SFA en este contexto es que, a menudo, es difícil determinar de forma enfermedad multivaso significativa. Durante la intervención inicial fiable la capacidad de los pacientes para cumplir o tolerar la doble sólo debe tratarse la arteria relacionada con el infarto (ARI). Actual- antiagregación plaquetaria. Un problema asociado con el uso de SFA, mente no hay evidencias que apoyen una intervención urgente en las de forma rutinaria, en este contexto es que muchas veces es difícil lesiones no relacionadas con el infarto75,76. Las únicas excepciones que determinar de forma fiable la capacidad de los pacientes para cumplir justifican la angioplastia en múltiples vasos durante el IAMCEST o tolerar durante un tiempo prolongado la doble antiagregación pla- corresponden a pacientes en shock cardiogénico que presentan múlti- quetaria. Actualmente se está probando si las nuevas generaciones de ples estenosis muy críticas (≥ 90% diámetro) en lesiones altamente SFA proporcionan mejores resultados clínicos —comparadas con las inestables (signos angiográficos de posibles trombos o rotura de la generaciones más antiguas o con los stents convencionales— tras una lesión) y cuando hay isquemia persistente de la lesión supuestamente angioplastia primaria. responsable tras la angioplastia. No obstante, en pacientes con enfer- Un único estudio clínico aleatorizado, el TAPAS83, ha demostrado medad multivaso y shock cardiogénico, no se deben colocar stents de mejores índices de reperfusión miocárdica (resolución del segmento Tabla 11
Angioplastia primaria: indicaciones y aspectos del procedimiento
Indicaciones para angioplastia primaria La angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión recomendado, por encima de la fibrinolisis, si se realiza por un equipo experimentado dentro de los primeros 120 min desde el primer contacto médico La angioplastia primaria está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda grave o shock cardiogénico, excepto si el retraso previsto para ICP es excesivo y el paciente se presenta precozmente después del inicio de los síntomas Aspectos del procedimiento de la ICP primaria Se recomienda el uso de stent (por encima de angioplastia con balón únicamente) en la ICP primaria La ICP primaria debe limitarse al vaso responsable, excepto cuando haya shock cardiogénico e isquemia persistente después de la angioplastia primaria de la lesión supuestamente responsable Cuando se realice por un operador con experiencia en acceso radial, es preferible el acceso radial al acceso femoral Cuando el paciente no tenga contraindicaciones para TDAP prolongado (indicación de anticoagulación oral o riesgo elevado estimado de hemorragia a largo plazo), y se prevea un alto grado de cumplimiento, son preferibles los stents farmacoactivos a los convencionales Se debe considerar la aspiración de rutina del trombo No está recomendado el uso rutinario de dispositivos de protección distal.
No está recomendado el uso rutinario de balón de contrapulsación (en pacientes sin shock) III ICP: intervención coronaria percutánea; TDAP: tratamiento de doble antiagregación plaquetaria.
aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
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ST y blush miocárdico) a partir del uso rutinario de aspiración manual datos clínicos sobre la dosis i.v. óptima, aunque los datos farmacológi- del trombo antes de introducir un balón o un stent en la arteria coro- cos sugieren que una dosis menor que la que se administra oralmente naria. El seguimiento a 1 año en este estudio ha demostrado una puede evitar la inhibición de la prostaciclina, por lo que es preferible reducción en la mortalidad, con la aspiración del trombo como obje- un bolo de aspirina i.v. en el rango de dosis 80-150 mg. tivo secundario84. Se han obtenido resultados similares a partir de un Los antagonistas del receptor de ADP preferidos son el prasugrel metaanálisis del estudio TAPAS y varios estudios clínicos de menor (dosis de carga de 60 mg por vía oral, dosis de mantenimiento de 10 tamaño85. No se han podido encontrar beneficios similares con la mg) o el ticagrelor (dosis de carga de 180 mg por vía oral dosis de trombectomía mecánica o los dispositivos de protección embólica. No mantenimiento de 90 mg —2 veces al día—); estos fármacos tienen un obstante sigue sin conocerse cuál es la diferencia en el impacto clínico inicio de acción más rápido y mayor potencia, y han demostrado ser entre los distintos modelos86. En el reciente estudio clínico aleatori- superiores al clopidogrel en los estudios clínicos de gran tamaño109,110. zado INFUSE-AMI,, la aspiración del trombo no afectó al tamaño de En el estudio TRITON-TIMI38, el prasugrel redujo la variable principal infarto87. Se han iniciado diversos estudios clínicos aleatorizados de combinada de muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente cere- gran tamaño para intentar confirmar los resultados del estudio brovascular en pacientes que no habían tomado clopidogrel y que se sometían a angioplastia primaria, o angioplastia primaria o secunda- Los operadores que realizan la angioplastia primaria en el contexto ria en el contexto del IAMCEST o del SCA sin elevación del segmento del IAMCEST deben ser conscientes de la importancia de seleccionar ST de riesgo moderado a alto una vez que se había realizado la angio- un tamaño adecuado de stent. La mayoría de los pacientes con grafía coronaria109. En la cohorte entera se produjo un aumento signi- IAMCEST tiene algún grado de espasmo coronario y, por lo tanto, la ficativo en la tasa de hemorragia mayor TIMI no relacionada con la administración intracoronaria de nitratos está recomendad antes de cirugía coronaria. En el subgrupo de pacientes con IAMCEST que se iniciar la secuencia angiográfica coronaria utilizada para la selección sometían a angioplastia primaria o secundaria, el beneficio fue con- del tamaño de stent. La presencia de un trombo también puede llevar sistente, sin que se produjera un aumento significativo del riesgo a utilizar un stent demasiado pequeño (que se despliega de forma hemorrágico no relacionado con la cirugía111. El prasugrel está contra- subóptima), que es una causa frecuente de reestenosis o trombosis indicado en pacientes con accidente cerebrovascular/accidente isqué- intra-stent en la práctica diaria. mico transitorio previo. Generalmente, su uso no está recomendado Los estudios clínicos preliminares han explorado el valor del pre y en pacientes ≥ 75 años de edad o en pacientes con bajo peso corporal poscondicionamiento miocárdico para mejorar el miocardio salvado. (< 60 kg), ya que no se ha asociado con un beneficio clínico neto en Un pequeño estudio aleatorizado ha probado el efecto del condiciona- estos subgrupos de pacientes. Las recomendaciones en Europa indi- miento a distancia utilizando isquemia intermitente en el brazo can que, cuando se usa en estos pacientes, se debe considerar una mediante 4 ciclos sucesivos de 5 min de duración de inflación y defla- dosis de carga similar pero una dosis de mantenimiento reducida de 5 ción de un manguito de presión arterial90. Este procedimiento se aso- mg, aunque no hay datos disponibles sobre los resultados clínicos con ció a una mejoría en los marcadores subrogados de rescate miocárdico esta dosis y hay antagonistas alternativos del receptor de ADP en este medidos por imagen de perfusión miocárdica a los 30 días. Se desco- contexto112. En el estudio PLATO, el ticagrelor redujo la variable prin- noce si este efecto se asocia a beneficios clínicos. El papel del poscon- cipal combinada (muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente dicionamiento se ha explorado en estudios pequeños, ya sea cerebrovascular) y también redujo la mortalidad cardiovascular en utilizando inflaciones repetidas del balón o perfusiones de ciclospo- pacientes que no habían tomado clopidogrel o en pacientes pretrata- rina. Los resultados son controvertidos91-95. Debido a que estos hallaz- dos con IAMCEST (programados para angioplastia primaria) o con gos son preliminares y al pequeño tamaño de los estudios clínicos que SCA sin elevación del segmento ST de riesgo moderado a alto (progra- los han probado, es necesario confirmar el beneficio clínico del pre y mados para recibir manejo conservador o invasivo)109,110. Aunque no poscondicionamiento miocárdico a partir de los estudios clínicos hubo diferencias significativas en las tasas globales de hemorragia aleatorizados que están en marcha y antes de que estos procedimien- mayor definidas en el estudio PLATO entre los grupos de clopidogrel y tos puedan recomendarse en la práctica clínica de rutina. ticagrelor, las hemorragias mayores no relacionadas con la cirugía El estudio CRISP AMI no ha demostrado ningún beneficio con el coronaria definidas en el estudio PLATO y las hemorragias mayores uso rutinario del balón de contrapulsación aórtico (BCPA) en el infarto TIMI estuvieron aumentadas en el grupo de ticagrelor. En el subgrupo de miocardio anterior sin shock97 y sí un aumento de la hemorragia, lo de pacientes con IAMCEST, el beneficio fue consistente113. El ticagrelor que es consistente con los datos disponibles acerca del papel de la puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento, que no se BCPA en pacientes con IAM sin shock cardiogénico98. asocia a anomalías pulmonares morfológicas o funcionales y que raramente conduce a la interrupción del tratamiento114. En el estudio 3.5.3.2. Farmacoterapia periprocedimiento (tabla 12) PLATO, los pacientes que experimentaron disnea presentaron un beneficio sobre la mortalidad con ticagrelor consistente con el obser- Los pacientes que se someten a una angioplastia primaria deben vado en el conjunto de la población incluida en el estudio. El ticagre- recibir una combinación de doble antiagregación plaquetaria con lor también puede asociarse a bradicardia asintomática en la primera aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato (ADP) lo semana de tratamiento. Ninguno de los fármacos más potentes (pra- antes posible, antes de la angiografía, y un anticoagulante parenteral. sugrel o ticagrelor) debe usarse en pacientes con accidente cerebro- Hasta la fecha, no hay estudios clínicos que hayan evaluado el inicio vascular hemorrágico previo o en pacientes con enfermedad hepática de la doble antiagregación plaquetaria antes del ingreso hospitalario, de moderada a grave. Cuando ninguno de estos fármacos esté dispo- en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar nible (o si están contraindicados) se puede administrar en su lugar de su uso durante la angiografía, en el contexto del IAMCEST, pero es clopidogrel 600 mg p.o.115. El clopidogrel no se ha evaluado frente a una práctica común en Europa y es consistente con los datos farmaco- placebo en ningún estudio clínico de gran tamaño en el contexto de la cinéticos de los antitrombóticos orales, que sugieren que la adminis- angioplastia primaria, pero el régimen de mayor dosis consistente en tración más precoz es preferible para alcanzar su eficacia de forma 600 mg dosis de carga/150 mg dosis de mantenimiento en la primera semana ha demostrado ser superior al régimen 300/75 mg en el La aspirina debe administrarse preferiblemente por vía oral (reco- subgrupo de pacientes que se sometieron a angioplastia primaria del mendable una dosis de 150-300 mg), incluso en comprimidos masti- estudio OASIS 7115, y el uso de una dosis de carga elevada de clopido- cables, para asegurar una inhibición completa de la agregación grel ha demostrado alcanzar una inhibición más rápida del receptor plaquetaria dependiente de tromboxano A2, pero puede adminis- de ADP. Esto es consistente con la farmacocinética del clopidogrel, un trarse por vía i.v. en pacientes que no pueden deglutir. Hay muy pocos profármaco que requiere un metabolismo importante antes de con- Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 12
Medicación antitrombótica periprocedimiento en la angioplastia primaria
Se recomienda aspirina por vía oral o i.v. (si no se puede deglutir) Se recomienda un inhibidor del receptor de ADP además de la aspirina. Las opciones son: • Prasugrel en pacientes que no han tomado clopidogrel, si no hay historia previa de accidente cerebrovascular/AIT, edad < 75 años I
• Ticagrelor
• Clopidogrel, preferiblemente cuando el prasugrel o ticagrelor no estén disponibles o estén contraindicados
Los inhibidores GP IIb/IIIa se deben considerar para tratamiento de rescate si hay evidencia angiográfica de trombo masivo, flujo lento o no-reflujo o complicación trombótica Se puede considerar el uso rutinario de un inhibidor GP IIb/IIIa como tratamiento coadyuvante a la ICP primaria realizada con HNF en pacientes sin contraindicaciones Se puede considerar el uso de un inhibidor GP IIb/IIIa previo al procedimiento (frente al uso en el laboratorio de hemodinámica) en pacientes de alto riesgo que se transfieren a angioplastia primaria Las opciones para los inhibidores GP IIb/IIIa son (con el nivel de evidencia para cada fármaco): • Abciximab
• Eptifibatida (con un bolo doble)
• Tirofibán (con un bolo de dosis alta)
Se debe utilizar un anticoagulante inyectable en la ICP primaria Se recomienda el uso de bivalirudina (restringiendo el uso de inhibidores GP IIb/IIIa a los tratamientos de rescate) con preferencia al uso de HNF o de un inhibidor GP IIb/IIIa Se prefiere el uso de enoxaparina (con o sin inhibidor GP IIb/IIIa de rutina) a la HNF Se debe administrar HNF, con o sin uso rutinario de un inhibidor GP IIb/IIIa, en pacientes que no reciben bivalirudina o enoxaparina I No está recomendado el uso de fondaparinux en la angioplastia primaria No está recomendado el uso de fibrinolisis antes de una ICP primaria programada ADP: adenosina bifosfato; AIT: accidente isquémico transitorio; GP: glucoproteína; HNF: heparina no fracionada; i.v. : intravenoso; ICP: intervención coronaria percutánea.
aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
vertirse en su forma activa y, por lo tanto, que debe administrarse a ATOLL. La variable principal combinada formada por muerte a los altas dosis y lo más precozmente posible para ejercer su acción en el 30 días, complicación del infarto de miocardio, fallo en el procedi- contexto de urgencia de la angioplastia primaria. Además, en los estu- miento y hemorragias mayores no se redujo significativamente (un dios observacionales se ha demostrado que el pretratamiento con 17% de reducción; p = 0,063), pero hubo reducciones en la principal altas dosis de clopidogrel es superior al tratamiento aplicado en el variable secundaria combinada de muerte, infarto de miocardio laboratorio de hemodinámica116,117. Todos los antagonistas del receptor recurrente o SCA, o revascularización urgente, y en variables secun- de ADP deben usarse con precaución en pacientes con alto riesgo darias combinadas como muerte, o reanimación de paro cardiaco y hemorrágico o con anemia significativa. muerte, o complicación del infarto de miocardio. Es importante Las opciones de anticoagulación para la angioplastia primaria señalar que no se describió un aumento de las hemorragias asocia- incluyen heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina y bivaliru- das al uso de enoxaparina respecto a la HNF122. Basándose en estas dina. El uso de fondaparinux en el contexto de la angioplastia pri- consideraciones y en la experiencia clínica considerable en el uso maria se ha asociado con daño potencial en el estudio OASIS 6 y, por de enoxaparina en otros contextos de angioplastia109-111 se prefiere lo tanto, no está recomendado118. No se han llevado a cabo estudios el uso de enoxaparina al de la HNF. clínicos controlados por placebo que evalúen el uso de HNF en la Un estudio clínico de gran tamaño no ciego ha demostrado la angioplastia primaria, aunque hay amplia experiencia con este fár- superioridad de la bivalirudina sobre la combinación de HNF + inhi- maco. La dosis debe seguir las recomendaciones estándar para bidor GP IIb/IIIa123, un beneficio que se debió a una reducción mar- angioplastia (es decir, un bolo inicial de 70-100 U/kg cuando no cada en las hemorragias, asociado a un aumento inicial en la esté previsto administrar ningún inhibidor de la glucoproteína trombosis intra-stent, que desapareció después de 30 días124. Es [GP] IIb/IIIa o 50-60 U/kg cuando esté previsto utilizar inhibidores importante remarcar que este estudio describió una reducción en la GP IIb/IIIa). No hay datos sólidos que recomienden utilizar el mortalidad de cualquier causa y mortalidad cardiovascular a los 30 tiempo de activación de la coagulación para establecer la dosis o días, que se mantuvo hasta los 3 años82. Una gran proporción de los monitorizar la HNF y, si se usa el tiempo de activación de la coagu- pacientes del estudio HORIZONS–AMI recibió HNF previamente a la lación, éste no debe retrasar la recanalización de la ARI. Varios estu- aleatorización, y aproximadamente el 10% recibió inhibidores GP dios no aleatorizados han sugerido que la enoxaparina (0,5 mg/kg IIb/IIIa como tratamiento de rescate. Este aspecto es importante, ya i.v. seguida por tratamiento subcutáneo) proporciona más beneficio que la interpretación de los resultados del estudio puede estar lige- que la HNF en la angioplastia primaria119-121. Se ha comparado la ramente influida por un elemento de confusión consistente en la in- enoxaparina con la HNF en un estudio clínico no ciego, el estudio teracción entre el uso de HNF prealeatorización, el uso de 600 mg de Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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dosis de carga de clopidogrel y el riesgo reducido de trombosis combinada de muerte, reinfarto e insuficiencia cardiaca, y se observó una reducción que estaba en el límite de la significación estadística Diversos estudios clínicos realizados antes del uso rutinario de la en la variable secundaria de insuficiencia cardiaca132. Por lo tanto, se doble antiagregación plaquetaria, que utilizaban principalmente puede considerar la ruta i.c., pero la i.v. debe seguir siendo la vía abciximab, habían documentado beneficios clínicos de los inhibido- estándar para la administración de los inhibidores GP IIb/IIIa.
res GP IIb/IIIa como tratamiento adyuvante a la angioplastia primaria No está indicado el tratamiento anticoagulante de rutina pospro- realizada con HNF126. El estudio FINESSE127 no ha encontrado que el cedimiento tras una angioplastia primaria, excepto cuando haya una uso rutinario de abciximab antes de la angioplastia primaria produzca indicación independiente para anticoagulación, ya sea a dosis com- beneficios clínicos, sino más bien un aumento del riesgo hemorrá- pleta (debida, por ejemplo, a fibrilación auricular [FA], válvulas mecá- gico, si se compara con su uso de rutina en el laboratorio de hemodi- nicas o trombo ventricular izquierdo) o a dosis profilácticas para la námica, lo que sugiere que, en pacientes que se someten a angioplastia prevención de la tromboembolia venosa en pacientes que requieran primaria, no parece haber ningún beneficio apreciable y sí un reposo prolongado en la cama. aumento del daño al iniciar el tratamiento con inhibidores GP IIb/IIIa en el contexto prehospitalario. Un análisis post-hoc de un subgrupo de 3.5.3.3. Prevención y tratamiento de la obstrucción microvascular pacientes del estudio FINESSE, que se ha centrado en pacientes que se y el no reflujo presentaron en las primeras 4 h desde el inicio de los síntomas a hos-pitales sin capacidad para realizar angioplastias y que requirieron un La perfusión miocárdica inadecuada después de una apertura traslado, ha sugerido que puede haber un beneficio en la superviven- mecánica exitosa de la ARI se suele conocer como «no reflujo». El cia asociado al uso de abciximab128. Más recientemente, el estudio diagnóstico de no reflujo acostumbra a realizarse el flujo TIMI es < 3 o, ON-TIME 2129 ha encontrado una mejoría en los marcadores subroga- en caso de que haya un flujo TIMI de 3, cuando el grado de blush mio- dos de reperfusión asociada al tratamiento de tirofibán iniciado cárdico sea 0 o 1 o cuando la resolución del segmento ST dentro de las durante la fase prehospitalaria, antes de la angioplastia primaria, y primeras 4 h del procedimiento sea < 70%144. Otras técnicas no invasi- que se continuó hasta las 18 h después del procedimiento (compa- vas son la ecocardiografía de contraste, la tomografía computarizada rado con el uso provisional [es decir, no sistemático] en el laboratorio por emisión de fotón único. la tomografía por emisión de positrones de hemodinámica). También se produjo una reducción de la variable (PET) y la imagen por resonancia magnética de contraste.
secundaria combinada de muerte durante el infarto de miocardio recu- Ha habido muchos intentos de tratar el no reflujo mediante vaso- rrente en la revascularización urgente del vaso diana y tratamiento dilatadores i.c., perfusión i.v. o adenosina o abciximab, pero no hay antitrombótico de rescate. Finalmente, en el gran estudio clínico pruebas definitivas de que estos tratamientos afecten a los resultados HORIZONS-AMI124, no hubo un claro beneficio a partir del uso combi- clínicos. De forma parecida, y aunque se usa ampliamente en la prác- nado de un inhibidor GP IIb/IIIa + HNF, comparado con la bivalirudina tica clínica, no hay evidencias firmes de que la aspiración manual del (con una fracción considerable de pacientes que recibieron HNF antes trombo reduzca la embolización distal83-86,145. de la aleatorización), y el estudio Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation-3 no encontró evidencia de una reducción en el tamaño de 3.5.4. Fibrinolisis e intervenciones subsiguientes
infarto a partir del tratamiento con abciximab en pacientes sometidos a angioplastia primaria tratados con 600 mg de clopidogrel130. Por lo 3.5.4.1. Beneficio de la fibrinolisis tanto, no hay una respuesta definitiva sobre el papel actual del uso de rutina de los inhibidores GP IIb/IIIa en la angioplastia primaria en la La fibrinolisis es una estrategia importante de reperfusión, espe- era de la doble antiagregación plaquetaria potente, especialmente cialmente en las situaciones en las que la angioplastia primaria no cuando se usa prasugrel o ticagrelor, y sigue siendo dudoso el valor de pueda realizarse en pacientes con IAMCEST dentro de los plazos de iniciar el tratamiento antes de entrar en el laboratorio de hemodiná- tiempo recomendados. Está bien establecido el beneficio del trata- mica. Parece razonable el uso de inhibidores GP IIb/IIIa como trata- miento fibrinolítico en pacientes con IAMCEST146: en comparación miento de rescate en caso de evidencia angiográfica de trombo de con el placebo, se previenen aproximadamente 30 muertes prematu- gran tamaño, flujo lento o no reflujo y otras complicaciones trombóti- ras por cada 1.000 pacientes tratados en las primeras 6 h desde el cas, pero no se ha demostrado en un estudio aleatorizado. En conclu- inicio de los síntomas. Globalmente, el mayor beneficio absoluto se sión, los datos existentes sugieren que si se elige la bivalirudina como observa entre los pacientes de mayor riesgo, incluso cuando el bene- anticoagulante, no hay beneficio en la adición de rutina de inhibido- ficio proporcional pueda ser similar. El beneficio también se observa res GP IIb/IIIa, y que una estrategia de bivalirudina sola (con un uso en los pacientes ancianos: en un subgrupo de 3.300 pacientes de más provisional de rescate de inhibidores GP IIb/IIIa) produce menores de 75 años que se presentaron dentro de las primeras 12 h del inicio tasas hemorrágicas y reduce la mortalidad. Si se escoge HNF o enoxa- de los síntomas y que tenían elevación del segmento ST o bloqueo de parina como anticoagulante sigue siendo controvertido el papel del rama, las tasas de mortalidad se redujeron significativamente con el uso rutinario —en contraposición al uso «de rescate»— de los inhibi- dores GP IIb/IIIa.
La administración intracoronaria (i.c.) de los inhibidores 3.5.4.2. Momento del tratamiento GP IIb/IIIa en lugar de la i.v. se ha probado en varios estudios clínicos pequeños y se ha asociado a algunos beneficios131. El estudio Un análisis de estudios en los que se aleatorizó a 6.000 pacientes a INFUSE-AMI87 ha aleatorizado a 452 pacientes que se sometían a una recibir trombolisis prehospitalaria o trombolisis en el hospital, ha ICP con bivalirudina a recibir una administración local de abciximab demostrado una reducción significativa (17%) de la mortalidad precoz frente a no recibir abciximab. El abciximab i.c. redujo el tamaño de con el tratamiento prehospitalario72. En un metaanálisis de 22 estu- infarto a los 30 días, evaluado por imagen de resonancia magnética, dios clínicos65 se encontró una reducción mucho mayor de la mortali- pero no mejoró la puntuación que cuantificaba las anomalías en la dad en pacientes tratados en las primeras 2 h que en los tratados más motilidad de la pared, la resolución del segmento ST, el flujo corona- tarde. Estos datos apoyan el inicio prehospitalario del tratamiento rio postangioplastia o la perfusión miocárdica. El gran estudio clínico fibrinolítico cuando esta estrategia de reperfusión esté indicada. aleatorizado Abciximab Intracoronary vs intravenously Drug Applica- Otros análisis post-hoc más recientes de diversos estudios clínicos tion 4, que reclutó a 2.065 pacientes (es decir, más que todos los estu- aleatorizados y datos obtenidos de registros han confirmado la utili- dios previos combinados), no encontró ningún beneficio clínico (sino dad de la fibrinolisis prehospitalaria40,44,47,143. La mayoría de estos estu- más bien daño) en esta ruta de administración en cuanto a la variable dios han demostrado resultados clínicos similares a los de la Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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angioplastia primaria, siempre que la angiografía precoz y la angio- accidentes cerebrovasculares adicionales, sólo uno de los cuales res- plastia se realizaran en los pacientes que necesitaran la intervención ponsable de un déficit neurológico residual. Se han estudiado diversas (sobre todo aquellos en los que la lisis parecía haber fallado). No obs- variantes de tPA. El doble bolo de reteplasa no ofrece ninguna ventaja tante, no se ha investigado de forma prospectiva en estudios aleatori- respecto a la pauta acelerada de tPA, excepto por su fácil administra- zados y de tamaño adecuado si la fibrinolisis prehospitalaria se asocia ción151. El bolo único ajustado por peso de TNK-tPA (tenecteplasa) es a resultados clínicos similares o mejores que la angioplastia primaria equivalente a la pauta acelerada de tPA en cuanto a la mortalidad a 30 en pacientes que se presentan de forma precoz. El estudio STREAM, días, y se asocia a una disminución significativa en la tasa de hemo- que se encuentra actualmente en marcha, aborda esta cuestión148. rragias no cerebrales y menor necesidad de transfusión sanguínea150. El tratamiento fibrinolítico en bolo es más fácil de utilizar en el con- 3.5.4.3. Riesgos de la fibrinolisis texto prehospitalario. El tratamiento fibrinolítico está asociado a un aumento pequeño, 3.5.4.5. Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico pero significativo, de accidentes cerebrovasculares146, con la caracte-rística de que todo el aumento del riesgo se produce en el primer día Las contraindicaciones absolutas y relativas del tratamiento fibri- del tratamiento. Estos accidentes cerebrovasculares tempranos se nolítico se enumeran en la tabla 13. La reanimación exitosa no es una atribuyen fundamentalmente a hemorragia cerebral; los accidentes contraindicación para el tratamiento fibrinolítico. Sin embargo, el tra- cerebrovasculares más tardíos son, con más frecuencia, trombóticos o tamiento lítico no es efectivo, aumenta la hemorragia y no está indi- embólicos. La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, cado en pacientes refractarios a la reanimación. La reanimación la enfermedad cerebral previa y la hipertensión sistólica y diastólica prolongada o traumática, aunque sea efectiva, aumenta el riesgo durante el ingreso son predictores significativos de hemorragia intra- hemorrágico y constituye una contraindicación relativa para la fibri- craneal149. En los últimos estudios clínicos, la hemorragia intracranel ocurrió en un 0,9-1,0% del total de la población estudiada150,151. Las El tratamiento fibrinolítico está recomendado en las primeras 12 hemorragias mayores no cerebrales (complicaciones hemorrágicas h del inicio de los síntomas, cuando la angioplastia primaria no que requieren transfusión sanguínea o que ponen en riesgo la vida) pueda realizarse dentro de los primeros 90 min desde que se puede ocurren en un 4-13% de los pacientes tratados150-152. La administración administrar la fibrinolisis y en los primeros 120 min desde el PCM (v. de estreptocinasa puede asociarse a hipotensión, pero las reacciones sección 3.4.6. y fig. 1) y no haya contraindicaciones (tabla 14). alérgicas graves son raras. Se debe evitar la readministración de Cuanto más tarde se presente el paciente, mayor es la consideración estreptocinasa debido a que los anticuerpos pueden afectar su activi- que debe darse a la posibilidad de traslado para angioplastia prima- dad y al riesgo de reacciones alérgicas. ria (con preferencia sobre el tratamiento fibrinolítico), debido a que la eficacia y el beneficio clínico de la fibrinolisis se reducen con el 3.5.4.4. Comparación de los fármacos fibrinolíticos tiempo y, en presentaciones tardías, tiene el efecto de aumentar el retraso de tiempo aceptable antes del traslado para angioplastia pri- En el estudio GUSTO153, el activador del plasminógeno tisular (tPA) alteplasa, junto con la HNF i.v. ajustada por el tiempo de tromboplas- Cuando se disponga de instalaciones adecuadas con personal tina parcial activada resultó en 10 muertes menos por cada 1.000 médico o paramédico entrenado capaz de analizar el ECG en el lugar pacientes tratados, comparada con la estreptocinasa, al coste de 3 donde se ha realizado, o de transmitirlo al hospital para su supervi- Tabla 13
Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico
Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses precedentes Daño en el sistema nervioso central o neoplasias o malformación auriculoventricular Trauma/cirugía/lesión craneal importante recientes (en las 3 semanas precedentes) Hemorragia gastrointestinal en el último mes Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación) Disección aórtica Punciones no compresibles en las últimas 24 h (p. ej., biopsia hepática, punción lumbar) Accidente isquémico transitorio en los 6 meses precedentes Tratamiento anticoagulante oral Gestación o primera semana posparto Hipertensión refractaria (presión arterial sistólica > 180 mmHg o presión arterial diastólica > 110 mmHg) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa Reanimación prolongada o traumática Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Está recomendado el tratamiento fibrinolítico en las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones, cuando no se pueda realizar angioplastia primaria por un equipo experimentado en los primeros 120 min desde el PCM En los pacientes que se presentan pronto (< 2 h después del inicio de los síntomas) con un infarto extenso y riesgo de hemorragia bajo, se debe considerar la fibrinolisis cuando el tiempo desde el PCM hasta el inflado del balón sea > 90 min Cuando sea posible se debe iniciar la fibrinolisis en el contexto prehospitalario Se recomienda el uso de un fármaco específico para fibrina (tenecteplasa, alteplasa, retaplasa) antes que fármacos no específicos Se debe administrar aspirina por vía oral o i.v. Está indicado el uso de clopidogrel además de aspirina Tratamiento antitrombótico coadyuvante a la fibrinolisis Está recomendada la anticoagulación en pacientes con IAMCEST tratados con líticos hasta la revascularización (si se realiza) o durante la duración del ingreso hospitalario hasta 8 días El anticoagulante puede ser:
• Enoxaparina i.v. seguida por s.c. (usando el régimen descrito más abajo) (se prefiere a la HNF)
• HNF administrada como bolo i.v. ajustado por peso y perfusión
En pacientes tratados con estreptocinasa, un bolo i.v. de fondaparinux seguido por una dosis s.c. 24 h después Traslado a un centro con capacidad para realizar ICP después de la fibrinolisis Está indicado en todos los pacientes después de la fibrinolisis Intervenciones después de la fibrinolisis Está indicada una ICP de rescate inmediata cuando la fibrinolisis haya fallado (< 50% resolución del segmento ST a los 60 min) Está indicada una ICP de urgencia en caso de isquemia recurrente o evidencia de reoclusión después de una fibrinolisis inicial efectiva I Está indicada una angiografía de urgencia con posibilidad de revascularización en pacientes con insuficiencia cardiaca/shock  I Está indicada la angiografía con posibilidad de revascularización (de la arteria relacionada con el infarto) después de una fibrinolisis Tiempo óptimo para angiografía en pacientes estables después de una lisis efectiva: 3-24 h HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenoso; PCM: primer contacto médico; s.c.: subcutáneo. aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
sión, se debe iniciar el tratamiento fibrinolítico en el contexto prehos- pitalario. El objetivo es empezar el tratamiento dentro de los primeros Dosis de fármacos fibrinolíticos 30 min del PCM. En el caso de los pacientes que se presentan directa- mente al hospital, un objetivo realista es iniciar la fibrinolisis en un plazo de 30 min (tiempo puerta-aguja). Es preferible elegir un fár- Estreptocinasa (SK) 1,5 millones de unidades SK previa o anistreplasa maco específico para fibrina. Las dosis de los fármacos fibrinolíticos i.v. durante 30-60 min se muestran en la tabla 15. Bolo i.v. de 15 mg 0,75 mg/kg durante 3.5.4.6. Tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes coadyuvante 30 min (hasta 50 mg) seguidos de 0,5 mg/kg i.v. Las dosis de tratamientos antiplaquetarios y antitrombóticos coadyuvantes se muestran en la tabla 16. El estudio ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) ha 10 unidades + bolo proporcionado evidencias convincentes que demuestran la eficacia de i.v. de 10 unidades administrado después de la aspirina cuando se añade a la fibrinolisis, ya que los beneficios de la aspirina y la estreptocinasa tuvieron efectos aditivos133. La primera Tenecteplasa (TNK-tPA) Bolo i.v. único: dosis de 150-300 mg debe masticarse o administrarse de forma i.v. (aunque en un rango de dosis menor) y, posteriormente, se debe 30 mg si < 60 kg administrar una dosis por vía oral menor diaria (75-100 mg). En el 35 mg si 60 a < 70 kg estudio CLARITY-TIMI 28, el clopidogrel añadido a la aspirina redujo 40 mg si 70 a < 80 kg el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes ≤ 75 años de edad 45 mg si 80 a < 90 kg que habían sido tratados con fibrinolisis, y en el estudio COMMIT, el clopidogrel redujo la mortalidad global en estos pacientes156,157. De 50 mg si ≥ 90 kg acuerdo con estos resultados hay razones sólidas para apoyar el uso i.v.: intravenoso. Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 16
Dosis de los tratamientos antiplaquetarios y antitrombóticos coadyuvantes
Dosis del tratamiento antiplaquetario coadyuvante
Con angioplastia primaria  Dosis de carga de 150-300 mg por vía oral o de 80-150 mg i.v. si la ingestión oral no es posible, seguida de una dosis de mantenimiento de 75-100 mg/día Dosis de carga de 600 mg por vía oral, seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día Dosis de carga de 60 mg por vía oral, seguida de una dosis de mantenimiento de 10 mg/día En pacientes con un peso corporal < 60 kg, se recomienda una dosis de mantenimiento de 5 mg En pacientes de > 75 años, el prasugrel no se recomienda en general, pero se puede usar una dosis de 5 mg si se considera que el tratamiento es necesario Dosis de carga de 180 mg por vía oral, seguida de una dosis de mantenimiento de 90 mg dos veces al día Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusión de 0,125 g/kg/min (máximo 10 g/min) durante 12 h Bolo doble i.v. de 180 g/kg (administrado con un intervalo de 10 min) seguido de perfusión de 2,0 g/kg/min durante 18 h 25 g/kg i.v. durante 3 min, seguido de perfusión de mantenimiento de 0,15 g/kg/min durante 18 h Con tratamiento fibrinolítico Dosis inicial de 150-500 mg por vía oral o 250 mg i.v. si la ingestión oral no es posible Dosis de carga de 300 mg por vía oral si el paciente tiene ≤ 75 años de edad, seguida de dosis de mantenimiento de 75 mg/día Sin tratamiento de reperfusión Dosis inicial de 150-500 mg por vía oral 75 mg/día por vía oral Dosis del tratamiento antitrombótico coadyuvante
Con angioplastia primaria Heparina no fraccionada Bolo i.v. de 70-100 U/kg cuando no esté prevista la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa Bolo i.v. de 50-60 U/kg con inhibidores GP IIb/IIIa Bolo i.v. de 0.5 mg/kg Bolo i.v. de 0,75 mg/kg seguido de perfusión i.v. de 1,75 mg/kg/h hasta 4 h después del procedimiento, según la necesidad clínica. Al acabar la perfusión de 1,75 mg/kg/h se puede continuar con una dosis de perfusión reducida de 0,25 mg/kg/h hasta 4-12 h, según la necesidad clínica Con tratamiento fibrinolítico Heparina no fraccionada Bolo i.v. de 60 U/kg con un máximo de 4.000 U, seguido de perfusión i.v. de 12 U/kg con un máximo de 1.000 U/h durante 24-4 8 h. El objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces el valor control, con monitorización a las 3, 6, 12 y 24 h En pacientes de < 75 años de edad: Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15 min, de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8 días. Las primeras 2 dosis no deben exceder los 100 mg En pacientes de > 75 años de edad: No se debe administrar bolo i.v.; iniciar el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con un máximo de 75 mg para las primeras dos dosis s.c.
En pacientes con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min, independientemente de la edad, las dosis s.c. deben administrarse una vez al día cada 24 h Bolo i.v. de 2,5 mg seguido de dosis s.c. de 2,5 mg una vez al día hasta 8 días o hasta el alta Sin tratamiento de reperfusión Heparina no fraccionada Mismas dosis que con tratamiento fibrinolítico Mismas dosis que con tratamiento fibrinolítico Mismas dosis que con tratamiento fibrinolítico GP: glucoproteína; i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada. rutinario de clopidogrel añadido a la aspirina como coadyuvante del La anticoagulación parenteral se ha utilizado ampliamente tratamiento lítico. El prasugrel y el ticagrelor no se han investigado durante y después de la fibrinolisis y debe administrarse preferible- como coadyuvantes de la fibrinolisis y no deben administrarse. mente hasta la revascularización (si se va a realizar). En los otros No está claro el papel de los inhibidores GP IIb/IIIa usados en con- casos debe administrarse durante, por lo menos, 48 h o durante todo junción con la postrombolisis precoz de rutina durante la angioplas- el ingreso hospitalario, hasta 8 días. La HNF ha demostrado mejorar tia. En el estudio GRACIA-3173 se aleatorizó a 436 pacientes con la permeabilidad coronaria después del tratamiento con alteplasa, IAMCEST, tratados con TNK-tPA, enoxaparina y aspirina, a recibir tiro- pero no después de la estreptocinasa174,175. Es obligatorio realizar una fibán o a no recibir tirofibán. No hubo evidencias de que la adminis- dosificación cuidadosa y una monitorización estrecha del trata- tración de tirofibán mejorara la perfusión epicárdica o miocárdica. miento i.v. con HNF; los valores de TTPA de > 70 s se asocian a una Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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probabilidad mayor de hemorragia, reinfarto y muerte. A pesar de CAPITAL-AMI hasta 16,7 h en el estudio GRACIA-1171,179. Según los un aumento del riesgo de hemorragias mayores, el beneficio clínico datos de los 3 estudios más recientes, todos ellos con un retraso neto favorece el uso de enoxaparina sobre la HNF en los estudios medio entre el inicio de la lisis y la angiografía de 2-3 h, se reco- clínicos más recientes: en el estudio ASSENT 3 (n = 6.095), una dosis mienda una ventana de tiempo de 3-24 h después de la lisis con estándar de enoxaparina administrada en asociación con TNK-tPA éxito168-170. Los estudios STREAM148 y GRACIA-4, que están actual- durante un máximo de 7 días redujo el riesgo de reinfarto durante el mente en marcha, están explorando si la lisis realizada con los trata- ingreso o de isquemia refractaria durante el ingreso cuando se com- mientos coadyuvantes modernos seguida por una angioplastia, puede paró con la HNF158. Sin embargo, en el estudio ASSENT-3 PLUS (n = producir resultados clínicos similares o mejores que la angioplastia 1.639)159, la administración prehospitalaria de la misma dosis de enoxaparina produjo un aumento significativo en la tasa de hemo-rragias intracraneales en los pacientes ancianos. En el gran estudio 3.5.4.8. Tratamiento antitrombótico coadyuvante para la angioplastia clínico ExTRACT-TIMI 25 (n = 20.506) se administró a pacientes > 75 tardía después de la lisis años de edad o a los que tenían una función renal disminuida (acla-ramiento de creatinina < 30 ml/min) una dosis menor de enoxapa- En pacientes que se someten a angioplastia varias horas o días des- rina. La enoxaparina se asoció a una reducción en el riesgo de pués de la fibrinolisis, la angioplastia debe estar asistida por un trata- muerte y reinfarto a los 30 días cuando se comparó con la dosis ajus- miento de doble antiagregación plaquetaria (aspirina y un antagonista tada por peso de HNF, pero a expensas de un aumento significativo ADP) y tratamiento de antitrombina, en dosis similares a las usadas en las complicaciones hemorrágicas no cerebrales. El beneficio clí- para angioplastia primaria. nico neto (ausencia de muerte, infarto no fatal y hemorragia intra-craneal) favoreció el uso de enoxaparina160,161. Finalmente, en el gran 3.5.4.9. Estrategia de revascularización en el infarto de miocardio estudio OASIS-6 se demostró que el fondaparinux es superior al pla- con elevación ST y enfermedad multivaso cebo o a la HNF en la prevención de la muerte y reinfarto118,164, sobre todo en pacientes que recibieron estreptocinasa. Además de en los pacientes que están en shock cardiogénico y de En un estudio clínico de gran tamaño con estreptocinasa176 no se los que presentan isquemia continua después de la apertura de la observó ninguna reducción de la mortalidad a los 30 días, pero se pro- lesión supuestamente responsable, la angioplastia coronaria está dujo una reducción significativa de los reinfartos con bivalirudina (un generalmente desaconsejada en los vasos no responsables. Todavía no inhibidor directo de la trombina, administrado durante 48 h) compa- se ha establecido cuál es la mejor estrategia para los pacientes con rada con la HNF, aunque a expensas de un aumento modesto y no IAMCEST y enfermedad multivaso que se sometieron a angioplastia significativo de las complicaciones hemorrágicas no cerebrales. La primaria de la ARI en la fase aguda y que tienen enfermedad multi- bivalirudina no se ha estudiado con fármacos específicos de la fibrina. vaso residual. Entre las posibles estrategias, 2 que se utilizan frecuen- Así pues, no hay evidencias que apoyen el uso de inhibidores directos temente son, por una parte, un enfoque conservador, que consiste en de la trombina como tratamiento coadyuvante de la fibrinolisis.
tratamiento médico tras la angioplastia primaria y revascularización La TNK-tPA, la aspirina, la enoxaparina y el clopidogrel constituyen de otras arterias sólo si hay síntomas o evidencia de isquemia en tests la combinación antitrombótica más ampliamente estudiada como de provocación, y, por otra, un enfoque de revascularización por eta- parte de la estrategia farmacoinvasiva, a saber TRANSFER168, pas, que consiste en realizar angioplastia o cirugía coronaria de las NORDISTEMI170, GRACIA-2177 y GRACIA-3173.
arterias no relacionadas con el infarto varios días o semanas después de la angioplastia, normalmente después de la confirmación de la gra- 3.5.4.7. Angiografía después de la fibrinolisis vedad de la estenosis mediante determinaciones de la reserva de flujo fraccional. A menudo se necesita realizar un enfoque multidisciplinar, Después del inicio del tratamiento lítico, los pacientes deben ser que incluya un equipo cardiaco y el adecuado consentimiento infor- trasladados a un centro con capacidad para realizar angioplastia (v. mado por parte del paciente. sección 3.4.6.). En los casos en los que la fibrinolisis haya fallado, o si En pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso tratados ini- hay evidencia de reoclusión o reinfarto con elevación recurrente del cialmente con angioplastia primaria o de rescate de la arteria res- segmento ST, el paciente debe someterse a una angiografía de urgen- ponsable y en los que se ha confirmado la presencia de isquemia de cia y angioplastia de rescate165. La readministración de la fibrinolisis los territorios no infartados, se puede realizar una revascularización ha demostrado no ser beneficiosa. Incluso cuando es probable que la por etapas antes del alta hospitalaria o en los días o semanas poste- fibrinolisis sea efectiva (resolución del segmento ST > 50% a los riores a la angioplastia primaria181. Se está llevando a cabo una com- 60-90 min; arritmia típica de reperfusión; desaparición del dolor paración de la revascularización completa realizada en el hospital torácico) se recomienda una estrategia de angiografía precoz de (ARI y no-ARI) frente a enfoque conservador (sólo ARI) en los estu- rutina si no hay contraindicaciones. Diversos estudios clínicos alea- dios CVLPRIT y PRAMI. Ambos estudios evalúan el beneficio/riesgo torizados168-171,178,179 y 3 metaanálisis contemporáneos172,180 han de tratar las lesiones no relacionadas con el infarto. De forma simi- demostrado que la angiografía precoz de rutina postrombolisis con lar, el estudio DANAMI-3 investiga si es conveniente tratar las lesio- angioplastia subsiguiente (si es necesaria) reduce las tasas de rein- nes no responsables en pacientes sometidos previamente a una farto e isquemia recurrente comparada con la estrategia de «espera angioplastia primaria. en observación», en la que la angiografía y la revascularización esta-ban indicadas sólo en los pacientes con isquemia grave espontánea 3.5.5. Cirugía coronaria y revascularización multivaso
o inducida, o disfunción VI. Los beneficios de la angioplastia precoz de rutina tras la trombolisis se han observado en ausencia de un El número de pacientes que precisa cirugía coronaria en la fase riesgo elevado de episodios adversos (accidente cerebrovascular o aguda del IAMCEST es pequeño, pero la cirugía puede estar indicada en casos en los que haya una anatomía no apta para angioplastia, pero Por lo tanto, el traslado rápido para angiografía seguida de angio- con una ARI permeable, ya que la permeabilidad de esta arteria per- plastia (cuando esté indicada) debe ser el estándar de atención des- mite que haya tiempo suficiente para el traslado al quirófano. La ciru- pués de la trombolisis: lo que se conoce como estrategia gía también puede estar indicada en pacientes en shock cardiogénico «farmacoinvasiva». Un aspecto crítico es el retraso óptimo entre la lisis cuando la anatomía coronaria no pueda mejorarse con angioplastia, o y la angioplastia: ha habido una gran variación en este tiempo en los en pacientes con complicaciones mecánicas en el momento de la estudios clínicos, desde una mediana de 1,3 h en el estudio reparación. La cirugía coronaria no se acostumbra a realizar —y sus Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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beneficios son dudosos— en los casos en los que la angioplastia haya fondaparinux se debe administrar HNF i.v. durante el procedimiento fallado, la oclusión coronaria no pueda solucionarse con angioplastia en las mismas dosis que se usan para angioplastia primaria, para o haya síntomas refractarios después de la angioplastia, porque en la minimizar el riesgo de trombosis del catéter186. Las dosis recomenda- mayoría de estos casos, el tiempo para realizar una reperfusión qui- das se muestran en la tabla 16. No se ha estudiado ninguno de los rúrgica será prolongado y los riesgos asociados a la cirugía son muy fármacos orales en este subgrupo particular de pacientes, pero en el estudio CURE187, el beneficio del clopidogrel sobre el placebo ha sido consistente en los pacientes con SCA, independientemente de la 3.5.5.1. Interrupción transitoria de los inhibidores de adenosina estrategia de revascularización. El ticagrelor fue superior al clopido- difosfato para la cirugía grel en los pacientes con SCA aleatorizados a estrategia precoz no invasiva, con una tendencia similar también en los no revasculariza- Se debe sopesar el riesgo de hemorragia relacionado con la ciru- dos durante la hospitalización188. gía frente al riesgo de episodios isquémicos recurrentes relaciona-dos con la interrupción del tratamiento, teniendo presente el tipo de 3.5.6.2. Evaluación invasiva y revascularización cirugía, el riesgo isquémico y el grado de EC, el tiempo trascurrido desde el episodio agudo, el tiempo transcurrido desde la angioplas- En ocasiones, los pacientes acuden al médico demasiado tarde y, tia y el riesgo de trombosis intra-stent. El clopidogrel se asocia a un o bien, no reciben tratamiento de reperfusión o se someten a un tra- aumento del riesgo hemorrágico cuando el tratamiento se inte- tamiento de reperfusión que no es efectivo. Se ha sugerido que con- rrumpe menos de 5 días antes de la intervención quirúrgica. El pra- seguir la permeabilidad coronaria de forma tardía en estas sugrel también se asocia a un marcado aumento del riesgo situaciones puede tener todavía un efecto beneficioso, al prevenir el hemorrágico109. En cuanto al ticagrelor, los datos disponibles del remodelado adverso, mejorar la función VI, aumentar la estabilidad estudio PLATO110 indican que cuando el tratamiento se interrumpe eléctrica e inducir la formación de vasos colaterales dirigidos a otros 3-5 días antes de la cirugía coronaria se producen los mismos episo- lechos coronarios para la protección de episodios futuros (hipótesis dios de hemorragia y transfusiones relacionados con la cirugía que de la «arteria abierta»). Varios estudios clínicos han evaluado esta los del clopidogrel y ticagrelor. Aunque las tasas de infarto de mio- hipótesis, de los cuales el más grande con diferencia es el estudio cardio no fatal y accidentes cerebrovasculares no fueron significati- OAT (v. anteriormente)62, en el que el 20% de los pacientes recibió vamente distintas en esta cohorte, la mortalidad se redujo a la mitad tratamiento fibrinolítico durante el episodio principal. La angioplas- en el grupo de ticagrelor. En pacientes estabilizados es razonable tia no redujo la tasa de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca, interrumpir el tratamiento con clopidogrel por lo menos 5 días comparada con el tratamiento médico. Además, hubo una tendencia antes de la cirugía y el prasugrel 7 días antes de la cirugía. Teniendo hacia un aumento en el número de reinfartos durante 4 años de en cuenta los resultados del estudio PLATO, el ticagrelor puede inte- seguimiento en el grupo de tratamiento invasivo, comparado con el rrumpirse 3-5 días antes de la cirugía. grupo de tratamiento médico. Un metaanálisis de todos los estudios Ningún estudio clínico ha abordado la cuestión de si se debe resta- clínicos en este contexto ha proporcionado resultados similares63. blecer el tratamiento con inhibidores del receptor de ADP después de Estos estudios demuestran que, después de un infarto de miocardio la cirugía coronaria y sigue sin conocerse cuál debe ser el momento en pacientes estables, la angioplastia tardía de una arteria ocluida óptimo para reiniciar el tratamiento en caso de hacerlo. Sin embargo, —responsable del infarto— no tiene un beneficio añadido sobre el teniendo en cuenta la reducción de la mortalidad con ticagrelor en el tratamiento médico óptimo. Por lo tanto, en los casos de pacientes estudio PLATO y el riesgo continuado de episodios isquémicos en que se presentan días después del episodio agudo con un infarto de pacientes posquirúrgicos, es razonable reiniciar la doble antiagrega- miocardio que ya se ha completado, sólo debe considerarse la revas- ción plaquetaria lo antes posible dentro de los límites de seguridad en cularización cuando la arteria esté ocluida si hay angina recurrente relación con el riesgo de hemorragia.
o isquemia residual documentada y viabilidad tisular probada a par- En pacientes de riesgo muy elevado en los que la interrupción del tir de una prueba de imagen no invasiva en un territorio miocárdico tratamiento antiplaquetario antes de la cirugía conlleve un riesgo alto (p. ej., dentro de las primeras semanas después de implantar un stent) se ha sugerido la posibilidad de cambiar, antes de la cirugía, a un fár- Subgrupos especiales de pacientes
maco antiplaquetario reversible y de vida media corta, por ejemplo, el inhibidor del receptor GP IIb/IIIa tirofibán o eptifibatida182, aunque no Algunos subgrupos específicos de pacientes merecen una conside- hay evidencia clínica que apoye esta estrategia, que se basa única- ración especial (tabla 17): mente en los estudios farmacocinéticos o farmacodinámicos. En el futuro, el uso de cangrelor, un inhibidor i.v. reversible del receptor de • Las mujeres tienden a presentarse más tardíamente y pueden
ADP, puede permitir mantener la inhibición plaquetaria hasta el tener síntomas más atípicos que los de los varones191. Sin embargo, el momento de la cirugía en pacientes que han interrumpido el trata- infarto de miocardio sigue siendo la principal causa de muerte en miento antiplaquetario oral183.
mujeres y, por lo tanto, es importante mantener un alto nivel de vigi-lancia sobre el infarto de miocardio en mujeres que tengan síntomas 3.5.6. Pacientes no reperfundidos
potenciales de isquemia. Además, varios estudios observacionales han demostrado que las mujeres tienden a recibir menos intervencio- nes que los varones, incluida la terapia de reperfusión192; y también que esto puede no ser únicamente debido a la diferencia de edad, es Se debe administrar aspirina, clopidogrel y un fármaco antitrom- decir, al hecho de que las mujeres presenten el infarto de miocardio a bótico lo más precozmente posible (HNF, enoxaparina o fondapari- edades más tardías que los varones193,194. Cuando las mujeres reciben nux) en pacientes que se presentan dentro de las primeras 12 h desde una terapia de reperfusión efectiva, como la angioplastia primaria, el inicio de los síntomas y que no han recibido terapia de reperfusión, presentan el mismo riesgo de muerte que los varones195. Por lo tanto, o en los que se presentan después de las 12 h (v. sección 3.4.6.)1,156,184. es esencial realizar un tratamiento de reperfusión igual de efectivo en En el estudio OASIS-6, el fondaparinux fue superior a la HNF en un mujeres que en varones. Las mujeres suelen tener menor peso corpo- subgrupo de 1.641 pacientes con estas características y puede ser el ral y son más susceptibles de hemorragia, por lo que los tratamientos tratamiento antitrombótico preferido para esta indicación185. Si se antitrombóticos y la dosis de éstos deben utilizarse prestando espe- tiene que realizar angioplastia primaria en un paciente que recibe cial atención al riesgo hemorrágico. Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Subgrupos especiales Dosis iniciales de fármacos antitrombóticos en pacientes con enfermedad renal crónica (aclaramiento estimado de creatinina < 60 ml/min) Ambos sexos se deben manejar de forma Sin ajuste de dosis Se debe mantener un alto índice de sospecha Sin ajuste de dosis de infarto de miocardio en mujeres, diabéticos Sin ajuste de dosis. No hay experiencia en pacientes con y ancianos con síntomas atípicos enfermedad renal terminal/diálisis Se debe prestar atención especial a la correcta Sin ajuste de dosis. No hay experiencia en pacientes con dosificación de los fármacos antitrombóticos enfermedad renal terminal/diálisis en ancianos y pacientes con insuficiencia renal Sin ajuste de la dosis del bolo. Después de la trombolisis, en aClase de recomendación.
pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min, las bNivel de evidencia.
dosis s.c. deben administrarse una vez cada 24 h Sin ajuste de la dosis del bolo Sin ajuste de dosis. No hay experiencia en pacientes con enfermedad renal terminal/diálisis • Los pacientes ancianos suelen tener presentaciones atípicas o
• En pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG
con síntomas leves, lo que puede dar lugar a un diagnóstico tardío 30-59 ml/min) se debe administrar una velocidad de perfusión de infarto de miocardio o una falta de diagnóstico189. Las personas de inicial más lenta de 1,4 mg/kg/h. La dosis del bolo no debe modificarse edad avanzada tienen un riesgo particularmente elevado de hemo-rragia y otras complicaciones derivadas del tratamiento agudo, por- • En pacientes con insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min)
que con la edad el riesgo de hemorragia aumenta, la función renal y en pacientes dependientes de diálisis, la bivalirudina está contraindicada tiende a disminuir y la prevalencia de comorbilidades es alta. Ade-más, los estudios observacionales han demostrado sobredosis fre- No hay recomendaciones específicas. Valoración cuidadosa del riesgo de hemorragia cuentes en los tratamientos antitrombóticos190. Por lo tanto, es fundamental mantener un alto índice de sospecha de infarto de • En pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG ≥ 30
a < 50 ml/min), se debe administrar un bolo i.v. de 180 g
miocardio en pacientes ancianos que se presentan con molestias atí- seguido de una dosis de perfusión de 1,0 g/kg/min durante picas y prestar una atención específica a la dosificación correcta de toda la duración del tratamiento los tratamientos antitrombóticos, sobre todo en relación con la fun- • En pacientes con insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min),
la eptifibatida está contraindicada • En los pacientes con SCA, la disfunción renal está presente en En pacientes con insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min) la aproximadamente el 30-40% y se asocia a un peor pronóstico y dosis de la perfusión debe reducirse a un 50% aumento del riesgo de hemorragia196. Las decisiones sobre la reper-fusión en pacientes con IAMCEST se tienen que tomar antes de tener i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; TFG: tasa de filtración glomerular. disponible ninguna información acerca de la función renal, pero es importante evaluar la tasa de filtración glomerular lo antes posible después del ingreso. Los pacientes con SCA y enfermedad renal cró-nica suelen recibir dosis excesivas de antitrombóticos, lo que lleva a un aumento del riesgo de hemorragia190. El beneficio del ticagrelor ha sido consistente o superior en pacientes con disfunción renal: largo plazo del metabolismo glucídico, debido a una diabetes no tasa de filtración glomerular < 60 ml/min en el estudio PLATO197. En diagnosticada o a un trastorno de la tolerancia a la glucosa200. pacientes con sospecha o confirmación de la existencia de una fun- Recientemente se ha demostrado en pacientes con IAMCEST no dia- ción renal disminuida se debe interrumpir el tratamiento de ciertos béticos que la hiperglucemia y el aumento de la hemoglobina A1c fármacos antitrombóticos o ajustar las dosis convenientemente (HbA1c) se asocian a un peor pronóstico por mecanismos diferentes, (tabla 18). Es importante asegurar una hidratación adecuada durante y la hiperglucemia es la que mejor predice el pronóstico a corto y después de la angioplastia primaria y limitar las dosis de agentes plazo de los infartos de gran tamaño, mientras que la elevación de la de contraste para reducir el riesgo de nefropatía inducida por con- HbA1c se asocia a efectos clínicos a largo plazo debido a un aumento del riesgo basal201. • Los pacientes diabéticos tienen un riesgo más elevado de muerte y
Aunque la corrección de la hiperglucemia con insulina puede complicaciones, pero la selección del tratamiento antitrombótico y de tener beneficios, los estudios clínicos que han evaluado el efecto de reperfusión es la misma que la de los no diabéticos. Los beneficios de la intervención metabólica en pacientes con IAMCEST han dado los potentes inhibidores orales del receptor P2Y12 (prasugrel o lugar a resultados contradictorios202. En particular, los beneficios del ticagrelor) frente a clopidogrel han demostrado ser consistentes o control estricto de la glucosa mediante insulina i.v. mostrados en el superiores en los pacientes diabéticos198,199. estudio DIGAMI no se han confirmado en el estudio posterior DIGAMI-2. Las perfusiones de glucosa-insulina-potasio no han 3.6. Manejo de la hiperglucemia en la fase aguda del
tenido efecto e incluso, en un análisis combinado de 2 grandes estu- infarto de miocardio con elevación del segmento ST
dios clínicos aleatorizados203, han sido perjudiciales. Además, en pacientes críticamente enfermos hay un riesgo elevado de episodios La hiperglucemia en el ingreso es común en pacientes con SCA, y relacionados con la hipoglucemia cuando se usa un tratamiento es un predictor potente de la mortalidad y las complicaciones intensivo de insulina204. No disponemos de una respuesta definitiva intrahospitalarias. Las concentraciones elevadas de glucosa se han sobre cómo debe ser el manejo de glucosa en pacientes con IAM- asociado a un pronóstico adverso, tanto en pacientes diabéticos CEST, incluidos el umbral de tratamiento y la concentración de glu- como en no diabéticos. No obstante, las altas concentraciones de cosa que se debe alcanzar y, por lo tanto, la estrategia de control glucosa en la sangre pueden ser también un signo de alteraciones a «estricto pero no demasiado estricto» de la glucosa en pacientes con Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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rio realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral después del alta, Manejo de la hiperglucemia en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST preferiblemente a los 4 días tras la fase aguda. Sigue sin conocerse cuál es la mejor estrategia terapéutica para reducir de forma especí- fica el riesgo de mortalidad asociado a la HbA1c, aparte de las estrate- Está indicada la determinación de la glucemia gias de prevención secundaria (tratamiento antiplaquetario, durante la evaluación inicial en todos los reducción drástica de los lípidos, control de la presión arterial, cam- pacientes, y debe repetirse en pacientes con diabetes conocida o hiperglucemia bios en el estilo de vida y rehabilitación cardiaca), que deben imple-mentarse en todos los supervivientes de un IAM. No se sabe si un Se debe planificar el control óptimo de control más intensivo y precoz de la glucemia con fármacos orales glucosa y la estrategia de prevención secundaria antes del alta en los pacientes proporciona una mayor protección cardiovascular, un aspecto que se debería investigar en estudios futuros207. Los objetivos del control de glucosa en la fase aguda deben ser el mantenimiento de una concentración de glucosa ≤ 11,0 mmol/l 4. MANEJO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN Y AL ALTA
(200 mg/dl), a la vez que se evita la disminución de la glucemia < 5 mmol/l (< 90 mg/dl). En algunos pacientes, esto 4.1. Logística de la unidad coronaria y monitorización
puede requerir una perfusión de insulina con ajuste de dosis y con monitorización de 4.1.1. Unidad coronaria
glucosa para evitar la hipoglucemia En pacientes con hiperglucemia pero sin Se debe ingresar a los pacientes con IAMCEST en una unidad de cui- historia de diabetes se debe considerar la dados intensivos, una unidad coronaria (tabla 20) o una unidad moni- determinación de la glucosa y HbA1c en torizada equivalente, después del tratamiento de reperfusión. La ayunas y, en algunos casos, un test oral de tolerancia a la glucosa después del alta unidad coronaria es una unidad de cuidados intensivos diseñada para ofrecer atención especializada a pacientes con enfermedad cardio- No está indicada la perfusión de rutina de vascular que precisan una monitorización continua. El personal debe estar plenamente familiarizado en el manejo del SCA, arritmias, insufi- HbA1c: hemoglobina A1c.
ciencia cardiaca, asistencia mecánica circulatoria y monitorización aClase de recomendación.
b hemodinámica compleja invasiva y no invasiva (presiones arteriales y Nivel de evidencia.
pulmonares), monitorización respiratoria (presión de aire positiva con-tinua y presión de aire positiva bifásica) y soporte, así como técnicas de enfriamiento corporal. La unidad debe ser capaz de manejar a pacien-tes con enfermedad arterial y pulmonar grave. La organización desea- IAMCEST es el enfoque más práctico. En la fase aguda es razonable ble de la unidad coronaria, su estructura y criterios de funcionamiento manejar la hiperglucemia (es decir, mantener unas concentraciones se han descrito en un artículo con las recomendaciones de la ESC209. de glucosa sanguínea ≤ 11,0 mmol/l), pero evitar totalmente la hipo-glucemia205,206. Esto puede requerir en algunos pacientes realizar una perfusión de insulina ajustada por dosis con monitorización de la glucemia. La monitorización ECG de las arritmias y de las desviaciones del Debido a la frecuencia de diabetes no diagnosticada y alteraciones segmento ST debe prolongarse, como mínimo, 24 h desde el inicio de del metabolismo de la glucosa en pacientes con IAMCEST, es razona- los síntomas en todos los pacientes con IAMCEST. La monitorización ble medir la HbA1c y la glucemia en ayunas en todos los pacientes sin posterior de las arritmias depende del riesgo percibido y del equipo diabetes conocida que han desarrollado hiperglucemia durante la fase disponible. Cuando el paciente abandona la unidad coronaria se debe aguda (tabla 19). Si los datos no son concluyentes, puede ser necesa- proseguir la monitorización por telemetría. Tabla 20
Aspectos logísticos del ingreso hospitalario
Todos los hospitales que participen en la asistencia de pacientes con IAMCEST deben tener una unidad coronaria equipada para poder ofrecer todos los aspectos de la atención de los pacientes con IAMCEST, incluido el tratamiento de la isquemia, insuficiencia cardiaca grave, arritmias y comorbilidades habituales Duración del ingreso en la unidad coronaria Los pacientes que se sometan a una terapia de reperfusión efectiva y que no hayan presentado complicaciones, deben mantenerse en la unidad coronaria durante un mínimo de 24 h, y posteriormente pueden ser trasladados a una cama monitorizada durante 24-48 h adicionales Traslado de vuelta al hospital inicial sin capacidad para realizar ICP En pacientes seleccionados de bajo riesgo se puede considerar un traslado precoz (durante el mismo día) después de una angioplastia primaria efectiva sin arritmias El alta precoz (después de 72 h aproximadamente) es razonable en pacientes seleccionados de bajo riesgo, cuando se haya organizado una rehabilitación y seguimiento adecuados IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea. aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
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La práctica actual incluye también la posibilidad de traslado pre- coz a un hospital local después de una angioplastia primaria efectiva. Los pacientes con afectación significativa del VI deben permanecer En pacientes seleccionados de bajo riesgo —identificados como asin- acostados inicialmente antes de que se pueda realizar la primera eva- tomáticos sin arritmias, hemodinámicamente estables, que no luación de la extensión y gravedad del infarto para detectar insufi- requieren soporte vasoactivo o mecánico y que no están programados ciencia cardiaca precoz y arritmias. En los casos no complicados, el para revascularización posterior— se considera seguro y factible reali- paciente puede incorporarse durante el primer día, usar una cuña, zar un traslado precoz (el mismo día) bajo monitorización y supervi- realizar cuidados propios y comer por sí mismo. La movilización del paciente suele iniciarse pronto (sobre todo en los pacientes tratados mediante acceso radial). Los pacientes que han experimentado com- 4.2. Evaluación del riesgo y tests de imagen
plicaciones deben permanecer en la cama más tiempo, y reiniciar su actividad física dependiendo de la sintomatología y el daño miocár- 4.2.1. Indicaciones y momento adecuado (tabla 21)
Después del tratamiento de reperfusión es importante identificar 4.1.4. Duración del ingreso
a los pacientes con riesgo elevado de episodios futuros, como rein-farto o muerte, y tratar de intervenir para prevenir estos episodios. La duración optima del ingreso en la unidad coronaria y en el hos- Debido a que el riesgo de episodios futuros se reduce con el tiempo, pital debe establecerse en cada caso particular, considerando la situa- está indicado hacer una evaluación precoz del riesgo. Se debe evaluar ción médica y social del paciente y el estado premórbido de su salud. el tamaño de infarto y la función VI en reposo (normalmente por eco- A lo largo de los años se ha producido una reducción progresiva de la cardiografía) antes del alta. El momento adecuado para realizar otras duración del ingreso después de un infarto de miocardio —sobre todo evaluaciones dependerá de las instalaciones locales y de si la angio- después de la angioplastia primaria efectiva— sin que haya aumen- grafía y la angioplastia se han realizado con éxito. Con el aumento de tado la mortalidad subsiguiente, lo que sugiere que el alta temprana la práctica de la angioplastia primaria, la evaluación del riesgo de no se asocia a una mortalidad tardía210,211. Además, el estudio PAMI-II isquemia antes del alta se ha vuelto menos importante, ya que se ha demostrado que a los pacientes de bajo riesgo y angioplastia pri- puede asumir que la lesión coronaria responsable del infarto se ha maria efectiva se les puede dar el alta de forma segura en el día 3 sin tratado y estabilizado y que se ha valorado la presencia o ausencia de realizar pruebas no invasivas212. En conjunto, el alta precoz de pacien- lesiones significativas en otras arterias. Se han desarrollado diversos tes de bajo riesgo (dentro de las primeras 72 h) es factible y segura en índices de valoración del riesgo basándose en parámetros que sean pacientes con IAMCEST no complicado y angioplastia primaria efec- fácilmente identificables en la fase aguda antes de la reperfusión217-219. tiva211-213. Para la identificación de estos pacientes de bajo riesgo pue- Algunos indicadores clínicos de riesgo elevado en la fase aguda son: den ser útiles algunos esquemas, como los criterios del PAMI-II o el edad avanzada, frecuencia cardiaca elevada, hipotensión, clase Killip > I, índice Zwolle de angioplastia primaria212,213. Los criterios del PAMI-II infarto anterior, infarto previo, creatinina sérica inicial elevada e his- designan como paciente de bajo riesgo a un paciente < 70 años de toria de insuficiencia cardiaca. Las arritmias malignas, el dolor torá- edad, con fracción de eyección > 45%, enfermedad de 1 o 2 vasos, cico persistente y la angina precoz durante una actividad física menor angioplastia primaria efectiva y ausencia de arritmias persistentes. también se han asociado a un peor resultado clínico. No obstante, un ingreso hospitalario corto implica poco tiempo para Cuando, a pesar de haber realizado una angiografía en la fase instruir adecuadamente al paciente y aumentar las dosis de los trata- aguda, haya sospecha de isquemia inducible es adecuado realizar una mientos de prevención secundaria. Por lo tanto se debe ofrecer a estos prueba de esfuerzo ambulatoria o un test de estrés con imagen pacientes la posibilidad de acudir a la consulta de un cardiólogo o un (mediante escintigrafía, ecocardiografía o resonancia magnética) médico de atención primaria después del alta, y la opción de realizar dentro de las primeras 4-6 semanas (tabla 9). Por su alta disponibili- un programa formal de rehabilitación, ya sea en el hospital o de forma dad y bajo coste, habitualmente se utiliza una prueba de esfuerzo con ECG. No obstante, en pacientes con infarto de miocardio previo, su Tabla 21
Resumen de las indicaciones para las pruebas de imagen y estrés
En el momento de presentarse en el hospital En la fase aguda, cuando el diagnóstico sea dudoso, puede ser útil la ecocardiografía de urgencia. No obstante, si el diagnóstico sigue siendo no concluyente y persiste la duda, se debe considerar una angiografía de urgencia Después de la fase aguda Todos los pacientes deben tener una ecocardiografía para la evaluación del tamaño del infarto y la función ventricular izquierda Si la ecocardiografía no es factible se puede usar imagen por resonancia magnética como alternativa Antes o después del alta En pacientes con enfermedad multivaso, o en aquellos en los que se considere revascularización de otros vasos, están indicadas las pruebas de estrés o de imagen para la isquemia y viabilidad (p. ej., escintrigrafía de estrés de perfusión miocárdica, ecocardiografía de estrés, tomografía por emisión de positrones o imagen por resonancia magnética) La angiografía por tomografía computarizada no tiene ningún papel en el manejo de rutina de los pacientes con IAMCEST Ecocardiografía: ecocardiografía transtorácica o transesofágica, según sea necesario; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
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precisión es limitada. Los tests de estrés con imagen son más precisos que se producen entre los pacientes con IAMCEST tiene lugar después y permiten la localización de la isquemia. Los tests mejor validados del alta14. Varias intervenciones basadas en la evidencia pueden mejo- son la escintigrafía de perfusión y la ecocardiografía de estrés. En rar el pronóstico. Aunque el manejo a largo plazo de este gran grupo pacientes que han tenido un infarto de miocardio previo, la detección de pacientes será responsabilidad del médico de cabecera, estas inter- de la isquemia residual es complicada, debido a la existencia de venciones van a tener mayor probabilidad de llevarse a cabo si se ini- anomalías en la motilidad de la pared. La angiografía por tomografía cian durante el ingreso hospitalario. Además, los cambios en el estilo computarizada es una técnica sensible para detectar lesiones pero, de vida se deben explicar y proponer a los pacientes antes del alta. como se trata de una prueba anatómica, no valora la isquemia, que es Hay que tener en cuenta que no es fácil cambiar los hábitos que se han fundamental a la hora de tomar decisiones terapéuticas. Si el pro- adquirido a lo largo de la vida y la implementación de estos cambios, blema principal es la arritmia, puede ser necesario realizar pruebas así como su seguimiento, deben practicarse a largo plazo. En este sen- electrofisiológicas adicionales antes del alta y repetir la evaluación de tido, la colaboración estrecha entre el cardiólogo y el médico de cabe- la fracción de eyección después del alta, con el objeto de seleccionar cera es un aspecto crítico. Con unos ingresos hospitalarios cada vez candidatos para implantar un cardioversor-desfibrilador para preven- más cortos en los pacientes con IAMCEST ha dejado de haber una dis- ción primaria (v. más adelante). tinción clara entre los tratamientos agudos y crónicos. Este capítulo Todos los pacientes deben tener analizados sus marcadores meta- resume tanto las intervenciones sobre el estilo de vida como los trata- bólicos de riesgo durante el ingreso, incluidos colesterol total, coleste- mientos farmacológicos que deben considerarse y utilizarse antes del rol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol unido a alta (tabla 22). lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos en ayunas y glucosa plas-mática, así como la función renal. Debido a que la concentración de 4.4.1. Intervenciones sobre el estilo de vida y control
LDL tiende a disminuir durante los primeros días después de un de los factores de riesgo
infarto de miocardio, es mejor analizarla lo antes posible después del ingreso.
Algunas intervenciones clave sobre el estilo de vida son el aban- dono del hábito tabáquico, el control estricto de la presión arterial, los 4.3. Valoración de la viabilidad miocárdica
consejos sobre la dieta y sobre el control del peso corporal, y animar a practicar actividad física. Las recomendaciones detalladas se encuen- La disfunción VI después de un IAM puede deberse a necrosis, tran disponibles en las guías de la ESC sobre prevención224. A pesar de aturdimiento del miocardio viable que permanece en el territorio que el manejo a largo plazo de este gran grupo de pacientes será res- infartado, hibernación del miocardio viable o una combinación de los ponsabilidad del médico de cabecera, estas intervenciones tendrán 3 factores. El aturdimiento simple debe recuperarse en 2 semanas una mayor probabilidad de ponerse en práctica si se inician durante el después del episodio isquémico agudo si la isquemia no es persis- ingreso hospitalario. Además, los beneficios y la importancia de los tente, pero en caso de que lo sea, el aturdimiento recurrente puede cambios en el estilo de vida se deben explicar y proponer al paciente convertirse en hibernación y requerir revascularización para la recu- —que es la pieza clave del éxito de esta estrategia— antes del alta. Sin peración de la función. Estos conceptos tienen una gran relevancia en embargo hay que tener en cuenta que los hábitos de vida no son fáci- pacientes con función ventricular altamente deprimida después de les de cambiar, y que la puesta en práctica y seguimiento de estos un infarto cuando se considera la necesidad de revascularizar para cambios se deben llevar a cabo a largo plazo. Por todo ello, es funda- mejorar su función (p. ej., después de una fibrinolisis efectiva). mental que haya una colaboración estrecha entre el cardiólogo y el Muchas técnicas de imagen —como la PET, la tomografía computa- médico de cabecera, personal de enfermería especializado en rehabi- rizada por emisión de fotón único y la ecocardiografía de estrés con litación, farmacéuticos, dietistas y fisioterapeutas. dobutamina— se han evaluado ampliamente para la valoración de la viabilidad y la predicción del resultado clínico después de la revascu- 4.4.1.1. Abandono del hábito tabáquico larización miocárdica. En general, las técnicas de imagen nuclear tie-nen una alta sensibilidad, mientras que las técnicas que evalúan la Los pacientes con SCA no seleccionados que son fumadores tienen reserva contráctil tienen algo menos de sensibilidad, pero una especi- el doble de probabilidad de desarrollar un IAMCEST que los no fuma- ficidad más alta. La imagen por resonancia magnética tiene una ele- dores, lo que sugiere que el tabaco tiene un efecto protrombótico vada precisión diagnóstica para evaluar la extensión transmural del importante. Los estudios observacionales demuestran que los pacien- tejido miocárdico cicatricial, pero su capacidad para detectar miocar- tes que dejan de fumar reducen su mortalidad en los años siguientes dio viable y predecir la recuperación de la motilidad de la pared no es en relación con los que continúan fumando. Dejar de fumar es la superior a la de otras técnicas de imagen223. Las diferencias en la reali- medida potencialmente más efectiva de todas las estrategias de pre- zación de las diversas técnicas de imagen son pequeñas y la experien- vención secundaria225 y es preciso dedicar un gran esfuerzo para con- cia y disponibilidad suelen ser los factores determinantes para su seguir este objetivo. Los pacientes no fuman durante la fase aguda del elección. Las evidencias actuales se basan fundamentalmente en IAMCEST y el periodo de convalecencia es ideal para que los profesio- estudios observacionales o metaanálisis, con la excepción de 2 estu- nales de la salud ayuden a los fumadores a abandonar el hábito. No dios clínicos aleatorizados, ambos relacionados con la imagen por obstante, la reanudación del tabaquismo es habitual después del alta PET222. Los pacientes con una proporción importante de miocardio por lo que es necesario ofrecer apoyo y consejos continuos durante la disfuncional, pero viable, tienen una probabilidad mayor de benefi- rehabilitación. Puede ser de ayuda el uso de parches de nicotina, ciarse de la revascularización miocárdica, y pueden mostrar mejorías buproprión y antidepresivos. Los parches de nicotina han demostrado en la función contráctil regional y global, síntomas, tolerancia al ejer- ser seguros en pacientes con SCA226. Un estudio aleatorizado también cicio y pronóstico a largo plazo220.
ha demostrado la efectividad de los programas dirigidos por personal de enfermería227. Cada hospital debe adoptar un protocolo para dejar 4.4. Tratamientos a largo plazo para el infarto de
miocardio con elevación del segmento ST
4.4.1.2. Dieta y control del peso La cardiopatía isquémica es una enfermedad crónica y los pacien- tes que se han recuperado de un IAMCEST tienen un riesgo elevado de Las guías actuales sobre prevención recomiendan224: a) ingerir presentar nuevos episodios y muerte prematura. De hecho, en las una gran variedad de alimentos; b) ajustar el aporte calórico para cohortes de seguimiento a largo plazo, la mayor parte de las muertes evitar la obesidad; c) aumentar el consumo de frutas y verduras, Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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así como de cereales integrales y pan, pescado (especialmente pes- últimos 12 meses, se aleatorizaron a recibir una atención tradicional o cado azul), carne magra y productos lácteos desnatados; d) susti- una atención tradicional junto con un programa de terapia cognitivo- tuir las grasas saturadas y de tipo trans por grasas mono o conductual centrada en el manejo del estrés. Durante una media de poliinsaturadas de origen vegetal y marino, y reducir las grasas 94 meses de seguimiento, el grupo que recibió la intervención pre- totales (de las cuales menos de un tercio deben ser saturadas) a < sentó un 41% menos de primeros episodios cardiovasculares recu- 30% del total de la ingesta calórica, y e) reducir el consumo de sal si rrentes, fatales y no fatales (un 45% menos de IAM), y un 28% menos, la presión arterial está elevada. Muchos alimentos procesados y que no fue significativo, de mortalidad de cualquier causa, que el preparados contienen mucha sal y grasas de calidad dudosa. No grupo de referencia, después de ajustar por otras variables que afecta- hay evidencias sobre el uso de suplementos antioxidantes, dietas ban al resultado clínico. También se produjo un fuerte efecto dosis- de bajo índice glucémico o tratamientos de reducción de homocis- respuesta entre el grado de asistencia a la terapia en el grupo que teína después de un IAMCEST. recibió las sesiones y los resultados clínicos231. La obesidad es un problema creciente en pacientes con IAMCEST. Las guías actuales definen como óptimo un índice de masa corporal 4.4.1.6. Programa de rehabilitación basado en el ejercicio (IMC) < 25 kg/m2 y recomiendan una reducción del peso cuando el IMC ≥ 30 kg/m2 y cuando el perímetro abdominal es > 102 cm en los La rehabilitación basada en el ejercicio ha demostrado ser efectiva varones o > 88 cm en las mujeres, porque la pérdida de peso puede para reducir la mortalidad de cualquier causa y el riesgo de reinfarto, mejorar muchos factores de riesgo relacionados con la obesidad. No así como para mejorar los factores de riesgo, la resistencia física y la obstante, no se ha establecido que la reducción del peso per se reduzca calidad de vida después de un infarto de miocardio232,233. Algunos de estos beneficios se establecieron en la era previa al tratamiento moderno del IAMCEST, y un estudio británico reciente aleatorizado no 4.4.1.3. Actividad física ha podido demostrar que se produzcan beneficios asociados a un pro-grama de rehabilitación sobre los resultados clínicos o la calidad de El ejercicio se ha utilizado durante mucho tiempo como trata- vida234. En otro estudio aleatorizado de mayor tamaño, una interven- miento de rehabilitación después de un IAMCEST, y el beneficio de la ción a largo plazo multifactorial, educacional y conductual ha demos- práctica regular de ejercicio físico en los pacientes con EC estable trado ser factible y sostenible durante un largo periodo después del también está bien establecido. El ejercicio físico reduce la ansiedad infarto de miocardio y ha sido capaz de reducir algunos episodios clí- asociada a una enfermedad que pone en riesgo la vida y mejora la nicos —sobre todo reinfarto—, así como el riesgo cardiovascular glo- autoconfianza del paciente. Hay 4 mecanismos responsables que se bal235. Un beneficio adicional de los programas de rehabilitación es consideran mediadores importantes en la reducción de los episodios que ayudan a asegurar una correcta titulación y monitorización de cardiacos: a) mejoría de la función endotelial; b) reducción de la pro- tratamientos clave basados en la evidencia en el manejo del IAMCEST. gresión de las lesiones coronarias; c) reducción del riesgo trombogé- Actualmente, en los casos de pacientes con un curso clínico no com- nico, y d) mejoría de la colateralización. En un gran metaanálisis, el plicado, la rehabilitación se puede realizar de forma ambulatoria con entrenamiento físico, como parte de los programas de rehabilitación una eficacia similar a la que se obtiene en centros especializados de coronaria, se asoció a una reducción del 26% en la tasa de mortalidad rehabilitación cardiaca236. cardiaca en pacientes con EC228. Es importante señalar que, aparte de su influencia sobre la mortalidad, la rehabilitación física puede tener 4.4.1.7. Reanudación de las actividades otros efectos beneficiosos. La resistencia, la forma física y cardiorres-piratoria, y la percepción de bienestar también han demostrado No se pueden dar recomendaciones generalizadas sobre el tiempo mejorar, al menos durante el periodo de entrenamiento, incluso en que debe transcurrir para reiniciar las actividades diarias. Las decisio- pacientes ancianos. Se recomienda realizar 30 min de ejercicio aeró- nes se deben tomar de forma individualizada, basándose en la fun- bico de intensidad moderada, por lo menos 5 veces por semana224. ción VI, el grado en el que se ha completado la revascularización y el Cada fase de aumento en la capacidad máxima de ejercicio se asocia a control del ritmo cardiaco. Una baja prolongada por enfermedad una reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa en el suele ser negativa y se debe animar a practicar actividad física de rango del 8-14%229. ligera a moderada después del alta. La actividad sexual puede resta-blecerse pronto si se ajusta a la capacidad física. Se deben evitar los 4.4.1.4. Control de la presión arterial viajes largos en avión durante 4-6 semanas si hay isquemia residual o disfunción VI.
En pacientes hipertensos con IAMCEST se debe controlar la pre- sión arterial. Los resultados de un análisis retrospectivo del estudio 4.4.2. Tratamiento antitrombótico
PROVE IT -TIMI 22 (Pravastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) sugieren que, des- 4.4.2.2. Aspirina pués de un SCA, el objetivo de presión arterial que se debe alcanzar para la presión arterial sistólica (PAS) es < 140 mmHg pero no < 110 Teniendo en cuenta los bien establecidos beneficios que tiene en la mmHg230. La farmacoterapia (bloqueadores beta, inhibidores de la prevención secundaria237, se debe usar aspirina de forma indefinida enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas del en todos los pacientes con IAMCEST. Las dosis de aspirina que deben receptor de angiotensina [ARA]) que se recomienda después de un emplearse es un tema debatido. En los primeros días de tratamiento, IAMCEST, además de los cambios en el estilo de vida (reducción de la el gran estudio clínico aleatorizado CURRENT/OASIS 7 no ha podido ingesta de sal, aumento de la actividad física y pérdida de peso), suele demostrar una diferencia en las principales variables clínicas cuando ayudar a alcanzar estos objetivos. Puede ser necesario utilizar un tra- se compararon dosis bajas de aspirina (75-100 mg/día) con dosis rela- tamiento farmacológico adicional.
tivamente altas de 300-325 mg/día115. Sí que hubo una menor tasa de hemorragias gastrointestinales con las dosis bajas. Para el tratamiento 4.4.1.5. Intervenciones sobre los factores psicosociales a largo plazo se suelen utilizar las dosis bajas (70-100 mg). Los datos sobre agregación plaquetaria sugieren que la renovación rápida de Hay evidencias que indican que el manejo del estrés es útil en este plaquetas en pacientes diabéticos puede hacer necesario utilizar contexto: en un estudio clínico reciente, 362 pacientes de 75 años de dosis de aspirina más altas o administraciones más frecuentes para edad o más jóvenes, con IAM, angioplastia o cirugía coronaria en los conseguir la inhibición plaquetaria238,239, aunque no hay pruebas clíni- Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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cas sobre el beneficio de esta estrategia. Los pacientes con historia de un stent convencional en lugar de un SFA parece minimizar la dura- hipersensibilidad a la aspirina pueden someterse a una desensibiliza- ción del tratamiento triple y, por lo tanto, el riesgo de hemorragia. ción y continuar el tratamiento de forma indefinida240-242. Los pacien- Estos beneficios deben sopesarse frente los beneficios de los SFA para tes que son verdaderamente intolerantes a la aspirina, en su lugar prevenir las reestenosis4,253.
pueden recibir clopidogrel (75 mg/día) como prevención secundaria a Se debe considerar la utilización de protectores gástricos, preferi- blemente inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con his-toria de hemorragia gastrointestinal y en pacientes con múltiples 4.4.2.2. Duración de la doble antiagregación plaquetaria y de los factores de riesgo de hemorragia, como la edad avanzada, uso conco- tratamientos antitrombóticos combinados después de un infarto agudo mitante de anticoagulantes, fármacos antiinflamatorios esteroideos o de miocardio con elevación del segmento ST no esteroideos, incluida la aspirina a altas dosis, y la infección por Helicobacter pylori256. No hay interacción farmacocinética entre los Se recomienda el tratamiento de doble antiagregación plaque- inhibidores de la bomba de protones y los nuevos y potentes inhibi- taria, que combina aspirina y un inhibidor del receptor de ADP dores del receptor P2Y12, ni tampoco hay evidencias claras de que la (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), en pacientes con IAMCEST que interacción farmacocinética entre el clopidogrel con algunos inhibi- se sometan a angioplastia primaria (hasta 12 meses), fibrinolisis dores de la bomba de protones tenga consecuencias clínicas significa- (hasta 12 meses, aunque los datos disponibles corresponden sólo a tiva257-261. En cualquier caso, los beneficios de evitar o minimizar la 1 mes de doble antiagregación plaquetaria) y en pacientes que no hemorragia en pacientes de alto riesgo superan los problemas deriva- hayan recibido tratamiento de reperfusión (durante, por los menos, dos de esta interacción farmacocinética. 1 mes y hasta 12 meses). La elección del fármaco inhibidor del El reciente estudio clínico ATLAS ACS 2 -TIMI 51 ha probado el efecto receptor de ADP se ha discutido anteriormente. Aunque no hay de la adición de rivaroxabán, un antagonista del factor Xa, a la aspina y datos procedentes de estudios clínicos que apoyen el uso de la clopidogrel después de un SCA262. En este estudio, una dosis baja de doble antiagregación plaquetaria durante periodos prolongados, el rivaroxabán (2.5 mg dos veces al día) redujo la variable principal com- tratamiento durante 12 meses después de colocar un stent y binada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente durante 9-12 meses después de un IAMCEST se ha recomendado cerebrovascular, y también la mortalidad de cualquier causa. Es intere- tradicionalmente por consenso antes de que se publicaran las sante señalar que la trombosis intra-stent se redujo en un tercio. Este guías, independientemente del tipo de stent utilizado (convencio- efecto se asoció a un aumento de tres veces en la tasa de hemorragias nal o SFA)1,4,244. Algunos estudios han sugerido que no hay beneficio mayores no relacionadas con la cirugía coronaria y hemorragias intra- en los tratamientos de doble antiagregación plaquetaria que duran craneales. Cabe destacar que la dosis alta de rivaroxabán (5 mg dos más de 6 o 12 meses después de implantar un stent farmacoactivo veces al día) no estuvo asociada a estos beneficios, aunque sí a un en la prevención de episodios isquémicos y trombosis intra- aumento importante en el riesgo de hemorragia. stent245-247, pero estos estudios, incluso cuando se agrupan, incluyen El estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51 no ha probado la combinación de un número relativamente bajo de pacientes con IAMCEST. Algunos rivaroxabán con prasugrel o ticagrelor, que puede asociarse a un estudios clínicos de gran tamaño que se encuentran actualmente riesgo de hemorragia aún mayor. Este estudio sugiere que, en en marcha, incluido el estudio Dual Antiplatelet Therapy248, estu- pacientes seleccionados que tengan bajo riesgo hemorrágico, puede dian si la duración prolongada del tratamiento de doble antiagre- considerarse la administración de una dosis de 2,5 mg de rivaroxa- gación plaquetaria después de un stent tiene beneficios clínicos. bán junto con aspirina y clopidogrel después de un IAMCEST. Sin Está claro que después de implantar un stent en un SCA, sobre todo embargo, un estudio clínico en fase III sobre otro antagonista del fac- en el IAMCEST, el tratamiento prolongado con doble antiagrega- tor Xa (el apixabán), el estudio APPRAISE-2263, no ha podido encon- ción plaquetaria reduce el riesgo de trombosis intra-stent, reinfarto trar beneficios similares como resultado de añadir una dosis alta de y mortalidad cardiovascular249, y la doble antiagregación plaqueta- apixabán a la antiagregación plaquetaria simple o doble en una ria más potente se asocia a mayores beneficios clínicos post-SCA población de pacientes con SCA de muy alto riesgo. Por último, el de cualquier tipo109,110,188. A la espera de tener los resultados clínicos darexabán y el dabigatrán se han evaluado en estudios de dosis en de los estudios en curso se recomienda un tratamiento de doble fase II en pacientes post-SCA264,265 y, en ambos casos, se ha observado antiagregación plaquetaria de 9-12 meses de duración, con un un aumento de las hemorragias mayores dependiente de la dosis sin mínimo estricto de 1 mes en pacientes portadores de un stent con- que aumentara la eficacia como consecuencia de añadir un trata- vencional y 6 meses para aquellos con SFA. Es importante informar miento anticoagulante al tratamiento antiplaquetario. En conclu- a los pacientes y a sus médicos de la necesidad de evitar la inte- sión, sigue siendo discutible el papel de los nuevos anticoagulantes rrupción prematura de la doble antiagregación plaquetaria. en combinación con la doble antiagregación plaquetaria en la pre- En pacientes con IAMCEST y FA que tengan necesidad de anticoa- vención secundaria de los pacientes con IAMCEST. Es intrigante el gulación permanente después de la angioplastia primaria (según una beneficio sustancial observado sobre la mortalidad con una dosis puntuación de riesgo ≥ 2 de acuerdo con los índices CHADS (por las baja de rivaroxabán en combinación con la aspirina y el clopidogrel, siglas en inglés de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, pero la interpretación de la totalidad de la evidencia para esta clase edad, diabetes, ictus [doble]) o CHA DS -VASc (insuficiencia cardiaca de fármacos es difícil. congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 [doble], diabetes, ictus [doble], enfermedad vascular, edad de 65-74 años y categoría de sexo [muje- 4.4.3. Bloqueadores beta
res])250,251, se recomienda «el tratamiento triple», que combina aspi-rina, un inhibidor del receptor de ADP y un anticoagulante, para El beneficio del tratamiento a largo plazo con bloqueadores beta reducir la carga de complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA tras un IAMCEST está bien establecido, aunque la mayor parte de los y minimizar el riesgo de trombosis intra-stent4. Sin embargo, este tra- datos proceden de estudios previos a la era moderna del tratamiento tamiento también se asocia a un aumento de las complicaciones de reperfusión y la farmacoterapia. Sin embargo, las evidencias hemorrágicas y, por lo tanto, su duración debe ser lo más corta posi- sobre el papel de la administración i.v. precoz de rutina son menos ble252,253. En general se trata de un área que genera controversia, por- firmes. La administración oral de bloqueadores beta parece ser que no hay suficientes evidencias y diversos documentos de consenso beneficiosa, pero la administración precoz de una dosis i.v. elevada han intentado ofrecer algoritmos para orientar en la toma de decisio- se ha asociado a un riesgo temprano de aumento en la mortalidad en nes253-255. Además, en pacientes con IAMCEST que tienen indicación de el gran estudio clínico COMMIT266. Por lo tanto, el uso precoz de blo- anticoagulación, en los que se precisa colocar un stent, la elección de queadores beta i.v. está contraindicado en pacientes con signos clí- Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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nicos de hipotensión o insuficiencia cardiaca congestiva. El uso fosfodiesterasa de tipo 5 en las 48 h previas. En la fase aguda y estable, precoz puede asociarse a un beneficio modesto en pacientes de bajo los nitratos siguen siendo fármacos valiosos para el control de los sín- riesgo que están hemodinámicamente estables. Sin embargo, en la tomas anginosos.
mayoría de los casos es prudente esperar a que el paciente se estabi-lice antes de iniciar un tratamiento con bloqueadores beta y admi- 4.4.6. Antagonistas del calcio
nistrarlos por vía oral en lugar de i.v. En los estudios contemporáneos que utilizan angioplastia primaria, los bloqueadores beta todavía no Un metaanálisis de varios estudios clínicos con antagonistas del cal- se han investigado; aunque parece razonable extrapolar sus benefi- cio administrados precozmente en el curso de un IAMCEST ha demos- cios a este contexto. trado una tendencia hacia un efecto perjudicial275. No está justificado el uso de antagonistas del calcio de forma profiláctica en la fase aguda. En 4.4.4. Tratamiento hipolipemiante
la fase crónica, el verapamilo puede ser útil para prevenir el reinfarto y la muerte276,277. Por lo tanto, en pacientes con contraindicaciones para el Los beneficios de las estatinas en la prevención secundaria se tratamiento con bloqueadores beta, sobre todo en presencia de una han demostrado de forma inequívoca267; varios estudios clínicos enfermedad respiratoria obstructiva, los antagonistas del calcio son específicos han establecido el beneficio de iniciar un tratamiento una opción razonable si no hay insuficiencia cardiaca, aunque hay que con estatinas de forma precoz e intensiva268,269. Un metaanálisis tener precaución en los pacientes con disfunción VI. Por otra parte, el reciente de varios estudios que comparaban una estrategia inten- uso rutinario de dihidropiridinas no ha demostrado tener ningún bene- siva de reducción de colesterol unido a LDL con estatinas frente a ficio después de un IAMCEST y sólo debe prescribirse para indicaciones una estrategia menos intensiva, ha indicado que el régimen inten- claras, como la hipertensión o la angina278. sivo producía una mayor reducción en el riesgo de muerte cardio-vascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular y 4.4.7. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
revascularización coronaria, comparado con el régimen menos y antagonistas del receptor de angiotensina
intensivo. Por cada reducción de 1,0 mmol/l en el colesterol unido a LDL, las reducciones adicionales en el riesgo fueron similares a Está bien establecido que los IECA deben administrarse a las reducciones proporcionales de los estudios clínicos de estatinas pacientes con fracción de eyección deprimida (< 40%) o a los que frente a control. Por lo tanto, las estatinas deben administrarse a han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial. Una revisión sis- todos los pacientes con IAM, independientemente de la concentra- temática de los estudios que han utilizado IECA de forma precoz en ción de colesterol. Este tratamiento debe iniciarse de forma precoz pacientes con IAMCEST ha indicado que este tratamiento es seguro, durante el ingreso, ya que así se aumenta la adherencia del bien tolerado y se asocia a una reducción pequeña pero significa- paciente después del alta, y debe administrarse a altas dosis, ya tiva de la mortalidad a los 30 días, produciéndose la mayor parte que esto se asocia a beneficios clínicos precoces y sostenidos270. El del beneficio en la primera semana279. Las opiniones siguen siendo objetivo del tratamiento es alcanzar una concentración de LDL divergentes sobre si hay que administrar IECA a todos los pacientes < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl).
o sólo a los de alto riesgo. Los pacientes que no toleran el trata- Se debe considerar un tratamiento con estatinas de menor inten- miento con IECA deben tomar un ARA280. Se debe considerar el uso sidad en los casos de pacientes con riesgo elevado de desarrollar de IECA en todos los pacientes con aterosclerosis pero, teniendo en efectos secundarios (p. ej., ancianos, pacientes con alteraciones cuenta el efecto relativamente modesto que tienen, su uso a largo hepáticas o renales, con efectos secundarios previos derivados del plazo no puede considerarse obligatorio en pacientes post-IAM- uso de estatinas o en los que haya riesgo de interacción potencial CEST normotensos, sin insuficiencia cardiaca o que no tengan dis- con otros tratamientos concomitantes esenciales)270. Los lípidos función VI o diabetes. Dos estudios clínicos han evaluado los ARA deben revaluarse a las 4-6 semanas después del SCA, para determi- en el contexto del IAMCEST como alternativa a los IECA. El estudio nar si la concentración diana se ha alcanzado y para valorar aspectos OPTIMAAL no ha podido demostrar ni la superioridad ni la no infe- relacionados con su seguridad; las dosis de estatinas pueden ajus- rioridad del losartán (50 mg) cuando se comparó con captopril (50 tarse de acuerdo con los resultados obtenidos en la analítica. mg 3 veces al día)280. El estudio VALIANT ha comparado el efecto Teniendo en cuenta los resultados de los estudios clínicos con dosis del valsartán solo (160 mg dos veces al día), la dosis completa de elevadas de atorvastatina y simvastatina, y los riesgos asociados a la captopril (50 mg 3 veces al día) o ambos (80 mg dos veces al día y simvastatina administrada a altas dosis271, los resultados más sólidos 50 mg 3 veces al día)281. Los resultados indican que la mortalidad disponibles hasta la fecha procedentes de los estudios clínicos favo- fue similar en los 3 grupos, pero la interrupción del tratamiento recen la administración de atorvastatina a dosis de 80 mg diarios, fue más frecuente en los grupos que recibieron captopril. Por lo excepto cuando el paciente haya tenido problemas previos de tole- tanto, el valsartán, a las dosis usadas en el estudio, representa una rancia a altas dosis de estatinas. En pacientes que se sabe que son alternativa a los IECA en pacientes con signos clínicos de insufi- intolerantes a cualquier dosis de estatinas se debe considerar el tra- ciencia cardiaca o fracción de eyección ≤ 40%, especialmente en los tamiento con ezetimiba.
que no toleran los IECA.
En un estudio previo, el consumo de ácidos grasos poliinsaturados n-3 redujo la mortalidad en supervivientes de un infarto de miocar- 4.4.8. Antagonistas de la aldosterona
dio272, aunque no tuvo efecto sobre los resultados clínicos en 2 estu-dios más recientes que utilizaban tratamientos de prevención más El estudio EPHESUS ha aleatorizado a 6.642 pacientes post- modernos y basados en la evidencia. Por lo tanto, no puede recomen- IAMCEST con disfunción VI (fracción de eyección < 40%) e insufi- darse en la práctica de rutina273,274.
ciencia cardiaca o diabetes, a recibir eplerenona, un antagonista selectivo de la aldosterona, o placebo282. Tras un seguimiento medio de 16 meses hubo una reducción relativa del 15% en la mor-talidad total y una reducción del 13% en la variable combinada de El uso rutinario de nitratos en el IAMCEST ha demostrado no ser muerte y hospitalización por episodios cardiovasculares. La hiper- útil y, por lo tanto, no está recomendado. Los nitratos i.v. pueden ser potasemia importante fue más frecuente en el grupo que recibió útiles durante la fase aguda en pacientes con hipertensión o insufi- eplerenona. Los resultados sugieren que la inhibición de la aldoste- ciencia cardiaca, siempre que no haya hipotensión, infarto del ven- rona puede considerarse en pacientes con IAMCEST que tengan trículo derecho o que no se hayan usado inhibidores de la una fracción de eyección ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes, Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 22
Tratamientos de rutina en las fases aguda, subaguda y a largo plazo del infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Los fumadores activos con IAMCEST deben recibir asesoramiento y derivarse a un programa para dejar de fumar Todos los hospitales que participen en la atención de pacientes con IAMCEST deben tener un protocolo para dejar de fumar Se recomienda una rehabilitación basada en el ejercicio Está indicado el tratamiento antiplaquetario indefinido con dosis bajas de aspirina (75-100 mg) en todos los pacientes con IAMCEST I En pacientes intolerantes a la aspirina, el clopidogrel está indicado como alternativa Se recomienda la doble antiagregación plaquetaria con una combinación de aspirina y prasugrel o aspirina y ticagrelor (más que aspirina y clopidogrel) en pacientes tratados con ICP La doble antiagregación plaquetaria con aspirina y un inhibidor oral del receptor de ADP debe prolongarse hasta 12 meses después del IAMCEST, con un mínimo estricto de: • 1 mes para pacientes portadores de un stent convencional
• 6 meses para pacientes portadores de un stent farmacoactivo
En pacientes con un trombo ventricular izquierdo se debe usar anticoagulación durante un mínimo de 3 meses En pacientes con una indicación clara de anticoagulación oral (p. ej., fibrilación auricular con puntuación CHA DS -VASc ≥ 2 o válvula mecánica protésica) se debe utilizar anticoagulación oral además del tratamiento antiplaquetario Cuando los pacientes necesiten tratamiento antitrombótico triple con combinación de doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación oral (p. ej., debido a la colocación de un stent e indicación obligatoria de anticoagulación oral), la duración de la doble antiagregación plaquetaria debe minimizarse para reducir el riesgo de hemorragia En pacientes seleccionados que toman aspirina y clopidogrel se puede considerar el uso de rivaroxabán a dosis bajas (2,5mg, 2 veces al día) si el riesgo de hemorragia es bajo La doble antiagregación plaquetaria se debe usar durante 1 año en pacientes con IAMCEST que no han recibido un stent Se debe considerar la protección gástrica con un inhibidor de la bomba de protones a lo largo de todo el tratamiento con doble antiagregación plaquetaria en pacientes con alto riesgo de hemorragia Se debe considerar el tratamiento oral con bloqueadores beta durante la hospitalización y proseguir el tratamiento posteriormente en todos los pacientes con IAMCEST que no tengan contraindicaciones Está indicado el tratamiento oral con bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda I Se debe evitar el uso de bloqueadores beta i.v. en pacientes con hipotensión o insuficiencia cardiaca Se debe considerar el uso de bloqueadores beta i.v. en el momento de presentarse en el hospital en pacientes sin contraindicaciones, con presión arterial elevada, taquicardia y ausencia de signos de insuficiencia cardiaca Se debe obtener el perfil lipídico en ayunas en todos los pacientes con IAMCEST lo antes posible después de presentarse al hospital Está recomendado iniciar o continuar el tratamiento con estatinas a dosis altas de forma precoz después del ingreso en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones ni historia de intolerancia, independientemente de los valores iniciales de colesterol Se debe considerar la revaluación del colesterol unido a LDL después de 4-6 semanas, para asegurarse de que se ha alcanzado el valor diana de ≤ 1,8 mmol/l (70 mg/dl) Se puede considerar el verapamilo para la prevención secundaria en pacientes con contraindicaciones absolutas a los bloqueadores beta y que no tengan insuficiencia cardiaca Está indicada la administración de IECA desde las primeras 24 h de IAMCEST en pacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica ventricular izquierda, diabetes o infarto anterior La administración de un ARA, preferiblemente valsartán, es una alternativa a los IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda, sobre todo en los que son intolerantes a los IECA Los antagonistas de la aldosterona (p. ej., la eplerenona) están indicados en pacientes con una fracción de eyección ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes, siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia ADP: adenosina difosfato; ARA: antagonista del receptor de angiotensina; CHA DS -VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 (doble), diabetes, ictus (doble), enfermedad vascular, edad de 65-74 años y categoría de sexo (mujeres); IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; i.v.: intravenoso; LDL: lipoproteínas de baja densidad. aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
siempre que la concentración de creatinina sea < 221 mmol/l 5. COMPLICACIONES TRAS UN INFARTO DE MIOCARDIO
(2,5 mg/dl) en los varones y < 177 mmol/l (2,0 mg/dl) en las muje- CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
res, y que el potasio sea < 5,0 mEq/l. Es necesario realizar una monitorización de rutina del potasio sérico. 5.1. Trastornos hemodinámicos
4.4.9. Magnesio, glucosa-insulina-potasio, lidocaína
5.1.1. Insuficiencia cardiaca
No hay beneficios asociados a la administración de rutina de mag- Es frecuente que durante las fases aguda y subaguda de un nesio, glucosa–insulina–potasio o lidocaína en pacientes con IAMCEST se produzca disfunción miocárdica. Normalmente, la revas- cularización precoz efectiva de la ARI mediante angioplastia o trom- Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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bolisis se acompaña de una mejoría rápida de la función ventricular. En pacientes seleccionados que no respondan adecuadamente a Sin embargo, si el IAMCEST produce lesión transmural u obstrucción las medidas convencionales —y que tengan evidencia de isquemia en microvascular, sobre todo de la pared anterior, el fallo de bomba con curso, elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama remodelado adverso —y los síntomas y signos clínicos de insuficiencia izquierda nuevo— se debe considerar la posibilidad de realizar una contráctil— puede complicar la fase aguda y conducir a una insufi- revascularización posterior. ciencia cardiaca crónica. La insuficiencia cardiaca también puede ser Los pacientes con daño miocárdico extenso durante la fase aguda consecuencia de arritmias sostenidas o complicaciones mecánicas del pueden desarrollar síntomas y signos de insuficiencia cardiaca cró- nica. Este diagnóstico requiere un manejo de acuerdo con las guías El diagnóstico de insuficiencia cardiaca clínica durante las fases para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica284. Los pacien- aguda y subaguda de un IAMCEST se basa en síntomas típicos como tes seleccionados con insuficiencia cardiaca crónica sintomática y una la disnea, signos como la taquicardia sinusal, la presencia de tercer fracción de eyección reducida o asincronía eléctrica, evidenciada por ruido cardiaco o estertores pulmonares y algunas evidencias objeti- alargamiento del QRS, pueden satisfacer los criterios para implanta- vas de disfunción cardiaca, como dilatación VI y fracción de eyec- ción de un cardioversor-desfibrilador, terapia de resincronización car- ción reducida. Los péptidos natriuréticos (péptido natriurético B diaca (TRC) o desfibrilador para TRC. Estos criterios se presentan en [BNP] y la fracción N-terminal del pro-BNP) aumentan en respuesta una guía reciente centrada en los tratamientos con dispositivos291. al incremento del estrés de la pared miocárdica y han demostrado ser biomarcadores útiles en el manejo de los pacientes con insufi- ciencia cardiaca crónica. Las evidencias han establecido su papel en el diagnóstico, duración del ingreso, decisiones sobre ingreso/alta e La hipotensión se define como una PAS persistente de < 90 mmHg. identificación de los pacientes que tienen riesgo de desarrollar epi- Puede deberse a insuficiencia cardiaca, pero también a hipovolemia sodios clínicos adversos. Las concentraciones normales tienen un susceptible de corregirse, trastornos tratables del ritmo cardiaco o valor predictivo negativo fuerte. Su valor en la insuficiencia car- complicaciones mecánicas. Cuando es prolongada, la hipotensión diaca aguda después de un infarto de miocardio está menos esta- puede causar disfunción renal, necrosis tubular aguda y oliguria. blecido, debido a los cambios abruptos en la función VI sistólica y diastólica que se producen después de un infarto de miocardio y la 5.1.1.2. Congestión pulmonar vida media relativamente corta de estos péptidos. Es importante señalar que ciertas condiciones, como la hipertrofia VI, taquicardia, La congestión pulmonar se caracteriza por disnea con estertores isquemia, disfunción renal, edad avanzada, obesidad y tratamiento, pulmonares basales, saturación arterial de oxígeno reducida, conges- pueden influir sobre su concentración. No hay valores definitivos tión pulmonar en la imagen radiográfica y respuesta clínica al trata- de corte en su concentración en pacientes con signos y síntomas de miento diurético o vasodilatador. insuficiencia cardiaca después de un IAM, y las concentraciones deben interpretarse conjuntamente con el estado clínico general 5.1.1.3 Estados de bajo gasto del paciente281.
La disfunción VI es el predictor independiente más fuerte de mor- Los estados de bajo gasto combinan signos de perfusión periférica talidad después de un IAMCEST. Los mecanismos responsables de la pobre e hipotensión, disfunción renal y baja eliminación de orina. La disfunción VI en la fase aguda incluyen la pérdida y remodelado mio- ecocardiografía puede revelar una función VI deprimida, una compli- cárdicos debidos al infarto, disfunción isquémica (aturdimiento), cación mecánica o un infarto ventricular derecho. arritmias auriculares y ventriculares y disfunción valvular (preexis-tente o nueva). A menudo hay evidencia de disfunción sistólica y dias- 5.1.1.4. Shock cardiogénico tólica. Es frecuente que las comorbilidades como infección, enfermedad pulmonar, disfunción renal, diabetes o anemia contribu- El shock cardiogénico es una complicación en un 6-10% del total yan al cuadro clínico. El grado de insuficiencia cardiaca tras un infarto de casos de IAMCEST y sigue siendo la principal causa de muerte, de miocardio puede clasificarse de acuerdo con la clase Killip: clase I, con unas tasas de mortalidad intrahospitalaria próximas al 50%292. ausencia de estertores o tercer ruido cardiaco; clase II, congestión Aunque el shock suele aparecer pronto después del inicio del IAM, pulmonar con estertores que se extienden < 50% de los campos pul- no acostumbra a diagnosticarse cuando el paciente se presenta al monares, taquicardia sinusal o tercer ruido cardiaco; clase III, edema hospital292. Los datos del registro SHOCK293 de pacientes que acaban pulmonar con estertores que se extienden > 50% de los campos pul- desarrollando shock durante la hospitalización, indican que éste monares, y clase IV, shock cardiogénico. tiene lugar en las primeras 6 h en un 50% de los casos, aproximada- La evaluación hemodinámica se debe basar en una exploración mente, y durante las primeras 24 h en un 75% de los casos. Hay un física exhaustiva, ECG continuo por telemetría del corazón y del amplio espectro de síntomas clínicos, signos y hallazgos hemodiná- ritmo, saturación de oxígeno, monitorización de la presión arterial y micos que definen la presencia e intensidad del shock cardiogénico y de la diuresis en cada hora. Los pacientes con sospecha de insuficiencia que están relacionados directamente con el resultado clínico a corto cardiaca deben evaluarse de forma precoz por ecocardiografía trans- plazo294-296. Típicamente, los pacientes presentan hipotensión, evi- torácica/Doppler. La ecocardiografía es la herramienta diagnóstica dencia de un gasto cardiaco bajo (taquicardia en reposo, estado clave y debe realizarse para valorar la función VI y volúmenes, fun- mental alterado, oliguria, extremidades frías) y congestión pulmo- ción valvular, extensión del daño miocárdico y detección de compli- nar. Los criterios hemodinámicos de shock cardiogénico son un caciones mecánicas. La evaluación por Doppler permite evaluar el índice cardiaco de < 2,2 l/min/m2 y un aumento de la presión capilar flujo, los gradientes, la función diastólica y las presiones de llenado. pulmonar > 18 mmHg. Además, la diuresis suele ser < 20 ml/h. Tam- La radiografía torácica permite valorar la extensión de la congestión bién se considera que hay una situación de shock cuando se necesita pulmonar y detectar otras patologías importantes, como infección administrar inotrópicos i.v. o un BCPA para mantener una PAS > 90 pulmonar, enfermedad pulmonar crónica y derrame pleural. mmHg. Suele estar asociado a un daño ventricular izquierdo Si se produce un deterioro inesperado del estado clínico del extenso, pero también puede ocurrir en el infarto ventricular dere- paciente, con evidencia de compromiso hemodinámico, se debe ini- cho. Tanto la mortalidad a corto plazo como la que se produce a ciar una revaluación y repetir el examen ecocardiográfico, para buscar largo plazo parecen estar asociadas a la disfunción sistólica VI inicial específicamente evidencias de una disfunción VI progresiva o compli- y la gravedad de la regurgitación mitral295. La presencia de disfun- caciones mecánicas. ción ventricular derecha en la ecocardiografía precoz también es un Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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predictor importante de un pronóstico adverso, sobre todo cuando una descompensación posterior. Los IECA/ARA y los antagonistas hay disfunción ventricular combinada derecha e izquierda296. El de la aldosterona mejoran la disnea, atenúan el proceso de remo- índice de volumen sistólico basal y en el seguimiento, y el índice de delado, mejoran la supervivencia y el tratamiento puede iniciarse trabajo sistólico en el seguimiento son los predictores hemodinámi- precozmente en ausencia de hipotensión, hipovolemia o disfun- cos más potentes de la mortalidad a los 30 días en pacientes con shock cardiogénico y son más útiles que las variables hemodinámi- En la insuficiencia cardiaca moderada con edema pulmonar (clase cas tradicionales297. Por lo tanto, no es indispensable realizar una Killip III), la morfina i.v. reduce la disnea y alivia la ansiedad. Los diu- determinación invasiva de la presión de llenado del VI y del gasto réticos de asa i.v. y los vasodilatadores están indicados para el trata- cardiaco mediante catéter pulmonar para la caracterización y el miento de la disnea en pacientes sin hipotensión (presión manejo del shock cardiogénico, pero la fracción de eyección VI y las arterial > 90 mmHg). En pacientes que toleran el aparato, la ventila- complicaciones mecánicas asociadas deben evaluarse con carácter ción no invasiva con tratamiento de presión de aire positiva continua de urgencia mediante ecocardiografía Doppler 2D295-298.
es efectiva para el manejo del edema pulmonar. La intubación endo- El manejo del shock cardiogénico que complica el curso de un IAM traqueal y la asistencia respiratoria pueden ser necesarias en pacien- incluye la estabilización hemodinámica, que se consigue con trata- tes que no alcanzan una oxigenación adecuada, o en aquellos en los miento médico o soporte circulatorio mecánico, y la revascularización que hay evidencia de hipercapnia debida a agotamiento respiratorio. urgente mediante angioplastia o cirugía coronaria. El tratamiento far- La PAS debe determinar la elección de un fármaco inotrópico o vaso- macológico del shock cardiogénico que se presenta como consecuen- presor. En pacientes hipotensos con signos y síntomas de insuficien- cia de un IAMCEST incluye antitrombóticos, fluidos, vasopresores e cia cardiaca y mala perfusión de los órganos (PAS < 90 mmHg) se debe inotrópicos. Los antitrombóticos deben administrarse de rutina como considerar la administración de dopamina (inotrópico/vasopresor). en los pacientes con IAMCEST, aunque el clopidogrel, prasugrel o En pacientes con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca y presión ticagrelor deben retrasarse hasta la angiografía, debido a que puede arterial adecuada (> 90 mmHg) puede ser preferible el uso de dobuta- ser necesaria la cirugía coronaria inmediata. La administración de mina (inotrópico) o levosimendán (inotrópico/vasodilator). La nor- fluidos se suele usar sobre una base fisiopatológica, pero no se ha ana- adrenalina (vasopresor) puede ser preferible en pacientes con lizado en estudios clínicos aleatorizados. No obstante, el aporte pre- hipotensión y signos de shock cardiogénico o septicemia. El efecto coz de fluidos mejora la supervivencia en otras formas de shock. De inotrópico del levosimendán es independiente de la estimulación forma parecida, los vasopresores e inotrópicos se usan debido a sus beta-adrenérgica y representa una alternativa en pacientes que reci- efectos hemodinámicos favorables, pero ninguno de ellos ha produ- ben tratamiento crónico con bloqueadores beta. En pacientes con PAS cido una mejoría sintomática consistente y muchos de ellos han < 100 mmHg se recomienda iniciar el tratamiento sin un bolo284. reducido la supervivencia, un resultado que puede estar asociado a Puede ser útil la ultrafiltración para reducir la sobrecarga de fluidos los efectos celulares deletéreos de estos fármacos299. Un estudio alea- refractaria a los diuréticos, sobre todo en pacientes con hiponatremia.
torizado reciente ha comparado la noradrenalina con la dopamina en En la insuficiencia cardiaca grave con shock cardiogénico (clase 1.679 pacientes con shock, de los cuales 280 tenían shock cardiogé- Killip IV) es esencial detectar causas alternativas de hipotensión como nico. La dopamina se asoció a una mortalidad más elevada en el hipovolemia, hipotensión inducida por fármacos, arritmias, tapona- subgrupo de shock cardiogénico y mayor tasa de episodios adversos miento, complicaciones mecánicas o infarto ventricular derecho. Nor- —sobre todo episodios arrítmicos— en la totalidad de la cohorte300. malmente se requiere el uso de inotrópicos/vasopresores i.v. para Por lo tanto, cuando la presión arterial es baja, la noradrenalina debe mantener una PAS > 90 mmHg, un gasto cardiaco adecuado y perfu- ser el fármaco de primera elección. Debe usarse a la dosis más baja posible y titulada hasta que la PAS aumente hasta, por lo menos, La evaluación hemodinámica invasiva con un catéter arterial pul- 80 mmHg. Posteriormente —debido a su efecto beta-2-adrenérgico—, monar puede permitir el ajuste cuidadoso de las presiones de lle- la dobutamina puede administrarse simultáneamente para mejorar la nado y la evaluación del gasto cardiaco. En pacientes seleccionados que no responden adecuadamente a las medidas convencionales y que muestran evidencia de isquemia en curso, elevación persistente 5.1.2. Manejo de la insuficiencia cardiaca tras un infarto
del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo, se debe consi- de miocardio con elevación del segmento ST (tabla 23)
derar la revascularización precoz con fibrinolisis, angioplastia o cirugía coronaria. Una estrategia de revascularización precoz —pre- Las medidas generales incluyen: historia clínica completa, en la feriblemente en un centro terciario— ha demostrado beneficios en que conste el tratamiento médico previo y una exploración física con cuanto a mejoría del estado funcional y supervivencia a largo plazo. evaluación del estado hemodinámico del paciente. Es fundamental El estudio SHOCK ha demostrado que los pacientes con IAMCEST y detectar y tratar las arritmias auriculares y ventriculares, la disfun- shock cardiogénico que se someten a revascularización de urgencia ción valvular, la isquemia postinfarto y la hipertensión. Es frecuente con angioplastia o cirugía coronaria presentan una supervivencia a que las comorbilidades, como infección, enfermedad pulmonar, dis- largo plazo significativamente mayor, comparados con los pacientes función renal, diabetes, anemia u otras anomalías de laboratorio con- que reciben tratamiento médico intensivo inicial seguido de revas- tribuyan al cuadro clínico. Los pacientes con insuficiencia cardiaca cularización tardía en el hospital o no revascularización: un hallazgo suelen necesitar oxígeno y monitorización de la saturación de oxí- consistente con los datos de los registros100,293. A pesar de tardar más geno mediante un oxímetro, con un valor diana > 95% (90% en los tiempo en recibir el tratamiento, los pacientes que se han trasladado pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y gasome- son una población seleccionada con una mortalidad intrahospitala- tría periódica. Se tiene que tener precaución en los casos de enferme- ria ajustada similar, y se benefician de la revascularización urgente dad pulmonar obstructiva en evitar la hipercapnia. En pacientes de la misma forma que los pacientes ingresados directamente301. hipotensos se debe intentar aumentar el volumen cuando no haya Reconocer a los pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollar evidencia de sobrecarga de volumen o congestión. La mayoría de shock puede facilitar el traslado precoz de los pacientes de alto pacientes requiere tratamiento diurético y una mejoría en la disnea riesgo antes del inicio de la inestabilidad hemodinámica. El shock apoya el diagnóstico.
cardiogénico es una de las circunstancias en las que puede ser acep- En la insuficiencia cardiaca leve (clase Killip II), los diuréticos de table hacer una revascularización de urgencia de la enfermedad asa i.v. y los nitratos suelen ser efectivos para conseguir una reduc- multivaso100,302. ción de la precarga y aliviar la congestión y la disnea. La hiperten- La contrapulsación con BBIA es el soporte mecánico más amplia- sión, cuando está presente, debe tratarse rápidamente para evitar mente utilizado para el tratamiento del shock cardiogénico, se basa en Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 23
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la disfunción ventricular izquierda
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca leve (clase Killip II) Está indicado el uso de oxígeno para mantener una saturación > 95% Está recomendado el uso de diuréticos de asa (p. ej., furosemida i.v. 20-40 mg) y deben repetirse a intervalos de 1-4 h si es necesario Se deben considerar los nitratos i.v. o el nitroprusiato en pacientes con presión arterial sistólica elevada Está indicado el uso de un IECA en todos los pacientes con signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o evidencia de disfunción ventricular izquierda en ausencia de hipotensión, hipovolemia o insuficiencia renal El uso de un ARA (valsartán) es una alternativa a los IECA, sobre todo cuando los IECA no se toleran Se recomienda un antagonista de la aldosterona (eplerenona) en todos los pacientes con signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o evidencia de disfunción ventricular izquierda, siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia Se debe considerar el uso de hidralazina y dinitrato de isosorbida cuando el paciente sea intolerante a los IECA y ARA Tratamiento de la insuficiencia cardiaca moderada (clase Killip III) Está indicado el uso de oxígeno Se debe instaurar asistencia respiratoria de acuerdo con los gases sanguíneos Está recomendado el uso de diuréticos de asa (p. ej., furosemida i.v. 20-40 mg) y deben repetirse a intervalos de 1-4 h si es necesario Se recomienda la administración de morfina. La respiración debe monitorizarse. Las náuseas son frecuentes y puede ser necesario administrar un antiemético. Se aconseja un tratamiento frecuente a dosis bajas Está recomendado el uso de nitratos si no hay hipotensión Fármacos inotrópicos: • Dopamina
• Dobutamina (inotrópico)
• Levosimendán (inotrópico /vasodilatador)
Se debe usar un antagonista de la aldosterona, como la espironolactona o la eplerenona, si la fracción de eyección ventricular izquierda Se debe considerar la ultrafiltración Se debe considerar la revascularización precoz si el paciente no ha sido previamente revascularizado Tratamiento del shock cardiogénico (clase Killip IV) Está indicado el uso de asistencia respiratoria/oxígeno de acuerdo con los gases sanguíneos Se tiene que realizar una ecocardiografía/Doppler de urgencia para detectar complicaciones mecánicas, valorar la función sistólica y las condiciones de carga Los pacientes de alto riesgo deben ser trasladados precozmente a centros terciarios Se debe considerar la revascularización de urgencia con ICP o cirugía coronaria en los pacientes adecuados Se debe considerar la fibrinolisis cuando no se pueda realizar revascularización Se puede considerar el uso de balón de contrapulsación aórtico Se puede considerar el uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio en pacientes con shock refractario Se puede considerar la evaluación hemodinámica con un catéter con balón Se debe considerar el uso de fármacos inotrópicos/vasopresores: • Dopamina
• Dobutamina
• Noradrenalina (se prefiere a la dobutamina cuando la presión arterial es baja)
ARA: antagonista del receptor de angiotensina; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ICP: intervención coronaria percutánea; i.v.: intravenoso. aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
el efecto beneficioso de la inflación diastólica aórtica y la deflación BCPA en las eras pretrombolítica y trombolítica, y un aumento del 6% sistólica rápida, lo que mejora la perfusión miocárdica y periférica, y en la mortalidad con el BCPA en la era de la angioplastia primaria. De reduce la poscarga y el consumo miocárdico de oxígeno. Las eviden- forma concordante con estos datos, el estudio TACTICS303, que ha cias sobre su eficacia en el contexto del IAM complicado por shock investigado la eficacia de la contrapulsación en pacientes con IAM- cardiogénico se han revisado recientemente para los pacientes de las CEST que han recibido trombolisis y que presentan hipotensión, posi- eras prefibrinolítica, fibrinolítica y de angioplastia primaria98. Debido ble shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca, no ha demostrado a la ausencia de estudios clínicos aleatorizados, sólo se han evaluado ningún beneficio en cuanto a la mortalidad al añadir el BCPA a la los registros, que han mostrado resultados conflictivos para las 3 eras, trombolisis, en la totalidad de la cohorte de estudio, pero ha demos- con diferencias en el riesgo de mortalidad del 29 y el 18% a favor del trado una reducción favorable en la mortalidad a los 6 meses en Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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pacientes con deterioro hemodinámico más grave aleatorizados a 5.1.3.1. Arritmias supraventriculares BCPA. De forma similar, otro estudio piloto pequeño con 40 pacientes con shock cardiogénico que recibieron angioplastia primaria, ha La FA es una complicación en el 6-28% de los infartos de miocardio demostrado efectos beneficiosos sobre el BNP en el grupo de BCPA, y se asocia frecuentemente a daño VI grave e insuficiencia car- pero ausencia de beneficio en la variable principal de estudio (cambio diaca318,321. Los episodios pueden durar desde minutos hasta horas y, a en la puntuación seriada APACHE-II304. Otro metaanálisis reciente menudo, son repetitivos. En muchos casos, la arritmia es bien tole- sugiere un beneficio sobre la supervivencia derivado del uso de BCPA rada y no se precisa un tratamiento específico, más allá de la anticoa- en pacientes con shock cardiogénico305. En conjunto, a pesar de su uso gulación (tabla 24)250. En algunos casos, la frecuencia ventricular alta habitual en la práctica clínica, las evidencias respecto al beneficio del contribuye a la insuficiencia cardiaca y requiere tratamiento inme- BCPA en el shock cardiogénico son contradictorias, lo que probable- diato. El control adecuado de la frecuencia cardiaca es importante mente se relaciona con la dificultad para realizar estudios clínicos para reducir la demanda miocárdica de oxígeno, y se puede conseguir aleatorizados en este contexto. con la administración de bloqueadores beta o posiblemente antago- Los dispositivos de asistencia mecánica del VI se han usado en nistas del calcio, ya sea por vía oral o i.v. (v. recomendaciones más pacientes que no responden al tratamiento estándar incluidos los ino- adelante). En pacientes con daño miocárdico extenso o disfunción VI trópicos, fluidos y BCPA, pero las evidencias sobre sus beneficios son grave, el control de la frecuencia cardiaca se consigue de forma más escasas. Un metaanálisis reciente ha examinado 3 estudios clínicos segura con digoxina i.v., con o sin administración concomitante de aleatorizados que han comparado los dispositivos de asistencia mecá- amiodarona i.v., debido al efecto inotrópico negativo de los bloquea- nica del VI frente al BCPA en un total de 100 pacientes. Aunque los dores beta o los antagonistas del calcio. Se puede considerar la cardio- dispositivos de asistencia mecánica resultaron ser seguros y demos- versión eléctrica de urgencia en pacientes con FA e isquemia traron efectos hemodinámicos mejores, no produjeron mejoría en la resistente al tratamiento o inestabilidad hemodinámica. Varios estu- mortalidad a los 30 días306. Basándose en estos resultados, los disposi- dios321,322, aunque no todos318, han sugerido que el desarrollo de FA en tivos de asistencia mecánica del VI no pueden recomendarse como el contexto del IAM es un predictor independiente de mortalidad de tratamiento de primera línea en el shock cardiogénico, pero pueden cualquier causa, independientemente del tratamiento que se admi- considerarse en casos particulares, teniendo en cuenta la experiencia nistre. La FA no sólo ha demostrado aumentar el riesgo de accidentes del grupo, así como la edad del paciente y las comorbilidades. Igual- isquémicos cerebrovasculares durante la hospitalización sino tam- mente, en otros contextos clínicos que no sean el IAMCEST, como los bién en el seguimiento, incluso la FA paroxística que ha revertido a candidatos para trasplante que no responden al tratamiento estándar, ritmo sinusal en el momento del alta321. Por lo tanto, los pacientes con los dispositivos de asistencia mecánica del VI implantables quirúrgi- FA y factores de riesgo de tromboembolia se deben tratar adecuada- camente307 o el soporte vital extracorpóreo que incluye oxigenadores mente con anticoagulantes orales. Debido a que la FA suele requerir de membrana308 se han utilizado como estrategias de tratamiento o anticoagulación, cuando se elija un stent para estos pacientes se tratamientos puente hasta el trasplante. Una vez más, las evidencias deben sopesar cuidadosamente los beneficios de los SFA sobre la de sus beneficios son todavía escasas.
reestenosis frente al riesgo importante de hemorragia asociado a la combinación prolongada del triple tratamiento antitrombótico. Las 5.1.3. Arritmias y trastornos de la conducción en la fase aguda
recientes guías de práctica clínica sobre el manejo de la FA250 propor-cionan los consejos específicos para ayudar a seleccionar una estrate- Las arritmias y los trastornos de la conducción son frecuentes en gia basada en el control del ritmo o basada en el control de la las primeras horas después de un infarto de miocardio. Según los frecuencia cardiaca, así como el tipo de stent y la combinación del tra- registros de los monitores cardiacos implantados en los primeros 11 tamiento antiplaquetario y anticoagulante.
± 5 días de un IAM, la incidencia es del 28% para las fibrilaciones Otras taquicardias supraventriculares son raras y suelen ser autoli- auriculares de nueva aparición, del 13% para la taquicardia ven- mitantes. Pueden responder a maniobras vagales. Se puede conside- tricular (TV) no sostenida, del 10% para el bloqueo auriculoventricu- rar la administración de adenosina i.v. en este contexto si se ha lar (AV) de alto grado (≤ 30 lat/min de ≥ 8 s de duración), del 7% para descartado el flutter auricular y el estado hemodinámico es estable; se la bradicardia sinusal (≤ 30 lat/min de ≥ 8 s de duración), del 5% para tiene que monitorizar el ECG durante la administración. Pueden ser el paro sinusal (≥ 5 s), del 3% para la TV sostenida, y del 3% para la efectivos los bloqueadores beta cuando no estén contraindicados. La FV318. Sigue siendo controvertido el significado pronóstico a largo cardioversión eléctrica se debe utilizar si la arritmia está mal tolerada.
plazo de la aparición precoz (< 48 h) de FV o TV sostenida en pacien-tes con IAM. En pacientes con IAM, la FV/TV precoz ha identificado 5.1.3.2 Arritmias ventriculares (tabla 25) los casos que presentan un riesgo más elevado de mortalidad a los 30 días comparado con los pacientes sin VF/TV (el 22 frente al 5%)319. Las extrasístoles ventriculares son casi universales en el primer día Los IECA/ARA han reducido la mortalidad a los 30 días en estos de la fase aguda y las arritmias complejas (complejos multiformes, pacientes. Otros estudios han confirmado que el tratamiento con salvas cortas o fenómeno R sobre T) son habituales. Su valor predictor bloqueadores beta, administrados en las primeras 24 h del IAM en de FV es cuestionable. No necesitan tratamiento específico.
pacientes con FV/TV sostenida, se asocia a una reducción de la mor- talidad precoz sin empeoramiento de la insuficiencia cardiaca320. Se • Taquicardia ventricular. Debe diferenciarse del ritmo idioventri-
necesitan más estudios aleatorizados prospectivos para clarificar las cular acelerado —que se produce como consecuencia de la reperfu- implicaciones clínicas del inicio precoz de las arritmias ventricu- sión y que normalmente no es dañino— en el que la frecuencia lares en este contexto. cardiaca es < 120 lat/min. Las ráfagas de TV no sostenida (que duran < Las arritmias que se presentan después del periodo inicial de 30 s) no son marcadores predictores fiables de FV precoz, pueden ser reperfusión pueden ser una manifestación de una patología subya- bien toleradas y no requieren tratamiento necesariamente. Los episo- cente importante, como isquemia miocárdica persistente, fallo de dios más prolongados pueden causar hipotensión e insuficiencia car- bomba, alteración del tono autonómo, hipoxia y trastornos electrolíti- diaca y pueden degenerar en FV. Como no hay evidencias que cos (p. ej., hipopotasemia) o del equilibrio ácido-base, en todos los indiquen que la supresión de TV no sostenida asintomática alargue la casos se trata de patologías que requieren atención y medidas correc- vida, no hay indicación para tratar la TV no sostenida, excepto cuando toras. El bloqueo AV de alto grado ha sido un predictor más potente de se asocia a inestabilidad hemodinámica. La TV sostenida o hemodiná- muerte cardiaca que las taquiarritmias en pacientes con fracción de micamente inestable requiere un tratamiento supresor que se resume eyección del VI < 40% después de un infarto de miocardio318. más abajo y se subraya en las guías de práctica clínica sobre arritmias Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 24
Manejo de la fibrilación auricular
Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular secundaria a un desencadenante o sustrato que ya se ha corregido (p. ej., isquemia) Control agudo de la frecuencia de la fibrilación auricular Está indicado el uso de bloqueadores beta i.v. o antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos (p. ej., diltiazem, verapamilo)c si no hay signos clínicos de insuficiencia cardiaca aguda Está indicado el uso de amiodarona o digitálicos i.v. en caso de respuesta ventricular rápida en presencia de insuficiencia cardiaca aguda concomitante o hipotensión Está indicada la cardioversión eléctrica inmediata cuando no se pueda conseguir un control adecuado de la frecuencia cardiaca de forma rápida con tratamientos farmacológicos en pacientes con fibrilación auricular e isquemia en curso, compromiso hemodinámico severo o insuficiencia cardiaca Está indicada la amiodarona i.v. para la conversión a ritmo sinusal en pacientes estables con fibrilación auricular de aparición reciente y cardiopatía estructural La digoxina (NdE A), el verapamilo, el sotalol, el metoprolol (NdE B) y otros fármacos bloqueadores beta (NdE C) no son efectivos para la conversión a ritmo sinusal de una fibrilación auricular de aparición reciente y no deben utilizarse para el control del ritmo (aunque los bloqueadores beta y la digoxina pueden usarse para el control de la frecuencia) i.v.: intravenoso; NdE: nivel de evidencia.
Las dosis recomendadas de fármacos antiarrítmicos se presentan en las Guías para el manejo de pacientes con fibrilación auricular250.
aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
cLos antagonistas del calcio deben utilizarse con precaución o evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a sus efectos inotrópicos negativos. ventriculares325. La cardioversión eléctrica (que precisa sedación en Es esperable que la TV o FV sostenida que se desarrolla después de pacientes conscientes) está indicada cuando la TV sea persistente y en la fase aguda inicial (siempre que la taquiarritmia ventricular no se todos los casos de pacientes hemodinámicamente inestables326. Es el deba a una causa reversible, como un trastorno electrolítico o una método más seguro para terminar una TV sostenida en el IAMCEST. isquemia/reinfarto transitorios) sea recurrente, y ambas arritmias se Cuando el paciente está hemodinámicamente estable, se puede ini- asocian a un riesgo elevado de muerte. Aunque la isquemia miocár- ciar un tratamiento i.v. con amiodarona, sotalol o lidocaína (si se sos- dica debe descartarse siempre en caso de arritmias ventriculares, es pecha que la TV está relacionada con una isquemia miocárdica en importante hacer hincapié en que la revascularización no suele pre- curso) para su terminación, pero las tasas de conversión son bajas. La venir el paro cardiaco recurrente en pacientes con función VI marca- amiodarona es el único fármaco antiarrítmico sin efectos proarrítmi- damente anormal o TV monomórfica sostenida, incluso cuando la cos graves en pacientes con función VI deprimida y, por lo tanto, es el arritmia original pueda ser consecuencia de una isquemia transito- fármaco de elección en este tipo de pacientes. En una cohorte de ria331,332. Entre los supervivientes de FV o TV sostenida con síntomas pacientes (en los que la mayoría tenía EC) con TV sostenida estable graves, el uso de un desfibrilador automático implantable (DAI) se ha (pero sin IAM), tanto la amiodarona i.v. como la procainamida fueron asociado a una reducción significativa en la mortalidad, comparado relativamente ineficaces, con unas tasas de conversión del 25 y 30%, con el tratamiento farmacológico antiarrítmico (principalmente respectivamente. Las reacciones hipotensoras clínicamente impor- amiodarona)333. Con la excepción de los bloqueadores beta, los fárma- tantes llevaron a la interrupción de la perfusión con amiodarona y cos antiarrítmicos no han demostrado ser eficaces como tratamiento procainamida, o a la cardioversión directa inmediata en un 6 y 19% de de primera línea en pacientes con arritmias ventriculares que pongan los pacientes, respectivamente327. en riesgo la vida y no deben utilizarse para la prevención de la muerte • Fibrilación ventricular. Se debe realizar una desfibrilación inme-
súbita. Por lo tanto, está recomendado el uso de un DAI como trata- diata de acuerdo con las recomendaciones indicadas en las guías de miento de prevención secundaria para reducir la mortalidad en reanimación cadiopulmonar y atención cardiovascular de urgen- pacientes con disfunción VI significativa que se presentan con una TV cia326,328. A pesar de que se ha demostrado que la lidocaína reduce la sostenida hemodinámicamente inestable o reanimados de una FV incidencia de FV en la fase aguda del infarto de miocardio, este fár- que no ha tenido lugar dentro de las primeras 24-48 h291. Este tipo de maco aumenta el riesgo de asistolia. Un metaanálisis de 14 estudios pacientes debe someterse a una evaluación electrofisiológica especia- clínicos ha demostrado una tendencia hacia una mayor mortalidad en lizada antes del alta para implantar un DAI para la prevención secun- los pacientes tratados con lidocaína que en los controles, por lo que el daria de la muerte cardiaca súbita325,333. uso profiláctico de rutina de lidocaína no está justificado329. En un El tratamiento de prevención primaria con un DAI ha demostrado análisis retrospectivo de pacientes con IAMCEST que desarrollaron reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con fracción TV/FV sostenida (n = 1.126; 5,9%) de los estudios GUSTO IIB y III, se ha de eyección disminuida (< 40%) como consecuencia de un infarto que comparado la mortalidad por cualquier causa entre los que recibieron ha tenido lugar por lo menos 40 días antes333,334. En general, se debe amiodarona (n = 50; 4,4%), lidocaína (n = 664; 59,0%) o ningún fár- esperar hasta por lo menos 40 días después del episodio agudo para maco antiarrítmico (n = 302; 26,8%). Entre los pacientes que sobrevi- implantar el DAI. En algunos casos, la evaluación de la necesidad vieron 3 h, la amiodarona se asoció a un aumento de la mortalidad a de implantar un DAI para prevención primaria debe posponerse hasta los 30 días y 6 meses pero no la lidocaína, una observación que 3 meses después del procedimiento de revascularización, para dar refuerza la necesidad de realizar estudios aleatorizados en esta pobla- tiempo a que se recupere la función VI. Los pacientes pueden ser eva- luados para tratamiento con TRC y DAI siempre que se pueda excluir Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Tabla 25
Manejo de las arritmias ventriculares y los trastornos de la conducción en la fase aguda
La cardioversión eléctrica directa está indicada en la TV y FV sostenidas La TV monomórfica sostenida que es recurrente o refractaria a la cardioversión eléctrica directa: 
• Se debe considerar tratamiento con amiodarona i.v.c
• Puede tratarse con lidocaína o sotalold i.v.
Se puede considerar la terminación de la estimulación mediante catéter transvenoso cuando la TV sea refractaria a la cardioversión o frecuentemente recurrente a pesar de la medicación antiarrítmica Las salvas sintomáticas repetitivas de TV monomórfica no sostenida se pueden manejar con estrategia conservadora (espera en observación) o se pueden tratar con bloqueadores betad i.v. o sotalold o amiodaronac TV polimórfica
• Debe tratarse con un bloqueador beta i.v.d
• O amiodarona i.v.c
• Se debe realizar una angiografía urgente cuando no pueda excluirse la presencia de isquemia miocárdica
• Debe tratarse con lidocaína i.v.
• Se debe realizar una evaluación rápida y corrección de los trastornos electrolíticos y considerar el magnesio
• Se debe tratar con sobreestimulación utilizando una sonda marcapaso temporal en el ventrículo derecho o perfusión de isoproterenol
En los casos de bradicardia sinusal asociada a hipotensión, bloqueo AV II (Mobitz 2) o bloqueo AV III con bradicardia que causa
hipotensión o insuficiencia cardiaca:
• Está indicada la atropina i.v.
• Está indicada la estimulación temporal cuando falle la respuesta a la atropina
• Está indicada la angiografía urgente con posibilidad de revascularización si el paciente no ha recibido tratamiento de reperfusión
Manejo de las arritmias ventriculares y evaluación del riesgo de muerte súbita a largo plazo Está indicada una evaluación electrofisiológica especializada para implantar un desfibrilador-cardioversor, para la prevención secundaria de muerte cardiaca súbita en pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa, que presentan TV sostenida hemodinámicamente inestable o reanimados de una FV ocurrida después de la fase aguda inicial Está indicado el tratamiento con desfibrilador-cardioversor implantable para la prevención secundaria de la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa, TV sostenida hemodinámicamente inestable o que han sobrevivido a una FV que no ha ocurrido durante la fase aguda inicial Se debe realizar una evaluación del riesgo de muerte cardiaca súbita para valorar la indicación de tratamiento con desfibrilador- cardioversor implantable en prevención primaria mediante valoración de la FEVI (con ecocardiografía) por lo menos 40 días después del episodio agudo en pacientes con FEVI ≤ 40% AV: auriculoventricular; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; FV: fibrilación ventricular; i.v.: intravenoso; TV : taquicardia ventricular.
Las recomendaciones de las dosis de fármacos antiarrítmicos se presentan en las Guías para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de muerte cardiaca súbita325.
aClase de recomendación.
bNivel de evidencia.
cLos fármacos que prolongan el intervalo QT no deben utilizarse cuando el QT basal esté prolongado.
dEl sotalol intravenoso u otros fármacos bloqueadores beta no deben administrarse si la fracción de eyección es baja. la existencia de miocardio viable aturdido, en cuyo caso se deben ción. Los fármacos que enlentecen la conducción AV (como bloquea- seguir las indicaciones de las guías335.
dores b eta, digitálicos, verapamilo o amiodarona) deb en interrumpirse. 5.1.3.3. Bradicardia sinusal y bloqueo cardiaco El bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II) y el bloqueo AV completo pueden ser indicaciones para la inserción de un electrodo de La bradicardia sinusal es frecuente en las primeras horas del marcapasos, sobre todo cuando la bradicardia produzca hipotensión o IAMCEST, sobre todo en los infartos inferiores. En algunos casos, los insuficiencia cardiaca. Si el trastorno hemodinámico es grave se debe opiáceos son los responsables. Normalmente no precisa tratamiento. considerar la posibilidad de estimulación AV secuencial. La revascula- Si se acompaña de hipotensión grave, la bradicardia sinusal debe tra- rización se debe considerar siempre de forma urgente en pacientes tarse con atropina i.v., empezando con una dosis de 0,25-0,5 mg, que que no hayan recibido todavía tratamiento de reperfusión. se repite hasta un total de 1,5-2,0 mg. Ocasionalmente puede aso- El bloqueo AV asociado a infarto de la pared inferior suele ser ciarse a hipotensión en una fase más tardía. Si en estos casos no hay suprahisiano, es decir, localizado por encima del fascículo de His, se respuesta a la atropina, se recomienda el uso de un marcapasos tem- asocia a bradicardia transitoria con un ritmo de escape con QRS estre- cho —por encima de 40 lat/min— y tiene una mortalidad baja. Se El bloqueo cardiaco de primer grado no necesita tratamiento.
resuelve espontáneamente y raramente requiere intervención. El blo- El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) se queo AV asociado a infarto de la pared anterior suele ser infrahisiano, suele asociar a infarto inferior y raramente causa efectos hemodiná- es decir, localizado por debajo del nodo AV, se asocia a un QRS inesta- micos adversos. En caso de que los cause se debe administrar atropina ble y ancho, y ritmo de escape bajo y tiene una mortalidad alta (hasta en primer lugar. Cuando esta estrategia falle se debe usar estimula- un 80%) debido a la gran extensión de necrosis miocárdica. El desarro- Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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llo de un bloqueo o hemibloqueo de rama nuevo suele indicar la exis- pared libre, debido al sellado por la formación de un trombo, cuando tencia de un infarto anterior extenso. Por lo tanto hay una probabilidad se reconoce, permite que se practique pericardiocentesis y cirugía elevada de desarrollo de bloqueo AV completo y fallo de la bomba. La asistolia puede presentarse después de un bloqueo AV, bloqueo bifascicular o trifascicular o choque eléctrico. Si el electrodo del mar- 5.2.3. Rotura septal ventricular
capasos está en su sitio se debe intentar la estimulación. En caso con-trario se debe realizar una compresión torácica y ventilación, La rotura septal ventricular se suele presentar como un deterioro e iniciar una estimulación transtorácica. clínico de inicio rápido con insuficiencia cardiaca aguda y un soplo Se debe insertar un electrodo de estimulación transvenosa en sistólico fuerte que tiene lugar durante la fase subaguda. El diagnós- presencia de bloqueo AV avanzado con un ritmo de escape bajo, tico se confirma por ecocardiografía, que permite diferenciarla de una como se describe anteriormente, y considerar su uso en caso de regurgitación mitral aguda, y localizar y cuantificar la rotura338. El desarrollo de bloqueo bifascicular o trifascicular. La vía subclavia consecuente desarrollo de comunicación izquierda-a-derecha puede debe evitarse después de la fibrinolisis o si hay anticoagulación. En producir signos y síntomas de insuficiencia cardiaca aguda derecha estos casos se deben elegir vías alternativas. Las indicaciones de esti- de nueva aparición. El uso de un BCPA puede estabilizar a los pacien- mulación se detallan en las guías de la ESC para estimulación car- tes mientras se preparan para angiografía y cirugía. Los diuréticos i.v. diaca y TRC291. La estimulación permanente está indicada en y los vasodilatadores se tienen que utilizar con precaución en pacien- pacientes con bloqueo AV persistente de tercer grado, bloqueo AV tes hipotensos. Se necesita realizar de forma urgente una reparación persistente de segundo grado asociado con bloqueo de rama y quirúrgica, pero no hay acuerdo acerca del momento óptimo para la Mobitz II transitorio o bloqueo cardiaco completo asociado con blo- cirugía339. La cirugía precoz se asocia a una alta mortalidad y a un queo de rama de nueva aparición291. riesgo elevado de rotura ventricular recurrente, mientras que el retraso en la cirugía permite una reparación septal más fácil en el 5.2. Complicaciones cardiacas
tejido cicatricial, pero aumenta el riesgo de que la rotura se extienda y se produzca taponamiento y muerte durante la espera. La mortalidad Algunas características demográficas y aspectos del procedi- se mantiene alta en todos los pacientes y es más elevada en los miento definen a grupos de pacientes con un riesgo más elevado de pacientes con defectos inferobasales frente a los de localización ante- complicaciones, que pueden requerir una monitorización más pro- longada. La edad avanzada, síntomas Killip II-IV, enfermedad de 3 vasos, infarto de la pared anterior, tiempo isquémico prolongado o 5.2.4. Infarto ventricular derecho
flujo TIMI reducido suelen ser las causas más citadas213. Varias com-plicaciones mecánicas pueden ocurrir de forma aguda en los prime- El infarto ventricular derecho puede ocurrir de forma aislada o, ros días después de un IAMCEST, aunque su incidencia ha bajado con más frecuentemente, junto con un IAMCEST de la pared inferior. A el uso del tratamiento de reperfusión rápido y efectivo. Todas ponen menudo se presenta con la tríada de hipotensión, campos pulmona- en riesgo la vida y necesitan detectarse y tratarse de forma rápida. La res claros y aumento de la presión venosa yugular. La elevación del exploración clínica repetida (por lo menos 2 veces al día) puede des- segmento ST ≥ 1 mV en V y V R es sugestiva de infarto ventricular cubrir un soplo cardiaco nuevo, sugestivo de regurgitación mitral o derecho y debe buscarse de forma rutinaria en pacientes con defecto septal ventricular, que tiene que confirmarse o excluirse de IAMCEST inferior e hipotensión. La ecocardiografía Doppler demues- forma inmediata mediante ecocardiografía. En general, se debe reali- tra típicamente dilatación ventricular derecha, presión arterial pul- zar la cirugía coronaria cuando sea necesaria en el momento de la monar baja, venas hepáticas dilatadas y varios grados de lesión de la intervención de los pacientes que requieren cirugía de urgencia para pared inferior. A pesar de la distensión yugular, el tratamiento con el tratamiento de las complicaciones mecánicas serias. fluidos para mantener la presión de llenado del ventrículo derecho es clave para tratar o prevenir la hipotensión. Además, se debe evitar el 5.2.1. Regurgitación mitral
uso de diuréticos y vasodilatadores, ya que pueden agravar la hipo-tensión. Es importante el mantenimiento del ritmo sinusal y la sincro- La regurgitación mitral puede ocurrir en la fase subaguda debido a nía AV, y se deben tratar precozmente la FA o el bloqueo AV. dilatación VI, disfunción del músculo papilar o rotura del extremo del músculo papilar o cuerdas tendinosas. Se suele presentar como un deterioro hemodinámico súbito con disnea aguda, congestión pulmo-nar y un soplo sistólico nuevo, que puede pasar inadvertido en este La incidencia de pericarditis después de un IAMCEST se ha redu- contexto. El diagnóstico se sospecha a partir de la exploración clínica cido con la terapia de reperfusión efectiva que se aplica actual- y debe confirmarse inmediatamente por ecocardiografía de urgencia. mente340. La pericarditis se manifiesta como un dolor torácico Se puede presentar rápidamente un edema pulmonar y shock cardio- recurrente, normalmente con una presentación intensa característica génico. El tratamiento se basa en la reducción de la poscarga para dis- y, a diferencia de la isquemia recurrente, relacionada con la postura y minuir el volumen de regurgitación y la congestión pulmonar, cuando la respiración. Puede asociarse a un reelevación del segmento ST. Sin lo permita la presión arterial. El uso de diuréticos i.v. y soporte vaso- embargo, la reelevación del segmento ST suele ser leve y progresiva, dilatador/inotrópico, así como de BCPA, pueden estabilizar a los lo que ayuda a distinguirla de la reelevación abrupta del segmento ST pacientes mientras se preparan para la angiografía y cirugía. Se nece- observada en los casos de reoclusión coronaria que se producen, por sita realizar una reparación quirúrgica de urgencia o un reemplazo ejemplo, cuando hay trombosis intra-stent. La aparición de roce peri- cárdico continuo puede confirmar el diagnóstico, pero muchas veces está ausente, sobre todo cuando hay derrame pericárdico importante. 5.2.2. Rotura cardiaca
La ecocardiografía puede detectar y cuantificar el tamaño del derrame, si está presente, y descartar la presencia de efusión hemo- La rotura de la pared libre VI puede ocurrir durante la fase rrágica con taponamiento. El dolor suele responder al tratamiento subaguda de un infarto transmural, y aparece como un dolor súbito y con aspirina, paracetamol o colchicina a altas dosis. Los fármacos colapso cardiovascular con disociación electromecánica. El desarrollo esteroideos y los antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo se de hemopericardio y taponamiento suelen ser fatales a corto plazo. El deben evitar debido al riesgo de adelgazamiento de la cicatriz con diagnóstico se confirma por ecocardiografía. La rotura subaguda de la desarrollo de aneurisma o rotura. Raramente es necesario realizar una Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 11/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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pericardiocentesis, aunque se debe practicar cuando haya compro- • El desarrollo de estrategias para minimizar el paro cardiaco pre-
miso hemodinámico con signos de taponamiento. En caso de derrame coz puede asociarse a grandes ganancias en la supervivencia.
pericárdico, es necesario interrumpir el tratamiento anticoagulante • La mejoría del conocimiento por parte del paciente y de la opi-
en caso de que lo hubiera (p. ej., para la profilaxis de la tromboem- nión pública sobre los síntomas que se relacionan potencialmente con bolia venosa), excepto si está absolutamente indicado. el IAMCEST y la necesidad de llamar al servicio médico de urgencias directamente, preferiblemente a través de un número único telefó- 5.2.6. Aneurisma del ventrículo izquierdo
nico centralizado, es una herramienta importante para reducir el retraso en la atención al paciente.
Los pacientes con un infarto transmural extenso —sobre todo de la • Investigar si la trombolisis prehospitalaria tiene algún papel
pared anterolateral— pueden experimentar una expansión del infarto, en el manejo de los pacientes que son vistos rápidamente después con un desarrollo posterior de aneurisma del VI. Este proceso de del inicio de los síntomas —y que tienen acceso a la angioplastia remodelado —de dilatación VI y formación de un aneurisma con primaria— es un aspecto importante que se está evaluando en el sobrecarga de volumen— produce una disfunción sistólica y diastólica estudio clínico aleatorizado actualmente en curso, el estudio combinada y, a menudo, regurgitación mitral. La ecocardiografía Doppler permite valorar el volumen VI, la fracción de eyección, la • Mientras que algunos centros seleccionados y áreas geográficas
extensión y grado de anomalía en la motilidad de la pared, y detectar han experimentado un gran progreso para asegurar una atención trombos murales que necesitan anticoagulación. Se ha demostrado rápida y de alta calidad a los pacientes con IAMCEST, sigue habiendo que los IECA/ARA y los antagonistas de la aldosterona atenúan el pro- una necesidad incuestionable de racionalizar el manejo prehospitala- ceso de remodelado en el infarto transmural y mejoran la superviven- rio y hospitalario, con el objeto de acortar el tiempo de diagnóstico y cia, y deben administrarse de forma precoz después de la tratamiento de una forma homogénea en todos los países. Es impor- estabilización hemodinámica. Es frecuente que los pacientes desarro- tante diseñar estrategias clínicas optimizadas para asegurar un diag- llen síntomas y signos de insuficiencia cardiaca crónica, por lo que nóstico y manejo del IAMCEST de alta calidad, homogéneo y rápido a deben tratarse de acuerdo con las guías de insuficiencia cardiaca284. nivel nacional.
• Reducir o minimizar el daño miocárdico y la disfunción VI des-
5.2.7. Trombo ventricular izquierdo
pués de un IAMCEST sigue siendo un objetivo fundamental. Se están probando diversas estrategias, con una gran variedad de aproximacio- La frecuencia de aparición de un trombo mural ventricular nes farmacológicas y no farmacológicas. izquierdo ha disminuido, en gran parte gracias a los progresos logra- • Definir la estrategia óptima de manejo para los vasos no respon-
dos con la terapia de reperfusión, el uso amplio de múltiples fárma- sables en pacientes que tratados de forma efectiva con angioplastia cos antitrombóticos en el IAMCEST y la limitación del tamaño de primaria de la arteria responsable. infarto de miocardio debido a una reperfusión miocárdica efectiva y • Definir el régimen antitrombótico óptimo a largo plazo en
precoz341,342. Aunque algunos estudios sugieren que hasta una cuarta pacientes portadores de stents que tienen indicación de anticoagula- parte de los infartos de miocardio anteriores tienen trombos en el VI ción oral (p. ej., debido a un riesgo elevado de FA, válvulas protésicas detectables343, los trombos VI se asocian a un peor pronóstico debido o trombo ventricular izquierdo). a que suelen aparecer con los infartos extensos, particularmente • Los nuevos fármacos antitrombóticos, junto con aspirina o inhi-
infartos anteriores con afectación apical y riesgo de embolia sisté- bidores del receptor de ADP, reducen la tasa de episodios isquémicos mica. Algunos estudios clínicos relativamente antiguos habían pero aumentan el riesgo hemorrágico. No obstante, la combinación demostrado que la anticoagulación en pacientes con grandes anoma- óptima de anticoagulación y tratamientos antiplaquetarios todavía no lías de la motilidad de la pared anterior disminuía la ocurrencia de trombos murales344-346. Por lo tanto, la anticoagulación debe conside- • Debido al aumento del riesgo de hemorragia relacionado con el
rarse en pacientes con este tipo de anomalías importantes de la potente tratamiento antitrombótico, doble o triple, sería deseable motilidad de la pared anterior, si el riesgo de hemorragia es bajo, poner a prueba combinaciones más simples y clarificar la duración para prevenir el desarrollo de trombos. Hay consenso en que los óptima del tratamiento para la prevención de la repetición de episo- trombos murales, una vez que se diagnostican, requieren tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K durante 6 • Sigue sin conocerse cuál es la estrategia óptima de manejo de la
meses. Sin embargo, esta opinión no se ha revisado en la era de los glucosa en la fase aguda y después del alta en pacientes con diabetes stents y la doble antiagregación plaquetaria. La combinación de anti- conocida o hiperglucemia aguda, tanto en relación con la medicación coagulación y doble antiagregación plaquetaria en una terapia triple óptima como en los objetivos del tratamiento.
aumenta el riesgo hemorrágico. La duración óptima de un trata- • El desarrollo de técnicas percutáneas para el manejo de los
miento antitrombótico triple de este tipo no se conoce y deben defectos septales ventriculares puede permitir evitar o retrasar la tenerse en cuenta los riesgos relativos de hemorragia y la trombosis reparación quirúrgica, a la vez que se proporciona un tratamiento intra-stent. La repetición de las técnicas de imagen del VI después de potencialmente capaz de salvar la vida a estos pacientes de muy alto 3 meses de tratamiento puede permitir la interrupción de la anticoa- gulación antes de los 6 meses si hay evidencia de que el trombo ha • Establecer la eficacia y seguridad de la terapia celular para reem-
desaparecido, sobre todo si se ha producido recuperación de la moti- plazar el tejido miocárdico o minimizar las consecuencias del daño lidad de la pared apical. • Sigue sin conocerse completamente la estrategia terapéutica
6. ASPECTOS EN LOS QUE LA EVIDENCIA ES INCOMPLETA
óptima para minimizar el riesgo de muerte súbita en pacientes que Y ÁREAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN
desarrollan TV o FV durante o después de un IAMCEST. • Es preciso tener una evidencia más sólida sobre las estrategias
Aún hay importantes áreas de incertidumbre en el manejo del efectivas para conseguir y mantener a largo plazo el control efectivo IAMCEST que ofrecen oportunidades para la investigación futura: de los factores de riesgo.
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El texto del CME (Continuing Medical Education) «Guías de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST» está acreditado por el European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). El EBAC trabaja de acuerdo con los estándares de calidad del European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), que es una institución de la European Union of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento de las guías del EBAC/EACCME, todos los autores que han participado en este programa han declarado cualquier conflicto de interés que pueda causar un sesgo en el artículo. El comité organizador es responsable de asegurar que todos los potenciales conflictos de interés relevantes al programa sean declarados a los participantes antes de las actividades del CME. Las preguntas CME para este artículo están disponibles en: European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y la Sociedad Europea de Cardiología (http://www.escardio.org/guidelines).
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Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
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Source: http://www.smme.org.mx/assets/guias-iam.pdf