Need help?

800-5315-2751 Hours: 8am-5pm PST M-Th;  8am-4pm PST Fri
Medicine Lakex
medicinelakex1.com
/s/sogos.co1.html
A doctor is needed to determine if there is a disorder or not. But the erection cialis australia but also by those who experience temporary dip in sexual activeness.

376 377 000g 000u 000i 000a 000s 000 000d 000e 000 000p 000r 000 341 000c 000t 000i 000c 000a 000 000c 000l 000 355 000n 000i 000c 000a 000 000s 000o 000g 000o 000s 000 000v 000e 000r 000s 000i 000o 000n 000 000f 000i 000n 000a 000l





Guías de Práctica Clínica Obstetricia Sindicato de Ginecología y Obstetricia


Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Introducción:. 3 Medicina Basada en la Evidencia: . 3 Guía de práctica clínica de Cesárea:. 5 Guía de Práctica clínica de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares . 14 Guía de Práctica Clínica de Embarazo Prolongado . 28 Guía de Práctica Clínica de Inducción del Parto. 28 Guia de Sindrome de Trabajo de Parto Pretermino. 41 Guia de Práctica Clínica de Aborto .4155 9. Guía de Práctica Infección de Sitio Operatorio …………………………………………………………………… 67


Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 1. INTRODUCCIÓN: El actuar médico ha intentado desde siempre brindar una atención lo más optima posible, basando las decisiones en el mejor conocimiento científico disponible en cada momento y en la experiencia que da el actuar del día a día. Sin embargo, las decisiones clínicas no se toman sólo con base en la evidencia científica disponible, también influyen las circunstancias o las preferencias particulares al momento de tomar una decisión. Por ello, en la década de los noventa surgen las guías de práctica clínica como respuesta de los sistemas de salud a la variación de la práctica, costos y resultados de la asistencia en salud. El término Guía de Práctica Clínica (GPC) puede tener significados diferentes para clínicos y los administrativos. La definición más utilizada y aceptada de GPC es la propuesta por el Committee to Advise the Public Health Service on Practice Guidelines del Institute of Medicine del gobierno de Estados Unidos: "directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas sanitarios específicos". La Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS, con el ánimo de estandarizar en los conceptos clínicos fundamentales en la atención en salud de las patologías y condiciones clínicas más comunes en la atención de las pacientes obstétricas, ha elaborado las siguientes guías, que pone a disposición del equipo de salud de las Instituciones donde la Sindicato despliega sus servicios. Las guías propuestas, pretender ser, más que una extensa revisión bibliográfica, un referente ágil y práctico de consulta por parte de los profesionales. Pero la guía como tal no asegura la calidad de la atención, pues esta sólo es un documento que adquiere importancia cuando se aplica, y es por tanto la adherencia a las guías lo que permite que los procesos se estandaricen, con el fin de establecer una evaluación final del resultado, pues de lo contrario sería imposible hacer mediciones. Es por eso que luego de la elaboración de las guías, sigue la etapa de socialización al equipo asistencial que tiene contacto directo en los procesos de atención con la paciente obstétrica, para su posterior medición del grado de adherencia a los criterios definidos y el impacto que dichas guías tengan en la salud de la población objeto, permitiendo hacer las revisiones y ajustes que se requieran. 2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: En el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica, los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de recomendación forman el eje central de la definición de Guías de Práctica Clínica basada en la evidencia, ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionar a los clínicos reglas sólidas para valorar la investigación publicada, determinar su validez y resumir su utilidad en la práctica clínica (Upshur RE, 2003). Este proceso se ha realizado de forma transparente y


Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS aunque existen más de cien escalas diferentes de nivel de evidencia y de recomendaciones, en las guías se utilizó la escala modificada de Shekelle y colaboradores. CATEGORIA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN Ia. Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia estudios clínicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia controlado sin aleatoriedad categoría II o recomendaciones extrapoladas de la evidencia I. IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia experimental, tal como estudios comparativos estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas. categoría I o II IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, D. Directamente basadas en evidencia opiniones o experiencia clínica de autoridades categoría IV o de recomendaciones en la materia o ambas. extrapoladas de evidencias categorías II, III


Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CESÁREA La cesárea es el parto de un feto a través de incisiones realizadas en las paredes del abdomen y del útero En el mundo la tasa de cesárea ha venido aumentando. La incidencia varía entre 0,4 y 40%. Por su parte a organización mundial de la salud recomienda un porcentaje máximo del 15%, basándose en los índices reportados en algunos países con mortalidad perinatal baja. En países europeos como Gran Bretaña se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. Se realizó un estudio en 19 países Latinoamericanos con el fin de estimar la incidencia de cesáreas y correlacionarla con las variables socioeconómicas, demográficas y de cuidados en salud disponibles para cada región. 12 de los 19 países incluidos presentaban tasas por encima del 15% (16,8 a 40%); estos mismos 12 países representaron el 81% de los partos de la región. En un estudio aleatorizado, que se realizó en 36 países de Latino América, entre los que se incluyeron Argentina, Brasil y México, se redujo hasta 25% de operaciones cesáreas mediante una segunda opinión para la realización final de una cesárea (Althabe F, 2004) Las Guías de Práctica Clínica son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia de operación cesárea. En la clínica Bolivariana-Medellín-Colombia en el 2006, la incidencia de cesáreas fue del 30%. En otros centros asistenciales de la ciudad es alrededor del 50%. La cesárea se ha clasificado como Electiva (planeada, no hay trabajo de parto) o urgente. Cuando la cesárea es electiva, se recomienda que el tiempo máximo para llevarla acabo sea después de la semana 39 de gestación. De estas el 0,5 a 1% de los casos requieren cesárea de emergencia. La cesárea de urgencia se debe realizar tan pronto como sea posible. El tiempo aceptado es en los primeros 30 minutos después de tomada la decisión. La urgencia debe ser documentada principalmente con el fin de establecer una comunicación clara entre todo el personal de salud y así optimizar el uso del tiempo cuando se trate de un procedimiento emergente. El NCEPOD (National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths) recomienda el siguiente esquema: Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Tipo1: situación que amenaza la vida de la madre o el feto; incluye las pacientes con bradicardia fetal severa, prolapso del cordón Umbilical, ruptura uterina. Tipo2: compromiso materno o fetal sin que se presente una amenaza inmediata para la vida; es necesario terminar el embarazo para prevenir mayor deterioro en la condición de la madre o el feto; incluye falla en la progresión del trabajo de parto con compromiso materno o fetal, hemorragia anteparto. Tipo 3: no hay compromiso materno a fetal pero necesita un parto en poco tiempo; incluye mujer preparada para cesárea electiva quien consulta por ruptura de membranas ovulares, falla del trabajo de parto sin compromiso materno ni fetal Tipo 4: parto programado según disponibilidad del equipo médico (Cesárea electiva) Objetivo de La Guía Establecer criterios precisos que integren las indicaciones médicas de la operación cesárea en la resolución del embarazo, con el propósito de disminuir la frecuencia de su práctica injustificada. El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el manejo de la operación cesárea en las pacientes gestantes atendidas por parte del equipo médico de la Sindicato. Alcance Todo el personal asistencial que atienda pacientes obstétricas. Indicaciones de cesárea En algunos casos existe controversia acerca de si está indicada o no la cesárea; cada caso se debe analizar individualmente y si los beneficios superan los riesgos, se debe proceder entonces a realizarla. Las indicaciones más frecuentes son: Desproporción cefalopelvica; la pelvimetria no es un buen predictor de falla en la progresión del trabajo de parto. No se debe usar como criterio único para programar una cesárea. Esto implica incrementar los esfuerzos por mantener dentro del manejo la prueba de trabajo de parto. Cirugía previa ginecológica u obstétrica (miomectomia, dos cesáreas previas) Herpes genital: faltan estudios aleatorios controlados que aclaren que la cesárea disminuye el riesgo de transmisión de la enfermedad en mujeres con herpes genital recurrente. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS VIH: debe de ser una cesárea programada de manera electiva; esto disminuye el riesgo de transmisión vertical. Hepatitis B: no se ha demostrado que la cesárea disminuya el riesgo de transmisión Condilomas: que obstruyan el canal del parto Carcinoma de cérvix avanzado. Inducción fallida Detención del descenso Sufrimiento Fetal Agudo. Feto pequeño o Feto prematuro: no hay suficiente evidencia que evalué el beneficio de una cesárea electiva; no se debe planear de forma electiva. Presentación de pelvis Placentarias Placenta previa. Prolapso de cordón. Abruptio con feto vivo Consideraciones Preoperatorias Consentimiento informado: que debe incluir indicación de la cirugía, riesgos y beneficios para madre e hijo Evaluación pre anestésica Exámenes de laboratorio: hemoglobina y hematocrito; solo se incluyen otros exámenes dependiendo de la condición especifica de la paciente. Preparación materna: se debe administrar antiácido oral, el ayuno debe ser; mínimo de 2 horas para líquidos y 6 horas para sólidos. Antibiótico profiláctico: reduce la incidencia de infección posoperatoria (endometritis, iso, infección urinaria). Los regímenes recomendados son Cefalotina 2 gramos venosos dosis única o la combinación de Gentamicina 120 a 160 mg venosos dosis única mas Clindamicina 600 a 900 mg venosos dosis única Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Instalación de sonda vesical: disminuye el riesgo de lesión de vejiga Lateralización del útero 10-15 grados hacia la izquierda: reduce la hipotensión materna Incisión en piel: incisión transversa tipo pfannenstiel (2 centímetros por encima del pubis); tiene un excelente resultado cosmético, menor dolor, mayor beneficio por de ambulación temprana, baja incidencia de dehiscencia de la herida y de hernia incisional; la desventaja es la limitación de la inspección del abdomen superior y mayor riesgo de sangrado y hematoma. Otra técnica posible incluye la incisión transversa descrita por Joel Cohen la cual es tres centímetros por encima del pubis; es roma en vez de aguda, su ventaja es que disminuye la cantidad de sangrado y la necesidad de transfusión y posibilidad de adherencia del epiplón al sitio de la incisión. La incisión segmentaria vertical no tiene mayores ventajas y no se usa de rutina. La incisión vertical a nivel del cuerpo del útero (cesárea corporal o clásica) genera mayor sangrado, mayor riesgo de extensión a vejiga y mayor riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores. Las indicaciones precisas de esta técnica son los miomas uterinos, grandes varices en el segmento, carcinoma de cérvix, feto en transversa con dorso inferior, imposibilidad de visualización del segmento uterino por síndrome adherencial, placenta previa implantada en el segmento uterino, cesárea perimortem, parto pre termino con segmento no formado Extracción fetal: debe llevarse a cabo con movimientos suaves cuando se encuentre la cabeza muy encajada; si esto se presenta debe traccionarse el feto hacia el útero antes de flexionar la mano luego de liberada la cabeza se debe realizar presión en el fondo uterino. En caso de fetos en presentación podálica se recomienda una segunda persona experimentada en la cirugía sobre todo si es transverso con dorso inferior. Luego de la extracción fetal utilizar oxitocina 5 a 10 unidades por vía venosa Extracción placentaria: se realiza de forma activa (tracción del cordón y uso de oxitocina) Revisión y limpieza de la cavidad uterina con gasas húmedas Cierre del útero (histerorrafia) con material absorbible; se debe realizar en dos capas, cierre del peritoneo parietal Cierre de la cavidad abdominal por planos con material absorbible; si el diámetro de la pared abdominal en el tejido celular subcutáneo es mayor a 2 centímetros usar puntos de afrontamiento Cierre de la piel se usan materiales no absorbibles calibre 000. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Consideraciones postoperatorias Controlar signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. Luego cada cuatro horas Vigilar tono uterino cada 15 minutos durante las dos primeras horas Vigilar sangrado vaginal Iniciar vía oral cuatro a seis horas después de la cirugía Retirar la sonda vesical 6 a 8 horas después de la cirugía Estimular la deambulación temprana, el uso de medias con gradiente de presión o utilizar heparinas de bajo peso molecular según la condición puntual materna Administrar analgésicos como opiodes o antiinflamatorios no esteroideos Alta en un tiempo no mínimo a las 24 horas postcirugia. Se deben impartir instrucciones a la paciente sobre los signos alerta, los cuidados del sitio operatorio, el momento de la revisión postoperatoria y la institución donde debe ser revisada así como los métodos de anticoncepción a las pacientes que no fueron sometidas a tubectomia Consideraciones especiales Complicaciones: infección, hemorragia, lesión visceral, eventos tromboembolicos, muerte materna, trauma obstétrico Cesárea histerectomía: en caso de hemorragia obstétrica refractaria Histerotomía de emergencia: en caso de existir paro cardiorespiratorio en la materna; debe realizarse en los cinco minutos de haberse presentado el paro. Minimiza la disfunción neurológica neonatal y mejora el pronóstico materno Tubectomia: se puede realizar como método de planificación definitivo durante la cesárea; sin embargo la decisión de la paciente debe ser tomada antes de la cirugía y con consentimiento informado firmado. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Historia Obstétrica ¿Existen contraindicaciones para la vía vaginal en pacientes con cesárea Consejería de riesgo beneficio del parto vaginal con cesárea previa ¿Desea prueba de trabajo de parto? Cuidados Prenatales de Manejo del trabajo de Valorar si es apropiado el parto vaginal, de lo trabajo de parto contrario repetir cesárea REQUISITOS PARA INICIAR LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO Embarazo a término Presentación cefálica abocada Dilatación de 4 cm. O más Actividad uterina regular (espontanea o inducida con oxitócicos) Membranas rotas Buen estado materno y fetal Evacuación de vejiga y recto Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del trabajo de parto que se espera obtener en un periodo determinado y valorar cuidadosamente la evolución mediante un partograma. La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba La analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del médico tratante. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Esta es una guía adaptada de: Guía de práctica clínica para la operación cesárea del Instituto de seguros sociales de Operaciones obstétricas- cesárea. Obstetricia y Ginecología Texto Integrado Universidad Lecturas recomendadas: Caesarean section. Clinical Guideline. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Vincenzo Berghella, MD, a Jason K. Baxter , MD ,MSCP ,a Suneet P. Chauhan, Evidence- Based surgery for cesarean delivery Am J Obstet Gynecol (2005) 193, 1607-17 Altabe Fernando, Sosa Claudio, Belizán José M.,Gibbons Luz, Jacquerioz Frederique, and Bergel Eduardo. Cesarean Section Rates and Maternal and neonatal Mortality in Low- Medium-,and High-, Income countries: An Ecological Study. BIRTH 33,4 December 2006:270-277 ACOG COMMITTEE OPINION. Cesarean delivery on maternal request.2007;386:1209-1212 ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician- Gynecologists. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. 2004; 54:203-212 Althabe F: Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster randomized controlled trial. Lancet. 2004; 363:1934-40. Chaillet, N, Dumont A. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis. Birth 2007 ;34 :53-64 Crowther DJ. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth (Review). The Cochrane Library 2008; 3.1-39. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. International Journal of Gynecology and Obstetrics.2005;89:319-311 M.Y.K Wee, H, Brown: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections 2004 Maged, M Constantine, Mahbubur Rahman. Et al. Administración de antibióticos para cesárea: un meta-análisis. Am J Obstet Gynecol 2008.199:301.e6 Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Royal College of Obstetricians and Gynecologist .New Developments reducing complications associated with a deeply engaged head at caesarean section: a simple instrument 2008;10:38-41. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylactic for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000933 Clasificación o escalas de la enfermedad Tipos de Cesárea Según antecedentes obstétricos de la paciente Primera: Es la que se realiza por primera vez Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas Según indicaciones Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto Según técnica quirúrgica Transperitoneal Corporal o clásica Segmento—Corporal (Tipo Beck) Segmento—Arciforme (Tipo Kerr) Lineamiento técnico para la indicación y práctica de la operación cesárea 2007 Revisores y adaptadores de la guía. Yul Alberto Usuga Berrío. Medico Ginecobstetra U de A. Ginecólogo y Obstetra asociado SOGOS Sindicato Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Ginecólogo y Obstetra Clínica El Sagrado Corazón- Medellín Ginecólogo y Obstetra Comfenalco Antioquia Manuel Eugenio Escobar Gil Médico Ginecobstetra U de A Ginecólogo Y Obstetra Hospital Universitario San Vicente de Paul Ginecólogo Y Obstetra Hospital San Rafael de Itagüí Docente Universidad de Antioquia Docente Universidad CES Vigencia de la guía. Elaborada en febrero de 2009 Actualizada en Noviembre de 2009 Revisada en Diciembre de 2009. Vigente 2009-2012 Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES Ruptura de las membranas fetales con salida de líquido amniótico desde una o más horas previas al inicio del trabajo de parto. Según la edad gestacional a la que ocurra la ruptura prematura de membranas se puede clasificar en: 1. Ruptura prematura de membranas de término: aquella que se presenta de las 37 semanas en 2. Ruptura prematura de membranas pretérmino: se produce antes de completar las 37 semanas de gestación y se subdivide a su vez en: Ruptura prematura de membranas en fase previable: se produce entre las 18 y las 23 semanas de gestación cuando el feto no ha alcanzado la viabilidad. Ruptura prematura de membranas lejos del término: entre las 24 y 31 semanas de gestación, cuando el feto ya ha alcanzado un potencial de supervivencia en el ambiente extrauterino. Ruptura prematura de membranas cerca al término: entre las 32 y las 36 semanas. El riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal severa con el parto es bajo con respecto a las Definición de términos Período de latencia: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el parto. Corioamnionitis: infección de la cavidad carioamniótica. Carioamnionitis clínica: infección intraamniótica que se hace evidente clínicamente y se diagnostica según los siguientes criterios: ./ Temperatura mayor o igual a 38ºC más dos de los siguientes: ./ Leucocitos > 15.000 ./ Taquicardia materna: frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto ./ Dolor o hipersensibilidad uterina Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS ./ Secreción genital fétida. Corioamnionitis subclínica: es la infección intraamniótica que no ha desencadenado aún manifestaciones clínicas, su diagnóstico se hace mediante el análisis del líquido amniótico obtenido por amniocentesis teniendo en cuenta los siguientes criterios: Cultivo (positivos 25-40%) Gram positivo para bacterias Glucosa < 15 mg/dl Estearasas leucocitarias presentes IL 6>2,6 ng/ml El diagnóstico se hace con la obtención de un cultivo positivo o si se cumplen dos criterios de los mencionados. Diagnóstico adecuado de la ruptura prematura de membranas. Realización de manejo expectante de la ruptura prematura de membranas pretérmino con miras a mejorar pronóstico neonatal. Detección precoz de la infección intraamniótica para llevar a cabo oportunamente la terminación de la gestación. Detección precoz de las alteraciones en el bienestar fetal para decidir terminación del embarazo. Obtener un resultado perinatal positivo que se traduce en disminución de la morbimortalidad neonatal. Disminución de morbimortalidad materna secundaria a procesos infecciosos. Manejar la ruptura prematura de membranas en las IPS donde se presta servicios obstétricos de segundo nivel de complejidad. Sólo se acepta por protocolo de segundo nivel RPMO después de la semana 32 y ojalá de la 34 en adelante POBLACIÓN OBJETO Paciente con historia sugestiva de ruptura de membranas a quien se le compruebe ésta por examen físico. Paciente con historia sugestiva, a quien no se le evidencia salida de líquido por la vagina, pero que en la ecografía muestra disminución del índice del líquido amniótico. Paciente con prueba de índigo carmín positiva. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Por estar desempeñando en segundo nivel, y no contar con toda la infraestructura necesaria para atender la ruptura prematura de membranas ovulares en sus diferentes escenarios; se excluyen de manejo en la IPS de segundo nivel de complejidad, las pacientes que tengan ruptura de membranas entre la semana 24 y 34. Por no podérseles ofrecer un seguimiento adecuado en el manejo expectante con pruebas como la amniocentesis para diagnosticar corioamnionitis subclínica, medición de interleuquina 6, pruebas de maduración fetal como cuerpos lamelares TDX y relación de lecitina/esfingomielina, que son fundamentales para comprobar el bienestar fetal y la maduración del mismo. Las pacientes que tengan ruptura prematura de membranas entre la semana 24 y 34 deben ser manejadas en tercer nivel. Si llegan a una institución de segundo nivel espontáneamente serán remitidas para un manejo adecuado en un nivel de atención superior. Si se comentan desde triage de pacientes con este diagnóstico no podrán ser aceptados para manejo en la institución de segundo nivel de complejidad, por no contar con la infraestructura necesaria. Interrogatorio: la descripción de la paciente de la salida de líquido por vagina es una de las ayudas más valiosas para el diagnóstico de RPMO, pues hace el diagnóstico en un 90% de los casos. La paciente puede informar una salida abundante y súbita de líquido o una salida escasa pero continua de líquido por vagina. Visualización del líquido amniótico: se inicia con una vaginoscopia para observar si hay o no salida de líquido amniótico a través del cuello bien sea de forma espontánea o inducida por maniobras de valsalva. Si la vaginoscopia no es concluyente se debe recurrir a otras ayudas diagnósticas. Medición del pH de la secreción por medio del papel de Nitrazina: con un aplicador se toma muestra del líquido en vagina evitando contaminación con moco cervical y se aplica en el papel. Si éste cambia a color azul indica un pH alcalino > 6,0 que podría ser evidencia de líquido amniótico. Los falsos positivos ocurren en el 4 al 15% de los casos debido a la alcalinización de la orina por sangre, semen, jabón, sustancia antisépticas e infección por Tricomonas o Gardnerella. Arborización en helecho: la misma muestra obtenida por la prueba del papel de Nitrazina, se extiende en un portaobjetos, se deja secar durante un tiempo mínimo de 10 minutos y se observa con microscopía de bajo poder; si se encuentran cristales que forman helechos finos se considera que es líquido amniótico. La contaminación con moco cervical puede causar un resultado falso positivo. Los resultados falsos negativos incrementan cuando disminuye el Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS tiempo de secado de la placa. Esta prueba se afecta poco con el meconio en cualquier concentración, los cambios del pH o la presencia de sangre en poca cantidad; sin embargo, cuando la proporción de sangre: líquido amniótico es 1:1 no habrá formación de helecho. Se ha encontrado que cuando se usan para la evaluación de la paciente con ruptura prematura de membranas la historia clínica, la prueba de Nitrazina y la prueba de arborización en helecho, la seguridad diagnóstica con dos parámetros positivos es del 93.1%. Ultrasonido: la ausencia o reducción marcada del índice de líquido amniótico (ILA) en pacientes con historia sugestiva y en ausencia de restricción en el crecimiento intrauterino o de malformaciones en el sistema urinario, podría usarse como evidencia de ruptura; sin embargo debe asociarse a otras pruebas para confirmar el diagnóstico. Amnioinfusión con Índigo Carmín: se utiliza para evaluar pacientes con RPMO pretérmino en las que no se observa salida de líquido por vagina, pero la historia es muy sugestiva de ruptura de membranas. Se unitiva un centímetro de una solución estéril de Índigo Carmín al 2% la cual se disuelve en 20 cm de solución salina normal estéril. A través de una amniocentesis guiada por una ecografía transabdominal se inyectan los 20 cm en la cavidad amniótica y se observa si hay salida del colorante a través de una vaginoscopia o si hay tinción una gasa que previamente se ubica en la vagina antes del procedimiento. Si hay oligoamnios severo se puede disolver un milímetro de solución de Índigo Carmín en 500 milímetros de solución salina y hacer la amnioinfusión. Esta prueba solo se realiza en tercer nivel. Si la paciente tiene RPMO y no se evidencia claramente la salida del líquido debe ser remitida para realizar esta prueba y solo se manejará en la institución las pacientes con RPMO mayores de 34 semanas o previables. Manejo y algoritmo Características de la atención Ruptura prematura de membranas pretérmino Previable 18 – 23 + 6 semanas Cálculo preciso de la edad gestacional: se debe tener una edad gestacional precisa por el mejor método disponible, idealmente una ecografía del primer trimestre, una amenorrea confiable o en su defecto una ecografía al ingreso de la paciente realizada por personal idóneo Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS (ésta última puede presentar dificultades técnicas por el oligoamnios y la edad gestacional más avanzada). Uteroinhibición: si la paciente tiene trabajo de parto, no se debe utilizar sino dejarlo evolucionar. Consejería a la paciente sobre pronóstico feto-neonatal: se debe explicar a la paciente el pronóstico del reto, el alto riesgo de tener un mortinato (15% en la etapa preciable vs 1-2% gestación viable), las complicaciones pulmonares (hipoplasia pulmonar, hipertensión pulmonar crónica), hemorragia intraventricular con afección neurológica irreversible, malformaciones en flexión (secuencia de Potter), muerte neonatal temprana y el alto riesgo de complicaciones maternas (39% corioamnionitis, 14% de endometritis, 3% de abruptio de placenta, 12% retención de placenta que hacen necesaria la revisión uterina y el curetaje post parto). Lo anterior constituye la conducta mejor soportada por la evidencia teniendo en cuenta el riesgo-beneficio. Inducción del parto: se debe realizar con dosis altas de oxitocina o con prostaglandina E2 intravaginal o prostaglandina E1 (misoprostol) intravaginal u oral. El tratamiento óptimo en estas circunstancias dependerá de los factores de la paciente (edad gestacional, evidencia de amnionitis, cesárea previa), así como la experiencia del médico y el recurso disponible para la inducción. No terminación del embarazo: si la paciente se rehúsa a terminar el embarazo, se debe hospitalizar la paciente con reposo absoluto en cama y realizar paraclínicos para determinar si hay infección o abrupcio de placenta (HLG, PCR, ecografía gestacional). No se ha encontrado beneficio del uso de esteroides en esta etapa. Se hospitalizará la paciente durante ocho días y si no se detectan signos o síntomas de infección durante este tiempo, se dará el alta con instrucciones precisas y control por ARO cada ocho días. No hay evidencia sobre la superioridad del manejo expectante intrahospitalario sobre el manejo domiciliario en esta etapa, sin embargo éste debe individualizarse según las características de la paciente. Se deben realizar ecografías seriadas (no se ha establecido la frecuencia ideal) para determinar si hay persistencia del oligoamnios y signos de hipoplasia pulmonar, si estos se encuentran es conveniente realizar nuevamente consejería a la paciente. Si el embarazo llega a una edad gestacional viable, se iniciará el protocolo de manejo expectante de ruptura prematura de membranas lejos del término. En este caso será remitido a tercer nivel. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Algoritmo de manejo RPMO Previable. RPMO PREVIABLE 18-23 SEMANAS Inducción del parto con altas dosis de Monitoreo inicial para descartar infección (HLG, PCR) Ecografía gestacional Ultrasonido seriado para evaluar hipoplasia pulmonar o persistencia Si llega a una edad gestacional viable se inicia protocolo de RPMO lejos del término Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Ruptura prematura de membranas lejos del término 24-31 semanas. Manejo conservador Manejo intrahospitalario en tercer nivel ya que se debe monitorizar a la paciente para detección precoz de infección y estado fetal no tranquilizador. Se debe tener disponibilidad de personal y recurso para terminación quirúrgica urgente del embarazo y UCI neonatal para garantizar atención del neonato pretérmino. Además estas pacientes requieren seguimiento estricto de bienestar fetal y amniocentesis para descartar corioamnionitis subclínica, por lo cual deben ser manejadas en tercer nivel. Si hay signos o síntomas de infección intramniótica al ingreso, se debe iniciar antibiótico y terminar el embarazo inmediatamente sin dar lugar al manejo expectante. Si se realiza manejo expectante NO se deben realizar tactos vaginales a la paciente para disminuir el riesgo de infección. Se solicitará HLG al inicio, 72 horas después de la primera dosis de esterotes y luego cada 24 horas, PCR (proteína C reactiva) al ingreso y diariamente durante la estancia de la paciente. Ecografía gestacional al ingreso haciéndose énfasis en la detección de malformaciones mayores y medición del índice de líquido amniótico. Amniocentesis guiada por ecografía al ingreso para realizar directo, Gram, cultivo, recuento leucocitario, glucosa, Estearasas leucocitarias e IL 6 en líquido amniótico. Este procedimiento solo se hace en tercer nivel. Directo y Gram de flujo, cultivo para estreptococo Beta hemolítico del grupo B obteniendo una muestra de introito vaginal y de recto, e IF para Chlamydia de muestra obtenida de cuello uterino. (No se hace en II nivel). Citoquímico de orina y urocultivo. Niveles séricos maternos de IL 6 cada 24 horas, se consideran positivos niveles superiores a 8 pg/ml. (No se hace en II nivel, se realiza en tercer nivel) Pruebas de bienestar fetal: no hay consenso sobre la puerta de bienestar fetal que debe realizarse para el seguimiento durante la ruptura prematura de membranas; puede realizarse: Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS NST diario a partir de la semana 26 y si éste no es reactivo completar el perfil biofísico; o perfil biofísico diario teniendo éste último el valor agregado de detectar parámetros que se correlacionan directamente con infección intraamniótica. Control de pulso y temperatura cada 4 horas y en hoja aparte. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. No hacer uteroinhibición profiláctica. Si hay trabajo de parto, se iniciará uteroinhibición mientras se completa la maduración pulmonar, o sea, 24 horas después de la última dosis de esteroides. Si durante la observación la paciente inicia trabajo de parto se uteroinhibirá mientras se completa la maduración pulmonar, momento en el cual se suspenderá la uteroinhibición. Tratamiento para infecciones específicas del tracto urinario o genital. Si el cultivo para estreptococo del grupo B es positivo se debe realizar tratamiento durante 7 días con penicilina cristalina o con clindamicina si hay alergia a la penicilina. Si no se tiene cultivo o el resultado de éste es desconocido, se debe realizar solo profilaxis intraparto con penicilina G, 5 millones de unidades dosis inicial y luego 2,5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta el parto. La dosis de clindamicina es de 900 mg IV cada 8 horas. Terminación del embarazo: se hará si se presenta alguna de las siguientes circunstancias: a. Inicio del trabajo de parto después de terminar la maduración pulmonar. b. Estado fetal no tranquilizador. c. Diagnóstico de Corioamnionitis subclínica o clínica según los criterios empleados en la d. Incremento marcado en los leucocitos o los neutrófilos y un valor de PCR que pasa de negativo a positivo (>1), o tiene un aumento del 30% sobre el valor inicial y no se encuentra ningún otro foco de infección. e. Alteración del perfil biofísico así: si el puntaje es de 4 o 6 sobre 10, se repetirá en seis horas; si éste resultado persiste o es menor en el control, se terminará el embarazo. Si el puntaje es de 0 o 2, se terminará el embarazo. f. La vía del parto se definirá de acuerdo con las normas de amenaza de parto prematuro. g. Si se hace diagnóstico de Corioamnionitis clínica o subclínica se debe iniciar tratamiento h. Cumple las 34 semanas de edad gestacional. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS ALGORITO DE MANEJO RPMO LEJOS DEL TÉRMINO (24-31 SEMANAS) RPMO LEJOS DEL TÉRMINO (24 – 31 SEMANAS) SERÁN MANEJADAS EN TERCER NIVEL Manejo conservador Reposo en cama Evaluación seriada para amnionitis, trabajo de parto, abruptio de placenta, crecimiento y bienestar fetal Esteroides para maduración pulmonar Terminación del embarazo si evidencia de amnionitis, estado fetal no tranquilizador, abruptio o trabajo de parto avanzado que no respondió a la uteroinhibición Profilaxis intraparto para estreptococo del grupo B si no se tiene cultivo reciente o si el resultado no se conoce (cuando se decide terminar el parto). Tratamiento anteparto si el cultivo para estreptococo es positivo. Uso de antibióticos así: 48 horas con Ampicilina 2gr IV c/6 horas y Eritromicina 250 mg IV c/6 horas. Y luego 5 días vía oral con Amoxicilina 250 mg c/8 horas y Eritromicina base 233 mg orales c/8 horas. (Nacional Institute of Child Healt) Ruptura prematura de membranas cerca al término 32-36 semanas Si la gestación es de 32-33 semanas se realiza amniocentesis solicitando las mismas pruebas indicadas en la guía para ruptura lejos del término más cuerpos lamelares para documentar madurez pulmonar y se inicia el manejo expectante hasta la semana 34. (No se realiza en II nivel). Si tiene 34 semanas o más y trabajo de parto se deja evolucionar. Si no tiene trabajo de parto y no se tiene completa seguridad sobre esta edad gestacional se tomará la misma conducta que en la situación anterior. Si se tiene completa seguridad de la edad gestacional, se termina el embarazo idealmente mediante inducción si no hay contraindicación. Si se documenta madurez pulmonar, se termina el embarazo; si hay madurez pulmonar, se administra el esquema de esteroides para maduración y se continúa manejo expectante hasta la semana 34 siguiéndose la guía para ruptura lejos del término. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Si tiene más de 34 semanas se termina el embarazo, se recomienda inducción inmediata si no hay contraindicaciones. Se inicia tratamiento de antibióticos profilaxis para estreptococo del grupo b hemolítico con Penicilina Cristalina 5.000.000 IV y continuar 2.500.000 cada cuatro horas hasta el parto. Cuando la RPMO se da entre 34-36 semanas: el riesgo de morbimortalidad es bajo, aún cuando se presenta el parto. Los corticoides generalmente no son dados para acelerar la maduración pulmonar, y el manejo conservador está asociados a aumento de amnionitis, hospitalización materna y pH bajo al nacer, sin que exista beneficio en la reducción de las complicaciones perinatales, asociadas a la prematurez. Así la paciente que presente RPMO, entre las 34-36 semanas se beneficia de la terminación de su gestación. ./ Inducción del parto con oxitocina ./ Profilaxis para estreptococo del grupo b hemolítico con Penicilina Cristalina 5.000.000 IV y continuar 2.500.000 cada cuatro horas hasta el parto. ./ Vigilancia estrecha del trabajo de parto y bienestar fetal. Si la ruptura se presenta entre la semana 32-33+6: se debe determinar la madurez pulmonar mediante la relación surfactante-albumina (TDX), la relación lecitina esfingomielina o cuerpos lamelares, si se demuestra madurez pulmonar se debe terminar el embarazo. Si por el contrario no se demuestra madurez pulmonar la paciente se le debe iniciar manejo conservador (manejo en tercer nivel): ./ Seguimiento clínico estricto ./ Terapia antibiótica ./ Administración de corticoides para madurez fetal ./ Uteroinhibición mientras se obtiene el efecto de esteroides ./ Monitoría fetal en busca de complicaciones que indiquen la necesidad de evaluar el feto. Algoritmo de manejo para RPMO 32-36 semanas Ruptura prematura de membranas cerca al término Madurez pulmonar Terminación del embarazo Administración de esteroides Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS PROTOCOLO DE MANEJO PROPUESTO Diagnóstico Confirmado 23 – 31 Semanas 32 – 33 Semanas 34 – 36 Semanas Reevaluar condiciones Hipoplasia Pulmonar Manejo conservador y parto una vez se beneficie de esteroides y antibióticos. En momento de Parto: Manejo Conservador Parto a las 34 semanas O si hay infección, SFA Abruptio y antibióticos profilácticos Todas las pacientes una vez entren en trabajo de parto deben recibir profilaxis para Streptococo del grupo B. Penicilina Cristalina 5.000.000 U en bolo inicial para 2.500.000 U IV cada cuatro horas, o Ampicilina 2 gms IV en bolo, seguidos por 1 gm IV cada cuatro horas Clindamicina 900 mgs IV cada ocho horas Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Nivel de evidencia y recomendaciones Medicina basada en la evidencia y AB en RPMO ACOG PRACTICE BULLETIN. # 80, April 2007 1. Antibiótico prolongan periodo de latencia Mejora resultado perinatal 2. Corticoesteroides: A toda RPMO hasta la semana 32 (Esquema INH) 3. Manejo en casa Categoría B: 1. Parto recomendado si RPMO > 34 semanas 2. Si RPMO mayor a 32 semanas inducción si hay maduración 3. Mantenimiento de tocolisis 4. Uso de ecografía 5. No cerclaje hasta no tratamiento con antibiótico y corticoides 6. Evitar tactos vaginales Categoría C: 1. Esteroides antenatales a RPMO de 32-34 semanales si no hay madurez fetal comprobada o es 2. Útero inhibición solo para prolongar periodo de latencia y administrar antibiótico + Esteroides 3. Monitoria fetal diaria o dos veces por semana 4. PBF diario si ILA mayor a 5 CC. En manejo conservador. 5. PBF dos veces / semana si ILA mayor 5 6. RPMO + PREECLAMPSIA Autora de la guía y equipo de revisión Autora Silvia Eugenia Ramírez Aguirre Ginecobstetra SOGOS Aprobación de la guía Obstetras, Dr. Mario Carvajal Restrepo, Dr. Frank Ospina, Dr. Álvaro Araque, Dra. Rosa Lía Barrientos, Dr. José Darío Bravo. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Vigencia de la guía Vigencia de tres años a partir de Junio de 2009. Canavan T. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I. Obstetrical and gynaecological survey. 2004; 59(9: 678-689). Canavan T. Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstetrical and gynaecological survey. 2004; 59(9): 669-676. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologyst. Obstretics and gynecology. Number 80, april 2007. Creasy resnik Maternal – fetal Medicine Premature Ruptura of the Membranes 644 – 658. Díaz Garzón Jaime. La prueba de Índigo Carmín en la ruptura prematura de membranas. Rev. Col. Obst. Y Ginec. 1969.20:373-376. Greig, P. Clinical Obstetrics. 1998; 41(4): 849-863. Hatzidaki E Interleukin-6 in preterm premature rupture of membranes as an indicator of neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84:632-638. Hyagriv N. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. March 2005; Supplement 1, pp. 32-37. Kun Woo. A rapid matrix metalloproteinase-8 bedside test for the detection of intraamniotic inflammation in women with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:292.e5. Menom R. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007; Vol.21, No. 3; pp. 467-478. Menon R, Fortunato S. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007; 21(3):467-478, 2007. Mercer B. Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am. 2005; 32:411-428. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: diagnosis and management. Clin Perinatol. 2004; 31:765-782. Murtha A et al. Maternal Serum Cytokines in Preterm Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2007; 109:121-7. Murtha A Maternal serum interleukin-6 concentrations in patients with preterm premature rupture of membranes and evidence of infection. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175(4): 966-969. Newton E. Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2005; 32:571-600. Reece, A.; et al. Clinical obstetrics: The fetus and mother: 3rd ed. Blackwell publishing. 2007. Shim S, Romero, R, Hong J, Parc C, Jun J, Kim B, Yoon BH. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1339-45. Gravett. JAMA 2004;292:462-9. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS SL Kenyon, D J Taylor, W. Tarnow. For the ORACLE Collaborative Group. Broad Spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal Membranes, the ORACLE I randomized trial. SL Kenyon, D J Taylor, W. Tarnow. For the ORACLE Collaborative Group. Broad Spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal Membranes, the ORACLE II randomized trial. Yoon B. Amniotic fluid Interleumi-6: A sensitive Test for antenatal diagnosis of acute inflammatory lesions of preterm placentaand prediction of perinatal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172(3): 960-970. Yoon BH, Romero. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intac membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001, 185:675-81. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 5. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE EMBARAZO PROLONGADO Embarazo que dura más de 294 días (42 semanas) después del primer día de la última menstruación confiable, una ecografía del primer trimestre o dos del segundo trimestre que coincida la edad gestacional. Es importante reconocer el verdadero embarazo prolongado por el aumento del riesgo en la morbilidad fetal como trauma al nacer, síndrome de aspiración de meconio, síndrome de postmadurez o macrosomia. La frecuencia reportada de embarazo prolongado varía entre el 3 y 14% con promedio del 10%. La causa más común es la edad gestacional errada. Confirmar la edad gestacional por: Fecha de última menstruación confiable Ecografía de primer trimestre Dos ecografías del segundo trimestre que coincida con la edad gestacional Estimulación del pezón Despegamiento digital de las membranas Coito y laxantes Maduración cervical: ./ Prostaglandina E2 (Dinoprostona): Gel intravaginal 0.5 mg cada 6 horas. Máximo por dos Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS ./ Prostaglandina E1 Sintetica (Misoprostol): Tableta intravaginal 25 mcg cada 4-6 horas. Máximo por 4 dosis. ./ Oxitocina: Intravenosa 2 – 16 mU/minuto por bomba de infusión. ./ Conteo diario de movimientos fetales por la paciente. ./ Monitoreo fetal 2 veces por semana. ./ Volumen de liquido amniótico 2 veces por semana. ./ Perfil Biofísico completo.* *Indicados si NST No Reactivo o Perfil Biofísico Modificado (NST+ILA) alterado. Embarazo = ó > 40 Monitoreo Fetal a las 40+4 y 41 semanas Perfil Biofísico Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Embarazo = ó > 41 – ILA a las 41+4 y Embarazo = ó > 42 Nivel de evidencia y recomendaciones Estimulación del pezón: No hay estudios que confirmen su eficacia y/o riesgos. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Despegamiento digital de las membranas: Se ha confirmado que reduce la duración de la gestación, la frecuencia de embarazos de más de 41 semanas y de pacientes que requieren inducción. Coito y laxantes: método no probado Establecer la edad gestacional tan temprano como sea posible, ideal antes de las 24 semanas. Calidad de evidencia IA – Fuerza de la Evidencia A. Perfil biofísico Modificado (NST+ILA) Calidad de la evidencia Ib – Fuerza de la evidencia A La inducción de rutina en embarazos prolongados verdaderos reduce la mortalidad perinatal. Calidad de la Evidencia Ia – Fuerza de la evidencia A. La inducción no incrementa la tasa de cesáreas o de parto vaginal instrumentado si el cérvix es madurado inicialmente. Los estudios clínicos aleatorizados soportan este concepto. La inducción del trabajo de parto en embarazos prolongados aumenta el número de cesáreas, epidurales analgésicas y partos intervenidos en pacientes primigestantes y fetos de riesgo. Calidad de la evidencia IIA –III. Los estudios observacionales soportan este concepto. Si el oligoamnios está presente en el embarazo prolongado, la inducción está indicada. Guías clínicas servicio de Obstetricia. Clínica Universitaria Bolivariana. Guías de perinatología. Metrosalud. Unidad Hospitalaria San Javier. XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. Prysak M, Castronora FC: Elective induction Vs spontaneous labor. Case-Control analysis of safety and efficacy. Yeast JD, Jones A, Poskin M: Induction of labor and the relationship to cesarean delivery. A review of 7001 consecutive inductions. Am J Obstet Gyenel 1999; 180:628-633 Crowley P: Intervencions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane database syst Rev 2001. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Autor de la Guía Dr. Mario Humberto Carvajal Restrepo Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Pontificia Bolivariana. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Médicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Fecha de elaboración: Diciembre 3 de 2009 Vigencia: Tres años a partir de la fecha de elaboración. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 6. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INDUCCIÓN DEL PARTO La inducción del parto es un procedimiento común en la práctica médica que conlleva riesgos para la madre y el bebé, de ahí que es fundamental que quien lo realice conozca la manera de hacerlo, los diferentes métodos y las posibles complicaciones derivadas del mismo. Se presenta esta guía como una ayuda para los obstetras que deban realizar la inducción del parto, entendiendo que cada paciente merece consideraciones particulares y que la guía no se puede convertir en una camisa de fuerza para el equipo médico. La inducción del parto se define como una intervención artificial que tiene por objeto iniciar actividad uterina que produzca el acortamiento y la dilatación del cérvix hasta que se presente la expulsión del feto en gestaciones mayores de 22 semanas. En este caso la gestante aún no ha iniciado de forma espontánea el proceso del trabajo de parto y las membranas ovulares pueden estar íntegras o rotas. Lograr el nacimiento por vía vaginal cuando existe riesgo materno o fetal en caso de continuar la gestación. Terminar la gestación cuando se haya comprobado ausencia de vitalidad fetal. Población objeto Todas las maternas que consultan a las IPS de segundo nivel de complejidad, con alguna de las siguientes patologías: Síndromes de hipertensión asociados al embarazo Enfermedades crónicas: cardiopatías, nefropatías Trabajo de parto prolongado por inercia uterina Diabetes con embarazo de término Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Embarazo prolongado Isoinmunización Restricción del crecimiento intrauterino Ruptura prematura de membranas en embarazo a término Ruptura prematura de membranas y signos de infección Corioamnionítis Existen muchas razones para inducir un parto, es importante analizar cada caso para definir si existe o no indicación y si la vía vaginal es la más indicada. Una nueva indicación materna para la realización de induccción es la terminación voluntaria del embarazo en los casos que contempla la ley. Las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia deben ser manejadas en hospitales de tercer nivel de complejidad. 5. Características de la atención El éxito de la inducción se basa en la "favorabilidad" del cuello, es decir, las condiciones del cérvix que hacen que responda de manera adecuada a los métodos usados para inducir el parto. Para evaluar las características del cuello se usa el índice de Bishop, sistema cuantitativo basado en exploraciones ginecológicas de multíparas con más de 36 semanas de gestación a quienes se permitió iniciar el trabajo de parto espontaneo. Se cuestiona su utilidad en pacientes nulíparas o en embarazos pretérmino: Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Índice de Bishop Dilatación (cm) acortamiento (%) Obstetrics and Gynecology 1964; 24(2):267 En su trabajo original Bishop afirmó que las mujeres multíparas con un embarazo de término y un índice mayor o igual a 9, no tenían ninguna posibilidad de falla en la inducción. Prerrequisitos: Informar a la paciente la necesidad de la inducción, sus riesgos y complicaciones Firmar el consentimiento informado Realizar las maniobras de Leopold y un tacto vaginal a fin de precisar presentación, realizar pelvimetría clínica y calificar el cérvix según el índice de Bishop. Canalizar una vena en antebrazo con catéter 14 o 16 Hidratar a la paciente con 500-1000 cc de solución salina o lactato de Ringer Monitoreo fetal –NST- previo a la inducción Posición sentada o permitir la deambulación, no es necesario ni recomendable que la paciente permanezca acostada. Permitir la vía oral hasta el momento en que se inicie la fase activa del trabajo de parto Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Utilizar la historia clínica del parto y el partograma como herramienta que garantice un seguimiento objetivo y la toma de decisiones oportunas. Contraindicaciones de la inducción del parto: Sufrimiento fetal agudo Desproporción céfalo pélvica Posición fetal anómala, distocias de presentación Placenta previa total y parcial Abruptio de placenta Hemorragia del tercer trimestre no controlada Cicatriz uterina debida a dos cesáreas, miomectomía, histerotomía o historia de cesárea corporal o clásica previa. Antecedente de ruptura uterina Cáncer cervical invasor Herpes genital activo Enfermedad cardíaca severa materna Insuficiencia respiratoria materna Presentación podálica Gestación múltiple Cicatriz uterina debida a una cesárea Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana -VIH- con membranas íntegras y carga viral mayor de 1.000 copias/ml. En algunos casos si se cumplen unos requisitos ya definidos, se podrá inducir el parto de un feto en presentación podálica así como en los embarazos dobles. En los casos de antecedente de una cesárea previa se debe tener en cuenta cual fue la indicación de la misma y estar alerta ante una posible complicación como la dehiscencia de la histerorrafia. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS En los casos de fetos muy prematuros no existe a la fecha un consenso que defina cual es la vía más adecuada para terminar la gestación, por lo tanto cada caso merece consideraciones particulares para definirla. En las pacientes VIH positivas con ruptura prematura de membranas menor de cuatro horas, está demostrado el beneficio de la cesárea para disminuir el riesgo de transmisión vertical del virus. Métodos de maduración del cuello Antes de realizar la inducción del parto es ideal contar con un cérvix "favorable", es decir que esté en capacidad de responder adecuadamente a las contracciones inducidas. Para lograrlo existen varios métodos de maduración cervical: Misoprostol: Cytotec tableta de 100 ugr no ranurada y de 200ugr ranurada, es un análogo sintético de la prostaglandina E1. Tiene efecto sobre el cérvix provocando borramiento y dilatación, además estimula la contracción del miometrio. Sólo en el año 2002 la FDA aprobó su uso durante la gestación. En el primer trimestre: 400 ugr vaginal 3 a 4 horas antes del curetage. En el segundo trimestre: 400 ugr vaginal cada 3 horas. En el tercer trimestre: 25 ugr vaginal cada 4 a 6 horas con feto vivo 50 ugr vaginal cada 12 horas con feto muerto al término. Contraindicado en pacientes con cicatriz por cesárea previa. Nota: se utilizará únicamente en horario diurno, bajo vigilancia por obstetra de turno 8.2. Prostaglandina E2: Dinoprostona: Análoga de la prostaglandina E2, su administración es vaginal y se presenta en gel y en tableta de 3 mg. Tiene actividad sobre la matriz cervical en la cual produce ruptura de las cadenas colágenas y aumenta el contenido acuoso. Prepidil gel de 0.5 mg de aplicación intracervical cada 6 horas hasta un tope de 1.5 mg. Prostin E tableta vaginal de 3mg se inserta en el fondo de saco posterior cada 6 a 8 horas no más de 2 días. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Métodos de inducción Es el medicamento más usado para este tipo de procedimiento. Actúa a través de receptores, los cuales aparecen en la semana 13 de gestación, existen en mayor cantidad en el fondo uterino, su número y sensibilidad aumentan conforme aumenta la edad gestacional. Al unirse a su receptor en el miometrio activan la fosfolipasa C y se forma un segundo mensajero, el inositol trifosfato (Ip3), que es el encargado de liberar el ión calcio en el interior de las células del músculo uterino. Esquema de dosis baja Inicio: 0,5 a 2 mU/ minuto Aumento: de 1 a 2 mU Intervalo: cada 15 a 40 minutos Dosis máxima: 20 a 40 mU/minuto si se trata de un embarazo de término Esquema de dosis alta Inicio: 6 mU/minuto Aumento: 3 a 6 mU Intervalo: 15 a 40 minutos Dosis máxima: 40 mU - hasta lograr buena actividad uterina Al comparar los dos esquemas la evidencia muestra que el de dosis alta se acompaña de iguales tasas de cesárea que el de dosis bajas, tiempos de inducción más cortos, pero mayor riesgo de taquisistolia. En cuanto a la dosis máxima de oxitocina no hay consenso al respecto, de hecho los trabajos evaluados usaron dosis máximas que se eligieron de manera arbitraria. La oxitocina se administra por vía venosa y la dosis depende de la edad gestacional. Siempre se debe usar la mínima dosis necesaria para lograr un trabajo de parto adecuado y 6 horas después de administrar la última dosis de misoprostol o de dinoprostona. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Dosis de oxitocina de acuerdo con la edad gestacional Dosis de oxitocina (miliunidades/minuto) Debido a que la oxitocina se asemeja en su estructura a la vasopresina y comparte con ella actividad antidiurética, se recomienda administrarla con una concentración alta y en solución con electrolitos para evitar dar grandes volúmenes a la paciente y disminuir el riesgo de una intoxicación hídrica. Además, se debe administrar en bomba de infusión ya que los goteros funcionan de acuerdo con la posición del mismo y se puede pasar accidentalmente mayor cantidad de la deseada, llegando a producir incluso taquisistolia. El objetivo será llevar a la materna a una actividad uterina de buena intensidad, lo que corresponde a una presión de 50 a 60 mm Hg, una duración de 40 a 60 segundos y una frecuencia de 3 a 5 contracciones en 10 minutos. Prostaglandinas: Ya se mencionaron previamente, es importante recordar que no se deben administrar simultáneamente con la oxitocina, pues se aumenta el riesgo de taquisistolia. Si se administró una prostaglandina se debe esperar entre 4 a 6 horas para iniciar la oxitocina. Este método consiste en la ruptura artificial de las membranas ovulares. Al realizarla se presenta un acortamiento de los haces musculares del miometrio y un aumento de prostaglandinas endógenas, lo que hace que la duración y la intensidad de las contracciones se incremente. Este Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS procedimiento se recomienda cuando la paciente se encuentre en la fase activa del trabajo de parto. Una de las complicaciones de este método es el prolapso de cordón o la compresión del mismo, por tanto se debe escuchar la fetocardia una vez se haya realizado. Situaciones especiales El mismo procedimiento de inducción se puede emplear en pacientes con menor edad gestacional como ocurre en la interrupción voluntaria del embarazo, (en los casos contemplados por la legislación colombiana), o en casos de muerte fetal en edades gestacionales menores a 22 semanas (Muerte embrionaria temprana, embarazo anembrionado). Nivel de evidencia: A Autor de la guía clínica: Dra. Margarita María Quintero Orozco Ginecóloga y Obstetra Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS. Equipo de revisión: Equipo de Obstetras Sindicato SOGOS: Dra. Silvia E. Ramirez Aguirre, Dr. Mario H. Carvajal, Dr. José Darío Bravo R, Dr. Frank José Ospina, Dr. Yul Alberto Usuga. Guías de Manejo Clínica Universitaria Bolivariana 2003-2007 Protocolos de manejo obstétrico Universidad de Antioquia Marzo 2009 ACOG Practice Bulletin. Obstetrics and Gynecology vol.114, No 2, part1, august 2009 Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 7. GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME DE PARTO PRETERMINO El síndrome de parto pretérmino se caracteriza por la presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la semana 37 y después de la semana 20 de gestación y que están asociadas con cambios en el cérvix. La importancia de esta condición radica en que la prematurez es la principal causa de morbi- mortalidad perinatal y es responsable de más del 70% de las muertes de los neonatos menores de 37 semanas; por supuesto la mortalidad es mayor cuanto menor sea la edad gestacional al momento de nacer, la mayoría de la morbimortalidad se da en partos ocurridos antes de las 32 semanas de gestación. Las principales causas de morbi-mortalidad por prematurez incluyen: Síndrome de membrana hialina. Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Persistencia del conducto arterioso Paralisis Cerebral. Trastornos visuales y auditivos. Retardo en el desarrollo en la infancia. Muy a pesar de las acciones y actividades en la atención perinatal que han ocasionado aumento de la sobrevida en casi un 50 % de los fetos mayores de 24 semanas, la supervivencia libre de compromiso neurológico es menor del 2% y estas incluyen retardo mental, parálisis cerebral y retardo sicomotor. Síndrome de parto pretérmino inicial (antes llamado amenaza de parto prematuro o A.P.P): cuando la dilatación cervical es menor de 3 cm y la longitud es mayor de 1 cm (menos del 80% de borramiento) o no se puede evaluar con fidelidad la longitud cervical al no poderse palpar el orificio cervical interno; en estos casos los cambios cervicales deben ser valorados con ecografía transvaginal (Cervicometría). Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS La ausencia de cambios cervicales en la ecografía transvaginal (cérvix con longitud mayor de 30 mm y orificio interno menor de 10 mm sin infundibulización) excluye el diagnostico de trabajo de parto pretérmino verdadero. Síndrome de parto pretérmino avanzado: cuando la dilatación cervical es igual ó mayor de 3 cm y la longitud cervical es menor de 1cm (más del 80% de borramiento). Esta clasificación se hace con base en si el trabajo de parto está en fase latente o en fase activa del mismo. Se debe tener en cuenta que las pacientes multíparas pueden presentar cambios cervicales no asociados al Síndrome de Parto Pretérmino. La atención institucional del síndrome de parto pretermino es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención del parto pretermino, con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos. Identificar todas las pacientes que lleguen al servicio de ginecoobstetricia de las IPS donde la Sindicato brinda sus servicios, con verdadero trabajo de parto Identificar aquellas pacientes con actividad uterina irregular que no representan riesgo alguno y que pueden ser manejadas ambulatoriamente. Evitar los efectos deletéreos de la prematurez en hijos de pacientes con verdadero síndrome de parto pretérmino. Identificar y seguir pacientes con alto riesgo de parto pretérmino según la clasificación de diferentes factores de riesgo para parto pretérmino. Población objeto Todas las pacientes que acuden al IPS de segundo nivel de complejidad a través del servicio de urgencias por sintomatología compatible con parto pretérmino o a través de consulta por representar un alto riesgo para presentar esta patología. Todas las pacientes con verdadero trabajo de arto pretérmino y todas aquellas pacientes con factores de riesgo para presentarlo. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Educación desde el inicio del control prenatal con indicaciones claras y signos de alarma para consulta oportuna. Para pacientes con los siguientes factores de riesgo, se hará un seguimiento estricto con educación continua por parte del especialista e intervención sobre aquellos factores que sean modificables: Raza: la incidencia es mayor en las pacientes de raza afroamericana (16-18%) que en las blancas (7-10%) Edad: las pacientes menores de 17 años y mayores de 35. Historia de nacimiento pretérmino previo Bajo estado socioeconómico Pobre nutrición Enfermedad periodontal Bajo peso o índice de masa corporal menor de 18 desde antes del embarazo Inadecuado control prenatal Estrés Materno e Inseguridad Extremos en el líquido amniótico (Polihidramnios u Oligohidramnios) Pobre o Excesiva Ganancia de Peso Tabaquismo o drogas psicotrópicas Infecciones Locales (Vaginosis Bacteriana, Bacteriuria Asintomática,) Infecciones Sistémicas (Neumonías, Pielonefritis) Actividad laboral excesiva o condición de pie Anormalidad, trauma e incompetencia cervical Cirugías previas en el cuello uterino (Conización) Malformaciones congénitas uterinas Sangrado vaginal en el segundo trimestre Cirugía Abdominal en el segundo y tercer trimestre Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Embarazo múltiples Hay partos pretérminos indicados por condiciones médicas u obstétricas tales como: hipertensión materna, diabetes gestacional, restricción de crecimiento, placenta previa, entre otros. Pacientes con actividad uterina regular entre la semana 20 a 37, asociado con cambios cervicales evidenciables por clínica o ecografía. Diagnostico: Clínico, laboratorio clínico, laboratorio patología, imagenológico, etc. Interrogatorio: se deben evaluar las características de las contracciones su frecuencia e intensidad; su sensibilidad y especificidad son bajas y tiene tasas de falsos positivos hasta del 60% actividad uterina evidenciable clínicamente con una frecuencia e intensidad regular. Examen pélvico: determinar los cambios cervicales que incluyen borramiento, consistencia, dilatación y estación. La mayoría de las pacientes consultan tempranamente y no tendrán cambios evidentes al examen ginecológico del orificio cervical externo. Cuando la clínica no se relaciona con lo referido por la paciente ya sea porque no se detecte actividad uterina o no es proporcional a lo referido, se utilizará la tocodinamometría para un registro objetivo de la actividad uterina. Tocodinamometría: idealmente debe obtenerse un registro gráfico de la actividad uterina donde se pueda evidenciar el número y duración de las contracciones y distinguirlas de la actividad normal de braxton-hiks. Este registro se obtiene con el monitor fetal. La presencia al tacto vaginal de un cuello corto, blando, de intermedio a anterior y una dilatación cervical mayor de 2 cm. Cuando las características del cuello no son concluyentes por qué no presentan cambios significativos, se realizaría una cervicometría para definir la longitud efectiva y determinar el riesgo. El punto de corte para esto sería de 15 mm. Cervicometría: la medición de la longitud cervical tiene un alto valor predictivo negativo llegando a detectar alteraciones en la longitud cervical que ocurren aproximadamente 10 semanas antes del parto; estas incluyen acortamiento cervical (menor de 30 mm) y embudización del orificio cervical interno con dilatación igual ó mayor a 10 mm. Idealmente un ecógrafo con transductor intravaginal debe estar siempre disponible en el servicio de urgencias de maternidad y así definir rápidamente que paciente requiere hospitalización. Diversos estudios han demostrado que el examen más sensible para la valoración del cérvix no es el clínico sino la Cervicometría, la cual se realizará a pesar de los hallazgos clínicos que demuestren cambios en el cérvix. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS La hospitalización está indicada solo para pacientes con diagnostico confirmado de verdadero trabajo de parto pretérmino; las demás deben investigarse para otras entidades, recibir instrucciones y medicación sintomática en casa. Todas las opciones terapéuticas pretenden tres objetivos: Optimizar el estado fetal antes de que ocurra el parto acelerando su madurez orgánica adaptándolo a la vida extrauterina Inhibir o detener las contracciones retrasando el parto el tiempo suficiente para lograr el objetivo anterior o trasladar la gestante a un nivel superior. Prolongar el embarazo a una edad gestacional mayor. Múltiples opciones terapéuticas pueden ser utilizadas para alcanzar estos propósitos: Reposo en cama: probablemente la opción más socorrida; aproximadamente el 20% de los embarazos en los EEUU presentan al menos la recomendación de una semana de reposo. Su utilidad no está demostrada en ningún estudio doble ciego para embarazos simples; si está demostrada en los embarazos gemelares. Cambios en el hábito y condiciones de vida: representan una mejora en el modo de vida de los pacientes, incluyen mejoramiento del ambiente laboral, suspender hábitos tóxicos como el cigarrillo y el licor. Hidratación: su principio fisiológico es la disminución en la producción de la hormona antidiurética y no hay ningún estudio doble ciego que demuestre su utilidad, por el contrario podría aumentar teóricamente el riesgo de sobrecarga hídrica y edema pulmonar al asociarlo a ciertos medicamentos. Sedación: la comparación entre reposo, hidratación y sedación no muestra diferencias estadísticamente significativas en favor de esta comparada con el reposo solo. Esteroides: Su utilización desde 1960 es probablemente la medida aislada más útil en la disminución de la morbimortalidad perinatal, el consenso de utilización de esteroides para maduración pulmonar sugiere el siguiente esquema: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis; solo en caso de no medicamento disponible se utilizara esta segunda opción: Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas por 4 dosis. No se recomienda la repetición de la dosis ni la dosis de recuerdo semanal y el mayor efecto terapéutico se consigue cuando el parto se produce 24 horas y hasta 7 días después de su administración. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Además de la disminución de la incidencia del estrés respiratorio también disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante y hemorragia periventricular e intraventricular. Tocolisis ó uteroinhibición de ataque, Medicamentos de primera línea: Bloqueadores de los canales del calcio: controlan la actividad muscular contráctil al reducir el flujo transmembrana de calcio. El primer medicamento usado fue la nifedipina; los diferentes estudios han mostrado un perfil de seguridad mayor que la ritodrina, la terbutalina y el sulfato de magnesio. La sustancia se administra en una dosis de carga de 20 - 30 mg seguido de 10 – 20 mgs cada 4 - 6 horas con un máximo de 2400 mg por día cuando se quiere lograr uteroinhibición de ataque. En el momento su uso es problemático pues esta presentación fue excluida del P.O.S. Contraindicaciones: Falla cardiaca congestiva Estenosis aórtica Arritmias cardiacas No debe ser asociada con sulfato de magnesio o utilizado por vía sublingual por la hipotensión severa que pude producir. Sulfato de magnesio: Disminuye actividad uterina en un 77% luego de 24 horas de administración; cuando se compara con la terbutalina se obtienen iguales resultados aunque con menor incidencia de efectos secundarios. La dosis es inicialmente administrada en un bolo de 4 – 6 gm en 30 minutos y se persiste con una infusión de 2 – 3 gr / hora. Efectos secundarios estos son dosis dependiente incluyen: La disminución de los reflejos osteotendinosos profundos ocurre cuando los niveles alcanzan 10 meq/l, la depresión respiratoria ocurre cuando los niveles alcanzan 12-14 meq/l, el paro cardiaco ocurre cuando los niveles alcanzan 18 meq/l. Estos efectos tóxicos pueden ser reversados rápidamente con la administración de 1 gm de gluconato de calcio y suspendiendo la infusión. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Contraindicaciones incluyen: Miastenia gravis Bloqueo cardiaco Enfermedad renal u oliguria Infarto miocárdico Depresión motora Disminución del riesgo de parálisis cerebral en los fetos con muy bajo peso al nacer La asociación de sulfato de magnesio y bloqueadores de los canales del calcio más que una mejoría en la posibilidad de disminuir la actividad uterina aumenta el riesgo de complicaciones graves como la hipotensión. Agentes simpaticomiméticos: Son una opción en ausencia de los anteriores. Ritodrina: Única medicación aprobada por la FDA para el control del trabajo de parto pretermino. Disminuye la posibilidad de parto en las primera 24 – 48 horas de uso, su dosis es de 100 Microgramos por minuto pudiéndose iniciar con dosis de 50 Microgramos y llevar a 350 microgramos por minuto. Las contraindicaciones incluyen: Diabetes Mellitus Enfermedad cardiaca Efectos secundarios maternos: Isquemia Miocárdica Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Arritmia cardiaca Efectos Secundarios Fetales: Insuficiencia cardiaca Hipoglicemia neonatal Incremento de la hemorragia peri e intraventricular Terbutalina: es probablemente el agente más usado, pocos agentes tocolíticos han demostrado mejores resultados en la inhibición de las contracciones. La dosis inicial es de 5 – 10 microgramos por minuto y esta puede ser llevada hasta 80 microgramos por minuto; su administración también puede ser subcutánea 0.25 mg cada 20 – 30 minutos por 4 a 6 dosis. Las contraindicaciones, los efectos maternos y fetales son iguales a los presentes con la administración de Ritodrina, aunque estos se presentan con mayor frecuencia e intensidad. Medicamentos de segunda línea: Se utilizan en asociación con los anteriores cuando no se logra uteroinhibir con la dosis recomendada o se presentan efectos secundarios a dosis normales. Inhibidores de Prostaglandina sintetasa: Estos medicamentos inhiben la vía de la cicloxigenasa inhibiendo la prostaglandin sintetasa. La Indometacina ha sido la primera de estas medicaciones; en los primeros estudios este medicamento inhibió la actividad uterina en el 80% de los pacientes luego de 48 horas de administración La dosificación incluye una dosis de carga de 50 – 100 mgs seguida por la administración de no más de 200 mg en 24 horas. Los efectos más importantes de la administración incluyen oligoamnios reversible, la posibilidad del cierre prematuro del ductus arterioso, así la administración debe ser monitorizada estrictamente y suspenderse una vez se alcance ILA de 5 o disminución del IP en el ductus a menos de 2 cm. por segundo. Contraindicaciones Embarazo mayor de 32 semanas Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Malformación cardiaca fetal conocida dependiente del ductus Disfunción renal Asma inducida por medicamentos Enfermedad acidopéptica Se han intentado otras medicaciones como el Sulindac sin mayor éxito pero con más riesgo de efectos secundarios. Otros inhibidores específicos de la Cox – 2 están probándose (Nimesulide, Rocecoxib). Antibióticos: Aunque claramente se demuestra la infección corioriodecidual subclínica en el 20 – 30 % de los pacientes, los antibióticos no cumplen ningún papel en la prevención o detención de la actividad uterina. Su uso debe restringirse única y exclusivamente al manejo de las infecciones sistémicas o locales demostradas (bacteriuria o cistitis, vaginosis bacteriana) y que coincidan o provoquen aumento en la actividad uterina. Profilaxis para Estreptococo del grupo B: se debe tener presente que la infección está presente 10 – 20 % de las gestantes así que dos opciones podrían ser: Administración de profilaxis a las pacientes con 5 millones de Un de Penicilina Cristalina y luego 2.5 millones de Un cada 4 horas hasta el parto; otra opción es la Ampicilina 2 gms IV y luego 1 gm IV cada 4 horas o la Clindamicina en las pacientes alérgicas. Cultivo sistemático de las secreciones cervico-vaginales en todas las gestantes con trabajo de parto pretérmino y tratar solo si es positivo. Al alta la paciente continuara en la consulta prenatal de alto riesgo con el especialista; formulamos un calcioantagonista a dosis de mantenimiento como Nifedipino en su presentación de liberación lenta (Adalat-Oros) de 30 – 60 mg en una sola dosis diaria por vía oral de 7 a 10 días. Como se puntualizo antes, por el momento, mientras se concluyen investigaciones en curso, no se aconsejan las dosis repetidas semanalmente de esteroides. En caso de recurrencia, hay que valorar la necesidad de una nueva uteroinhibición de ataque teniendo en cuenta que el feto ya recibió medicación inductora de madurez; tener en cuenta que lograr la prolongación de la gestación es un objetivo secundario y no siempre exitoso. En estos casos hay que preguntarse si es necesario el parto y descartar condiciones que estén Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS comprometiendo el bienestar fetal ó condiciones maternas que desencadenen actividad uterina (coriodeciduitis, corioamnionitis primaria, estrés, actividad laboral, anemia, tabaquismo, etc.). La detección de factores de riesgo y sobre todo el antecedente de parto prematuro espontáneo previo requieren de monitoreo ecográfico del cuello uterino entre la semana 18 y 24; la administración de progesterona I.M en dosis semanales de 250 mg hasta semana 35 a demostrado ser exitosa en la reducción del riesgo de parto prematuro idiopático en pacientes con antecedentes del mismo. Atención del parto La atención del parto prematuro debe realizarse en un centro que cumpla con requisitos indispensables para la asistencia de estos fetos por obstetras calificados, personal pediátrico entrenado en reanimación cardiopulmonar y unidad neonatal de cuidados intensivos. Para los fetos con presentaciones anormales se recomienda el parto por cesárea ya que este disminuye la posibilidad de hemorragia intraventricular y trauma obstétrico como trauma muscular, óseo o retención de cabeza. Los fetos en presentación vértice pueden tener parto vaginal y la cesárea solo se indica en caso de indicación obstétrica. Pacientes sin evidencia clínica o por tocodinamometría de actividad uterina y sin cambios cervicales al tacto vaginal, se darán de alta con instrucciones precisas. Pacientes con evidencia clínica o por tocodinamometría de actividad uterina, pero sin cambios cervicales al tacto y una cervicometría mayor de 15 mm, se pueden observar durante período de tiempo (2 a 4 horas) en el servicio (sala de trabajo de parto) o citarla para nueva evaluación en este lapso. Si en la segunda revisión no presenta actividad uterina se da de alta con instrucciones. Por el contrario, si persiste la actividad uterina se hospitaliza para reposo terapéutico, laboratorio básico (ver adelante) y considerar uso de tocolíticos. Pacientes con trabajo de parto pretérmino, con actividad uterina y cambios cervicales al tacto o longitud cervical menor de 15 mm a la ecografía se hospitaliza: Se hospitaliza en sala de alto riesgo obstétrico. Reposo relativo. Cuidados de enfermería. Se toman paraclínicos básicos: Hemoleucograma Proteína c reactiva. Citoquímico de orina y Gram de orina sin centrifuga, por medio de sonda vesical. Urocultivo en caso que los anteriores sean sugestivos. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Directo y Gram de flujo vaginal solo en pacientes sintomáticas. Ecografía gestacional para evaluar crecimiento fetal. Cervicometría si no se realizó al ingreso. Sulfato de magnesio: ampollas al 20% (2 gramos). Se mezclan 5 ampollas (10 gramos) en 500 cc de solución salina al 0.9 % para pasar 4 a 6 gramos en 30 minutos y luego a una tasa de infusión de 2 a 6 gramos por hora. Requiere seguimiento clínico de la diuresis, frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos. Se deja su infusión durante el periodo de acción de los esteroides antenatales. Calcioantagonistas: Nifedipina de 10 mg y de liberación retardada de 30 mg. Se puede utilizar como fármaco de primera línea. Si se utiliza la presentación de 10 mg se da una dosis inicial de 20 mg y posteriormente 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Si se utiliza la presentación de liberación retardad de 30 mg la dosificación puede ir de 60 a 160 mg en el día. Antiprostaglandìnicos: Indometacina, capsulas de 25 y 50 mg. Se reserva para las gestaciones menores de 32 semanas, previa evaluación ecográfica del crecimiento fetal y del líquido amniótico. Se inicia con una dosis de 50 a 100 mg (intrarrectal) y posteriormente se sigue con 25 mg cada 6 a 8 horas. No sobrepasar las 72 horas del tratamiento. Se ha asociado con oligoamnios, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, ductus arterioso persistente. Betamiméticos: Terbutalina ampollas de 0.5 mg. Se podría usar subcutánea 0.25 mg cada 20 a 30 minutos por 4 a 3 dosis o en infusión intravenosa 5 a 10 microgramos / minuto aumentando la dosis cada 15 minutos hasta el cese de las contracciones o aparición de efectos secundarios (máximo 80 mcg / min). Esteroides: entre la semana 24 a 34. Dos opciones: Betametasona: 2 dosis de 12 mg intramusculares separados por 24 horas Dexametasona: 4 dosis de 6 mg intramusculares separadas por 12 horas. Se podría considerar para pacientes que continúan con actividad uterina a pesar del tratamiento tocolítico y/o para la realización de test de maduración pulmonar. En pacientes con 34 semanas o más de gestación quienes consultan por actividad uterina irregular pero sin cambios cervicales, se darán de alta con instrucciones. Si la actividad uterina es regular de suficiente intensidad, se dejan en observación para reposo y analgésicos si es del caso. Por el contrario si hay cambios cervicales significativos se hospitalizarán para vigilancia de trabajo de parto, con comunicación inmediata con el área de neonatología. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Pacientes que entran en fase activa del trabajo de parto y en quienes se desconoce si son portadores o no de estreptococos del grupo b se iniciará profilaxis con Penicilina Cristalina iniciando con 5 millones y luego 2.5 millones cada 4 horas hasta el parto. Síntomas sugestivos Tocodinamometría Hospitalización y Evaluar en 2 a 4 Nivel de evidencia y recomendaciones: Anexos: incluir la información, gráficos, figuras u otros que se considere relevante de este tema Medicina Materno Fetal de Alto Riesgo. Fernando Arias Medicina Materno Fetal Creasy and Resnick. 2005 Obstetrics and Gynecology Vol 100, No 5 , Part 1 Noviembre de 2002 Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extrem low birth weight and gestational age in the 1990s. EarlyHum Dev 1999;53:193–218. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm birth. N Engl J Med 2000;342:1500–7. Copper RL, Goldenberg RL, Dubard MB, Hauth JC,Cutter GR. Cervical examination and tocodynamometry at 28 weeks' gestation: Prediction of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1995;172:666 –71. Niebyl JR, Blake DA, White RD, Kumor KM, Dubin NH,Robinson JC, et al. The inhibition of premature labor with indomethacin. Am J Obstet Gynecol 1980;136:1014 –9. Ulmsten U, Andersson KE, Wingerup L. Treatment of premature labor with the calcium antagonist nifedipine. Arch Gynecol 1980;229:1–5. Romero R, Gomez R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Edwin SS, etal. A fetal systemic inflammatory response is followed by the spontaneous onset of preterm parturition. Am J Obstet Gynecol 1998;179:186-93. Gomez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM.The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202. Yoon BH, Romero R, Park JS, Kim M, Oh S-Y, Kim CJ, et al. Therelationship among inflammatory lesions of the umbilical cord (funisitis), umbilical cord plasma interleukin 6 concentration,amniotic fluid infection, and neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1124-9. Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, Lee KS, Gianopoulos JG,Besinger R, et al. Association between use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in children. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1111-8. 1-.D.S. Guzick and K. Winn , The association of chorioamnionitis with preterm delivery. Obstet Gynecol 65 (1985), pp. 11–16. S.W. Wen, R.L. Goldenberg, G. Cutter, H.J. Hoffman and S.P. Cliver , Intrauterine growth retardation and preterm delivery: Prenatal risk factors in an indigent population. Am J Obstet Gynecol 162 (1990), pp. 213–218 3P.H. Shiono, M.A. Klebanoff and G.G. Rhoads , Smoking and drinking during pregnancy. JAMA 255 (1986), pp. 82–84. F.G. Cunningham, N.F. Gant, K.J. Leveno, L.C. Gilstrap, III, J.C. Hauth and K.D. Wenstrom, Editors, Williams obstetrics (21st ed.),, McGraw Hill, New York (2001), p. 780. A.M. Peaceman, W.W. Andrews, J.M. Thorp, S.P. Cliver, A. Lukes, J.D. Iams et al., Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: A multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 177 (1997), pp. 13–18. O. Okitsu, T. Mimura, T. Nakayama and T. Aono , Early prediction of preterm delivery by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2 (1992), p. 402. D.A. Guinn, A.R. Goepfert, J. Owen, C. Brumfield and J.C. Hauth , Management options in women with preterm uterine contractions: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 177 (1997), pp. 814–818. J.F. King, A. Grant, M.J. Keirse and I. Chalmers , Beta-mimetics in preterm labour: An overview of randomized, controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 95 (1998), pp. 211–222. J.R. Niebyl, D.A. Blake, R.D. White, K.M. Kumor, N.H. Dubin, J.C. Robinson et al., The inhibition of premature labor with indomethacin. Am J Obstet Gynecol 136 (1980), pp. 1014–1019. P. Crowley , Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2 (2000), p. CD000065. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference, Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 173 (1995), p. 246. 12.Goldenberg R. The management of preterm labor. Obst and Gynecol vol 100 n 5 part 1 November 2002 Mecanismos de retroalimentación Se realiza a través de las reuniones académicas con el equipo de obstetras y el personal asistencial de las áreas de obstetricia de las instituciones. Autor de la guía Dr. José Darío Bravo Médico Ginecobstetra Sindicato SOGOS Equipo de revisión: Equipo de Obstetras Sindicato SOGOS: Dra. Silvia E. Ramirez Aguirre, Dr. Mario H. Carvajal, Dr. José Darío Bravo R, Dr. Frank José Ospina, Dr. Yul Alberto Usuga. Vigencia de la guía Elaboración: Diciembre de 2009 Vigencia de tres años a partir de su elaboración. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 8. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE ABORTO El sangrado vaginal es un hecho común en todas las etapas del embarazo, la fuente es casi siempre la madre, en vez de feto, y este puede ser consecuencia de la interrupción de los vasos sanguíneos de la decidua o discretas lesiones cervicales o vaginales. En el primer trimestre, se puede presentar en un 20 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas, siendo una causa frecuente de pérdida de la gestación; la incidencia de abortos clínicos está entre 11 y 20%, según los estudios que se analicen. En la actualidad se sabe que la incidencia total del aborto clínico es mucho mayor, que la incidencia del aborto subclínico que está entre 60 y 78%. Las pérdidas posimplantación (Miller, 1980) fueron 43% y la mayoría de ellas, 33%, sólo fueron diagnosticadas por un aumento de la HCG, y sólo 11% fueron evidentes clínicamente. La mayoría de estos abortos espontáneos son tempranos, siendo una complicación común del primer trimestre [1]. La frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional. De 8 a 20 por ciento de los embarazos clínicamente reconocidos que son menores de 20 semanas de gestación presentaran un aborto espontáneo, 80 por ciento de estos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación y el 20 % restante se dará entre la semana 12 y 20 de gestación; [2-3]. El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres. El riesgo general después de 20 semanas es bajo (alrededor del 0,6 por ciento) esto varía según la edad materna El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud alrededor del mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que más de 20 millones de abortos se realizan cada año bajo condiciones inseguras y que entre 10% y 50% de las mujeres requieren cuidado médico por complicaciones (1). Aproximadamente 13% de mortalidad materna alrededor del mundo corresponde al aborto provocado, principalmente en países en desarrollo donde el aborto es ilegal, así: 20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en África y América Latina (4,5). El aborto espontaneo, se refiere a un embarazo que termina de forma espontánea antes de que el feto haya alcanzado una edad gestacional viable [1]. La Organización Mundial de la Salud lo define como la expulsión o extracción de un embrión o el feto que pesa 500 gramos. Esto normalmente corresponde a una edad gestacional aproximada de 20 a 22 semanas o menos [2]. El término "feto" se utiliza en todo este debate, aunque el término "embrión" es el término correcto en el desarrollo ≤ 10 semanas de gestación. Existen múltiples factores tanto de origen fetal o cromosómico como de origen materno (6)(7) o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociadas alteraciones cromosómicas (8). Edad mayor de 35 años: es el factor de riesgo más importante para el aborto espontáneo en mujeres sanas. La tasa general fue de 11 por ciento y la frecuencia aproximada de aborto Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS clínicamente reconocido de acuerdo con la edad materna fue entre 20 a 30 años (9 a 17 por ciento), 35 años (20 por ciento), 40 años (40 por ciento), y la edad de 45 años (80 por ciento) [9]. Antecedentes de abortos previos: El riesgo de aborto involuntario en un futuro embarazo es de aproximadamente 20 por ciento después de un aborto, un 28 por ciento después de dos abortos consecutivos, y el 43 por ciento después de tres o más abortos espontáneos consecutivos [10]. En comparación, el aborto involuntario se produjo en sólo el 5 por ciento de las mujeres en su primer embarazo o en los que el embarazo anterior fue un éxito. Infección urinaria recurrente Factores fetales o cromosómicos: Un tercio de los productos de la concepción que terminan en aborto espontáneo antes de la 8 semana de gestación son anembrionados y en los dos tercios de casos en que se encuentra embrión, en un 50 por ciento presentan anormalidades cromosomitas. La mayoría de estas anomalías son aneuploidías, anomalías estructurales, mosaicismo, y los defectos de un gen único Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar. Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos. Enfermedades maternas crónicas: endocrinopatías (disfunción tiroidea, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico) también puede contribuir a un entorno de acogida subóptima. antifosfolípido). Factores ambientales: tabaquismo y el alcoholismo son considerados embriotoxinas por lo que aumentan las tasa de aborto. Alteraciones uterinas: Leiomiomas, Alteraciones müllerianas en la formación o fusión. Estas se producen de forma espontánea o inducida por exposición e dietiestilbestrol (DES). Inexplicable - La etiología del aborto de embriones cromosómicamente y estructuralmente normal, los fetos en mujeres aparentemente sanas no es clara. Manifestaciones clínicas y diagnóstico El cuadro clínico del aborto espontáneo se presenta, básicamente, en mujeres en edad fértil con vida sexual activa e historia de amenorrea, acompañada de sangrado vaginal y dolor pélvico. En la Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS exploración, el cuello del útero está abierto y los productos de la concepción pueden ser visualizadas en la vagina o el orificio cervical, si no ya se han pasado. Es necesario clasificar el aborto según el cuadro clínico de la paciente y, de esta forma, instaurar el tratamiento adecuado según cada caso. También se puede clasificar teniendo en cuenta el tiempo de gestación y condición dentro de la cual se presenta. Según tiempo de gestación (14) Aborto temprano: edad gestacional menor de 9 semanas. Aborto tardío: edad gestacional mayor a 9 semanas. Por forma de terminación del aborto Inducido: en la legislación colombiana acepta este tipo de aborto dependiendo de condiciones especiales. Terapéutico: terminación de la gestación con el fin de salvar la vida de la madre. Voluntario: realizado por solicitud de la embarazada sin que existan motivos relacionados con la salud materna o patología fetal. Clasificación de aborto espontáneo Amenaza de aborto Caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que usualmente se irradia a región lumbar, este puede estar asociado a sangrado genital escaso que puede persistir en el tiempo, al examen clínico se puede encontrar el cuello cerrado formado. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto que puede ser incompleto, completo o en curso Aborto en curso: El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales con membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores y se presenta ruptura de las membranas se convierte en inevitable Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Aborto retenido: El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos ovulares. Esto se presenta cuando el útero no aumenta de tamaño, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos correlacionan el diagnóstico. Aborto incompleto: Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, acompañado de sangrado que puede ser profuso dado por la denudación de los vasos del sitio de implantación de la placenta y en algunas ocasiones es causa de hipovolemia (14). Al examen ginecológico el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero disminuye de tamaño. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrión se expulsan conjuntamente; después de este tiempo se eliminan separadamente (14). Aborto completo: Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye. Generalmente ocurre cuando la gestación es menor de 8 semanas. Aborto séptico: las características clínicas de aborto séptico incluyen fiebre, escalofríos, malestar, dolor abdominal, sangrado vaginal, que puede presentarse sanguinopurulento. El examen físico puede revelar taquicardia, taquipnea, dolor abdominal inferior, y cuello abierto. La infección es usualmente debida a Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos, o algunos cocos Gram positivos. Las infecciones mixtas, por organismos anaerobios y hongos, también pueden ser encontradas. La infección puede extenderse, dando lugar a salpingitis, peritonitis generalizada y septicemia. La mayoría de los abortos espontáneos no son sépticos. El aborto séptico es una complicación común de aborto inducido ilegalmente. La evaluación clínica sola de las mujeres embarazadas que se presentan con sangrado vaginal y con cambios en cuello cervical es insuficiente para predecir el pronóstico ya que el sangrado vaginal es común en el primer trimestre, presente en 20 a 40 por ciento de las mujeres embarazadas, y no siempre asociados con el aborto inminente. La cantidad de sangrado varía, pero puede ser lo suficientemente grave como para causar un shock hipovolémico, por lo que es importante el diagnostico oportuno Para establecer el diagnóstico de aborto espontáneo se realiza con la correlación entre el cuadro clínico, la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (B-HCG) y la ecografía transvaginal o transabdominal según la edad gestacional. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Sospecha clínica: Mujer en edad reproductiva. Dolor en hipogastrio con sangrado genital. Retraso menstrual o amenorrea. Fiebre y malestar general, en casos de aborto séptico. La medición de la concentración de gonadotrofina coriónica humana (HCG) sólo es útil si la ecografía no es diagnóstica, es decir, el lugar y la viabilidad del embarazo no se revelan. Las mediciones seriadas de HCG que muestra una caída en la concentración de beta-HCG se podría relacionar tanto con el embarazo intrauterino no viable, como con un embarazo ectópico de resolución espontánea, pero no indica si el embarazo es intrauterino o extrauterino. La ecografía transvaginal es la piedra angular de la evaluación de la hemorragia y / o dolor pélvico en el embarazo temprano, convirtiéndose en la prueba más útil en la evaluación diagnóstica de la mujer con sospecha de pérdida de la gestación Se utiliza para distinguir intrauterino de extrauterino (ectópico). La ecografía también puede establecer otros diagnósticos como enfermedad trofoblástica gestacional. El diagnóstico de embarazo intrauterino no viable (aborto retenido) se puede hacer basándose en cualquiera de los siguientes criterios: • Ausencia de actividad cardíaca embrionaria en un embrión con la longitud craneocaudal mayor de 5 mm • Ausencia de un saco vitelino, cuando el diámetro del saco media es de 13 mm. • Ausencia de un polo embrionario, cuando el diámetro del saco media (promedio de los diámetros medidos en cada uno de los tres planos ortogonales) es superior a 25 mm transabdominal o mayor de 18 mm con la técnica transvaginal. Estas mediciones corresponden a una edad gestacional de aproximadamente 6 semanas. El control ecográfico en cuatro a siete días es útil para evaluar la viabilidad del embarazo, cuando los resultados son ambiguos. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS • Un saco vitelino anormal por ecografía: se observa de un tamaño grande para la edad gestacional, de forma irregular, de flotación libre en la cavidad y no en la periferia, o con presencia de calcificaciones son de mal pronóstico. Un diámetro promedio del saco gestacional de 13 mm sin saco vitelino visible es diagnóstico probable de una gestación no viable Un hematoma subcoriónico grande (es decir, de los cuales al menos el 25 por ciento del volumen del saco gestacional) es un riesgo alto de pérdida de la gestación Diagnostico diferencial Las cuatro principales causas de sangrado temprano en el embarazo son: - Fisiológicos (es decir, que se cree relacionados con la implantación) - El embarazo ectópico - el aborto inminente o completo espontáneo - Patología cervical, vaginal Amenaza de aborto: Las mujeres con amenaza de aborto son de manejo expectante hasta que desaparezcan los síntomas, la sospecha de embarazo no viable se puede establecer partiendo de hallazgos ecográficos sugestivos de aborto. No existen intervenciones terapéuticas que eviten la pérdida del embarazo en el primer trimestre. Aunque comúnmente se recomienda reposo en cama, no hay pruebas de ensayos aleatorios que demuestre ser beneficioso. Los suplementos hormonales (por ejemplo, la progesterona, el estrógeno) tampoco han demostrado ser eficaces para prevenir la pérdida temprana del embarazo. El coito es generalmente prohibido, aunque no existen datos que muestran el realmente que el evitarlo mejore el pronóstico. Aborto séptico: Ante la sospecha de aborto séptico debe tenerse encuentra: Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS - La estabilización de la paciente - legrado uterino - Inicio de antibióticos de amplio espectro (Clindamicina 900 mg cada ocho horas y Gentamicina 5 mg / kg / día, con o sin ampicilina 2 g cada cuatro horas, o Ampicilina y Gentamicina y metronidazol 500 mg cada ocho horas, o 500 mg diarios de Levofloxacina y Metronidazol, o agentes individuales, como Ticarcilina Clavulánico 3,1 g cada cuatro horas, Piperacilina Tazobactam 4,5 g cada seis horas, o Imipenem 500 mg cada seis horas). Los antibióticos intravenosos son administrados hasta que el paciente muestre mejoría y este sin fiebre durante 48 horas, posteriormente se continua, de antibióticos por vía oral para completar un curso de 10 a 14 días. Manejo quirúrgico para la evacuación del contenido uterino La evacuación del útero debe comenzar inmediatamente después de estabilizar al paciente y haberse iniciado los antibióticos en el caso de aborto séptico sospecha o aborto retenido. El legrado por aspiración es menos traumático que el legrado uterino instrumental. Las indicaciones para la laparotomía e histerectomía incluyen la falta de respuesta a la evacuación uterina y al manejo antibióticos, debido a absceso pélvico, y a mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa). La presencia de un útero y anexos de aspecto leñoso, descolorido, hace sospechar de sepsis por clostridios, la presencia de crepitación de los tejidos de la pelvis, y la evidencia radiográfica de aire dentro de la pared del útero son indicaciones para la histerectomía total y anexectomía . Por otra parte, la endometritis leve (fiebre de bajo grado, sensibilidad uterina leve, útero vacío en la ecografía) después de un aborto espontáneo completo puede requerir de la administración por vía oral de antibióticos de amplio espectro. Un aborto completo en teoría, no debería requerir terapia, pero los abortos completos generalmente no pueden distinguirse con seguridad de los abortos incompletos por clínica o por ecografía. Como resultado, algunos autores recomiendan realizar el legrado por succión en estos pacientes. Pero si por la ecografía muestra un útero vacío y el sangrado es mínimo, no es necesario seguir actuando. El tratamiento quirúrgico de legrado es apropiado para mujeres que presentan sangrado abundante o tienen diagnostico de sepsis intrauterina y que la demora del tratamiento podría ser perjudicial. Se recomienda la Doxiciclina (100 mg por vía oral de una dosis separada por 12 horas en el día de la intervención quirúrgica) para reducir el riesgo de sepsis postaborto. Esta recomendación se basa en una meta-análisis donde las mujeres que recibieron antibióticos durante el aborto tuvieron un riesgo del 42 por ciento más bajo de presentar infección. Sin Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS embargo, el único estudio aleatorizado que evaluó la profilaxis con antibióticos antes de un legrado por aborto incompleto no observó una disminución significativa en la morbilidad. El tratamiento médico La disponibilidad de tratamientos médicos efectivos para inducir el aborto ha creado nuevas opciones para las mujeres que desean evitar la cirugía y en las zonas donde la intervención quirúrgica no es práctico. El misoprostol (un análogo de la prostaglandina E1) es el agente de este tipo más utilizado. Su seguridad y eficacia han sido establecidas por múltiples ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Las ventajas de Misoprostol sobre otros fármacos (incluyendo la prostaglandina E2) son su bajo costo, la baja incidencia de efectos secundarios cuando se administra por vía intravaginal, la estabilidad a temperatura ambiente, y disponibilidad inmediata. El riesgo de una complicación grave es rara. La eficacia del Misoprostol para el tratamiento médico de fracaso del embarazo en el primer trimestre se puso de manifiesto en un estudio amplio y bien diseñado en el que 652 mujeres con aborto retenido, incompletos, o inevitable se realizo asignación aleatoria 3:1 para recibir 800 mcg de Misoprostol por vía vaginal o someterse a la aspiración al vacío]. El Misoprostol se repitió dos días después (día 3) si mediante un examen ecográfico se determinaba que la expulsión era incompleta, y se realizaba la aspiración al vacío ell día 8. En los pacientes medicados, la expulsión completa ocurrió al 3° día en el 71% y al 8° en el 84%. El tiempo de gestación no afecto el éxito de la tasa de expulsión de éxito, fue menor la tasa de expulsión con aborto retenido en comparación con aborto incompleto o inevitable (81 frente a 93 por ciento). Ambas terapias médicas y quirúrgicas son seguras, eficaces y aceptables para los pacientes. La eficacia del tratamiento médico con prostaglandinas depende tanto de la dosis y vía de administración, pero no hay consenso sobre la elección óptima para cualquiera. Una única dosis de 400 mcg de Misoprostol como resultado una tasa baja (13%) de la expulsión [19], mientras que la misma dosis varias veces como resultado un índice de expulsión de 50 a 70 %. La tasa de expulsión fue aún mayor con una dosis de 600 a 800 mcg por vía vaginal (70 a 90 %). Esto puede ser debido al efecto local del Misoprostol en el cuello uterino, la concentración de la droga y su biodisponibilidad se aumenta con la administración vaginal. La administración bucal parece ser tan eficaz como la administración por vía vaginal, pero se asocia con más efectos secundarios, probablemente debido a las diferencias en la farmacocinética de las dos vías de administración. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Un sistema bien diseñado ensayo aleatorizado notó que las mujeres tratadas con Misoprostol experimentó duración significativamente mayor de hemorragia y una mayor caída de la hemoglobina que aquellos que se sometieron a legrado. La dosis óptima y la ruta y frecuencia de administración no han sido establecidas. Para aborto retenido, la Organización Mundial de la Salud sugiere que 800 mcg por vía vaginal o de una dosis sublingual de 600 mcg, esta dosis puede repetirse dos veces a intervalos de tres horas si es necesario. Sugirieron dosis más bajas (una sola dosis de 600 mcg por vía oral o sublingual de una dosis de 400 mcg) para la realización de un aborto incompleto. Se sugiere que el uso de Misoprostol 400 mcg por vía vaginal sea cada cuatro horas por cuatro dosis para aprovechar la mayor eficacia de la vía vaginal y reducir al mínimo el riesgo de efectos secundarios, que dependen de la dosis y la vía de administración. Una combinación de un antagonista de la progesterona (Mifepristone) y Misoprostol (400 mcg por vía oral) también ha sido utilizada. Debido a los niveles de progesterona sérica baja en las mujeres con embarazo anormal, el valor de la adición de un antagonista de la progesterona es cuestionable y caro. Esta hipótesis fue apoyada por una cruz prospectivo sobre los ensayos y un ensayo controlado aleatorio, los cuales informó de que el Misoprostol solo o una combinación de Mifepristona y Misoprostol tenían tasas de éxito similares en el tratamiento del fracaso del embarazo temprano. La tasa de concepción a largo plazo y los resultados del embarazo son similares para las mujeres que se someten a la evacuación médica o quirúrgica para el fracaso del embarazo temprano. El tratamiento expectante: Es una alternativa para las mujeres con el fracaso del embarazo temprano a menos de 13 semanas de gestación que tienen signos vitales estables y sin evidencia de infección. La mayoría de las expulsiones se producen en las dos primeras semanas después del diagnóstico, sin embargo, algunas mujeres pueden requerir un seguimiento prolongado. De un intervalo de tres a cuatro semanas entre el diagnóstico de embarazo no viable y la expulsión. La mayoría de las mujeres están dispuestas a esperar al asesoramiento apropiado. No hay criterios ecográficos universalmente definidos para determinar que el útero está vacío. Una opción es continuar con la evacuación quirúrgica en caso de mantenerse el tejido con un diámetro de más de 15 mm se encuentra). Sin embargo, existe evidencia de que el grosor endometrial aumentado, no es un factor predictivo de morbilidad en mujeres asintomáticas. Atención y asesoramiento postaborto Las mujeres que son Rh (D)-negativo y no está sensibilizada debe recibir Rh (D)-globulina inmune después de la evacuación quirúrgica o en el diagnóstico si el tratamiento médico o de manejo Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS expectante está previsto. Una dosis de 50 mcg es efectiva hasta la semana 12 de gestación debido al pequeño volumen de glóbulos rojos en la circulación fetoplacentaria (volumen de glóbulos rojos en 8 y 12 semanas es de 0,33 ml y 1,5 ml, respectivamente), aunque no hay daño para dar a la dosis estándar de 300 microgramos, que es más fácil de conseguir. Se recomienda reposo pélvico hasta por dos semanas después de la evacuación. Y además se sugiere retrasar dos o tres meses una nueva gestación, aunque varios estudios han demostrado un riesgo mayor de resultados negativos con un intervalo intergenésico menor. Cualquier tipo de anticoncepción, incluyendo la colocación de la anticoncepción intrauterina, se pueden empezar inmediatamente después del aborto se ha completado. Es importante el manejo de dolor luego del procedimiento y reconocer los factores de riesgo para el dolor anormal después de un aborto involuntario son: • Una historia de depresión o actual, la ansiedad o trastorno psiquiátrico • Los rasgos de personalidad neurótica • Falta de apoyo social Resumen y recomendaciones: El aborto espontáneo es la complicación más común del embarazo precoz, se produce en 8 a 20 por ciento de los embarazos clínicamente reconocidos y un número comparable de los embarazos Los factores de riesgo más importantes para aborto espontáneo son la edad avanzada materna, el aborto espontáneo anterior, y el tabaquismo materno. La mayoría de los abortos espontáneos se deben a anomalías estructurales o cromosómicas del embrión. El signo cardinal de aborto inminente es el sangrado vaginal. El diagnóstico diferencial incluye el sangrado relacionados con la implantación, embarazo ectópico, y cuello uterino, vaginal o patología uterina La ecografía es la prueba más útil en la evaluación diagnóstica de las mujeres sospechosas de aborto espontáneo Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS No existen intervenciones terapéuticas que eviten la pérdida primero trimestre del embarazo. Amenaza de aborto Recomendamos que los pacientes con aborto séptico se estabilice, administrado antibióticos de amplio espectro, y someterse a la evacuación quirúrgica del contenido uterino (Grado 1B). La evacuación quirúrgica es el tratamiento más eficaz relacionado con el tratamiento médico o expectante, la eficacia de estos dos últimos enfoques depende de la duración de tiempo permitido antes de la intervención quirúrgica secundaria y en el tipo de embarazo no viable. Las tasas de infección postaborto son similares para los tres enfoques, y la frecuencia de otras complicaciones es baja. Por estas razones, la elección del tratamiento debe basarse en las preferencias del paciente. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para las mujeres que son inestables debido a una hemorragia o infección y para las mujeres que quieren inmediato, el tratamiento definitivo (grado 1A). Se recomienda el tratamiento con misoprostol para las mujeres que quieren evitar un procedimiento quirúrgico, pero no quiere esperar para el paso espontáneo de los productos de la concepción que se produzca (grado 1A). Setenta y un 90 por ciento tendrá un resultado satisfactorio con el tratamiento médico solo. Se recomienda el manejo expectante en la paciente estable que no desea intervención médica o quirúrgica, y están dispuestos a esperar días o semanas para que se produzca la expulsión (grado 1A). Autor de la guía clínica: Dra. Catalina Maria Bedoya Ospina Ginecóloga y Obstetra Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS. 1. Regan, L, Rai, R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:839. 2. Wilcox, AJ, Weinberg, CR, O'Connor, JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319:189. 3.Wang, X, Chen, C, Wang, L, et al. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79:577. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 4. Breitbart V. (2000) Counseling for medical abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183 (Suppl2): S26-S33 5. Mundigo Al and Indriso C. (eds).(1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization. 6. Wyatt, PR, Owolabi, T, Meier, C, Huang, T. Age-specific risk of fetal loss observed in a second trimester serum screening population. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:240 Li, DK, Liu, L, Odouli, R. Exposure to non- steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ 2003; 327:368. 7.Nielsen, GL, Sorensen, HT, Larsen, H, Pedersen, L. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case- control study. BMJ 2001; 322:266. 8. The Cochrane Library. Volume, Issue 3, 2002): 9 Zieman, M, Fong, SK, Benowitz, NL, et al. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997; 90:88. 16. Khan, RU, El-Refaey, H, Sharma, S, et al. Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Obstet Gynecol 2004; 103:866. } Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS 9. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE INFECCIONES DE SITIO OPERATORIO EN OBSTETRICIA Las infecciones de sitio operatorio (ISO) son una causa importante de morbilidad y mortalidad, de acuerdo a los diferentes estudios realizados a nivel mundial. Para latinoamerica según los resultados del estudio Iberoamericano de Eventos Adversos IBEAS (estudio en el que participo Colombia y especificamente Antioquia con el análisis en tres IPS de tercer nivel de complejidad), es la principal causa de Eventos adversos, ocasionando aumento en los costos de atención en salud, auemnto de lostiempos de estancia hospitalaria y disminución de la satisfacción de los pacientes con la atención recibida en las instituciones de salud, con los riesgos consecuentes. Las ISO son de origen multicausal, estando relacionad tanto con la estructura de los servicios de salud como con la dinamica en los procesos desarrollados. La ISO dependen en alto grado del nivel de contaminación de la herida y de la patogenicidad e inoculo de microorganismos, asi como la capacidad de respuesta inmune del paciente. La guía esta desarrollada para orientar al personal asistencial en la toma de las decisiones más apropiadas para el paciente en las diferentes condiciones de la ISO, sin embrago el juicio y acertividad clínica del médico puede requerir la adopción de una conducta diferente a la definida en la guía. Enfoque inicial de la infección del sitio operatorio, ISO, para realizar un diagnostico y tratamiento oportuno, disminuyendo al máximo la morbimortalidad que conlleva dicha patología. La infección del sitio operatorio es la que se desarrolla dentro los 30 primeros días o hasta un año después en caso de material protésico en dicho acto quirúrgico como complicación infecciosa. El riesgo de infección posoperatoria luego de histerectomía, incluyendo infecciones profundas y abscesos pélvicos, es del 3-10%. La mayoría de las infecciones pélvicas e incisionales son polimicrobianas. La histerectomía abdominal está asociada con mayor riesgo de infección que la vaginal. ₂ La incidencia de complicaciones de herida en población obstétrica varía en rangos del 2.8% al 26.6%. La incidencia de fascitis necrotizante es menor, con una tasa de 1.8 mujeres por 1000 cesáreas. La infección del sitio operatorio (ISO) ocurre dentro de los 30 días siguientes a la cirugía, y la infección involucra solo la piel o el tejido subcutáneo de la incisión. Y al menos uno de los siguientes: Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Drenaje purulento, con o sin confirmación de laboratorio, desde la incisión superficial. Organismos aislados desde un cultivo obtenido en forma aséptica de líquido o tejido de la incisión superficial. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o sensibilidad, edema localizado, enrojecimiento, o calor Y la incisión superficial es deliberadamente abierta por un cirujano, a menos que el cultivo de la incisión sea negativo. Diagnóstico de ISO incisional superficial por el cirujano o el médico tratante. NO reportar las siguientes condiciones como ISO: Pus en los puntos de la sutura Infección de una episiotomía Quemaduras infectadas ISO incisional que se extiende a la fascia o el músculo. ISO incisional profunda Infección que ocurre dentro de los 30 días siguientes de la cirugía o hasta un año si hay material presente Y la infección involucra los tejidos blandos profundos (fascia y músculo) de la incisión Y al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento desde la incisión profunda pero no desde el componente órgano-espacio del sitio quirúrgico. Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o que es deliberadamente abierta por un cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38°C), dolor localizado o sensibilidad, a menos que el cultivo sea negativo. Un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión profunda que sea encontrado durante el examen directo, re intervención, o por histopatología o por examen radiológico Diagnóstico de una ISO profunda por el cirujano o médico tratante. NOTA: reportar ISO de órgano-espacio que drene a través de la incisión como ISO incisional profunda. ISO órgano-espacio Infección que ocurre dentro de los 30 días siguientes de la cirugía o hasta un año si hay material presentea y la infección parece ser relacionada con la cirugía Y la infección involucra cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios), diferentes a la incisión, los cuales fueron abiertos o manipulados durante una cirugía Y al menos uno de los siguientes: Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Drenaje purulento por un dren que está localizado a través de la herida SI el área alrededor de la herida se infecta, esto no es una ISO. Es considerada una infección de piel o tejidos blandos dependiendo de su profundidad. Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente de líquidos o tejidos en el órgano- espacio. Un absceso u otra evidencia de infección que involucra el órgano-espacio que es encontrada en el examen directo, durante la re intervención, o por examen histopatológico o radiológico. Diagnóstico de infección de órgano-espacio por el cirujano o médico tratante.ᴣ La celulitis es una infección relacionada a eritema de la piel (aunque otros tejidos podrían estar afectados) sin drenaje o fluctuación. Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos invaden el tejido ampliamente y rápidamente, causando necrosis tisular amplia. Cuando la fascia está involucrada, la infección se denomina fascitis necrotizante. Mionecrosis se refiere al compromiso del músculo subyacente. Las infecciones necrotizantes son raras en el período posoperatorio. Ejemplos de ellas son ISO producidas por Streptococo Pneumoniae o Clostridium Perfringens. Factores de riesgo para ISO Factores del paciente: Inflamación crónica Terapia con esteroides Obesidad: aumenta el riesgo con IMC>30 Diabetes: aumenta 2.5 veces el riesgo de complicaciones de la herida. Niveles de glicemia >200mg/dl en el posoperatorio inmediato y en las primeras 48 horas posoperatorias se asocia con aumento de riesgo de infección. Edades extrema de la vida Hipercolesterolemia Enfermedad vascular periférica Anemia posoperatoria Irradiación previa Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Cirugía reciente Infección remota Portador de Stafilococo en la piel Enfermedades de la piel en el área de la incisión Tabaquismo: altera el proceso de cicatrización. Factores del ambiente Medicaciones contaminadas Inadecuada desinfección/esterilización Inadecuada antisepsia de la piel Inadecuada ventilación Factores del tratamiento Procedimientos de emergencia Profilaxis antibiótica inadecuada Oxigenación (controversial) Hospitalización posoperatoria prolongada Tiempo quirúrgico prolongado Factores asociados a infecciones pos cesárea y posparto: Corioamnionitis: aumenta el riesgo de infección 10 veces. Trabajo de parto prolongado Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Ruptura prolongada de membranas Estrés: tanto físico como psicológico afecta la cicatrización de las heridas. Parto instrumentado Vaginosis bacteriana Parto pretérmino y postérmino Remoción manual de placenta Colonización por Estreptococo del grupo B Los factores más reconocidos son la clasificación de le herida, ASA 3 o mayor y el tiempo posoperatorio prolongado, donde el tiempo es mayor al percentil 75 para cada procedimiento. De acuerdo a la clasificación de la NNIS, el riesgo de ISO aumenta con el incremento en el número de factores de riesgo presentes, independiente de la contaminación de la incisión y del tipo de cirugía. La microbiología depende del tipo de cirugía que se está realizando, sin embargo, la mayoría de ISO son causadas por cocos G+, incluyendo S. Aureus, Stafilococo coagulasa negativo (usualmente S. Epidermidis), organismos que en su mayor parte son derivados de la piel. Valoración clínica. Importante el antecedente quirúrgico y el tiempo postoperatorio Pueden o no estar presentes los síntomas generales de inflamación (fiebre, calofríos, drenaje purulento espontaneo, etc.) Signos inflamatorios en la herida quirúrgica, con o sin drenaje purulento. Drenaje purulento por drenes. Hallazgos por imágenes Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS La mala evolución o recaída de una paciente sometida a una cirugía después de 5 a 7 dias. Hematoma y seroma: Son colecciones de sangre y suero respectivamente. Los hematomas son más comunes que los seromas, ocurren más frecuentemente en incisiones longitudinales que en transversas. Ambos puede producir dehiscencia de la herida, y predisponen a infecciones posoperatorias. Aparecen pocos días después de la cirugía, pueden ser asintomáticos o producir dolor, edema y/o drenaje. Si la colección está infectada, hay fiebre, eritema e induración. El diagnóstico se hace por inspección, palpación y exploración de la herida. Si esto no es suficiente la ecografía puede ayudar a clarificar el diagnóstico, y diferenciar hematomas sub fasciales de hematomas superficiales de la herida quirúrgica. Se pueden manejar de manera expectante, las grandes colecciones se deben drenar, usualmente abriendo parte de la herida, y si no hay evidencia de infección esta se puede drenar inmediatamente, o se puede esperar el cierre por segunda intención. Infección del sitio operatorio La herida infectada debe ser abierta, drenada, explorada, irrigada y desbridada. Si se sospecha disrupción de la fascia, el drenaje se debe hacer en la sala de cirugía. Irrigación: con jeringa estéril con solución salina bajo presión para remover el tejido muerto perdido, exudados y coágulos. Se prefiere salino porque no interfiere con la cicatrización por ser isotónico, sin embargo también se puede usar agua con buenos resultados. Desbridamiento: con pinzas o bisturí, todos los cuerpos extraños y los tejidos desvitalizados veden extraerse. Se para una vez el tejido necrótico haya sido removido y el tejido de granulación esté presente. Lavado: lavado con gasas húmedas son usadas para continuar el desbridamiento del tejido necrótico en el lecho de la herida. La gasa se humedece en solución salina o agua y se pone en la herida, y se cubre con gasas secas. Se debe repetir 2 a 3 veces al día hasta que la mayor parte de la superficie de la herida esté cubierta por tejido de granulación. Antibióticos: las infecciones superficiales leves pueden ser manejadas sin antibióticos, solo con drenaje seguido de curaciones apropiadas. Para infecciones más severas, donde hay evidencia de extensión a tejidos adyacentes, celulitis que se extiende 2 cms más allá de la incisión o signos sistémicos, el tratamiento se debe iniciar con antibióticos de amplio espectro que cubran la flora esperada en el sitio operatorio, así como cocos gran positivos de la piel. El régimen antibiótico definitivo es guiado por la respuesta clínica del paciente y los resultados de los cultivos. Los antibióticos tópicos no ofrecen ventaja sobre el drenaje y debridamiento. En pacientes obstétricas y ginecológicas una opción de manejo es la Gentamicina IV + Metronidazol VO o IV o Clindamicina IV, continuada por 24-48 horas después de la resolución de la fiebre o los síntomas. Los antibióticos orales luego de la administración parenteral no son necesarios. Ver resumen guía. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Cierre: tradicionalmente las heridas que han sido abiertas debido a infección de dejan para cierre por segunda intención. Sin embargo el cierre tardío primario (o cierre secundario) ha mostrado ser seguro, con solo 5% de incidencia de re-exploración por re-infección. Celulitis pélvica La celulitis de la cúpula vaginal es caracterizada por eritema, induración y sensibilidad en la cúpula vaginal. Ocasionalmente puede haber flujo purulento desde el ángulo de la vagina. Es frecuentemente autolimitada y no requiere ningún tratamiento. Si hay fiebre, leucocitosis y dolor localizado en la pelvis se debe sospechar extensión de la celulitis a tejidos pélvicos adyacentes. En estos casos, se debe iniciar antibióticos de amplio espectro que cubran gran positivos, gram negativos y anaerobios. Si el drenaje de la cúpula vaginal es excesivo o si una masa fluctuante se nota en la cúpula, ésta debe ser probada gentilmente y abierta con un instrumento romo. La cúpula puede dejarse abierta para drenaje dependiente o alternativamente, un dren se puede ubicar en la pelvis inferior a través de la cúpula y remover cuando el drenaje, la fiebre y los síntomas hayan resuelto. Absceso pélvico e intrabdominal Complicación poco común de la cirugía ginecológica y obstétrica. Es más probable que ocurra en casos contaminados en los cuales el sitio operatorio no es adecuadamente drenado o como complicación secundaria de un hematoma. Los agentes causales usualmente son polimicrobianos en naturaleza. Los aerobios más frecuente son: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus, and Enterobacter, los anaerobios más frecuentes son los bacteroides. El tratamiento estándar para el absceso es la evacuación y el drenaje combinado con antibióticos adecuados. Los abscesos localizados bajos en la pelvis particularmente en el área de la cúpula vaginal pueden ser drenados vía vaginal. En otros casos se puede usar el drenaje percutáneo guiado por tomografía vía transperineal, transrectal o transvaginal. Los dos primeros tienen una tasa de éxito del 90-93%, obviando la necesidad de manejo quirúrgico. Si el drenaje percutáneo no es exitoso, se debe realizar procedimiento quirúrgico abierto. La aproximación estándar a la terapia antibiótica inicial ha sido la combinación de amplicilina, gentamicina y Clindamicina. Un adecuado tratamiento se puede lograr con agentes únicos de amplio espectro incluyendo las penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas de tercera generación, Levofloxacina y Metronidazol, y el ácido clavulámico o sulbactam. Fascitis necrotizante Desorden infeccioso poco común, 1000 casos anuales en Estados Unidos. Se caracteriza por una infección rápidamente progresiva que involucra el tejido subcutáneo y la fascia. Es frecuente la toxicidad sistémica, con shock séptico, CID y falla multisistémica. Es una infección polimicrobiana de la dermis y el tejido subcutáneo. Los criterios diagnósticos para fascitis incluyen: necrosis extensa de la fascia superficial y el tejido subcutáneo con una moderada a severa reacción sistémica tóxica, la ausencia de compromiso muscular, Clostridium en cultivo de herida y hemocultivo, oclusión vascular mayor, necrosis de tejido subcutáneo. La mayoría de pacientes tiene dolor en etapas tempranas de la enfermedad que no se relaciona con el grado de celulitis Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS observado. Posteriormente se puede producir anestesia por compromiso de los nervios adyacentes. Hipo o hipertermia son comunes. La piel involucrada es inicialmente sensible, eritematosa y caliente, con edema y eritema que se difunde rápidamente, sin distinguir márgenes o induración. La piel se vuelve inicialmente cianótica, luego necrótica y gangrenosa. Finalmente se desarrolla gas subcutáneo. Se debe obtener espécimen para Gram y cultivo del centro necrótico de la lesión. El manejo incluye reconocimiento temprano, iniciación de medidas de resucitación, y remisión a tercer nivel Endometritis posparto y post cesarea Se refiere a la infección de la decidua, se puede extender al miometrio o al parametrio. Es una infección polimicrobiana, que involucra una mezcla de 2 a 3 aerobios y anaerobios del tracto genital. Aproximadamente en el 70% de los casos se aisla más de 1 micro-organismo. Clínica incluye fiebre, sensibilidad uterina, loquios fétidos, dolor en abdomen inferior, el útero puede ser suave e involucionado, lo cual puede favorecer el sangrado excesivo. Los estudios de laboratorio tienen valor limitado, un elevado recuento de leucocitos apoya el diagnóstico, principalmente si es con neutrofilia. Cultivos endometriales no se recomiendan de rutina por la dificultad de obtener un espécimen no contaminado del cérvix. Los hemocultivos no se recomiendan dado que solo 10-20% de los casos presenta bacteremia, se solicitan si el paciente falla en reponder a la terapia empírica. Las imágenes se usan para investigar otras causas de fiebre posparto o en fiebre posparto persistente luego de 48-72 horas de antibiótico venoso sin respuesta. Se recomienda antibióticos de amplio espectro parenteral, que incluya anaerobios productores de betalactamasa. Clindamicina más gentamicina (1.5mg/kg c/8h) es comúnmente usada, con tasas de cura del 97%. Otros medicamentos equivalentes con cefotetan, Cefoxitin, Cefotaxime, Piperacilina con o sin Tazobactam y la ampicilina-sulbactam. La duración del tratamiento es hasta mejoría clínica y 24-48 horas afebril. No se requiere antibiótico oral. Pero si los hemocultivos fueron positivos, se sugiere completar 7 días de antibióticos. RESUMEN GUIA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO) EN CIRUGIA OBSTETRICA Y GINECOLOGICA ANALISIS MICROBIOLOGICO Antes del inicio de la terapia empírica y previa limpieza de la superficie, tomar siempre una muestra para cultivo en forma apropiada, preferiblemente por aspirado o muestra de tejido. En infecciones moderadas o severas siempre adicionar hemocultivos (2 botellas). En endometritis postparto , postcesarea o postaborto no se recomienda la toma de muestra para cultivos. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS INFECCIÓN SUPERFICIAL: celulitis leve a moderada o dehiscencia con secreción escasa. 1. Quinolonas: 400 mg. IV cada 12 hr. 2. Cefalosporinas de primera generación diferentes a cefradina: cefalotina 1 gr IV cada 6 hr. 3. Cefalosporinas de segunda generación: cefuroxima 3 gr. IV cada 8 hr. Duracion: 5 a 7 dias Algunas infecciones superficiales leves pueden ser manejadas solo con curaciones o con antibióticos vía oral mas curaciones. INFECCIÓN SUPERFICIAL SEVERA: celulitis que se extiende 2 cm. más allá de la incisión o con signos sistémicos. 1. Clindamicina: 600-900 mg IV cada 6-8 horas + Gentamicina IV cada 24 horas a dosis adecuadas. 2. Clindamicina + Metronidazol 3. Sulbactam ampicilina: 3 gr. IV cada 6 horas. PROFUNDA O DE ESPACIO-ORGANO LEVE A MODERADA SIN SRIS (SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA) ABSCESO DE PARED TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA ABSCESO DE CUPULA VAGINAL CELULITIS PELVICA 1. Clindamicina: 600-900 mg cada 6-8 horas + Gentamicina IV cada 24 horas 2. Ampicilina sulbactam: 3 gr IV cada 6 hr. PROFUNDA O DE ESPACIO-ORGANO SEVERA CON SRIS: ABSCESO PELVICO-ABSCESO INTRABDOMINAL TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS ABSCESO DE CUPULA Remision a tercer nivel previa estabilizacion. Cumple criterios diagnósticos de ISO hospitalización Clasificación de la ISO ISO Superficial Severa ISO Profunda o de *Órgano ISO Profunda o de *Órgano o Espacio Sin SRIS o Espacio Con SRIS Manejo de herida y Manejo de herida y Estabilización y antibiótico hospitalario antibiótico hospitalario manejo en tercer nivel de complejidad Ampicilina Sulbactam Ampicilina Sulbactam Cefalosporinas de primera o segunda Antibiótico oral y manejo ambulatorio de herida Cita de revisión Reporte institucional de Infecciones Intrahospitalarias Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS Autor de la guía clínica: Dra. Alba Luz Osorio López Ginecóloga y Obstetra Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:599. Complications of Gynecologic Surgery. Stany M, Farley J. Surg Clin N Am, 2008. 88: 343– Mangram, AJ, Horan, TC, Pearson, ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection. In: Infection Control and Hospital Epidemiology, CDC 1999; 20:247. Surgical Site Infections. Barie P, Eachempati S. Surg Clin N Am, 2005. 85: 1115–1135 Wound Infection: A Review of Risk Factors and Prevention. Brockmeyer A, Mutch D. Postgraduate Obstetrics & Gynecology, 2005. 25(15): 1-8 Evaluation of postoperative fever: usefulness and cost-effectiveness of routine workup. De la Torre SH; Mandel L; Goff BA. Am J Obstet Gynecol, 2003.188(6):1642-7 Complications of hysterectomy. Harris WJ Clin Obstet Gynecol 1997;40(4):928-38. Guías de Práctica Clínica Sindicato de Ginecología y Obstetricia SOGOS SINDICATO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOGOS Dra. NORA LEIDY HIGUITA Presidente Consejo de Administración Dra. ANA MARIA ANGEL DE LA CUESTA Secretaria Consejo de Administración Dra. ALBA LUZ OSORIO LOPEZ Vicepresidente Consejo de Administración Coordinadora Médica SOGOS Metrosalud Dra. MARTHA ISABEL RESTREPO JARAMILLO Gerente Sindicato SOGOS Dr. MARIO HUMBERTO CARVAJAL RESTREPO Coordinador Médico SOGOS Dr. RICARDO ADOLFO VASQUEZ RUIZ Coordinador Médico SOGOS Dr. WILMAR ALONSO ALCARAZ OTALVARO Coordinador de Calidad SOGOS

Source: http://www.sogos.co/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=2501&Itemid=3

Jaaha5578 86.94

Typical and Atypical Manifestations of Anaplasmaphagocytophilum Infection in Dogs Matthew D. Eberts, DVM, Pedro Paulo Vissotto de Paiva Diniz, PhD, DVM*, Melissa J. Beall, DVM, Brett A. Stillman, PhD, Ramaswamy Chandrashekar, PhD, Edward B. Breitschwerdt, DVM Eighteen clinically ill dogs, naturally infected with Anaplasma phagocytophilum, were examined at a veterinary practice in

Children's apparel & accessories product safety guidelines

Children's Apparel & Accessories – Product Safety Guidelines HILDREN'S APPAREL & ACCESSORIES PRODUCT SAFETY GUIDELINES SAFETY BY DESIGN SAFETY IN USE SAFETY ALWAYS Children's Apparel & Accessories – Product Safety Guidelines THIS PAGE LEFT BLANK Children's Apparel & Accessories – Product Safety Guidelines