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Ped. de pm. 34#2, 2005

Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.
Publicación Oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría Editorial: No al Tabaco
Apendicitis Aguda Perforada Dra. Rosinda T. de Espino Dr. Alejandro Martínez et al De Otras Revistas
Síndrome de Rapunzel Dr. Pedro E. Vargas y Dra. Giselle González T. et al Dr. Xavier Sáez-Llorens Artículos de Opinión
Artículos de Investigación
Maternidad en Edad Avanzada Impacto de la Prevención Perinatal Dr. Pedro Ernesto Vargas en la Transmisión del VIHDra. María M. Castrejón et al Bases del Concurso"Premio Nestlé" Morbimortalidad Neonatal de losEmbarazos MúltiplesDr. Martín Lasso et al Bases del Concurso"Premio Wyeth" Complicaciones Respiratorias en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Declaración de Helsinki:Investigación Clínica Sociedad Panameña Crónica del PrematuroDra. Anayansi Lasso et al de Pediatría.
Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría Dimensiones Renales Neonatales como Boletín de la Sociedad Panameña Dr. Pedro E. Vargas et al Directrices para los Autores Malformaciones Congénitas en Índice acumulativo por autor Niños Panameños asociadas a la utilización del Misoprostol República de Panamá.
Dra. Gladys Cossio et al Índice acumulativo por materia Enfermedad Severa Invasivapor Estreptococo B Hemolíticodel Grupo ADr. Raúl A. Zárate et al EDITORA: Dra. Rosinda T. de Espino
Diciembre, Volumen 34, Número 2, 2005.
Dr. Pedro Ernesto Vargas
Dra. Honorina H. de Espinosa
Dr. Xavier Sáez-Llorens
Dr. Eduardo Vieto
Dra. Doris E. Chorres
CORRESPONSALES DE CAPÍTULOS:
Fundada en 1967 como Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría Dr. Johny I. Parra
Dr. José A. Luque
Dr. Adolfo Osorio

Sociedad Panameña de Pediatría.
Apartado 7093, Panamá 5, Panamá.
DIRECCIÓN: Plaza Comercial San
Fernando, Local Nº22, Planta Alta.
Editorial: No al Tabaco
TELÉFONO: (507) 229-7880
Dra. Rosinda T. de Espino Enfermedad Severa Invasiva por FAX: (507) 229-6987
Estreptococo B Hemolítico del De Otras Revistas
Publicado semestralmente por
Dr. Pedro E. Vargas y la Sociedad Panameña de Pediatría.
Dr. Raúl A. Zárate Impreso en los talleres de
Dr. Xavier Sáez-Llorens Dra. Giselle González Editora Sibauste, S.A.
Dra. Graciela Tejedor en la Ciudad de Panamá.
Artículos de Investigación
Dra. Glarissa Sanjur Impacto de la Prevención para Miembros $12.00;
Perinatal en la Transmisión del Apendicitis Aguda Perforada en el Hospital de Especialidades en el extranjero $20.00;
Dra. María M. Castrejón por número $10.00.
Lic. Onix de Suman Dr. Alejandro Martínez Subscripción institucional $40.00 al año.
Dr. Javier A. Nieto G.
Dra. Irma Guevara Diseño, Diagramación y Armada Digital:
Editora Sibauste, S.A. • Tel.: 229-4577
Síndrome de Rapunzel Morbimortalidad Neonatal de los Corrección de Textos y Estilo:
Dra. Giselle González T.
Embarazos Múltiples Cila Barria
Dr. Raúl A. Zárate Dr. Martín Lasso Dra. Glarissa Sanjur Dr. Juan José Araúz Vol. 34, Nº 2, 2005. Pediátrica de Panamá
Dra. Rosinda T. de Espino es publicada semestralmente en la ciudad
Artículos de Opinión
de Panamá, República de Panamá y bajo
Maternidad en Edad Avanzada las leyes de Derecho de Autor. Todos los
Dr. Pedro E. Vargas Complicaciones Respiratorias en derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicación puede ser reproducida,
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Pulmonar Crónica del Prematuro transmitida de ninguna forma o por
Dra. Anayansi Lasso ningún medio electrónico, mecánico,
Dra. Mª Gabriela Aramburú fotocopiado, grabado u otra forma sin el
Bases del Concurso permiso previo por escrito de la
Dimensiones Renales Neonatales Sociedad Panameña de Pediatría.
Las opiniones o afirmaciones aquí
Declaración de Helsinki: Dr. Pedro E. Vargas vertidas, en artículos como en
Investigación Clínica comunicaciones o en publicidad, son
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Malformaciones Congénitas en Panameña de Pediatría Sociedad Panameña de Pediatría
Niños Panameños asociadas a la ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial,
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Dra. Mireya de Rivas del material aquí publicado, como
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educar, informar y promover la investigación médica.
La membresía del Comité (su tamaño y composición) 3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión debe ser determinada por la Junta Directiva de la Sociedad pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.
en consonancia con las consideraciones que hagan quienespresiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el 4. Consultar con expertos científicos, especialistas médicos mismo Comité Editorial.
o quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto La duración de la membresía debe ser por términos de para la crítica de los trabajos presentados para publicación 5 años con un número ilimitado de reelecciones. El Comité como para la enunciación de opiniones, revisiones de Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos Editores tópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad Asociados; y (3) un Consejo Editorial, de número variable.
científicas a Pediátrica de Panamá.
Aquellos especialistas que colaboran en la revisión deartículos o trabajos no son miembros del Comité Editorial, 5. Coordinar funciones y fines con otros Comités de la SPP pero se les reconoce anualmente como Revisores.
con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de Solamente pueden constituir el Comité Editorial los la producción científica nacional.
miembros, es decir, aquellos que se activan regularmenteen la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al 6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional de día sus obligaciones financieras.
la revista, y una vez logrado, mantener la tónica y están-dares mínimos para asegurar que ese reconocimiento no DEBERES Y OBLIGACIONES
se perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y su 1. Asegurar la publicación periódica y puntual dePediátrica de Panamá, el órgano informativo y científico 7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista que, oficial de la Sociedad Panameña de Pediatría.
tanto las versiones científicas allí vertidas, como lasenunciadas por las empresas patrocinadoras o publi- 2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para la citadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosa aceptación de trabajos para su publicación en Pediátrica la Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité Editorial de la Sociedad.
3. Honrar los objetivos y fines específicos de la SPP.
De los Cargos y las Funciones
1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo de
4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica de manuscritos, la disposición y diagramación de los diferentes aspectos de la edición de la revista, su edición ydistribución. Además, es quien distribuye el trabajo de 5. Colaborar en la consecución de patrocinadores revisión y escoge los revisores.
permanentes para Pediátrica de Panamá.
2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia y ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los 1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota trámites administrativos como en los financieros.
Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de losnúmeros de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamente 3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina y que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad da consejos sobre ellos. Además, es agente estimulador y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se para la producción y publicación de trabajos y artículos.
No al tabaco
E n el tabaco se han identificado miles de En la edad escolar, algunos trabajos han
compuestos diferentes, entre los cuales, más de encontrado en aquellos niños cuyas madres treinta son seguramente dañinos para la salud.
fumaron durante el embarazo, menor rendi- Se destacan en particular por su capacidad para miento escolar y crecimiento pondoestatural producir patologías, la nicotina, el monóxido de también disminuido. Se desconoce ciertamente carbono y el alquitrán del tabaco. El consumo cuál es la causa, pero se piensa que alguna del tabaco es una de las causas más importantes sustancia del tabaco puede producir alteraciones de enfermedad y de muerte en la sociedad de tipo enzimático en el cerebro en desarrollo.
contemporánea. Reduce entre cinco y ocho años No es nada ejemplar que un niño observe a la vida promedio del fumador y agrega, por años, sus seres queridos, amigos, padres y familiares, morbilidad incapacitante y de alto costo.
así como a maestros o médicos, tomar un Sabemos que muchas de las conquistas logradas cigarrillo entre sus manos. Si él lo observa, lo en los últimos años, se deben a las campañas que imita. Y se sabe que los fumadores "precoces" han realizado los fumadores pasivos para que se proceden de hogares en donde generalmente, le respete su derecho a la vida. El feto, es la existe un fumador. La propaganda, la imitación, expresión máxima de fumador pasivo y se el fácil acceso y la tolerancia social, son factores conocen las alteraciones que se producen en sus facilitadores que incentivan y extienden el movimientos fetales y respiratorios, una vez que consumo a edades cada vez más tempranas. Las la madre consuma el cigarrillo. Si la embarazada mayores presiones de la propaganda se dirigen sigue con el hábito, se han asociado problemas a los grupos jóvenes, de 10 a 18 años, entre durante su embarazo como lo son: ruptura quienes se reclutan los clientes para toda la vida.
prematura de membranas, abortos, alteraciones Todas las acciones que lleven a disminuir este placentarias y embarazos terminados precoz- hábito son bienvenidas. La sociedad en general, mente, entre otros. En promedio, los hijos de las los educadores y los padres de familia tienen un fumadoras pesan al nacer, hasta 420 gramos rol importante en la orientación de los niños y menos que los hijos de no fumadoras.
jóvenes. Y el papel de nosotros los pediatras Durante el periodo de la lactancia, las puede ser vital. Los pediatras tienen la gran "fumadoras" tienes menos éxito con la misma.
ventaja de atender en sus consultorios, además Además, sabemos que ciertos metabolitos de la de los niños, adolescentes y poblaciones en edadreproductiva. Ese es el momento oportuno para nicotina, se excretan por la leche pudiendo producir alteraciones en el neonato. Si la madreo el padre fuman en la habitación del lactante, En los últimos años se han aprobado leyes inhalará todos los desperdicios del humo, y se en nuestro país en contra del tabaco. Esperamos han asociado además del Síndrome de Muerte que en un futuro las mismas sean más radicales Súbita, otitis y problemas respiratorios.
y lo más importante, se hagan cumplir.
Dra. Rosinda T. de Espino Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
de otras revistas
en Pediátrica de Panamá
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sáez-Llorense-mails: pevargas@psi.net.pa Menos cesáreas pero más
lizar resultados maternos y de mayor entre aquellas mujeres sus productos entre todas las que hicieron labor de parto y la Hubo una vez…que no era digna madres con embarazos únicos y frecuencia de encefalopatía de respeto la práctica obstétrica con parto(s) previo(s) por operación hipóxico-isquémica (EHI) fue "muchas cesáreas". En los años cesárea (NEJM 2004; 351:2581-
significativamente mayor entre 80s, de la centuria pasada, los 2589) que se les permitió trabajo
los hijos de las mujeres a quie- obstetras institucionales nacionales de parto. Entre ellas, 17,898 nes se les permitió labor de solían usar como criterio de exce- intentaron parto vaginal y otras parto al llegar al término. Siete lencia profesional y de sinónimo de 15,801 volvieron a parir por vía de 12 casos de EHI fueron en superioridad académica el ostentar abdominal electiva sin labor. Se niños de madres que se compli- cifras y porcentajes bajos de opera- registraron 124 casos de ruptura caron con la ruptura del útero.
ciones cesáreas. Si esta institución uterina entre las embarazadas a Como concluyen los autores: "el tenía un 20% de partos por cesárea, quienes se les permitió labor de trabajo de parto después de una la nuestra se vanagloriaba de ser parto, 14 de ellas después del cesárea previa está asociado con mejor por sólo tener cifras del 12% parto vaginal y 110 identifica- mayor riesgo perinatal que lo y así, se extrapolaba esta terapia de das al momento de la operación que está el parto por cesárea autoayuda a la calificación indi- cesárea. Entre las mujeres con repetida y electiva sin trabajo de vidual, casi que como un Apgar de incisión transversal baja del parto, no importa que el riesgo 10/10. Este fenómeno no era pana- útero, 14, 483 en total, 105 ó 0.7% sea poco". El péndulo regresa pero meño sino muy occidental. En los se complicaron con ruptura con filo de hacha y duelo. Cesárea Estados Unidos, las cifras de cesá- uterina. Entre aquellas con una después de cesárea sobre todo reas aumentaron de un 5%, en incisión vertical previa, la cuando el obstetra no es quien 1970, a un 26% en el año 2002. incidencia de ruptura uterina vigila la labor de parto en toda su Mientras se cabildeaba por dismi- fue de 2.0%, casi 3 veces mayor nuir la tasa de operaciones cesáreas incidencia de ruptura que con a un 15% también se sugería que la incisión transversal baja. Este se elevara el porcentaje de partos estudio también reveló que Rinosinusitis aguda bacteria-
vaginales después de una cesárea hubo una diferencia significa- na, ¿qué terapia antimicro-
(BVAC = born vaginally after tiva en la incidencia de ruptura cesarean section) a un 35% de las del útero dependiendo de si la Si hay un diagnóstico utilitarista pacientes. En 1981 ya se había labor era espontánea (menor ese es el de rinosinusitis. Primero, alcanzado un porcentaje de 31% de incidencia) que si se estimuló y no ha sido hasta hace poco que se le partos vaginales entre embarazadas se indujo con oxitocina (P<0.001 reconoce como una entidad en con cesáreas previas, porcentaje para ambas situaciones). Mien- niños de todas las edades. Y, escandalosamente superior al de tras la incidencia de histerec- segundo, su diagnóstico es clínico, 3%, de 17 años antes.
tomía y muerte no varió entre aunque la confirmación por los grupos, sí hubo mayor imagenología está disponible En un importante estudio endometritis y necesidad de también a todas las edades. observacional y prospectivo transfusión de productos san- entre los años de 1999 hasta todo guíneos entre las expuestas a Una revisión sucinta y muy el 2002, 19 centros de estudios trabajo de parto. La ocurrencia práctica hace Judith Shannon médicos colaboraron para ana- de mortinatos intraparto fue Lynch, del Departamento de Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
de otras revistas
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sáez-Llorens en Pediátrica de Panamá
Enfermería de la Universidad Moderada eficacia: 78% - 80% nasales, uso de descongestio- de Yale (http://www.medsca
nantes orales de forma mode- rada y evitar el uso de descon- sobre las más recientes reco- - azitromicina, claritromicina gestionantes tópicos tipo Afrin® mendaciones por el tratamiento Mediana eficacia: oximetazolina HCl).
antibacteriano de la rinosi- Es decir, que con 2 ó 3 antibióticos nusitis bacteriana. La pregunta se resuelve el problema si las dosis esencial que todo pediatra debe usadas son apropiadas y con el uso hacerse antes de prescribir En orden de preferencia para de coadyuvantes de fácil acceso. antibióticos para ésta y otras aquellos que no han recibido entidades de frecuente diagnós- antibióticos previamente están tico o recurrencia es ¿cuál fue el los siguientes antibióticos: Dificultad respiratoria severa
último antibiótico que se le - amoxicilina-clavulonato en después de las 34 semanas de
prescribió y usó el paciente? A esta pregunta debe seguirle la - amoxicilina en altas dosis Si hay un grupo de pacientes cuya otra, no menos importante, - cefpodoxima proxetil enfermedad respiratoria, inme- ¿hace menos de 6 semanas de tal - cefuroxima axetil diatamente después del nacimiento, prescripción? Sólo entonces se es usualmente un dolor de cabeza debe escoger el mejor antibió- Para aquellos que han recibido para el manejo, ese grupo lo tico para la condición. En orden antibióticos previamente debe constituyen los recién nacidos de 34 de eficacia, los antibióticos para evitarse repetir el antibiótico y más semanas de gestación. el grupo de pacientes pediá- usado y los antibióticos de Primero, no esperamos de ellos una tricos son estos: primera elección son: enfermedad por deficiencia de - amoxicilina-clavulonato en surfactante y la tienen. Segundo, - Ceftriaxona i.m.
no hay docilidad alguna de parte deellos para hacer fácil y no com- o 50 mg/kg/día x 5 días - ceftriaxona im x 5 días plicada la exposición a diferentes - amoxicilina-clavulonato en Como medidas de apoyo: modalidades de tratamiento. mejorar la hidratación del Tercero, la reactividad del lecho o 90 mg/6.4 mg/kg/día paciente, uso liberal de solución vascular pulmonar es tremenda, salina a las fosas nasales, donde la musculatura de los vasos humidificación ambiental para arteriales está no sólo más desarro- - amoxicilina en altas dosis favorecer el drenaje nasal, uso llada sino incluso hipertrofiada y apropiado de antipiréticos y más reactiva o sensible a reaccionar - cefpodoxima proxetil analgésicos, reposo, utilización de gel de salina para lubricar las Una rara revisión, por lo no - cefuroxima axetil fosas nasales durante el sueño, usual, del grupo The Near-Term uso de mucolíticos particular- Respiratory Failure Research - trimetrhoprim/sulfame- mente si hay drenaje postnasal, Group, que encabeza el neona- lavado nasal, uso de esteroides tólogo Richard H. Clark, de 1011 Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
de otras revistas
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neonatos con 34 y más semanas oxigenador de membrana, el sidad de Duke en Durham, de gestación y dificultad respi- uso de vasopresores y una Carolina del Norte (NEJM
ratoria severa nos da luces calificación de Apgar a los 5 2005;352:2069-81) nos da luces
necesarias para entender algo minutos por debajo de 5/10. Los sobre el resultado de este tipo mejor esta patología (J Perintol
investigadores son enfáticos en de transplante con respecto al 2005;25:251-257) tan nociva. Se
señalar que solamente la pre- momento que se transcurre en recogieron datos sobre la ocu- sencia de anomalías congénitas la historia de la enfermedad.
rrencia de muerte, enfermedad estuvo claramente asociada al Específicamente, el grupo lide- pulmonar crónica y complica- pobre pronóstico y que los otros rado por María L. Escolar miró ciones neurológicas y mediante resultados son el producto de la este aspecto en pacientes con la el análisis de terapias específicas selección sesgada por lo que no enfermedad infantil de Krabbe.
usadas se trató de evaluar los se les puede señalar como causa Se hicieron dos cohortes de factores asociados con pobre pacientes en cuanto al momento pronóstico. El 43% de los pa- Aún y así, el estudio debe estimular en que se hace el transplante de cientes con síndrome de el análisis de la enfermedad la sangre del cordón umbilical dificultad respiratoria eran pulmonar de esta población de de donantes no familiarizados: niños cerca del término o a recién nacidos grandes y menos un grupo, de 14 infantes con término. Los factores que se síntomas (edad: 142-352 días), y, encontraron asociados con un otro grupo, de 11 bebés, entre 12 mayor riesgo de muerte fueron:la presencia de una anomalía y 44 días de vida, sin síntomas Transplantes de sangre del
mayor, la calificación de Apgar pero con el diagnóstico de la por debajo de 5 a los 5 minutos, enfermedad. Todos los pacien- La colección de sangre del cordón el tratamiento con oxigenación tes recibieron quimioterapia umbilical antes del parto o expul- extracorpórea de membrana y el mieloablativa antes del trans- sión de la placenta es una iniciativa tratamiento con óxido nítrico.
plante. En todos los niños el que se ha difundido ampliamente a Los factores de riesgo para transplante "pegó" y en el poblaciones diversas de individuos, enfermedad pulmonar crónica tiempo, cuya mediana fue de 3 profesionales y no profesionales de fueron: el diagnóstico de hipo- años y 3.4 años respectiva- la medicina, con variados intereses: plasia pulmonar, la presencia de mente, el 100% de los tratados académicos, altruistas y entera- una anomalía mayor, el trata- antes de presentar síntomas y el mente comerciales. Lo cierto es que miento con óxido nítrico inhala- el principio que rige este procedi- 43% de los tratados después de do, el tratamiento con surfac- miento tiene base científica aunque la aparición de los síntomas tante pulmonar y el uso de sea incompleto todo lo relacionado sobrevivieron. Los sobrevi- vasopresores. Para la aparición vientes revelaron durabilidad de complicaciones neurológi- de las células hematopoyéticas cas, los factores de riesgo Un interesante estudio del derivadas del transplante y fueron: la presencia de una programa de Transplante de restauración de los niveles Sangre y Médula Ósea de la sanguíneos normales de galac- mayor o el diagnóstico primario Universidad de Carolina del tocerebrosidasa. El grupo que de encefalopatía hipóxico Norte en Chapel Hill, y del recibió el transplante anticipa- isquémica, el tratamiento con Centro Médico de la Univer- Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
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damente, aunque con modera- mente controversial y la evidencia Sin embargo, la sugerencia de los da demora en la adquisición de de su utilidad y ventaja debe autores no debe pasarse por alto: "el lenguaje expresivo y desarrollo uso de óxido nítrico inhalado en motor grueso, mostró mieliniza- prematuros menores de 34 semanas El grupo multi institucional de ción progresiva del SNC con de gestación debe dejarse exclusi- Estudio de Óxido Nítrico ventajas para su desarrollo vamente para estudios clínicos Inhalado Para Prematuros nos cognoscitivo y ganancias en trae la noticia (NEJM 2005;
hasta que se puedan identificar habilidades del desarrollo y de 353:13-22) de que en prematuros
aquellos grupos que realmente se lenguaje receptivo.
menores de 1,500 gramos de beneficien de él". Esta letra pequeña La enfermedad infantil de Krabbe, peso al nacer, esta forma tera- e itálica hay que leerla. una leucodistrofia de células péutica no reduce ni la mor- globoides con carácter autosómico talidad ni la incidencia de recesivo y que obstaculiza el proceso Óxido nítrico inhalado y pro-
de mielinización del sistema ner- Tampoco se observó diferencia nóstico para neurodesarrollo
vioso central y periférico, puede ser entre los grupos con respecto a El mismo número (NEJM 2005;
modificada favorablemente con el hemorragia intracraneana y 353:23-32) trae las "buenas
transplante temprano, anticipado, leucomalasia periventricular. El noticias" en base a un estudio de células del cordón umbilical de estudio se basó en 420 recién prospectivo, longitudinal de donantes no familiarizados o nacidos prematuros con pesos seguimiento por 2 años con relacionados familiarmente con los entre los 401 gramos y los 1,500 prematuros que recibieron pacientes. Esto enfatiza otro aspecto gramos. Esta conclusión lleva óxido nítrico inhalado (82% de delicado de esta iniciativa que puede consigo la sugerencia que en los sobrevivientes o 138 niños) oscurecerse con el énfasis comercial niños menores de 1,000 gramos por 7 días solamente. Las"buenas noticias" son que para que se le ha dado, cual es que la pudiera haber algún beneficio este grupo de pacientes, mane- sangre colectada servirá más y pero en niños mayores de 1,000 jados en un solo centro de mejor a otros niños que al mismo gramos no hay ninguno.
cuidados (Universidad de paciente donante de ella, un aspecto Interesante observación si conside- Chicago), evaluados con la o mal entendido, o peor divulgado. ramos que la terapia inhalatoria se Escala de Bayley para el Desa- propone selectivamente dilatar el rrollo Infantil II, los resultados Óxido nítrico, muerte neonatal
lecho vascular pulmonar para revelaron una mejor calificación y displasia broncopulmonar:
mejorar la relación ventilación- y desempeño de su neurode- perfusión, ya que es de esperarse sarrollo 2 años más tarde. Una En más de alguna ocasión, la una menor reactividad vascular vez ajustado el análisis para terapia con óxido nítrico para el pulmonar en el prematuro extremo. "limpiar" la información de manejo de la falla respiratoria en el Por el otro lado, el riesgo de variables como muerte, enfer- neonato enfermo y prematuro se ha sangrado intracraneano secundario medad pulmonar crónica y considerado la respuesta a la a una disminución en la agregación enfermedad y a las limitaciones plaquetaria inducida por el óxido severa, el efecto favorable en la financieras de ciertas unidades. nítrico no parece, en este estudio, población tratada se mantuvo, Como no pocas terapias en las salas ser significativo ni aún en las eda- lo que sugiere un efecto que no de prematuros, ésta es particular- des gestacionales más inmaduras. se puede explicar solamente por Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
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los resultados del uso de óxido paciente con poca información rrentes, 67% de 180 días prece- nítrico inhalado sobre leucoma- científica sino también el pediatra dentes con efusión bilateral y lasia, hemorragia intraventri- con criterio más académico, tome 67% de 270 días precedentes con cular o enfermedad pulmonar como sacrosanta la palabra del efusión unilateral) y a pesar del especialista consultado o como la manejo apropiado con antibió- única alternativa y no cuestione ticos, la colocación temprana de Este grupo es el mismo que dos años siquiera aspectos que incumben a tubos de timpanostomía no atrás informara, contrario a los la salud del paciente. Todo mejoran el pronóstico audioló- resultados del estudio multicéntrico profesional que se respeta se man- gico medido a los 6 años de que discutimos arriba, que la tiene al día en sus conocimientos, edad (NEJM 2005;353:576-86).
mortalidad y la displasia bronco- es decir, revisa lo conocido y Se consideró colocación tardía pulmonar disminuyeron significa- aprende lo nuevo, y, además, de tubos de timpanostomía tivamente (24%) en una población cuando se responsabiliza del de pacientes prematuros con enfer- aquella que se hizo a los 6 meses manejo de un paciente es quien debe medad pulmonar por deficiencia de de la efusión persistente bila- tomar la iniciativa para el consejo surfactante tratados con óxido teral o a los 9 meses de la efusión en cuanto a su manejo. Algunas persistente unilateral. Toda veces coincidirá con el consultor, inserción debajo de estos tiem- La otra variable que requiere cierto otras veces no y en un número pos y muy cerca del diagnóstico grado de consideración es que en el plural de veces, respetará la opinión de efusión persistente, se estudio multicéntrico el máximo de "experta" pero procederá a tomar consideró el grupo de inserción exposición al gas estudiado fue de la decisión del manejo consultado temprana. El análisis reveló que 336 horas, con dosis no mayores de con el paciente o sus padres, en el la inserción temprana de los 1 ppm después de las 240 horas de caso de la Pediatría. Este concepto tubos no mejoró el resultado uso y entre los que respondieron, el que no comparten algunos por sobre el desarrollo (cognosci- tiempo de uso fue de 76 ± 73 horas, comodidad y otros por celos mal tivo, lenguaje, pronunciación y mientras que en este estudio de la entendidos debe darle carácter a la psicológico) de los niños a los 6 Universidad de Chicago, la años de edad.
duración de la terapia fue de 168 Jack L. Paradise y su grupo de Es interesante que mientras algu- la Universidad de Pittsburg nos subespecialistas se embarcan en Que a nadie se le ocurra ahora decir junto con profesionales del estudios objetivos como labor que hay que dar óxido nítrico departamento de Audiología y docente y enriquecedora del inhalado a los recién nacidos para Trastornos de la Comunicación conocimiento, otros se estancan sin "potenciarles la inteligencia", como del Hospital de Niños de advenir que su palabra es conside- mercadean muchas industrias sus Pittsburgh, han concluido que rada por no pocos como la "última productos y beneficios no probados en niños esencialmente sanos y palabra", aunque realmente no lo o resultado de extrapolaciones menores de 3 años de edad que sea. En esa actitud, defienden atrevidas e impropias. sufren de efusión persistente deloído medio por tiempo prolon- conductas y conceptos superados gado (90 días en casos de que deben contrastar con los delprofesional que se actualiza cons- A los oídos del otorrinolarin-
efusión bilateral y 135 días en tantemente y, los pediatras, deben caso de efusión unilateral conti- No es infrecuente que, no sólo el nua, o, en las formas intercu- estar en ese último grupo. Es Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
de otras revistas
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sáez-Llorens en Pediátrica de Panamá
importante que el pediatra pueda reducción en ausencias escola- atención médica para la enfer- discutir manejos y resultados con res o laborales y hospitaliza- medad de sus hijos. N Engl J
los subespecialistas que consulta y ciones por varicela. N Engl J
Med 2005; 352:768
que exista un real intercambio Med 2005; 352:450
¡Una razón más para no prescribir respetuoso de información válida, ¿Cuándo se incorporará esta antibióticos en lactantes febriles de probada y reproducible. vacuna en nuestro calendario nacional? Quizás en la próximadécada… ¡lamentable! Impacto de la vacunación
Sexo oral no significa sexo
La introducción de la vacuna Historia natural de la infección
Diferentes estudios en Estados contra varicela en 1995, en Estados por Herpesvirus 6.
Unidos han demostrado que Unidos, fue una decisión contro- El Herpesvirus 6 (HPV-6) es el aproximadamente 12% de ado- vertida debido a que muchos agente causal de la roseóla o lescentes (13-16 años de edad) pediatras y padres de familia exantema súbito. Este virus practican sexo oral. Como parte percibían la enfermedad como también produce enfermedad de una investigación longi- benigna. No obstante, numerosas febril inespecífica y convul- tudinal para identificar factores publicaciones en países desarrolla- siones asociadas. Investigadores de riesgo de infectarse con dos y en los nuestros (Sáez-Llorens en Seattle condujeron el primer estreptococo del grupo B, varios X et al. Rev. Panam Salud Pú-
estudio prospectivo, con base investigadores de Pittsburgh blica 2002;12:111-6)) han docu-
poblacional, para determinar la reclutaron a 1207 mujeres no mentado serias complicaciones de evolución natural de la infec- embarazadas (18-30 años de varicela en un porcentaje no ción por este ubicuo microbio.
edad), las cuales fueron encues- despreciable de niños inmuno- tadas y testadas serológicamen- Siguieron 277 lactantes desde su te, durante cada visita, para investigadores del CDC eva- nacimiento hasta los 2 años de infección por Herpesvirus tipo luaron la tasa de muertes edad, a los cuales les analizaban 1 (HPV-1). Durante el segui- anuales atribuidas a varicela en muestras de saliva cada semana miento, 7% de las mujeres el periodo comprendido entre para detectar adquisición de adquirió la infección herpética.
1990 y 2001. Las muertes dis- infección mediante el método Aquellas que practicaron de PCR (reacción en cadena de cunilinguo, sin sexo vaginal o después de introducir la polimerasa) para HPV-6. Del rectal, tuvieron más probabili- vacunación, desde 105 decesos total evaluado, 77% de los niños dad de adquirir HPV-1 que las por año durante 1990-1994 a 48 desarrolló la infección antes de mujeres totalmente abstinentes muertes en 1999, 40 en 2000 y cumplir su segundo cumplea- (9.8 casos versus 1.2 casos por 26 en 2001. La letalidad ajustada ños. De los infectados, sólo 23% 100 mujeres-años de seguimien- para varicela declinó en 59%, de presentó roseóla aunque la to; p<0.04). Sex Transm Dis
0.56 por millón en 1990-1994 a inmensa mayoría (93%) tuvo 2005; 32:84
0.23 por millón en 1999-2001. La manifestaciones febriles varia- mayor reducción en mortalidad das, muchas veces acompaña- Nuestro rol como pediatras es velar ocurrió en niños entre 1-4 años das de rinorrea e irritabilidad.
por la salud sexual de los adoles- de edad. Además, se evidenció La mitad de los padres buscaron Pediátr Panamá vol 34, nº2, 2005
de otras revistas
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sáez-Llorens en Pediátrica de Panamá
Manejo actual del empiema
tubos pleurales, 24 con tubos quirúrgica. J Pediatr Surg 2004;
más fibrinolíticos, 5 con tubos, El manejo apropiado del empie- fibrinolíticos más cirugía y 6 con Desafortunadamente, no exis- ma pleural es controvertido.
cirugía solamente. Factores ten estudios controlados con Recientemente, la cirugía tora- asociados a mayor estancia suficiente número de pacientes coscópica asistida por video hospitalaria y complicaciones y ajuste de variables para sacar (VATS) ha sido sugerida como fueron la duración de síntomas conclusiones válidas de las el mejor abordaje debido a que antes de admisión, días de publicaciones existentes hasta la reduce el tiempo de hospitali- fiebre y baja concentración de fecha. Para colmo, un estudio zación, aunque requiera anes- glucosa en líquido pleural. Los reciente en adultos (N Engl J tesia general. Un grupo de autores sugieren que muchos Med 2005; 352:865) no encontró investigadores reportó su niños con empiema pueden ser beneficio alguno con el uso de experiencia con 54 niños con inicialmente manejados sin ciru- fibrinolíticos en el empiema empiema durante un periodo gía y que el ultrasonido pueda de 29 meses. Un total de 17 ayudar a decidir el momento pacientes fue manejado con adecuado para la intervención Artículo de Investigación
Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.
Impacto de la prevención perinatal Impacto de la prevención perinatal
en la transmisión del VIH en niños atendidos
en el Hospital del Niño. Panamá*
**Dra. María Mercedes Castrejón
***Lic. Onix de Suman.
**Dr. Javier Alonso Nieto G.
Introducción: La infección perinatal por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en niños es un
problema de Salud Pública en nuestro país. Según estadísticas reportadas por el Ministerio de Salud el 5%
de los casos de SIDA corresponde a niños y el 98% la adquirió por vía perinatal. Estudios realizados desde
1994 han demostrado que la detección precoz de la infección del VIH y la administración de AZT
(zidovudina) durante el embarazo, el parto y al recién nacido han disminuido dramáticamente la transmisión
hasta 0% en algunos casos. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el impacto de las medidas preventivas
en la transmisión perinatal del VIH. Materiales y Método: Estudio Caso-control que incluyó a todos los
hijos de madres infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, desde el período comprendido
entre 1987 a enero de 2005, atendidos en el Hospital del Niño. Se revisaron los expedientes de estos niños
y se definió como Caso: al hijo de madre VIH + con diagnóstico de infección y Control/seronegativo:
aquel hijo de madre VIH + sin infección. A todos los expedientes se les aplicó una encuesta que evaluó: el
momento de captación, datos maternos: edad, control prenatal, terminación del parto, lactancia materna,
momento en que se realizó la prueba de VIH, administración de AZT en la mujer y el recién nacido, entre
otros. Los datos fueron analizados en Epi info versión 3.2.2. Se realizó análisis univariable y regresión
logística para el análisis multivariable. Resultados: Se obtuvo un total de 212 niños infectados y 172
seronegativos con una relación 1:1. Se excluyeron 8 casos por no contar con toda la información referente
a los antecedentes perinatales. Para analizar la transmisión perinatal se obtuvo una muestra de 21 casos y
105 controles. El porcentaje de transmisión perinatal en nuestro estudio fue de 22% antes de la aplicación
de las medidas preventivas y disminuyó a 14% a partir del 2002 hasta el 2004. El 56.7% de las mujeres se
encontraron entre los grupos de edad de 20 a 29 años. A partir del 2001 se ha observado una tendencia a la
disminución de los casos de niños con VIH e incremento ligero de los controles. El 25% de los casos han
fallecido. El 65% de los infectados sus madres no acudieron a control prenatal y el 76% de los seronegativos
sus madres acudieron a control prenatal, pero sólo en un 34% de estas se les aplicó todas las medidas
preventivas para disminuir la transmisión perinatal. En el análisis univariable se encontró una relación
protectora entre el control prenatal, administración de AZT en la madre y el recién nacido, parto por cesárea
al comparar los casos con los controles. En niños que recibieron lactancia materna se encontró un OR
8.71(2.18-35.7) al comparar los casos con los controles con una p<0.01. Discusión: Los resultados de este
estudio demuestran el impacto de las medidas preventivas en la transmisión perinatal del VIH, sin embargo,
demostramos que existe un déficit en la aplicación de las mismas en los Servicios de Salud a nivel primario
como terciario donde acuden las mujeres infectadas. Palabras claves: transmisión perinatal, caso,
seronegativo, medidas preventivas.
* Primer Premio Nestlé, XXXV Congreso Nacional de Pediatría, 2005*Pediatras Infectólogos. Hospital del Niño, Ciudad de Panamá**Enfermera en Salud Pública. Hospital del Niño, Ciudad de Panamá Impacto de la prevención perinatal Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.
El riesgo de infección perinatal transmisión perinatal es la zidovu- oscila entre el 20 al 35%. Esta La infección perinatal por el transmisión puede ocurrir en eta- Existen otros factores de riesgo Virus de la Inmunodeficiencia pas tempranas del embarazo a que pueden incrementar la trans- Adquirida (VIH) es un problema nivel intrauterino (10-20%), intra- misión perinatal como lo son el de Salud Pública a nivel Mundial, parto (60-90%) o postparto (10- estado de infección materno, los en especial, los países en vías de 20%), este último a través de la niveles de carga viral y CD4, la desarrollo incluyendo nuestro lactancia materna3.
ruptura de membranas y el bajo país, donde hasta la fecha no se A partir de febrero de 1994 los peso al nacer, entre otros. Para aplican las medidas preventivas resultados del protocolo 076 reducir esta transmisión debe para evitar el contagio del niño realizado por el grupo de trabajos producto de una madre infectada clínicos pediátricos de SIDA con ZVD independientemente de (PACTG) por sus siglas en inglés, la semana de gestación en la cual Según reportes del programa demostró la reducción de la trans- se realiza el diagnóstico en la mujer para la prevención del SIDA misión perinatal en un 70% con la (ONUSIDA) y la Organización administración de zidovudina Otro factor que interviene en Mundial de la Salud (OMS) para (AZT) oral a partir de la semana la transmisión perinatal es la forma finales del año 2004 más de 42 14 -34 de gestación, seguido de de terminación del parto ya que el millones de personas se encuen- AZT intravenosa durante el parto manejo de la labor y el momento tran infectadas, de las cuales apro- y la administración por vía oral de del parto deben estar enfocados en ximadamente 19.2 corresponden a esta droga en el recién nacido reducir la misma. Algunos estu- mujeres y más de 3.2 millones a desde su nacimiento hasta las 6 dios han demostrado que la niños menores de 15 años de semanas de vida4 . A partir de julio realización de cesárea programada edad1. Desafortunadamente en del 2005 se recomienda a nivel antes del inicio de la labor y la América Latina viven aproxima- Universal, bajo consentimiento, la ruptura de membranas redujo damente más de 1.5 millones de realización de la prueba de VIH a significativamente la transmisión personas infectadas por este virus, la mujer embarazada y la ins- perinatal entre el 55-80% al compa- sin embargo, esta cifra debe ser tauración de medidas preventivas rarla con la terminación por vía mayor si tomamos en considera- para reducir la transmisión peri- vaginal y la cesárea de urgencia ción el subregistro que existe en natal. Estudios epidemiológicos en independientemente de la admi- estas regiones.
Estados Unidos y Francia reportan nistración conjunta con AZT 8,9.
En nuestro país datos prove- el dramático descenso de esta Actualmente con el diagnóstico nientes del Ministerio de Salud precoz de la infección en la mujer informan que hasta marzo del 2005 Otros estudios, como el embarazada y la administración se han notificado un total de 6844 HIVNET 012 han demostrado la de triple terapia a las mismas, así casos de SIDA, de los cuales, 1700 reducción de la transmisión como las medidas preventivas (25%) corresponden a mujeres y perinatal cerca del 50% al utilizar antes mencionadas, el Colegio 294 (5.4%) a niños menores de 15 drogas diferentes a AZT como la Americano de Ginecología y Obs- años de edad, lo que demuestra un administración de Nevirapina en tetricia recomienda la realización incremento al compararlo con los dosis única a la mujer embarazada de cesárea en toda mujer embara- años anteriores2. Según este y al recién nacido7. La ventaja de zada VIH positiva con una carga reporte el 90% de los niños la utilización de esta droga es el viral mayor de 1000 copias/ml adquirieron la infección por vía bajo costo de la misma al com- cercano al momento del parto.
pararlo con el régimen de AZT, sin En nuestro país se reglamentó Los niños pueden adquirir la embargo, se ha descrito desarrollo la ley #3 del 5 de enero del 2000 infección por el Virus de la Inmu- de resistencia viral en madres que con el fin de legalizar acciones de nodeficiencia Humana por vía han utilizado esta droga.
educación , promoción de la salud, perinatal, sanguínea o sexual, En nuestro país la única droga para investigación, prevención, siendo estas dos últimas la forma disponible a nivel institucional captación, vigilancia epidemioló- menos común.
(HST) para la prevención de la gica y atención integral sobre las Impacto de la prevención perinatal Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.
infecciones de transmisión sexual, infectados), evaluados durante el en el momento del parto y poste- el Virus de Inmunodeficiencia Hu- período comprendido entre 1987 rior al parto.
mana y el Síndrome de Inmuno- (primera detección de caso) al Se excluyeron los niños que deficiencia Adquirida. En su 2005, atendidos en la Clínica de adquirieron la infección por vía artículo 24 se menciona que el VIH del Hospital del Niño de diferente a la perinatal (transfu- Sector Salud pondrá especial sión, sexual) y los pacientes en atención en la transmisión por vía Para obtener el porcentaje de cuyos expedientes no se obtenía perinatal por lo cual le suminis- transmisión perinatal se evaluaron toda la información materna.
trará las pruebas diagnósticas de sólo los hijos de madre VIH posi- Los datos fueron analizados en infección de transmisión sexual a tivos captados durante el primer Epi info versión 3.2.2 y se consi- toda mujer gestante, previa orien- mes de edad, estableciendo el deró una p menor de 0.05 como tación, y le proporcionará a la criterio de CASO: el hijo de madre significativa y un OR (razón de gestante seropositiva, así como al VIH + infectado y CONTROL: hijo disparidad) mayor de 1 con un niño/a, el tratamiento específico, de madre VIH + sin infección. Se intervalo de confianza del 95%. Se según las normas establecidas.
determinó el número de casos por realizó análisis univariable y a El objetivo de nuestro estudio través de regresión logística el es evaluar el comportamiento de La muestra estuvo constituida la infección perinatal por el VIH en por los niños captados desde 1987 los niños atendidos en la clínica de a enero de 2005 y para el análisis VIH del Hospital del Niño, pues de la transmisión perinatal se es el Centro de Atención que capta tomaron los casos y controles Se obtuvo un total de 212 la mayoría de los niños infectados captados en la clínica dentro del infectados y 172 no infectados con del país, así como, los hijos de primer mes de vida.
una relación 1:1. Se excluyeron 8 madres VIH positivas referidos de Se revisaron los expedientes y casos por no contar con toda la las maternidades de las diferentes se les aplicó una encuesta que información referente a los antece- regiones de Panamá. Por otro lado evaluó el momento de captación, dentes perinatales. Estos corres- se pretende evaluar los factores de datos maternos: edad, control pondieron a niños abandonados riesgo asociados a la transmisión prenatal, terminación del parto, que viven en orfanatos.
perinatal, la detección precoz de la lactancia materna, administración Para el análisis de transmisión mujer infectada durante el emba- de AZT en la mujer durante el perinatal se obtuvo un total de 21 razo, el efecto de las medidas embarazo y la labor y al recién casos y 105 controles.
preventivas (administración de nacido. Se determinó el momento El porcentaje de transmisión AZT a la madre y el recién nacido, en que se realizó la prueba de VIH perinatal en nuestro estudio fue de la forma de terminación del parto) y la misma fue clasificada antes del 22% hasta el 2002 y posteriormente y la relación con la lactancia embarazo, durante el embarazo, 14% del 2002 al 2004 (Gráfica 1).
Además de manera indirecta Gráfica 1. Comportamiento de los Casos de VIH y Seronegativos
desde 1987 a enero del 2005
evaluar el conocimiento de la leyy en especial el artículo 24 yadescrito anteriormente y la tasa deletalidad en los niños infectadospor el VIH.
Materiales y Método
Se realizó un estudio caso- control que incluyó a todos losniños con diagnóstico de infecciónpor el VIH (Infectados) y a los hijosde madre VIH positivas que nodesarrollaron la infección (No Fuente: Encuestas aplicadas a los expedientes. Servicio de Infectología. Hospital del Niño.
Impacto de la prevención perinatal Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.
Hubo una distribución variable entre los diferen- de las madres con hijo positivos la prueba se realizó tes grupos de edad materna, sin embargo, el 56.7% después de la terminación del embarazo, a diferencia (215) de las mujeres se encontraron entre los grupos de los controles (seronegativos) en la que la prueba de edad de 20 a 29 años. (Tabla 1).
fue realizada en la madre en el 63% (77) de las mismas(Tabla 2).
Tabla 1. Edad materna según grupo de edad
Tabla 2. Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-
Grupo de Edad
Porcentaje %
res con control prenatal durante el embarazo.
Prueba de
menos de 15
antes del embarazo momento del parto Positiva posterior Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA
e hijos de madre VIH positivos sin infección por el VIH.
Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA
e hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH Al evaluar la tendencia de la enfermedad con los casos observamos que ha habido un incremento de El 37% (64) de las mujeres infectadas cuyos hijos casos desde 1987 hasta el 2000, sin embargo, a partir fueron negativos (seronegativos), acudieron a control del 2001 se observa una tendencia a la disminución prenatal, la prueba de VIH fue realizada durante el de casos (Gráfica 2) e incremento de los seronegativos embarazo, la madre recibió AZT durante el emba- (hijos de madre VIH sin infección).
razo, el parto fue por vía vaginal y el recién nacidorecibió AZT, sin embargo, ninguna (0%) madre Gráfica 2. Comportamiento de los infectados por VIH y
Seronegativos desde 1988 a enero del 2005

infectada con hijo positivo (Infectado) recibió lasmedidas preventivas descritas anteriormente.
Al evaluar a los hijos de madres seguidos desde el nacimiento se observó igual comportamiento(Tabla 3), sin embargo, los hijos de madre infectados(casos) sólo 7 tuvieron control prenatal y en el 43%(3) de estos, su madre y el recién nacido recibió elesquema preventivo a diferencia de los controles queen el 60% (48) recibieron las medidas preventivas.
Tabla 3. Frecuencia de Pruebas de VIH positivas en muje-
res con control prenatal durante el embarazo (Madres de
niños con infección (casos) y seronegativos (control)

Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA e hijos de
seguidos desde el primer mes de vida)
madre VIH positivo sin infección por el VIH (seronegativos) Prueba de VIH
Durante el período de estudio han muerto 94 niños (25%), el 100% correspondió a los casos.
antes del embarazo En nuestro estudio encontramos que en el 55% (116/212) de los niños infectados sus madres no acudieron al control prenatal durante el embarazo a momento del parto diferencia de los seronegativos donde el 72% (123/ Positiva posterior 172) de sus madres acudió al control prenatal.
Al analizar las madres que acudieron a control prenatal y determinar el momento en que la prueba Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA
e hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH de VIH fue positiva observamos que en el 75% (72) Impacto de la prevención perinatal Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.
Los casos y controles eran similares entre sí estadístico fue significativo OR 8.71 e IC 95% (2.18- 35.7) y una p < 0.01.
En este caso al encontrar que la mayoría de los Tabla 4. Comparación entre casos y controles.
factores eran protectores y sólo la lactancia maternaera un factor de riesgo no es necesario realizar un análisis multivariable para evaluar la influencia de los demás factores que fueron protectores.
En nuestro estudio hemos demostrado que el porcentaje de transmisión perinatal en los niños atendidos en el Hospital del Niño, es del 22%. Esta atención del Parto cifra es alta, al compararla con la encontrada en otras regiones de América Latina, donde Panamá es el tercer país en Centro América (después de Belice y Honduras) con la mayor prevalencia en VIH y es sexto en América Latina10.
Al igual que lo reportado a Nivel Nacional el 57% de las madres de los niños evaluados con VIH se encontraron en edad reproductiva. Este hecho es de importancia no sólo para evaluar el riesgo de Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA
transmisión perinatal sino para demostrarnos como e hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH pediatras el posible contacto con el virus del VIH a edades tempranas de la adolescencia, si tomamos encuenta el período promedio entre 5 a 10 años que Al realizar el análisis univariable entre los casos existe entre el desarrollo de la enfermedad y el y los controles o seronegativos encontramos una contacto con el Virus 11.
relación protectora entre el control prenatal, la A partir de 1995 con el advenimiento de las administración de AZT en la madre y en el recién medidas preventivas y la realización de las pruebas nacido y la terminación del parto por vía cesárea. En de VIH en las mujeres embarazadas que acuden al todos se encontró una p menor de 0.01 con sus control prenatal, se ha logrado reducir el riesgo de respectivos OR e intervalos de confianza del 95% transmisión perinatal de manera significativa, efecto (Tabla 5). En relación a la administración de lactancia observable de manera dramática en países desarro- materna al recién nacido se encontró que aquellos llados, sin embargo, en países menos desarrollados niños que recibieron la misma tienen 9 veces más este efecto es menor. En nuestro estudio se observa probabilidad de tener VIH que aquellos que no la una disminución de casos a partir del 2001 (dismi- recibieron, este hallazgo, desde el punto de vista nución en porcentaje de transmisión perinatal de 22% Tabla 5. Asociación entre factores de riesgo para la transmisión perinatal (análisis univariado)
Administración de AZT Administración de AZT Parto por Cesárea Lactancia Materna Fuente: Encuestas aplicadas a expedientes de niños con SIDA e hijos de madre VIH positivo sin infección por el VIH (seronegativos)
Impacto de la prevención perinatal Pediátr Panamá 2005,34(2)47-52.
a 14%), este hecho, pareciera estar La tendencia de la transmisión 7. Guay LA, Musoke P, Fleming relacionado con un incremento de perinatal debe ir hacia el descen- T, et al. Intrapartum and neo- la captación de la mujer embara- so, por lo que este estudio servirá natal single doses nevirapine zada y la administración de las de comparación para futuros comparade with zidovudine medidas preventivas pero al estudios y evaluar de una manera for prevention of mother child realizar el análisis general de todos indirecta la mejora en la captación transmission of HIV in Kam- los pacientes que acudieron a la de la mujer VIH positiva que se pala Uganda. HIVNET 012 clínica observamos que en el caso embaraza y aplicación de las randomized trial. Lancet 1999; de las madres con hijos seronegati- medidas preventivas y lograr vos, el 76% se controló el embara- alcanzar cifras tan bajas como 8. The International Perinatal zo, sin embargo, al realizar los aná- muchos de los países vecinos HIV Group: The mode of lisis, sólo al 34% de estas mujeres (EstadosUnidos, Costa Rica), entre Delivery and the risk of se les realizaron todas las medidas vertical transmission of preventivas para disminuir la human immunodeficiency transmisión perinatal. Al analizar virus I a Meta-analysis of 15 los casos y controles seguidos 1. Reporte anual de ONUSIDA y prospective Cohort Studies. N desde el nacimiento, este mismo OMS para el año 2004.
Engl J Med, 1999; 340(13)977- efecto se observó pues sólo el 60% 2. Informe acumulativo de la de los casos atendidos recibió situación de SIDA, años 1984- 9. The European Mode of deli- todas las medidas preventivas.
2005. Ministerio de Salud.
very Collaboration: Elective Esto es de suma importancia pues Panamá República de Panamá cesarean-section versus vagi- revela una deficiencia de los 3. Center and Disease Control nal delivery in prevention of Servicios de Salud, tanto a nivel and Preventions. HIV/AIDS vertical HIV-1 transmission: a primario, como a nivel terciario Surveillance Report 1997;8 (2):10 randomized clinical trial.
que es donde se realiza la atención 4. Connor EM, Sperling RS, Lancet 1999; 353(9158):1035-9.
Gelber R, et al. Reduction of 10. Van Dyke RB,Korber BT, Es importante recordar que en Maternal infant transmission Popek E, et al. The Ariel nuestro país según estadísticas of human immunodeficiency Project: A prospective cohort nacionales el 30% de las mujeres virus type I with zidovudine study of maternal-child-trans- embarazadas no acuden a un treatment. N Engl J Med, mission of Human Immuno- control prenatal, en este estudio el deficiency virus type I in the 65% de las madres de los infecta- 5. Fiscus SA, Adimora AA, Funk era of maternal antiretroviral dos carecían de este control, por lo ML, et al. Trends in interven- therapy. J Infect Dis 1999; que debemos tomar medidas tions to reduce perinatal encaminadas a incrementar este human immunodeficiency 11. Schreibber BG, Busch MP, control y por ende la realización de type I transmission in North Kleinman SH, et al. The risk of la prueba de VIH.
Carolina. Pediatr Infect Dis J transmitted viral infections. N Otra medida para disminuir 2002; 21(7):664-8 Engl J Med. 1996; 334:1685- en nuestros niños esta transmisión 6. Mayaux MJ, Teglñas JP, Malde- es la divulgación de la ley nacio- brot L, et al. Accepatability and 12. Burns DN, Landesman S, nal y la vigilancia de la correcta impact of zidovudine for Wright DJ, et al. Reduction of aplicación de la misma en donde prevention of mother-to-child- maternal infant transmission hay artículos que se refieren a la human immunodeficiency of human inmmunodeficiency penalización por el incumpli- virus I transmission in France.
virus type I. J Infect Dis 1997.
miento de la misma.
J Pediatr,1997; 131(6)857-62 175; (5):1206-10.
Artículo de Investigación
Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.
Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Morbimortalidad neonatal de los embarazos
múltiples en la Caja de Seguro Social*
Dr. Martín Lasso B.** Dr. Juan José Araúz** Dra. Rosinda T. de Espino** Dr. Yuri Toala*** Se realizó un estudio de tipo retrospectivo y descriptivo en los últimos cuatro años con el objetivo de
conocer la morbilidad y mortalidad neonatal de los embarazos múltiples y se comparan los hallazgos con
la población de embarazos únicos. En el periodo comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2004
nacieron 17256 neonatos, 535 pacientes corresponden a productos de embarazos múltiples. La incidencia
de prematuridad y el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer, es cinco veces mayor en el grupo
de embarazos múltiples. El 66% de los recién nacidos del grupo de embarazos múltiples corresponde a
neonatos pretérminos. En dicho grupo, el 71% nace vía cesárea y el 47.1% son admitidos a la unidad de
cuidados intensivos; en la población de los únicos los porcentajes son 35.7% y 15.6% respectivamente. La
tasa de mortalidad se triplica en los embarazos múltiples. Hay una mayor incidencia de morbilidad en el
grupo de embarazos múltiples, y son estadísticamente significativas: la taquipnea transitoria del recién
nacido, la enfermedad por déficit de surfactante, el ductus arterioso persistente, la sepsis neonatal, la
hemorragia intraventricular y las malformaciones congénitas mayores, en tanto que la mortalidad se triplica
en los mismos. Este estudio demuestra, que en los últimos años, hay un aumento en la frecuencia de los
embarazos múltiples, los cuales se asocian en forma significativa a una mayor morbimortalidad neonatal.
Palabras clave: Embarazos múltiples, Embarazos únicos, Morbilidad, Mortalidad neonatal.
científico y en los últimos 30 años, infertilidad como lo son los La cantidad de información los embarazos múltiples han sido inductores de la ovulación y a los disponible con relación a los emba- estudiados en forma extensa, tanto mejores resultados obtenidos por razos gemelares es asombrosa. El por los obstetras como por los las técnicas de reproducción asis- tema de los embarazos múltiples perinatólogos. La literatura está tida. Y en segundo lugar, a la es fascinante para los obstetras y repleta de información, y también tendencia incrementada de emba- también ha alcanzado el interés de existe importante información razos a edad materna mayor. 2 los filósofos y genetistas. Hace sobre la significativa mortalidad y La frecuencia de los embara- siglos, los gemelos se asociaban a morbilidad que se asocia a los zos múltiples atribuidos al trata- orígenes celestiales o también, mismos, independientemente de miento de la infertilidad, ha demoníacos. Muchas tribus ameri- los avances obstétricos y neona- alcanzado dimensiones epidémi- canas consideraban el proceso de tales que han ocurrido en los cas en la mayoría de los países un embarazo gemelar como algo últimos tiempos. 1 desarrollados. Esta tecnología ha de tipo sobrenatural y desarro- Recientemente se ha informa- aumentado la incidencia de partos llaban una gran cantidad de ritos do un aumento de los gemelares, gemelares entre un 60 a 80% y los cuando estos ocurrían. En el trillizos y cuatrillizos como resul- embarazos de orden fetal superior último siglo, el interés por estos tado de dos factores. Primero, el tales como los triples y cuádruples, embarazos pasó de lo etéreo a lo uso difundido de las terapias de en 600% y 700%, de tal forma que *Segundo Premio Nestlé. XXXV Congreso Nacional de Pediatría, 2005**Pediatras Neonatólogos. Servicio de Neonatología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid.
**Pediatra. Residente de Neonatología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid.
Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.
estas cifras duplican y hasta cua- ción y la mortalidad de dichos razos múltiples, pero la diferencia driplican la tasa de embarazos por neonatos. Las morbilidades anali- no es significativa. Tampoco en- razones naturales. 3 En el Servicio zadas fueron: Taquipnea Transito- contramos diferencia significativa de Neonatología de nuestro hos- ria del Recién Nacido, Enfermedad con relación al porcentaje del sexo pital, también se ha observado un por déficit de Surfactante, Ductus masculino, el cual es práctica- incremento de estos embarazos en Arterioso Patente, Enterocolitis mente igual en ambos grupos. Sin los últimos siete años, lo que Necrotizante, Sepsis Neonatal, embargo, al analizar la incidencia coincide con la introducción de Candidiasis Sistémica, Encefalo- de prematuridad, el porcentaje de nuevos recursos en la Clínica de patía Hipóxica Isquémica, Hemo- la misma es 5 veces mayor en los Infertilidad del Hospital. Por rragia Intraventricular y Malfor- embarazos múltiples y el neonato supuesto, estos avances de la tec- maciones congénitas mayores. Las pequeño para la edad gestacional, nología, han traído consigo un siguientes variables no se anali- es también cinco veces mayor. El aumento considerable de serias zaron: transfusión feto-fetal y 66% de los neonatos atendidos en complicaciones, desde el punto de muertes intrauterinas. Después de el grupo de los múltiples, eran vista médico, como sociales.
sumar todos los datos, se hizo un El objetivo del presente trabajo promedio de los cuatro años. Los En la tabla 2, también se apre- es establecer la morbilidad y datos obtenidos de los embarazos cia la mayor incidencia del bajo mortalidad de este grupo de recién múltiples fueron comparados con peso al nacer, el muy bajo peso al nacidos, y comparar los hallazgos las mismas variables de la pobla- nacer y el extremo bajo peso al con la población de embarazos ción de embarazos únicos.
nacer. En los embarazos múltiples, Los valores obtenidos se el bajo peso y muy bajo peso al expresan en números absolutos y nacer, es cinco veces mayor. La Material y Métodos
porcentajes. Las tasas de incidencia incidencia del extremo bajo peso El estudio se realizó en el y mortalidad en promedios magni- al nacer, es 7.7 veces mayor. El Servicio de Neonatología del ficados por mil de acuerdo a los 68.5% de los recién nacidos de los Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo estándares internacionales. El embarazos múltiples, era de bajo Arias Madrid. Es de tipo retros- análisis estadístico de las variables peso al nacer. El porcentaje de pectivo y descriptivo. El periodo se realizó con el software Microsoft cesáreas es del 71%, casi el doble del estudio comprendió cuatro Excel 2000 y la macro XLSTAT si se compara con la población de años, entre el 1 de enero de 2001 al versión 4.4. De acuerdo al caso, las los únicos.
31 de diciembre de 2004. Se analizó pruebas aplicadas fueron: test de Aproximadamente el 50% de toda la información de los emba- chí cuadrado, test de Fisher y los neonatos de embarazos múlti- razos múltiples que culminaban en ANOVA. Se consideró un valor de ples, amerita su ingreso a la Uni- nuestro Hospital. Se excluyeron p menor de 0.05 para expresar el dad de Cuidados Intensivos en del estudio a todos los neonatos resultado como significativo.
tanto que el promedio de días de trasladados de otros centros hospi- hospitalización, es superior en seis talarios. La información se obtuvo días al compararlo con la pobla- del centro de registros estadísticos En el periodo de cuatro años, ción de los únicos. La letalidad del Servicio de Neonatología, que nacieron en el Servicio de Neona- triplica a la mortalidad general consiste en un banco de datos com- tología del Complejo Hospitalario, (10.3 vs 31.7 por mil nacidos putarizado en donde se capturan 17,256 recién nacidos de embara- más de 52 variables relacionadas zos únicos y se atendieron 535 En la tabla 3, apreciamos una con el neonato. Las variables neonatos, productos de embarazos distribución de acuerdo a la edad estudiadas en este caso fueron las múltiples (3.1%).
gestacional. No observamos dife- siguientes: edad materna, vía de En la tabla 1, se pueden apre- rencias en los embarazos menores nacimiento del neonato, sexo y ciar, las características de la pobla- de 24 semanas, en los dos grupos.
peso del recién nacido, edad ción general comparadas con las A partir de las 25- 26 semanas gestacional, número de neonatos de los neonatos, productos de observamos una tendencia a una que ameritaron hospitalización y embarazos múltiples. Con respec- mayor incidencia en el grupo de las patologías mayores que presen- to a la edad materna, el porcentaje embarazos múltiples, pero sin taron. También analizamos el de madres mayores de 35 años es valor estadístico (p=0.05). Desde la promedio de días de hospitaliza- ligeramente superior en los emba- semana 27 hasta las 36 semanas, Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.
apreciamos la mayor incidencia en los casos de Finalmente, en la tabla 5 se aprecian las morbili- embarazos múltiples, con valor estadísticamente dades mayores que presentaron ambos grupos. Para casi todas las morbilidades, los neonatos de En la tabla 4 se hace un desglose de los recién embarazos múltiples presentan mayores porcenta- nacidos de los embarazos múltiples, de acuerdo a si jes. Resaltamos, la importante incidencia de éstos eran gemelares, trillizos o cuatrillizos durante Taquipnea Transitoria del Recién Nacido, Enfer- los años 2001 al 2004. La tendencia parece mantenerse medad por déficit de Surfactante, Ductus Arterioso estable, sin embargo, llama la atención en el 2002, Patente, Sepsis, Hemorragia Intraventricular y tres casos de trillizos.
Malformaciones Congénitas mayores.
TABLA 1. Características de la población de embarazos únicos y los nacidos de embarazos múltiples atendidos en el Servicio de
Neonatología del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Años 2001-2004.
Embarazos Únicos Embarazos Múltiples Total de pacientes atendidos en el Servicio Total de pacientes nacidos en el CHAAM % Madre adolescente ( <18 años) % Madre > 35 años % de Prematuridad % = porcentaje CHAAM = Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid RN = recién nacido PEG = pequeño para la edad gestacional
Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología.
TABLA 2. Características de la población de pacientes nacidos en ambos grupos. Servicio de Neonatología. Complejo Hospitalario
Dr. Arnulfo Arias Madrid. Años 2001-2004.
Embarazos Únicos Embarazos Múltiples Total de pacientes atendidos Total de pacientes Nacidos en el CHAAM Número y porcentaje de RN < 2500 gramos Número y porcentaje de RN < 1500 gramos Número y porcentaje de RN < 1000 gramos % de Admisiones a UCIN x de días de hospitalización Número de Defunciones Tasa de Mortalidad CHAAM = Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid UCIN = Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología
TABLA 3. Distribución por semanas de edad gestional de los recién nacidos en ambos grupos. Servicio de Neonatología.
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Años 2001-2004.
Número y Porcentaje Embarazos Número y Porcentaje Embarazos Únicos n = 17256 ptes (%) Múltiples n = 535 ptes % = porcentaje
Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología
Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.
TABLA 4. Distribución de los recién nacidos de embarazos múltiples de acuerdo al número de productos. Servicio de Neonatología.
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Caja de Seguro Social. Años 2001 - 2004.
Nacidos atendidos Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología
TABLA 5. Distribución de las morbilidades asociadas a prematuridad en ambos grupos. Servicio de Neonatología. Complejo
Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Caja de Seguro Social. Años 2001 - 2004.
Población General Embarazos Múltiples N = 17256 Pacientes N = 535 Pacientes Candidiasis Sistémica Malformaciones Congénitas Mayores 1 TTRN = Taquipnea transitoria del recién nacido 4 ECN = Enterocolitis necrosante 2 EDS = Enfermedad por deficiencia de surfactante 5 EHI = Encefalopatía Hipóxico-Isquémica 3 DAP = Ductus arterioso persistente 6 HIV = Hemorragia Intraventricular Fuente: Registros Estadísticos del Servicio de Neonatología
En nuestro trabajo, encontramos 5 embarazos de En nuestra Unidad, hasta hace diez años, el trillizos y tres de cuatrillizos, tal como se aprecia en nacimiento de embarazos de orden fetal superior, la Tabla 4. Esto pone en evidencia, el factor impor- tales como los trillizos o cuatrillizos, eran una tante que juega en la actualidad el uso de los métodos "rareza". La incidencia de embarazos gemelares se inductores de la ovulación y las técnicas de repro- considera que es aproximadamente de 1 en 85 emba- ducción asistida.
razos. Hace años, la mayoría de los autores estaban En relación con la edad materna, encontramos de acuerdo con la fórmula de Hellin para calcular la que las madres mayores de 35 años eran más en el incidencia de embarazos múltiples. De acuerdo a grupo de los embarazos múltiples, pero no en forma Hellin, la incidencia de triples debía ser aproxima- significativa. Esto nos indica que la mayoría de los damente el cuadrado del número de nacimientos embarazos múltiples ocurrieron en las edades fértiles gemelares, es decir 1:852 Eso significa, un embarazo de la mujer, es decir entre los 18 y 34 años de edad.
de triples en 7225 nacimientos. Y para los cuatrillizos, Los embarazos múltiples son considerados de elevar el cubo a 85 (1:853), o sea, un nacimiento de alto riesgo. Se sabe que estos embarazos cursan cuatrillizos en aproximadamente 600,000 nacimien- morbilidades como la hipertensión inducida por el tos.4 Si consideramos estos datos, y según nuestra embarazo, anormalidades placentarias asociadas a casuística, la incidencia de nuestros embarazos hemorragias maternas, diabetes gestacional, anemia, múltiples es de 3 por 100 embarazos, cifras superiores polihidramnios, y amenaza de parto prematuro.
a las reportadas por Hellin. Según este autor, y con Algunas de estas condiciones obstétricas favorecen los 20000 partos atendidos en forma aproximada en la terminación del embarazo por la vía alta, y la estos cuatro años, debimos haber recibido al menos operación cesárea es siempre indicación para partos tres embarazos de triples, y ninguno de cuádruples.
de trillizos.5 Esto explica la incidencia tan alta de Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.
cesárea encontrada en nuestro te, están crónicamente hipoxémi- requiera de medicamentos costo- trabajo (71%). Algunos autores han cos e hipoglicémicos y tienen un sos, monitoreo y uso de tecnología informado que la cesárea tiene aumento de la concentración de invasiva que lo predispone a ser mayor riesgo de sangrado, infec- lactatos en sangre sin cambios en un paciente con secuelas del ción y fenómenos tromboembó- el pH arterial. Por lo tanto, el eje neurodesarrollo en su futuro.
licos.6 Umstad y colaboradores, en En nuestro trabajo encontra- un estudio realizado en Australia, les se activa por la deprivación de mos que la mortalidad está tripli- encontraron que la interrupción sustratos intrauterinos, lo que cada en la población de neonatos por vía alta, en los embarazos produce un aumento de los niveles de embarazos múltiples con múltiples, también se duplicaba. 7 de glucocorticoides plasmáticos.
respecto a la población de los La mayor incidencia de la Las concentraciones fetales intrau- únicos. Otros autores han encon- morbimortalidad está influenciada terinas de hormonas anabólicas trado que comparado con los principalmente por el bajo peso al pro-insulina, la insulina y el factor embarazos únicos, la mortalidad nacer, la prematuridad y la restric- de crecimiento, están reducidas. La neonatal puede ser siete veces más ción del crecimiento intrauterino.
hipoxemia intrauterina también se alta en los gemelos y hasta 20 veces En nuestro trabajo pudimos asocia con la formación de radi- más alta en los trillizos. 9 demostrar cómo la prematuridad cales libres de oxígeno y se dañan En la literatura existen edi- y el ser pequeño para su edad órganos, sugiriendo la ocurrencia toriales que se titulan de la siguien- gestacional, se quintuplica en los de un estrés oxidativo importante te manera: Embarazos múltiples: neonatos de embarazos múltiples.
en fetos con restricción del creci- ¿una epidemia moderna? Y que Aún cuando no analizamos por miento intrauterino. De tal manera ésta epidemia subsistirá en la separado el peso de los trillizos y que el feto se encuentra en un medida en que se mejoren las téc- de los cuádruples, es de esperar ambiente intrauterino desfavora- nicas de reproducción asistida. 7 que el problema de la prematuri- ble que lo lleva a la restricción de El objetivo del tratamiento de la dad y el bajo peso es mucho más su crecimiento y puede causar infertilidad debería ser el naci- importante y exagerado en los estrés fetal oxidativo con un daño miento de un niño único y salu-
embarazos de más de tres fetos.
que se inicia en el útero y se mani- dable. El número de embarazos
Esto se asocia en forma importante fiesta después del crecimiento. Los múltiples ha aumentado radical- con la mayor necesidad de ingre- prematuros, que además nacen mente, no sólo los embarazos sos y aumenta los días de Hospita- con restricción del crecimiento dobles sino que también los triples lización en las Unidades de Cui- intrauterino, tendrán mayor riesgo e incluso los cuádruples. Actual- dados Intensivos Neonatales, de morir o enfermar. Las complica- mente existe cierta preocupación, situación que aumenta en forma ciones severas de la prematuridad, ya que los médicos y la sociedad considerable los costos de las insti- se intensifican por el efecto del están ahora interesados por un tuciones y aumenta la angustia de crecimiento subóptimo. Informes nuevo tipo de embarazo múltiple; la madre, si no está bien informada recientes sugieren que esos proce- el embarazo múltiple iatrogénico.
y preparada para enfrentar estas sos patofisiológicos que se inician Lógicamente, el embarazo múlti- in útero, pueden continuar des- ple iatrogénico no es un resultado Los neonatos pequeños para pués del nacimiento y que la esperado de las técnicas de repro- su edad gestacional experimentan restricción del crecimiento es un ducción asistida y debe conside- varios procesos intrauterinos que factor en la "programación" para rarse como una complicación de la afectan el sistema cardiovascular, el desarrollo posterior de enferme- misma. La preocupación con neuroendocrino y los procesos dades cardiovasculares, hiperten- relación al embarazo múltiple metabólicos patofisiológicos que sión y diabetes en la vida adulta.8 iatrogénico se relaciona con tres pueden contribuir a efectos adver- Y el doble riesgo de prematuridad, aspectos: primero, la posibilidad sos. La disfunción útero-placen- restricción del crecimiento, fue de un embarazo múltiple de tres a taria produce una disminución en encontrado en nuestro estudio.
nueve fetos es una realidad.
el aporte de sustratos, incluyendo La presencia de enfermedades Segundo, los embarazos múltiples el oxígeno, glucosa, lactato y ami- graves como la enfermedad por aumentan dos de los mayores noácidos al feto en desarrollo, déficit de surfactante, sepsis neo- problemas que tiene la obstetricia afectando el crecimiento fetal.
natal y hemorragias intraventri- a escala mundial como lo son el Además, estos fetos frecuentemen- culares, hacen que el neonato bajo peso al nacer y el parto pre- Morbimortalidad neonatal de los embarazos múltiples Pediátr Panamá 2005,34(2)53-58.
maturo. Y tercero, nos preocupan respecto, en todos los sitios donde 2. Multiple Births. E-Medicine.
los aspectos éticos y morales en los se maneje la infertilidad.
Disponible en www.EMedi cuales el infertólogo decide Las conclusiones con el pre- cine.com Revisado: 3/2004 mediante la feto-reducción, cuál sente trabajo son: 3. Blickstein I: Do multiple embrión tiene derecho a la vida.6 1. Hemos demostrado que el em- gestations raise the risk of Mientras que es sabido que la barazo múltiple ha aumentado cerebral palsy? Clin Perinatol mayoría de las parejas estériles en los últimos años en nuestro 2004; 31(1):395-408 desean un embarazo único, no hay 4. Bardawil W, Reddy R, Barda- datos acerca de los deseos por 2. El embarazo múltiple es un wil L: Placental Considera- tener un embarazo múltiple. Se embarazo que conlleva una tions in Multiple Pregnancy.
sabe que los pacientes de países elevada morbimortalidad Clin Perinatol 1988; 15(1): 13-40 menos industrializados y de clases 5. Complicaciones de la Gesta- económicas más bajas aceptan más 3. El aumento de la prematuri- ción Múltiple. American la idea de un embarazo múltiple.
dad y la restricción del creci- Society for Reproductive Me- En contraste, las mujeres profesio- miento intrauterino, hacen dicine. Disponible en www.
nales o parejas de países desarro- más susceptible al neonato a asrm.or Revisado: 11/2002 llados son más propensas a querer desarrollar morbilidades se- 6. Embarazo Múltiple Iatrogé- un embarazo único.6 rias que lo pueden llevar a la nico. Epidemiología, Riesgos y Por otro lado, nos preocupa la Dilemas éticos. Disponible en: gran información que existe sobre la gran posibilidad de que estos 1. Implementar medidas que neonatos desarrollen en su segui- lleven a la prevención de las 7. Umstad M, Gronow M: Multi- miento, parálisis cerebral infantil gestaciones múltiples, sobre ple Pregnancy: a modern epi- (PCI). La misma prematuridad, el todo, las de orden fetal supe- retardo del crecimiento intrauteri- demic. MJA 2003; 178(12):613- no o las mismas técnicas utilizadas 2. Las Sociedades Médicas, tales en la reproducción asistida, hacen como la de Obstetricia, Medi- 8. Regev R, Reichman B: de este feto, un paciente más vul- cina Perinatal y Pediatría Prematurity and intrauterine nerable a desarrollar PCI. 3,10,11,12 deben elaborar normas que Podemos señalar que muchas regulen la Reproducción Asis- jeopardy? Clin Perinatol 2004; de las opciones de tratamiento que tida en nuestro medio.
se ofrecen a las parejas infértiles, 3. Es importante que una vez 9. Doyle P: The outcome of están asociados con altos riesgos diagnosticado el embarazo, la multiple pregnancy. Hum de gestación múltiple. Muchas paciente sea atendida en una Reprod 1996; 11(4):110-17 parejas ven el embarazo múltiple Clínica de Embarazo de Alto 10. Topp M, Huusom LD, como una situación deseada y no Riesgo, en donde participe un Langhoff-Ross J, et al. Multiple están enteradas de los riesgos que birth and cerebral palsy in genera tanto para los padres como con el objetivo de lograr una Europe: a multicenter study.
para los recién nacidos. Es nece- genuina reducción del naci- Acta Obstet Gynecol Scand 2004; sario que el infertólogo como el miento pretérmino y bajo peso obstetra perinatólogo, informen a al nacer, los factores más 11. Stromberg B, Dahlquist G, la pareja sobre los riesgos que importantes relacionados a Ericson A, et al. Neurological pueden ocurrir tanto para la madre morbilidad y a las complica- sequelae in children born after como para el recién nacido, antes ciones neurológicas en los in vitro fertilisation: a popula- de iniciar el tratamiento. La pareja tion-based study. Lancet 2002; debe entender los riesgos del embarazo múltiple iatrogénico.
12. Yu VY: Assisted reproduction Los médicos tienen la tarea difícil 1. Wenstron K, Gall S: Incidence, technology, multiple births, de beneficiar, buscando el mayor Morbidity and Mortality, and and adverse perinatal outco- balance entre beneficio y daño.6 Diagnosis of Twin Gestations.
me. Croat Med J 1998; 39(2):208- Deben existir normas claras al Clin Perinatol 1988; 15(1):1-11 Artículo de Investigación
Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.
Complicaciones respiratorias en pacientes Complicaciones respiratorias en pacientes con
Enfermedad Pulmonar Crónica del Prematuro*
**Dra. María Gabriela Aramburú de la Guardia ***Dra. Anayansi Lasso Introducción: La Enfermedad Pulmonar Crónica (EPC) del prematuro se observa en algunos niños
prematuros por daños al pulmón que inician en la etapa prenatal. En el HDN de Panamá su incidencia ha
aumentado del 8% en el 2003 al 14% en el 2004 en neonatos < 2000g. Son pacientes con morbilidad
respiratoria que ocasiona gran utilización de los servicios de salud, de allí la necesidad de caracterizar
hallazgos comunes al grupo con complicaciones respiratorias. Objetivos: Descripción de características
de pacientes con complicaciones respiratorias en una cohorte de niños < 1 año con EPC del prematuro,
controlados en la Clínica de EPC del Hospital del Niño del 1 de agosto de 2004 al 30 de mayo de 2005.
Materiales y Métodos: Seguimos lactantes <1 año con EPC del prematuro. Anotamos datos de nacimiento,
historia prenatal y familiar y evolución intrahospitalaria. Registramos datos en las visitas y anotamos
parámetros clínicos, tratamiento recibido, adherencia de la familia y si hubo manejo médico especial por
cuadro respiratorio. Analizamos los datos en Epiinfo 6.0 y las características de aquellos con complicaciones
respiratorias. Identificamos la frecuencia de estas características y la frecuencia de las complicaciones
respiratorias. Resultados: Analizamos datos de 23 pacientes seguidos en la clínica. 56% era del sexo
masculino. 43% era < 1,000g y 65% era < 30 semanas de gestación. 86% de los pacientes con pobre aumento
de peso pre-egreso. 2 casos (9%) requirieron de oxígenoterapia en casa. 78% de nuestros pacientes presentó
complicaciones respiratorias en su primer año de vida. En este grupo, 50% tenía asma familiar. 45% tenía
al menos un hermano en edad preescolar. 56% de estas madres tenía ≤ 3 controles prenatales y 56% era <
20 años. 73% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico presentó
complicaciones respiratorias. Del 86% con pobre aumento de peso intrahospitalario, 79% presentó
complicaciones respiratorias. Todos los pacientes con pobre peso en la clínica presentaron complicaciones
respiratorias. 65% de los pacientes de la clínica presentó bronquiolitis, 52% insuficiencia respiratoria crónica
y 70%, hiperreactividad bronquial, siendo ésta la complicación respiratoria más frecuente. 65% requirió
por lo menos 1 hospitalización por cuadro respiratorio durante su primer año de vida. Discusión:
Observamos alta incidencia (78%) de complicaciones respiratorias durante el primer año de vida en los
niños con EPC del prematuro. Los diagnósticos más comunes son la hiperreactividad bronquial y la
bronquiolitis que requieren de gran uso de los sistemas de salud. Características comunes a los pacientes
con complicaciones respiratorias son reflujo gastroesofágico, asma familiar y presencia de hermanos < 6
años en la casa, pobre aumento de peso y pobre control prenatal. Las características de nuestros pacientes
con EPC del prematuro y de aquellos con complicaciones respiratorias aparentan ser distintas a las descritas
a nivel mundial lo cual hace imperativo investigaciones en este campo en Panamá.
radicales libres de oxígeno, volu/barotrauma y de La Displasia Broncopulmonar (DBP) o Enfer- infecciones1,2,3,4. Su presentación ha cambiado a través medad Pulmonar Crónica (EPC) del prematuro es de los años en muchos aspectos y la enfermedad fue una patología pulmonar crónica que se desarrolla en redefinida por Bancalari y colaboradores en el 2000, algunos niños prematuros debido a cambios produ- como pacientes que requieren de oxígeno o cidos en el pulmón por múltiples causas que inician ventilación mecánica por más de 28 días para en la etapa prenatal incluyendo la presencia de mantener la PaO2 mayor de 50mmHg, acompañado *Tercer Premio Nestlé. XXXV Congreso Nacional de Pediatría, 2005**Médico Externo, Universidad Autónoma de Guadalajara, México**Pediatra Neumóloga, Hospital del Niño, Panamá Complicaciones respiratorias en pacientes Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.
de cambios patológicos en la radio- de hiperreactividad bronquial por EPC del prematuro, controlados en grafía de tórax 5. Estos pacientes pruebas funcionales respiratorias la Clínica de EPC del Servicio de presentan alta morbilidad respira- aunque no sean sintomáticos 2.
Neumología del Hospital del Niño toria crónica y múltiples proble- Estos hallazgos son determinantes del 1 de agosto de 2004 al 30 de mas concomitantes y asociados a importantes de la morbimortali- mayo de 2005.
la displasia. Su manejo multidis- dad de estos pacientes. En particu- ciplinario es esencial con énfasis en lar, los infantes con EPC del Materiales y Método
nutrición y crecimiento y desarro- prematuro severa presentan un Estudio descriptivo de una llo así como la evaluación pulmo- alto riesgo de mortalidad en los cohorte única. Seguimiento de una nar regular por el especialista de dos primeros años de vida en población de lactantes < de un año neumología ya que pueden cursar asociación a condiciones respira- con EPC del prematuro. Se incluyó con deterioro respiratorio recur- torias 1,2, 11.
a cada paciente luego de infor- El aumento de la tasa de super- marles a su padre/madre o tutor, En el Hospital del Niño de vivientes de la prematuridad y de los objetivos del estudio y obtener Panamá, la incidencia de Displasia la incidencia de EPC del prema- su consentimiento informado para Broncopulmonar ha aumentado turo en nuestro medio, nos advier- registro y utilización de datos.
del 8% en el 2003 al 14% en el 2004 te de la importancia de reconocer Los datos se obtuvieron del en los neonatos < 2000 g. Las posi- la enfermedad y manejar los fac- registro médico que reposa en los bles causas de esto son el aumento tores asociados a complicaciones archivos médicos del Hospital del en la sobrevida observada en este respiratorias para prevenirlas o Niño de la ciudad de Panamá, del periodo en el grupo de < 1000 g abordarlas tempranamente, bajan- familiar del paciente y de los (35% a 41%) quizás asociada a un do así la carga socioeconómica que hallazgos obtenidos durante la aumento en el reconocimiento de representa el cuidado adecuado de consulta clínica de rutina. Anota- esta enfermedad.
estos pacientes.
mos en la hoja de registro los datos La literatura internacional Ni nuestro país ni Latinoamé- prenatales, del nacimiento, la evidencia que los cambios en el rica cuentan con estudios que des- historia familiar y el curso durante desarrollo del parénquima pulmo- criban las características de los la estancia en neonatología. Se nar asociados a la EPC del prema- pacientes con DBP que desarrollan analizaron los datos de: diagnós- turo pueden dejar secuelas respira- complicaciones respiratorias. Sin tico de enfermedad por déficit de torias que persisten por más de 10 embargo, en un estudio realizado surfactante, infección en el periodo años 6. Algunas complicaciones en la Caja de Seguridad Social de neonatal, presencia de ductus respiratorias comunes en estos nuestro país se corrobora que al arterioso persistente, reflujo gas- pacientes son: la insuficiencia res- igual que lo descrito internacio- troesofagico, y aumento de peso.
piratoria crónica, hiperreactividad nalmente, el 57% de las hospitali- Definimos infección neonatal bronquial, la bronquiolitis y las zaciones de los pacientes con EPC como un cultivo positivo por bac- neumonías severas 7,8. En un del prematuro se debe a un cuadro teria u hongo y diagnóstico regis- estudio de seguimiento en el pri- respiratorio12. Consideramos en- trado de sepsis o neumonía. Para mer año de vida, el 50% de los tonces que al describir el compor- los demás diagnósticos se anota- pacientes con DBP requirieron tamiento de los infantes con esta ron aquellos registrados en el readmisión hospitalaria por difi- patología que desarrollan este tipo expediente de neonatología. Obtu- cultad respiratoria aguda secun- de complicaciones en nuestro vimos datos en las visitas perió- daria a infección 9. Otro estudio en medio sentamos bases para estu- dicas del paciente a la consulta de que se evaluaron cohortes y con- diar factores de riesgo específicos neumología y anotamos en el troles de pacientes adolescentes en nuestra población que ayuda- cuadro de control y hospitaliza- con previa DBP, demostró mayor rán a mejorar su atención.
ciones los signos vitales, peso y incidencia de neumonía e El objetivo del presente trabajo talla y los parámetros clínicos.
hiperreactividad bronquial en los es describir las características de Anotamos también la ganancia de pacientes que en los controles 10. Se los pacientes que presentaron peso del paciente, el tratamiento habla que el 50% de los niños con complicaciones respiratorias en recibido, la adherencia de la historia de DBP tienen evidencia una cohorte de niños < 1 año con familia y si hubo manejo médico Complicaciones respiratorias en pacientes Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.
especial por cuadro respiratorio para luego obtener un promedio agudo. Los investigadores fueron de estos valores en todo el grupo.
Estudiamos a 36 pacientes que notificados por cualquier visita al Consideramos como ganancia de cumplieron con los criterios de cuarto de urgencia u hospitaliza- peso lenta < 15g/día (según la inclusión para nuestro estudio al ción de los pacientes.
literatura se considera ganancia de egresar de la sala de neonatología Los datos fueron analizados en peso adecuada en pacientes con en este período. Trece pacientes Epiinfo 6.0, evaluando las caracte- EPC: 15-30g/día)4. Calculamos la (36%) no continuaron un segui- rísticas presentes en los pacientes ganancia de peso diaria previa al miento adecuado. Analizamos los con complicaciones respiratorias egreso del paciente (restando el datos de 23 pacientes que llenaron de la enfermedad. Definimos peso de salida menos el peso al todos los criterios de inclusión y presencia de complicación respira- nacer y dividiéndolo entre el pudieron ser seguidos en la clínica.
toria como presencia de > 1 cuadro número de días de hospitaliza- Firmaron consentimiento infor- respiratorio ameritando hospitali- ción). En la clínica los pacientes mado. De los pacientes incluidos, zación ó > 2 cuadros respiratorios con pobre aumento de peso fueron 56% pertenecía al sexo masculino ameritando manejo farmacológico prescritos con fórmula adaptada ambulatorio en un paciente. Las fortificada para lograr 30cal/oz4.
El rango de peso al nacer de Durante el seguimiento regular en nuestros pacientes fue de 710 a registradas fueron las anotadas en la clínica obtuvimos el promedio 2200g (Gráfica 2). Solamente 43% los expedientes clínicos y descritas de ganancia de peso diario para el pesó < 1000 g al nacer y por ende,la mayoría (57%) era > 1000 g. Sin en la literatura mundial2: Las varia- período estudiado. En los pacien- embargo, el 40% del total se bles de complicaciones respirato- tes perdidos a su salida de neona- encontraba en el grupo de 1,000 a rias a estudiar fueron definidas en tología, calculamos el promedio de 1,500 g al nacer (Gráfica 2). El 65% base a las normas de atención del aumento de peso antes de salir del de los pacientes era < 30 semanas Hospital del Niño y son las hospital, luego el aumento de peso de gestación. 22% provenía de un desde la salida de neonatología embarazo gemelar.
respiratorio viral con sibilancias), hasta su captación por la clínica de Un 35% de los pacientes con neumología y por último, la EPC del prematuro tenía historia severa del parénquima pulmonar ganancia de peso durante su de infección prenatal y 43% de las causado por infección), insuficien-
control en la clínica.
madres tenía < 3 controles prena- cia respiratoria crónica (dificultad
Se identificaron las frecuencias tales. Sin embargo, este último respiratoria manifestada por de diversas características de los porcentaje aumenta a 56% en las aumento crónico del trabajo respi- pacientes y la frecuencia de las madres de pacientes con EPC que diferentes complicaciones respira- presentaron complicaciones respi- capacidad de mantener la satu- ración de oxígeno en aire ambiente GRAFICO 1: Frecuencia de sexo femenino y masculino en la Clínica de Enfermedad
> 92%), hipertensión pulmonar
Pulmonar Crónica del Prematuro del Hospital del Niño de Panamá secundaria (aumento de la presión
arterial pulmonar media en reposo
> 25 mmHg por enfermedad
coexistente)13, hiperreactividad
bronquial
(inflamación, broncoes-
pasmo y acumulación de moco en
vías aéreas que produce dificultad
respiratoria y aumento del tiempo
expiratorio) y muerte (cese de los
signos vitales).
Obtuvimos el promedio de ganancia de peso de cada pacienteasí como el promedio de la satu-ración de oxígeno en aire ambiente Fuente: Archivos Médicos, Registro de pacientes de la clínica de EPC. Hospital del Niño. Panamá
Complicaciones respiratorias en pacientes Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.
GRÁFICO 2: Distribución de los pacientes de la clínica de EPC del prematuro por peso al nacer.
quiolitis en los meses de segui-miento lo cual hace sospechar deun número aún mayor de casos dehiperreactividad bronquial que elregistrado. El 65% requirió de porlo menos una hospitalización porcuadro respiratorio durante suprimer año de vida y 30% tuvo > 1visita al cuarto de urgencias porcuadro respiratorio. La mortalidadobservada fue de 4% ya quefalleció un paciente seguido en la Fuente: Archivos Médicos. Hoja de registro de datos de la clínica de EPC del prematuro. HDN,
clínica el cual ingresó a la unidad de cuidados intensivos por uncuadro respiratorio y desarrolló El promedio de días pre- de vida a pesar de que cerramos el hipertensión pulmonar. Sólo 13% egreso de ventilación mecánica fue estudio antes que todos los pacien- presentó neumonías severas pero 24 (1-76) y de dependencia de tes cumplieran el año de edad.
el 52% cursó con insuficiencia oxígeno, 70 (28-130). 9% (2 casos) Encontramos pobre ganancia de respiratoria crónica durante el de los pacientes requirió de oxige- peso pre-egreso tanto en los seguimiento, convirtiéndolo en el noterapia en casa.
pacientes que presentaron compli- tercer diagnóstico respiratorio en El 86% de los pacientes de la caciones respiratorias (88%) como frecuencia (Tabla 1).
clínica tuvo pobre aumento de en los que no las presentaron (80%).
peso intrahospitalario y luego tuvo El 73% de los pacientes con diag- Tabla 1. Frecuencia de Complicaciones
Respiratorias en los pacientes con buena ganancia de peso (> de 15g/ nóstico de enfermedad por reflujo día) durante su seguimiento am- gastroesofágico presentó compli- bulatorio. En los infantes depen- caciones respiratorias. Sin embargo, dientes de oxígeno el promedio de de los pacientes con complicaciones ganancia de peso fue de 17 g/día.
respiratorias, sólo el 44% tenía El 79% de los pacientes con pobre diagnóstico de ERGE. El 50% de los aumento de peso intrahospitalario niños con complicaciones respira- presentó luego complicaciones torias tenía antecedente de asma respiratorias. Sólo 13% de los familiar y 45% tenía al menos un pacientes seguidos en la clínica hermano en edad preescolar. La tuvo pobre ganancia de peso post- presencia de tabaquismo fue egreso; sin embargo, todos presen- mínima en nuestras familias (5%).
taron complicaciones respiratorias.
En cuanto a la edad de las madres Tuvimos 11 pacientes perdidos a cuyos hijos presentaron complica- su egreso de la sala de neonatolo- ciones respiratorias, 56% era ≤ 21 gía pero posteriormente captados años en comparación con 0% de las Fuente: Registros de pacientes de la clínica
de EPC del prematuro. Hospital del en la clínica o por hospitaliza- madres cuyos hijos no tuvieron ciones por complicaciones respira- torias. En ellos la mediana de Entre las complicaciones respi- ganancia de peso en casa antes de ratorias más comunes, encontra- La mayor tasa de EPC del su ingreso a la clínica fue de 11 g/ mos la hiperreactividad bronquial, prematuro en nuestro hospital se día y durante su seguimiento observada en un 70% de los casos encuentra en los mayores de regular posterior, 24g/día.
y la bronquiolitis, observada en 1000g. Entre estos la mayor pro- El 78% de los pacientes de la 65%. Sin embargo, es importante porción se encuentra entre los clínica presentó complicaciones notar que el 34% de los pacientes niños de 1000 a 1500 g al nacer. La respiratorias durante su primer año presentó ≥ 2 episodios de bron- gran diferencia observada con la Complicaciones respiratorias en pacientes Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.
literatura del primer mundo que bles, el proveer de oxigenoterapia llamar a la búsqueda y manejo da cifras de que el 89 % de los en casa con sistemas ambulatorios temprano de estos factores.
pacientes con EPC se encuentra contribuye a disminuir el riesgo de Nuestro estudio adolece de la entre los recién nacidos de ≤ 1000 infecciones nosocomiales y a dificultad de haber seguido una g 3, probablemente se relaciona a permitir mayor interacción del cohorte pequeña de pacientes por la pobre sobrevida de los infantes infante con su familia, aumentado un período corto (desde que se extremadamente inmaduros en su grado de estimulación. Esto inicia la clínica de EPC del prema- nuestro medio.
permite abaratar costos tanto turo en el Hospital del Niño hasta Al igual que lo reportado por hospitalarios como psicosociales 14.
el 30 de mayo de este año) por lo otros estudios a nivel local e inter- En general, características que es de extrema importancia nacional 2,9,12, encontramos alta comunes a los pacientes que pre- utilizarlo como base para futuras frecuencia de pacientes con displa- sentaron complicaciones respira- investigaciones en este ámbito. Sin sia broncopulmonar que presentan torias en nuestra clínica son el embargo, debemos notar la pérdi- complicaciones respiratorias du- tener una madre joven, el pobre da de un gran número de casos al rante su primer año de vida. Las control prenatal, una pobre ganan- salir de la sala de neonatología, con complicaciones más comunes son cia de peso pre y post-egreso, el recaptación de un porcentaje de la hiperreactividad bronquial y los antecedente de asma familiar y la ellos por complicaciones respira- cuadros de bronquiolitis que presencia de hermanos menores torias y pobre aumento de peso, requieren de enorme atención de 6 años en la casa. También ob- que luego mejoran su crecimiento médica, incluyendo la frecuente servamos mucha mayor frecuen- durante el seguimiento regular por utilización del cuarto de urgencias cia de complicaciones respiratorias personal especializado. Esto indica y la hospitalización de estos en los pacientes con diagnóstico de la importancia del tiempo dedica- pacientes con grandes gastos do a la instrucción de los familiares sociales y para nuestro sistema de Consideramos importante y a la explicación del diagnóstico salud. La tercera complicación en conocer las características de los y de su manejo al momento de la frecuencia, la insuficiencia respi- pacientes con EPC del prematuro salida del infante de su estancia en ratoria crónica produce un aumen- en nuestro hospital y en otras neonatología y la necesidad de to en el gasto energético de estos instituciones del país, ya que reconocer el beneficio que aporta pacientes, aumentando de esta aparentan representar una pobla- el control de estos pacientes en una manera los requerimientos caló- ción con características distintas a clínica especializada. El enorme ricos y por consiguiente, los gastos las descritas a nivel mundial.
costo de tratamiento de estos en que incurre la familia para Hemos encontrado mayor frecuen- pacientes en el cuidado intensivo alimentar al infante. En los casos cia de ciertas características en la neonatal debe ser seguido por en que la dieta hipercalórica no es población de infantes que cursa estrategias de salud pública diri- posible, estos infantes cursan con con complicaciones respiratorias.
gidas al cuidado de esta población, deterioro respiratorio y pobre En particular, debemos prestar incluyendo el reconocimiento de crecimiento, sugiriendo la necesi- atención a aquellas circunstancias, que la atención multidisciplinaria dad de cobertura nutricional como el embarazo adolescente y el con énfasis en el sistema respira- ambulatoria adecuada por nuestro pobre control prenatal, donde la torio podría disminuir las compli- sistema de salud en los casos perte- educación temprana, una medida caciones y costos subsiguientes del necientes a familias con ingresos de bajo costo, podría tener un tratamiento de estos niños a largo impacto significativo en el pronós- Dos de nuestros casos requi- tico. Otras características como la rieron de oxigenoterapia crónica.
mayor frecuencia de complica- Mantener la saturación de oxígeno ciones respiratorias en pacientes 1. Driscoll W, Davis J, Donn S: ≥ 92% ha demostrado favorecer el con reflujo gatroesofágico y la crecimiento somático y pulmonar frecuencia de hiperreactividad updated review; Emedicine, de estos neonatos ya que consu- bronquial en una población con un men menos energía en esfuerzo número significativo de antece- 2. Vaucher, YE: Bronchopulmo- respiratorio 2. En pacientes esta- dentes familiares de asma, debe nary Dysplasia: An enduring Complicaciones respiratorias en pacientes Pediátr Panamá 2005,34(2)59-64.
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Artículos de Investigación
Pediátr Panamá 2005,34(2)65-68.
Dimensiones renales neonatales por ultrasonido Dimensiones renales neonatales
Dr. Pedro Ernesto Vargas* Rossina de Martin, ASRT** Objetivo: Establecer valores de referencia del tamaño de los riñones del recién nacido a término y sano,
por ultrasonografía postnatal. Metodología: evaluación sonográfica prospectiva y consecutiva al 3er. día
de vida, entre recién nacidos sanos y a término para registrar longitud (L), grueso o ancho (G) y diámetro
transverso (DT) de los riñones. Resultados: De 246 exámenes ultrasonográficos entre 37 y 42.5 semanas de
gestación, 137 fueron varones, 147 caucásicos, 59 mestizos latinos, 36 negros y 4 orientales. Cuarenta y dos
fueron niños grandes para su edad gestacional y 5 fueron pequeños. Los riñones en los niños de bajo peso
para la gestación fueron más pequeños que los riñones de la población general de niños a término. Para el
riñón derecho y el izquierdo los valores promedios respectivos fueron: L: 41±4 mm y 41±5 mm, G: 19±3
mm para ambos, y DT: 22±3 mm para ambos. Conclusiones: Estos valores ultrasonográficos de las
dimensiones de los riñones del recién nacido son un instrumento necesario y útil de referencia clínica.
Palabras claves: ultrasonido renal, riñón, ultrasonografía.
modalidad de imagen preferencial para evaluar el La ultrasonografía genera ondas sonoras de alta tracto urinario en los niños.
frecuencia (típicamente entre 5-10 kHz) y las dirige En el período neonatal inmediato, su mayor uso a través de los tejidos, mediante una sonda que se es para evaluar la morfología de los riñones, particu- aplica sobre la piel. Esa sonda tiene además un larmente ante la posibilidad de una malformación receptor, que detecta las ondas sonoras o ecos, que congénita de ellos o un proceso infeccioso. Sin embar- se reflejan o viajan de vuelta de los tejidos. Cuando go, la información existente sobre las dimensiones las ondas sonoras no encuentran tejidos que las de los riñones en este período de la vida es escasa y absorban parcial o totalmente o que las rechacen la que existe se refiere casi exclusivamente a las (aceite, agua, orina, por ejemplo), entonces no se dimensiones de la pelvis renal.
producen ecos y la imagen en la pantalla es negra.
El objetivo de este estudio es conocer las dimen- Lo contrario (ecogenicidad), ocurre cuando los tejidos siones de los riñones del recién nacido a término y absorben o transmiten de vuelta la onda sonora (aire, sano en sus diámetros longitudinales, el de la anchura hueso, por ejemplo).
o grosor y el transverso para contar con valores de La ultrasonografía renal es uno de los ins- referencia y calcular el volumen renal.
trumentos diagnósticos de la imagenología que conmayor frecuencia es usada prenatalmente. Su gran Materiales y Método
ventaja es el de ser un método no radioactivo o ioni- De forma prospectiva y consecutiva se les realizó zante, que no requiere sedación para su ejecución y evaluación ultrasonográfica en tiempo real de ambos que es muy fácil de transportarse al lecho del riñones a todos los niños con 37 o más semanas de paciente. Su mayor desventaja es la imperiosa gestación y menores de 43 semanas, en su tercer día necesidad de un buen conocimiento del procedi- de vida. Los estudios se hicieron en el Departamento miento por quien lo realiza. Después del nacimiento, de Radiología del Hospital de nacimiento. Se usó un la ultrasonografía renal permite evaluar por transductor lineal de 7.5-MHz para todas las anomalías renales congénitas y se considera la evaluaciones con un equipo AcusonXP-10. Primero * Neonatólogo - Consultorios Médicos Paitilla** Tecnóloga en Radiología con especialización en ultrasonidoCiudad de Panamá, Provincia de Panamá, República de Panamá.
Dimensiones renales neonatales por ultrasonido Pediátr Panamá 2005,34(2)65-68.
se obtuvo la imagen longitudinal ántero posterior Para el riñón derecho y el riñón izquierdo se (sagital) y luego se obtuvo la imagen transversa del obtuvieron las siguientes medidas promedio con sus flanco correspondiente, derecho para el riñón desviaciones estándares, así y respectivamente: la derecho, izquierdo para el riñón izquierdo. El abor- longitud, 41 ± 4 mm y 41 ± 5 mm; el grueso, 19 ± 3 daje fue posterior para ambos riñones. Se midieron mm para ambos riñones; el diámetro transverso, 22 la longitud y el ancho en el corte sagital y el diámetro ± 3 mm para ambos riñones (Tabla 2). No hubo en el corte transverso de cada riñón. Los pacientes diferencias significativas entre las dimensiones del no fueron sedados y todos tenían la vejiga vacía o riñón derecho y el riñón izquierdo en ningún casi vacía al momento del estudio. Sólo se registró eldiámetro de la pelvis renal en aquellos donde era subgrupo por sexo, raza o tamaño al nacer (Tablas 3 igual o mayor de 15 mm y se clasificó siguiendo las y 4). Al analizar las dimensiones en el marco del peso al nacer se encontró una muy leve tendencia a unarelación directamente proporcional (Gráfica 1, 2 y 3) que fue más clara en el grupo de niños pequeños para Durante el período de 12 meses se hicieron 246 su edad gestacional (Tabla 5).
ultrasonidos renales en niños a término y sanos, Tabla 2. DIMENSIONES RENALES ULTRASONOGRÁFICAS
nacidos consecutivamente. De ellos, 137 correspon-dieron al sexo masculino y la relación M:F fue de 1 : 0.8 . La mayor parte de los niños eran caucásicos (59.8%), un 24% eran latinos o mestizos, el 14.6% erade raza negra y un 1.6% eran orientales. El 81% de Longitud (LAPL) mm
los niños era de peso apropiado para su edad gestacional (AEG), 17% fueron grandes para sugestación (GEG), y un 2% lo fueron pequeños (PEG).
Grueso (LAPW) mm
La edad gestacional promedio fue de 39.8 semanas y el peso promedio al nacer fue de 3,378 gramos (Tabla Diám. Transverso mm
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA (Total: 246 RN) Tabla 3. DIMENSIONES RENALES POR GÉNERO
Promedio ± DS Promedio ± DS Tamaño al nacer
Riñón izquierdo Riñón izquierdo Riñón izquierdo Peso al nacer (gm)
Dimensiones renales neonatales por ultrasonido Pediátr Panamá 2005,34(2)65-68.
Tabla 4. DIMENSIONES RENALES POR RAZA
Riñón izquierdo Riñón izquierdo Riñón izquierdo Tabla 5. Dimensiones renales por tamaño al nacer.
Riñón izquierdo Riñón izquierdo Riñón izquierdo La apariencia ultrasonográfica normal de los riñones varía con la edad del paciente. En la mayoríade los pacientes al nacer, la corteza renal y elparénquima hepático tiene la misma ecogenicidad yesto lo produce la presencia de varios hechos: (1) másglomérulos ocupan el volumen cortical renal hastalos 6 meses de edad que en otras edades; (2) existeproporcionalmente un mayor volumen celular de loscomponentes glomerulares; (3) 20% de las asas deHenle se localizan dentro de la corteza en lugar dehacerlo en la medula renal. Así, en el recién nacido,los riñones normales se visualizan como unasestructuras de baja ecogenicidad en forma de frijolcuyo centro, que corresponde al seno renal, eshiperecogénico o brillante. El conocimiento de estasparticularidades es esencial para la evaluaciónpostnatal del riñón del recién nacido.
Dimensiones renales neonatales por ultrasonido Pediátr Panamá 2005,34(2)65-68.
La medición del tamaño de los función exclusiva de una sola Williams & Wilkins, Phila- riñones y la evaluación de su dimensión del riñón, que se tomaría delphia, 2004. pp:449-473 crecimiento constituyen elementos de polo a polo de la imagen.
4. Blickman H: Genitourinary importantes en la valoración del El estudio nuestro, primero de Tract. Chapter 6 in James H.
tracto urinario en niños. El tamaño su clase en el país, viene a hacerle Thrall (ed): Pediatric Radio- de los riñones normales en los compañía a otros 2 estudios en la logy. The Requisites. 2nd. Ed. niños varía según su edad y talla literatura universal, pero de acceso Mosby, Inc., St. Louis, MO. y es aceptado que la medición de difícil y con poblaciones neonata- la longitud de los riñones por les más pequeñas a la nuestra. Es 5. Helen Carty, Francis Brunelle, ultrasonografía es una forma por ello que consideramos que los David A Stringer y Simon CS apropiada para evaluar su tamaño valores obtenidos de estas medi- Kao (Ed): Imaging Children.
y su crecimiento. Las informa- ciones metódicas y de un sólo 2nd. Ed. Volume 1. 2005. Elsevier. ciones sobre las dimensiones de los observador tienen validez especial Churchill Livingstone. pp571 riñones en el adulto son bien para ser considerados estándares 6. Shackeldford GD, Kees-Folts conocidas. Así se ha establecido o de referencia en la investigación D & Cole BR: Imaging the que el riñón adulto mide 11 cm.
de la enfermedad del tracto urinary tract. Cl Perinatol con una rango entre 9 cm. y 13 cm.
urinario del recién nacido. Pode- Sin embargo, la información para mos concluir, que al disponer 7. Emamian SA, Nielsen MB, los riñones en otros grupos de ahora con estos valores de referen- Pedersen JF et al: Kidney edad es escasa y los nomogramas cia relacionados con las dimensio- dimensions at sonography: existentes son pobres en cuanto a nes de los riñones de neonatos a correlation with age, sex, and la información que dan para el término y sanos, mejoramos los habitus in 665 adult volun- recién nacido a término y sano, o instrumentos con los que cuenta el teers. AJR 1993;160:83-86 el prematuro.
clínico para el estudio y segui- 8. Rosenbaum DM, Korngold E, Disponer de esta información miento de la enfermedad renal del Teele RL: Sonographic assess- permitiría calcular el volumen recién nacido.
ment of renal length in normalchildren. AJR 1984;142:467 renal, una medición útil en el 9. Han BK, Babcock DS: Sono- manejo diagnóstico de la enferme- graphic measurements and dad renal, basada en una fórmula: 1. Hatch DA: Renal/Bladder appearance of normal kidneys in children. AJR 1985;145:611- volumen (ml) = L x G x DT x 0.523 , Imaging. http://www.med de 10. Schlesinger AE, Hedlund GL, donde es necesario conocer la Pierson WP, et al: Normal longitud (L) del riñón, su grueso 2. Kirpalani H, Mernagh J, Gll G: standards for kidney length in (G) y su mayor diámetro transver- The Kidney. (Chapter 6) En: premature infants: Determi- so (DT). Algunos autores sugieren Imaging of the Newborn Baby.
nation with US. Work in que el crecimiento de los riñones Churchil Livingstone 1999.
progress. Radiology 1987;164: puede hacerse con la sola medición Edinburgh. pp109-124 de la longitud renal, que limitaría 3. Avni FE & Hall M: Diagnostic 11. Kurtz AB, Middleton WD: el margen de error a una sola Imaging. En Ellis D. Avner, Kidney. Chapter 4 in James H.
medida. Sin embargo, esto también William E. Harmon & Patrick Thrall (Ed): Ultrasound. The magnifica la imprecisión al expre- Niaudet (Ed): Pediatric Requisites. 1996. Mosby, Inc., sar una medida volumétrica en Nephrology. 5th. Ed Lippincott St. Louis, MO. pp 73-121 Artículos de Investigación
Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
Malformaciones congénitas en niños panameños Malformaciones congénitas en niños panameños
asociadas a utilización de misoprostol en el
primer trimestre del embarazo
Dra. Gladys Cossio Dr. Alberto Bissot Dra. Mireya de Rivas Dr. Paúl Gallardo Al igual que en Brasil y otros países latinoamericanos, en Panamá, desde los inicios de la última década del
siglo pasado la utilización del misoprostol (cytotec) con fines abortivos, se ha dado como una práctica
habitual para quienes desean terminar con un embarazo no deseado. Nosotros reportamos 8 años de
experiencia en la detección y seguimiento de neonatos e infantes con malformaciones asociadas al uso de
esta prostaglandina, principalmente en el primer trimestre del embarazo. Métodos: Durante el período de
abril de 1995 a marzo de 2003 en el Hospital del Niño de Panamá, hemos detectado y estudiado 63 neonatos
e infantes expuestos al misoprostol, que han nacido con malformaciones y han sido evaluados por
neonatólogos, genetista, cardiólogo, oftalmólogo y radiólogo. Resultados: De los 63 casos diagnosticados
y reportados, 36 corresponden a Síndrome de Moebius, 13 son malformaciones de las extremidades, 12
tienen malformaciones craneofaciales, en este grupo estamos incluyendo defectos de tubo neural y 2
neonatos nacieron con malformaciones cardíacas complejas. Conclusiones: La exposición prenatal al
misoprostol se ha asociado con Síndrome de Moebius y alteraciones en las extremidades, debido a un
mecanismo de disrupción vascular. Nosotros postulamos que aparte de este mecanismo, la ruptura de la
membrana amniótica podría jugar un papel importante en la génesis de las malformaciones congénitas
asociadas al uso de esta droga, debido a la formación de bridas y la pérdida de líquido amniótico, que
originan anillos de constricción, hendiduras, amputaciones y deformidades.
la asociación con malformaciones congénitas cuando El misoprostol es utilizado para el tratamiento resulta fallido el aborto, el misoprostol continua de la úlcera duodenal y gástrica al igual que la vendiéndose clandestinamente a un costo que oscila gastritis medicamentosa, debido a sus propiedades entre B/10.00 y B/20.00 exponiendo el producto de citoprotectora y antisecretora.
la gestación a este teratógeno.
Al igual que en Brasil y otros países latinoame- Reportes de malformaciones congénitas asocia- ricanos, en Panamá, desde los inicios de la última das a la utilización de misoprostol prenatalmente se década del siglo pasado, la utilización del miso- han publicado desde finales del siglo pasado.
prostol (cytotec) con fines abortivos; se ha dado como González y col en 1993, Pastuzak y col en 1998, Shuler una práctica habitual para quienes desean terminar y Col en 1999 y en el 2000 Vargas y col. han publicado con un embarazo no deseado. A pesar de que en casos clínicos e informes de niños de madres cuyo Panamá el aborto es ilegal y de que las autoridades denominador común es la ingesta de esta droga con de salud desde 1994 han tratado de controlar y fines abortivos en el primer trimestre del embarazo.
regular la venta de este medicamento, debido al En esta publicación investigamos a neonatos y conocimiento de su utilización con fines abortivos y niños pequeños con Síndrome de Moebius, malfor- Sala de Neonatología y Departamento de Genética. Hospital del Niño de Panamá. Panamá, Ciudad de Panamá.
Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
maciones craneofaciales, cardíacas tal del Niño de Panamá, hemos y radiólogo pediátrico. Se les y de las extremidades cuyas detectado y estudiado a 63 neona- realizó historia clínica y examen madres han manifestado haber tos e infantes expuestos al miso- físico pediátrico general y especia- utilizado el misoprostol durante la lizado. Se documentó por declara- prostol, que han nacido con mal- ciones de las madres la utilización formaciones y han sido evaluados del misoprostol vía oral prefe- Material y Método
por pediatras neonatólogos, rentemente o combinada esta vía Durante el período de abril de pediatra genetista, cardiólogo con la vaginal en el primer trimes- 1995 a marzo de 2003 en el Hospi- pediátrico, oftalmólogo pediátrico tre del embarazo.
MALFORMACIONES ASOCIADAS AL USO DE MISOPROSTOL DURANTE EL EMBARAZO
HOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁ
AÑOS 1995 – 2003
Clínico Materna Gesta Malf. Craneofacial Transp. Grandes Vasos Pie Equinovaro Cavo Transp. Grandes Vasos Pie Equinovaro Izq.
Anillo de Constricción Primer Ortejo Pie Izq.
Agenesia Antebrazo Izq.
Agenesia Mano Der.
Tetralogía de Fallot Agenesia Antebrazo Der.
Agenesia Brazo Der.
Pie Equinovaro Cavo Fusión Labio Sup. - Encía Agenesia Falanges Pie Equinovaro Cavo Agenesia Pierna Der.
Alteracion Dermica Focal Fronto Parietal Malf. HuesoFrontoparietal Izq.
Pie Equinovaro blateralAgenesia Dedos Manosderecha.
Agenesia Ortejos Pies, Trast. Deglución Hemicara Der. Atrófica Malf. Pared Torácica,Microftalmia



Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
Figura 1. Caso #18
Figura 2. Caso #20
Síndrome de Moebius, pie equinovaro bilateral y agenesia de dedos Neonato Bicéfalo, cabeza derecha anencefálica.
en mano derecha.
Clínico Materna Gesta Pie Equinovaro Cavo Pie Equinovaro Cavo Displasia Cadera Grado 3 Pie Equinovaro Cavo,Estrabismo, Hidrocefalia Pie Equinovaro Cavo,Hidrocefalia Exvacuo DAP Agenesia DedosMano Izq.
Pie Equinovaro Cavo,Agenesia Dedos Pie Izq.
Pie Equinovaro Cavo,Hidrocefalia Oligosindactilia en Manos Malf. Cerebral Hipoplasia Dermica Focal. Malf. Ortejos, DigenesiaHendidura Esternal Agenesia Cuerpo Calloso Cardiopatía Compleja DAP, Agenesia Dedos M. Der.VI - VII Pie Equinovaro Cavo Pie Equinovaro Cavo Bilateral Pie Equinovaro Cavo Pie Equinovaro Cavo Agenesia Brazo Der.
Pie Equinovaro Cavo,Artogriposis Distal M. Izq.
Pie Equinovaro Cavo Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
Clínico Materna Gesta Pie Equinovaro Cavo,Convulsiones Oligosindactilia enMano Izq.
Agenesia Falange Manos Agenesia Ortejos Pie Izq.,Anillos Constricción Pie Equinovaro Cavo Pie Equinovaro Cavo Pie Equinovaro Cavo,Agenesia Antebrazo Der.
Anomalía Poland,Pie Equinovaro Cavo Izq.
Pie Equinovaro Cavo Pie Equinovaro Cavo DAP HIC Grado 4,Hipertensión Pulmonar Ptosis Palpebral,Atrofia Cerebral Pie Equinovaro CavoBilateral Anillo de ConstricciónOrtejos Pie Displasia FrontonasalSevera, Malf. Craneoexp. Masa Cerebral Anillos de ConstricciónMiembros Inf., PieEquinovaro Bilateral Pie Equinovaro Cavoderecho, Ventriculomegalia CIV, Pie EquinovaroCavo Bilateral,Clinodactilia 5° G.
Mano Derecha



Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
Figura 3. Caso # 60 Neonato con anencefalia.
Figura 4. Caso # 60 Observe anillo de constricción en miembros
inferiores y pie equinovaro cavo bilateral
Con respecto a las malfor- casos la utlización del misoprostol El análisis de la tabla 1 nos maciones en las extremidades se realizó en el primer trimestre del permite resumir lo siguiente: El como diagnóstico principal, embarazo; sólo en un caso (1.5%) diagnóstico más frecuente en este encontramos un total de 13 casos.
la ingesta de esta prostaglandina reporte es el Síndrome de Moebius Llama la atención la frecuencia de (5 tab) se realizó en el segundo con un total de 36 casos (57%), de pie equinovaro uni o bilateral que trimestre del embarazo (quinto los cuales 21 casos (58%) tienen aparece en dos casos como diag- mes), lo que produjo un neonato como malformación asociada pie nóstico principal, en 21 casos con microcefalia y atrofia del equinovaro uni o bilateral, en 23 asociados a Moebius y en 5 casos nervio óptico. Una madre desco- casos (63.8%), se documenta asociados a otros diagnósticos nocía la cantidad de tabletas parálisis del VI y VII par craneal y ingeridas, pues el esposo se la solamente , en 13 casos (36%) están Inicialmente en nuestra casuís- trituró en una bebida. Ella sólo afectados el VI, VII y IX pares tica de los años 1995 y 1996 predo- recordaba el período de amenorrea minaban las malformaciones de las al momento de la ingesta del craneales. Sólo 3 casos, 8% de los extremidades y sólo contábamos medicamento. La vía de adminis- Moebius cursan sin malforma- con 2 casos de Síndrome de tración en 56 casos (89%) fue oral ciones asociadas.
Moebius y 2 malformaciones únicamente, y en 7 casos (11%) se En cuanto a las malformacio- combinó la vía oral con la vaginal.
nes craneofaciales, en donde Al analizar el perfil materno, El período de embarazo en el que hemos incluido las que se clasifi- el rango de edad de la embarazada más se utilizó el misoprostol es el can dentro de los defectos de tubo oscila entre los 17-39 años con un de 1 I/2m a 2m de embarazo. Con neural, tenemos un total de 12. En promedio de 22.7 años al momento un total de 45 (71,4%) embaraza- este grupo llama la atención dos de la utilización del misoprostol das, esta información se verifica en casos de anencefalia, uno con durante el embarazo. El mayor casos de dudas por parte de la anillo de constricción en los porcentaje de las embarazadas que madre y también en las que miembros inferiores y pie equino- utilizaron esta prostaglandina mostraban seguridad de la fecha varo cavo bilateral, y otro caso en sintética, 22 casos (34.9%) se haciendo los cálculos de acuerdo donde un producto bicéfalo tiene encontraban en un rango de edad a la fecha de la última mens- una de las cabezas anencefálica.
de 17-19 años y 35 (57%) cursaban truación. Todas las madres nos Por otro lado, diagnosticamos 6 su primer embarazo. La mínima comunicaron verbalmente, que pacientes con hidrocefalia, en tres dosis de misoprostol ingerida fue habían utilizado el misoprostol casos la hidrocefalia es diagnóstico de 200ug (1 tab) hasta un máximo creyendo que las ayudaría a principal y en otros tres casos se de 5,600 ug (28 tab), con un terminar el embarazo en forma considera como malformación promedio de 5,6 tabletas por rápida y sin mayores complica- asociada al Síndrome de Moebius.
embarazada. En el 98.5% de los Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
Síndrome de Moebius. El grupo pueden ser explicados bajo la Reportes de malformaciones control estaba constituido por hipótesis de disrupción vascular y congénitas en niños nacidos de madres de 96 recién nacidos con la sugerida por Shepard en lo que madres que ingirieron algún tipo defectos del tubo neural. Obser- respecta a daño en los núcleos de de análogos sintéticos de prosta- varon que en un 47% (49) de los los pares craneales. Sin embargo, glandinas han sido descritos desde niños con parálisis facial sus postulamos que otro posible el siglo pasado. Por ejemplo, en madres habían utilizado miso- mecanismo puede darse debido a 1983 Francis S Collins, MD y prostol durante el primer trimestre la ruptura de la membrana am- Maurice Mahoney MD publican el de la gestación; en cambio sólo el niótica ocasionada por las fuertes caso de un neonato de 34 semanas 3% 3 de los infantes con malfor- contracciones producidas por esta que nació con hidrocefalia y maciones del tubo neural tenían prostaglandina sintética, lo cual malformaciones digitales, su antecedentes maternos del uso trae como consecuencia la forma- madre había solicitado un aborto prenatal de dicho fármaco 4, 6.
ción de bridas y pérdida de líquido y fue enrolada en un protocolo de Las bases de los defectos mole- amniótico produciendo anillos de investigación en el cual se le culares de las malformaciones en constricción, amputaciones y manejó inicialmente con 1mg de 15 extremidades producidas por deformidades de mayor o menor metil F2 a y después de 1 hora con teratógenos humanos es desco- gravedad dependiendo de los 3mg, se le envió a casa con el nocida 10 al igual que el mecanismo órganos que estén en período compromiso de llamar a las 24 exacto del Síndrome de Moebius crítico de desarrollo.
horas. Ella experimentó náuseas, en neonatos cuyas madres han Nuestra publicación no refleja vómitos, dolor abdominal intenso utilizado misoprostol en el primer los resultados de un estudio de pero no sangrado ni pérdida de trimestre del embarazo, Shepard casos y controles de tipo prospec- tejidos y decidió continuar con el en 1995 postula un posible meca- tivo sino un reporte de malforma- embarazo sin presentarse al nismo teratogénico para el Sín- ciones y Síndromes sobre todo el hospital. 1 Recientemente, Wheler drome de Moebius. Explica que el de Moebius que hemos podido M y col en el 2002 reportaron el VI y VII par craneal son preferi- detectar en los pacientes que a lo caso de un niño que nace con blemente afectados debido a su largo de 8 años se han evaluado en hipotonía, restricción del creci- localización ventral en rombo- la consulta externa de Genética o miento y múltiples anomalías, encéfalo ya que si la contracción en las salas de nuestro hospital y cuya madre de 23 años había uterina se produce cefalo-caudal al que en modo alguno pretendemos recibido metotrexate seguido de embrión, la contractura producida que reflejan todos los casos que se misoprostol durante la octava por el misoprostol produce flexión han dado en este período en semana de amenorrea como en el área de los pares craneales VI Panamá. Consideramos que esta medida médica para la termina- y VII; esta área presumiblemente investigación contiene un impor- ción del embarazo. Ella posterior- está sujeta a isquemia, lo cual lleva tante porcentaje de casos de mente decidió continuar con la a necrosis, por lo tanto la muerte malformaciones asociadas a la de las células de los núcleos utilización del misoprostol en el El Síndrome de Moebius craneales puede ocurrir y en embarazo y que es necesario que también se ha asociado a la consecuencia, el paciente puede las Instituciones rectoras de la utilización de la prostaglandina presentar parálisis facial uni o Salud, establezcan medidas de sintética E (misoprostol) en el bilateral 5.Vargas y col en el año vigilancia adecuada de los mismos primer trimestre del embarazo.
2000 publican un estudio de casos y de la utilización de dicho medi- Claudette Hajaj González y y controles en donde identifican 32 camento. Por otro lado, nuestro colaboradores reportaron 7 niños infantes con diagnóstico de defec- reporte añade más evidencia del brasileños con síndrome de tos por disrupción vascular, lo cual potencial teratógeno de esta droga Moebius con o sin malformaciones sugiere que la exposición prenatal al embrión en desarrollo.
digitales 2. Pastuszak Al. Schuller al misoprostol está asociada con y col. estudiaron la frecuencia del malformaciones por disrupción uso de misoprostol prenatal en vascular en el neonato9. Conside- 1. Collins F S, Mahoney M: madres de 96 nacidos vivos con ramos que nuestros casos también Hydrocephalus and anormal Malformaciones congénitas en niños panameños Pediátr Panamá 2005,34(2)69-75.
digits after first- trimester Engl J Med 1998;338(26): 1881- prostaglandin abortion 9. Vargas FR, Schuler-Faccini L, attempt. J of Ped 1983; 620 5. Shepard TH: Moebius Syn- et al. Prenatal exposure to 2. González CH, Vargas F, et al.
drome after misoprostol. A misoprostol and vascular Limb Deficiency with or possible teratogenic mecha- disruption defects: a case- without Moebius sequence in nism. Lancet 1995; 346:780.
control study. Am J Med Genet seven Brazilian children 6. Shuller L, Pastsuzak AL, San- 2000; 95(4):302-6.
associated with misoprostol severino MT, et al. Pregnancy 10. Los FJ, Brandenburg H, Nier- use in the first trimester of outcome after abortion attem- meijer MF:Vascular disruptive pregnancy. American J Med pt with misoprostol. Teratology syndromes after exposure to Genet 1993; 47:59-64 1997; 55:36.
3. Pastuszak Al, Schuller I, 7. Blanchard K., Winikoff B., misoprostol or chorionic villus Coelho KA, et al. Misoprostol Ellertson C, et al. Use of sampling. Lancet 1999; 353 use during pregnancy is Misoprostol during Pregnancy associated with an increased and Möebius' Syndrome in 11. González CH, Marques-Días risk for Moebius sequence .
Infants. N Engl J Med 1998; MJ, Kim CA, et al. Congenital Teratology 1997, 5536.
abnormalities in Brazilian 4. Pastuszak Al, Schuller I, Speek 8. Wheeler M, O'Meara P, et al.
children associated with CE et al. Use Misoprostol Fetal methotrexate and miso- misoprostol misuse in first during pregnancy and Moe- prostol exposure: the past trimester of pregnancy. Lancet bius Syndrome in infants. N revisited. Teratology. 2002; Pediátrica de Panamá, la publicación oficial Pediátrica de Panamá se enorgullece de ser de la Sociedad Panameña de Pediatría se la revista que durante 38 años ha mantenido
complace en presentar este volumen, con continua circulación como medio informativo, excelentes trabajos de investigación y casos científico y educativo, tanto para pediatras clínicos de interés.
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Enfermedad severa invasiva por estreptococo B Enfermedad severa invasiva por
Estreptococo B Hemolítico. Grupo A*
Dr. Raúl A. Zárate** Dra. Gisell González Tejada*** Dra. Graciela Tejedor**** Dra. Glarissa Sanjur**** Objetivo General: Describir y analizar un caso de Enfermedad Severa e Invasiva por estreptococo B
hemolítico Grupo A. El Estreptococo pyogenes o estreptococo B hemolítico grupo A es uno de los más
importantes patógenos históricamente en la práctica clínica. La Enfermedad Severa Invasiva por
Estreptococo Beta hemolítico del grupo A (ESISGA) se define como: infección asociada con el aislamiento
del estreptococo de un lugar del cuerpo habitualmente estéril e incluyen Síndrome de Shock Tóxico, Fascitis
necrotizante, e infecciones con o sin bacteremia. Esto es ocasionado por sus constituyentes y los mecanismos
patogénicos activados por estos, como la familia de proteínas conocidas como superantígenos. Este caso
describe la presentación clásica de esta patología y el manejo multidisciplinario médico - quirúrgico
necesario. Justificado por su importancia clínica y epidemiológica como un precedente para reconocerla y
brindar el manejo eficaz y eficiente a los pacientes que ingresen con esta entidad de mortalidad elevada:
la "bacteria comedora de carne". Palabras Claves: Enfermedad Invasiva, Estreptococo beta hemolítico, Fascitis
Necrotizante, Superantígeno.

bacilos aerobios gram negativos y cocos gram La Enfermedad Severa Invasiva por Estreptococo positivos y tipo 2 causado por el estreptococo Beta Hemolítico del grupo A (ESISGA) se define como una infección asociada con el aislamiento del 3. Grupo de infecciones que se caracterizan por estreptococo de un lugar del cuerpo habitualmente el aislamiento del estreptococo grupo A de estéril e incluye tres síndromes que se superponen un sitio generalmente estéril en pacientes que no cumplen los criterios para síndrome de 1. Síndrome de Shock Tóxico: que se diferencia choque tóxico o fascitis necrotizante, bacte- de los otros tipos de infección invasiva por remia sin foco identificado e infecciones la aparición de shock y fallo orgánico localizadas (meningitis, neumonía, perito- múltiple, temprano en el curso de la nitis, sepsis puerperal, osteomielitis, artritis séptica, miositis e infecciones de heridas 2. Fascitis necrotizante por estreptococo grupo quirúrgicas) con o sin bacteremia.1,2,3.
A. Caracterizada por una extensa necrosis de El estreptococo pyogenes o estreptococo B tejidos blandos subcutáneos, piel y fascia hemolítico grupo A es uno de los más importantes superficial y ocasionalmente la profunda, patógenos encontrados en la práctica clínica. Muchas rápidamente progresiva y acompañada de enfermedades infecciosas son atribuidas a este severa toxicidad sistémica, con aislamiento organismo y es muy común en la medicina de estreptococo grupo A, en un sitio general- mente estéril. La fascitis necrotizante se Sus antecedentes históricos lo hacen responsable divide fundamentalmente en dos tipos: tipo de la epidemia por fiebre escarlatina descrita por 1 causada por flora anaerobia mixta, con Hipócrates 500 años AC. Se reporta en la literatura * Mejor caso clínico. Premio Wyeth. Congreso Nacional de Pediatría, 2005.
** Medicina Crítica Pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital José D. De Obaldía. David, Provincia de Chiriquí.
***Cirujana Pediatra. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí.
****Médicos Residentes de Pediatría. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí.
Enfermedad severa invasiva por estreptococo B Pediátr Panamá 2005,34(2)76-81.
en 1600s una epidemia de fiebre Además de estos procesos puede dose una enfermedad reemer- escarlatina en Italia, España, y el provocar cuadros post infecciosos gente. 1,2,5,6.
norte de Europa, mientras que en de base inmune especialmente la La prensa no médica, sobre- el año 1736 se presentó un brote en fiebre reumática, glomerulonefritis todo la inglesa, alertó a la opinión colonos mexicanos muriendo postestreptocóccica y desórdenes pública sobre la aparición de una alrededor de 4000 personas. En neurosiquiátricos. Desde los ini- epidemia de "bacterias comedoras 1871 durante la Guerra Civil en cios del siglo XX se aprecia un des- de carne" o "bacterias asesinas" EE.UU., el cirujano militar Jones censo progresivo de las infecciones con lo que esta patología cobró realizó la primera referencia causadas por estreptococo grupo notoriedad. El CDC ha estimado detallada de la infección de tejidos A, y se le atribuye a la mejora en que la incidencia anual en Estados blandos y la llamó "Gangrena del las condiciones socioeconómicas Unidos es de 4-5 casos por 100,000 Hospital". La primera descripción pero muchas de las epidemias con 10,000 casos cada año en todo moderna de infección por estrep- antes mencionadas sugieren que el país. Aunque la mayor parte de tococo fue la demostración del más que cambios en las condicio- los reportes de ESISGA registran organismo en casos de erisipela nes socioeconómicas esto se debe un índice de mortalidad del 30 al por Billrothen en 1874. En 1884, a las variaciones en la expresión de 80%, la tasa de mortalidad general Fournier publicó su clásica des- factores de virulencia del estrep- en la mayoría de las series cripción de la "Infección gangre- tococo grupo A, ejemplificado pediátricas publicadas ha sido del nosa" del periné y los genitales y durante la extraordinaria morta- 5 – 10%. Se ha observado que la Pasteur en ese año reportó por lidad por fiebre escarlatina docu- presencia de síndrome de choque primera vez el aislamiento de este mentada en 1880 en Nueva York, tóxico asociado a fascitis necroti- organismo en lesiones de mujeres Chicago y Norway donde el 25- zante aumenta la mortalidad de 30 con sepsis puerperal. El organismo 30% de los niños con fiebre – 60% en las primeras 72 – 96h.
fue designado como S. pyogenes escarlatina fallecieron en este Justificamos su presentación por Rosenbach a finales del siglo período, en 1900 esta mortalidad por su importancia clínica y XIX. Para 1918 Pfanner designó a descendió al 2% en estas 3 loca- epidemiológica como un prece- la infección por S. pyogenes como ciones; las condiciones socioeco- dente para reconocerla y brindar "Erisipela necrotizante". Otro dato nómicas eran las mismas y se el manejo eficaz y eficiente a los importante fue la descripción del supone que este descenso se debe pacientes que ingresen con esta patrón diferencial clásico de alfa, a la expresión de los factores de patología a nuestros hospitales.
beta y gamma hemólisis en platos virulencia o por la inmunidad agar sangre, descritos por Brown pasiva. Esto ha sido más notorio a en 1919. A mediados de 1924 partir de 1946 por la introducción Lactante femenina de 2 meses Meleney describe esta infección de la penicilina, con un impacto de edad, procedente de Boquete, como "Gangrena Estreptocócica tanto en los procesos agudos y en con 3 días de fiebre y eritema en Aguda Hemolítica" y posterior- algunas de sus complicaciones.
tórax anterior, con rápida progre- mente reconoció su asociación Sin embargo, a partir de los sión a miembro superior, pared sinérgica con los anaerobios. La 80s, se hace evidente un aumento abdominal anterior y posterior identificación y la descripción de importante de las infecciones, la derecha, asociado a llanto persis- los 6 serogrupos (A-F) de estrepto- severidad y la descripción de tente, intranquilidad y distensión coco ocurre en 1930 por Rebeca desórdenes psiquiátricos auto abdominal. Sin vómitos ni diarrea.
Lancefield y no es hasta 1952 inmunes, por estreptococo grupo cuando Wilson acuñó el término A, principalmente las asociadas a Antecedentes perinatales: Ter- de "Fascitis Necrotizante" y emitió procesos invasivos titulares, como cer producto de madre de 22 años, el concepto que tenemos hoy de la celulitis, fascitis necrotizante, nace vía vaginal institucional sin miositis, describiéndose una complicaciones, Apgar9/9, Peso En determinadas ocasiones es nueva entidad clínica similar al 2,55Kg. Talla: 47cm capaz de producir infecciones shock tóxico estafilocócico, que se Vacunado al nacer. Lactancia cutáneas, como la ectima, la erisi- denominó Enfermedad severa materna y maicena.
pela, la celulitis, faringoamigda- Invasiva por estreptococo grupo A Habitan con la niña 8 personas litis, neumonías, sepsis puerperal (ESISGA), el cual está asociado a (madre, padre, abuela, 3 tías y 2 e infecciones del recién nacido.
una elevada letalidad, considerán-





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Aparece exantema difuso en miembros con leve descamaciónde manos y pies. Foto 3.
La lesión progresa con aumen- to de la equimosis, eritema yedema con aparición de zonas denecrosis y flictena. Foto 4. Serealizó escarectomía de zona denecrosis al séptimo día una vezdelimitada la zona con resecciónhasta tejido sano, debridación del tejido celular subcutáneo noevidenciándose compromiso de Examen Físico: Peso: 4,77kg flanco derecho y con mucho dolor plano muscular. Recibía en ese FC: 120x' T: 38.2° C. Alerta; llanto a la palpación, agregándose fen- momento Penicilina sódica. Se persistente. Fontanela anterior tanyl al manejo.
toma biopsia del tejido celular normo tensa, con lesiones piodér- Oligúrica y con franco dete- subcutáneo y de músculo, infor- micas escasas en piel cabelluda, rioro de su estado hemodinámica mada como área extensa de necro- mucosa oral subhidratada sin y alteraciones de la coagulación es sis de dermis y anexos cutáneos, lesiones. Presentaba lesión erite- trasladada a la unidad de cuidados reacción inflamatoria en los bordes matosa asociado a calor, dolor, que intensivos, donde se aborda como de necrosis que penetra la fascia se extendía desde el hipocondrio choque séptico por estreptococo subcutánea superficial, con acú- derecho hacia la región dorsal y en beta hemolítico de grupo A aso- mulo de bacterias cocoides dentro miembro superior derecho. Abdo- ciado a Fascitis necrotizante por de los vasos sanguíneos de la men distendido, tenso, timpánico, resultar el frotis Gram de aspirado superficie y el intersticio que se con aguja de lesión de piel: cocos Mantenía buenos pulsos y extienden al tejido adiposo llenado capilar en sus primeras 24 gram positivos en cadenas cortas.
subcutáneo. Se coloca un sistema horas. Considerándose dentro del Los exámenes revelaron ane- de succión de presión negativa los diagnósticos de ingresos celu- mia, acidosis metabólica, coagu- (VACUUM) a modalidad conti- litis de hemitórax e hipocondrio lación intravascular, el examen de nua, con curación quirúrgica y derecho asociado a trauma toraco LCR fue reportado normal. Se cambio de sistema cada 48h (5 abdominal cerrado (sospecha de realiza la investigación epidemio- cambios) con granulación inicial maltrato al menor). Se indicó lógica mediante cultivos faríngeos del lecho de la lesión. La lesión fue ampicilina y gentamicina. Evolu- en ambos padres y vaginal a la tratada luego con apósitos de ciona con induración de la piel, madre con resultados negativos.
hidrocoloides extra-absorbente y extensión del edema al resto del Cultivo de sangre y de la lesión transparentes, por un mes, lográn- cuerpo, y coloración a marrón se reportaron positivos por Estrep- dose disminución del diámetro de grisáceo de parte del eritema con tococo B hemolítico del grupo A.
la lesión e inicio de epitelización.
área equimótica en banda, en Enfermedad severa invasiva por estreptococo B Pediátr Panamá 2005,34(2)76-81.
Se presentaron abscesos me- bacteriana cutánea o en otro grupo A en el hemocultivo (<24h) tastáticos en región del hemitórax confirmó nuestra sospecha diag- superior y en miembro superior El establecimiento de una nóstica. La extensión rápida del derecho a los cuales se les realizó infección cutánea depende de la eritema, del edema, del dolor incisión y drenaje.
relación entre el organismo y el intenso, y la aparición de una Los cultivos periódicamente huésped, esta relación bacteria- flictena con zonas de necrosis de tomados reportaron gérmenes huésped depende en gran medida piel sugiere la evolución con gram negativos agregados; Kleb- de tres factores: Propiedades siella pneumoniae, Acinetobacter patogénicas del organismo, la Dentro de los criterios clínicos baumanii, E. coli y Enterobacter integridad cutánea como resisten- el dolor severo localizado se debe cloacae, cambiándose la cobertura cia natural de la piel a las infeccio- principalmente a la necrosis a imipenem y clindamicina. Debi- nes determinadas por los factores masiva de la fascia subcutánea con do a su escasos recursos y accesi- de resistencia, y respuesta inflama- erosión de los tejidos subdérmicos.
bilidad a los centros de salud se da toria.7, 8, 9,10.
Esto se debe a los constitu- continuidad al proceso de epite- Los síntomas más destacados yentes intrínsecos de la pared como la irritabilidad, algidez al celular del Estreptococo; Proteína tacto, fiebre, signos de calor, eri- M (PM), Ácido hialurónico (AH), tema, edema y equimosis severa Ácido lipoproteico (AL), Proteína Este caso, refleja una lesión en con repercusiones sistemáticas; F (PF), Factor opaco sérico (FOs).Y piel que inicialmente despertó la hipotensión, oliguria, acidosis a las proteínas extracelulares sospecha de celulitis asociada a metabólica, taquicardia, somno- estreptocócicas: Exotoxinas Piro- trauma por maltrato infantil, el lencia, integran el estado de cho- génicas Estreptocócicas (SPEs), cual fue descartado durante el que en las primeras 24h de ingreso.
Streptolisina O (SO),Streptolisina interrogatorio. Se encontró en el Un frotis de aspirado de la lesión S (SS), Deoxiribonucleasa examen físico sólo lesiones piodér- que reportó cocos gram positivo en (DNAses), Hyaluronidasa (H), micas en la cabeza asumidas como cadenas cortas establecen el diag- Streptokinasa (S), Nicotinamida las probable puertas de entrada al nóstico de trabajo de Enfermedad Adenina Dinicleotidasa (NADase).
no obtener otra asociación epide- Severa Invasiva por Estreptococo El mayor factor de virulencia de B hemolítico del grupo A.
este organismo es la PM. Esta tiene Como se ha publicado, pueden Los lactantes como los ancia- un efecto antifagocítico por iniciarse lesiones inaparentes en la nos por ser población de mayor inhibición y activación de la vía piel o asociadas a traumas, que en riesgo, con infecciones de piel que alterna del complemento. Se muchos casos la presentación evolucionan rápidamente con adquiere inmunidad de la infec- puede ser consistente con una signos de toxicidad, deben ser ción estreptocócica basado en el infección no complicada resultan- valorados frecuentemente ya que desarrollo de anticuerpos que do en un manejo subóptimo inicial.
se ha descrito en estos casos, el actúan directamente contra este La fascitis es fácil de reconocer en desarrollo de hipotensión 4 horas efecto antifagocítico de la PM etapas finales, sin embargo debe subsiguientes al ingreso, por lo que específica, desafortunadamente no plantearse el diagnóstico diferen- enfatizamos la importancia del confiere inmunidad sobre otros cial con celulitis siendo esta dife- registro la presión arterial de tipos de PM. Esta observación es rencia de vital importancia, debido ingreso y seriada, que no sólo sea uno de los factores que representa a que la fascitis de cualquier tomada al presentar los signos del mayor obstáculo teórico en la etiología requiere amplio y precoz shock, como en este caso.2, 3,11 producción de una vacuna contra debridamiento en tanto la celulitis, El manejo de un niño con estreptococo grupo A (S. pyoge- sólo tratamiento con antibióticos.
sospecha de ESISGA incluye la nes), ya que existen más de 80 tipos Las infecciones bacterianas exploración precoz de la lesión de PM que han sido descritos. La cutáneas pueden manifestarse en para confirmar el diagnóstico, PM, 1, 3, 6 y 18 son las que juegan la piel como resultado de dos conocer la extensión de la misma, un papel principal en la virulencia.
situaciones: Proceso infeccioso y la estabilización hemodinámica Otros factores de la pared celular primario cutáneo o manifestación con traslado a la Unidad de Cui- que juegan un papel importante en cutánea mediada por toxinas dados Intensivos.12,13. El rápido la patogénesis y el tipo epidemio- producidas por una infección crecimiento del estreptococo lógico del S. pyogenes son el AH Enfermedad severa invasiva por estreptococo B Pediátr Panamá 2005,34(2)76-81.
que inhibe de la fagocitosis, AL y pálido o verdoso, despegándose fijada en parafina lo que nos per- PF que juegan un papel impor- con facilidad de la fascia subya- mitió ilustrar la presencia del tante en la adherencia del S.
cente. Los estudios de resonancia microorganismo, así como docu- pyogenes con fibronectinas a la magnética son de utilidad en el mentar la lesión. La literatura superficie de células humanas diagnostico y profundidad de la describe la fascitis necrotizante en ESISGA asociada a rápida destruc- La familia de SPEs incluye: i.e., Debido a las condiciones ción de grasa, fascia, con necrosis, A, B, C y F. Estas toxinas llamadas críticas del paciente y según lo liquefacción, infiltrado de polimor- toxinas eritrogénicas son responsa- revisado en la literatura con fonucleares y trombosis de los bles del exantema de la fiebre respecto a la delimitación del área pequeños vasos, respetando el escarlatina. Producen efectos pato- necrótica debe efectuarse la músculo, sin embargo, en etapas génicos en el huésped, incluyendo escarectomía, ya que el retardo en avanzadas se puede afectar el pirogenicidad, citotoxicidad y el tiempo entre la admisión y el plano profundo muscular produ- cambio de susceptibilidad a endo- primer debridamiento afecta ciendo marcada rabdomiólisis. La toxinas. SPE B es un precursor de significativamente el resultado clínica se caracteriza por un inicio cisteína proteasa, otro determi- final así como un inadecuado rápido de dolor intenso y persis- nante de virulencia.
drenaje y limitada incisión. Para tente, edema, y eritema con una La descamación es secundaria nosotros resultó el apoyo quirúr- marcada sensibilidad al tacto.
al exantema y edema marcado de gico y el sistema de succión a Otros estudios analizados son presión negativa una herramienta claros en describir los principales Los dos tipos de hemolisinas de mucha utilidad en la limpieza gérmenes colonizantes que se elaborados por el S. pyogenes son de los detritos, disminución de la presentan conjuntamente con el importantes en la patogénesis y frecuencia de debridamientos en el estreptococo grupo A pero cabe daño tisular en el huésped. La SO salón de operaciones y considera- recalcar que se observan por lo es tóxica para diversas células mos que favoreció la perfusión de general luego del primer procedi- incluidas el miocardio y es alta- los tejidos lesionados lo cual miento quirúrgico y que no se debe mente inmunogénica. La SS favorece la oxigenación y la realizar cambio de antibióticos a produce daño en los polimorfo- presencia de antimicrobianos en el menos que se demuestre nueva nucleares y organelas subcelulares área con inicio de una fase de infección por estos organismos.
y no es inmunogénica. 1, 2, 4,14.
granulación temprana. Otros Nuestra paciente presentó 4 La evolución de la lesión apoyos terapéuticos descritos son gérmenes contaminantes reporta- descrita para fascitis por estrepto- la terapia hiperbárica y la utilidad dos en cultivos de lesiones y a coco grupo A, como en nuestro de la Inmunoglobulina, la Peni- pesar de que la lesión mejoraba y caso, se presenta con un color rojo cilina G endovenosa como antimi- no presentaba signos de toxicidad característico y extensión rápida crobiano aún recomendado, aso- se decide cambio de antibióticos las primeras 24 a 48 horas, una ciado a clindamicina y valorando por la presencia de abscesos metas- disociación entre el aspecto sano los estudios de sensibilidad.10,15,16, tásicos. El caso presentado corres- de la piel y un dolor muy intenso.
ponde a un caso definitivo de Posteriormente el eritema cambia El manejo de ESISGA requiere ESIGA que incluye el Síndrome de coloración rojiza a azulado de una sospecha temprana, diag- Choque Tóxico con Fascitis Necro- grisáceo con aparición de bulas nóstico rápido y de un precoz y tizante tipo 2, aislándose de piel y con material amarillento (inodoro agresivo tratamiento multidisci- sangre y con visualización directa en infección por estreptococo plinario médico-quirúrgico para del germen en el estudio histopa- grupo A y fétidos en las de origen disminuir la mortalidad de anaerobio), en 4-5 días aparecen nuestros pacientes. Los estudios En los mecanismos patogéni- áreas purpúricas, con necrosis y a histopatológicos son de utilidad cos de la infección invasiva severa los 7-10 días siguientes se eviden- pues con ellos podemos valorar el por estreptococo grupo A inclu- cia una zona de demarcación por compromiso según la profundidad yendo choque y fascitis necrotizan- lo que la piel empieza a separarse de la lesión y decidir la conducta a te, se ha sugerido además una de sus márgenes con ruptura de la continuación. Según la literatura, asociación de la PM 1, 3 y 18 con la misma y desaparición súbita del la biopsia indicada en esta SPE, principalmente la ie, A, B, C dolor. Al observar el tejido patología es por congelación. En y D, llamadas tradicionalmente subcutáneo se evidencia de color nuestro caso se le realizó biopsia toxinas eritrogénicas. Se ha aislado Enfermedad severa invasiva por estreptococo B Pediátr Panamá 2005,34(2)76-81.
una nueva llamada SPE F o factor Streptococcal Infections: A Microbiologia y Parasitología mitogénico. Las SPEs y otras subject review. Pediatrics 1998; humana 19ª ed. México. Edit. toxinas del estreptococo grupo A 101(1) :136-140.
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gamma interferón) responsable del 6- Snider L, Sachdev V, Mac 16- Korzits A, Ori Y, Zeven D : shock y el daño tisular. La SPE A Karonis J: Echocardiographic Group A streptococcal es la responsable de la producción Finding in the PANDAS bacteraemia and necrotizing de factor de necrosis tumoral y éste Subgroups. Pediatrics 2004;114( Fascitis in a renal transplant es el responsable directo de la patient. A case for Intravenous fiebre y coadyuvante en el daño 7- Hasbund S, Arias H, Tapia R : Infecciones Tisulares por tisular. La asociación de SPE A y Streptococo Beta Hemolítico Nephrol Dial Transplant 2002; SO tienen un efecto aditivo Grupo A en Hospital Regional responsable de la producción de de Talca. Rev Med Chile 17- Shylashree Ch: Streptococcal Ínterleucina 1B por células mono- toxic Shock syndrome and 8- Epidemiología de Enfermedad Sepsis manifesting in a patient Solamente un pequeño por- invasora por Estreptococo with chronic rheumatoid centaje de la población tiene pre- grupo A (GAS) en EE.UU.
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tipo de respuesta por citoquinas, 19- Llewelyn M, Cohen J : Supe- Anual review of Medicine 2000; la presencia de enfermedad rantigen antagonist peptides.
subyacente, pueden influir en la Critical Care 2001;5:53-55.
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Pediátr Panamá 2005,34(2)82-85.
Apendicitis aguda perforada Apendicitis Aguda Perforada en el Hospital de
Especialidades Pediátricas – CSS, 2003 – 2004
Dr. Alejandro E. Martínez Ramírez* Dra. Irma Guevara** Objetivo: Estudiar las variables que pueden incidir en que los pacientes con apendicitis aguda se presenten
perforados al ser operados. Material y Métodos: De febrero 2003 a enero 2004 se evalúan 138 expedientes
de casos de Apendicitis Aguda operados en el Hospital de Especialidades Pediátricas (HEP), 109 no
perforados (NP) y 29 perforados (P). Se evalúan las variables que pueden influir en que un paciente se
perfore antes de ser operado: demora en la búsqueda de atención médica, demora en la referencia de la red
primaria al nivel superior y eficacia del HEP en los procesos de atención del cuarto de urgencias y del
servicio de Cirugía. También se evalúan otras variables como número de consultas y medicación en la
atención pre-hospitalarias así como el USG y uso de nutrición parenteral en la atención hospitalaria.
Resultados: Sólo se encontró diferencia significativa entre NP y P cuando el intervalo de tiempo entre la
primera consulta médica y la referencia al Hospital es mayor de 24 horas y cuando el paciente tiene más de
una consulta en la red pre-hospitalaria antes de acudir al HEP. Los pacientes P tuvieron mayor incidencia
de complicaciones y de uso de NPT. El USG presentó mejor certeza diagnóstica pre-operatoria en los P que
en los NP. Conclusiones: El tiempo que toma la red periférica en referir al paciente así como el número de
consultas pre-hospitalarias puede influir en la evolución hacia perforación. El USG presentó mayor certeza
diagnóstica en los casos perforados. Palabras claves: Apendicitis aguda perforada, niños.
que un paciente se encuentre perforado al momento La Apendicitis Aguda es una de las urgencias de operarse podremos intervenir en los procesos en quirúrgicas más frecuentes en el HEP. El diagnóstico forma oportuna y positiva.
y tratamiento quirúrgico temprano es el manejo idealy puede evitar complicaciones y altos costos en salud.
Materiales y Método
En los pacientes pediátricos el examinador debe ser El Hospital de Especialidades Pediátricas inicia muy paciente y reevaluar varias veces ante la mínima labores el 1° de febrero del 2003. Hasta el 31 de enero duda 1. Los estudios de imágenes han desarrollado del 2004 se operaron 138 pacientes con diagnóstico un papel importante en el esclarecimiento de duda 2, de Apendicitis Aguda de los cuales 29 estuvieron 3 Múltiples variables pueden influir en un perforados (21%). Se establece una hoja de protocolo diagnóstico tardío y perforación 4. Como Hospital de trabajo la cual se llena para cada paciente en vías de acreditación, es nuestro interés perfec- obteniendo la información del expediente clínico, el cionar nuestros procesos asistenciales mediante una cual fue cerrado con diagnóstico de apendicitis evaluación continua para la mejora. La auditoría de aguda. Se registran las variables descritas en el expedientes y el desarrollo de estudios clínicos son manejo de estos casos como edad, género y los herramientas que nos permiten determinar variables intervalos de atención desde que el paciente inicia que pueden ser mejoradas o en las cuales podemos síntomas hasta que es operado. Se comparan los influir como Hospital de tercer nivel de atención pacientes no perforados (NP) con los perforados (P).
hacia la red primaria. Estudiando minuciosamente Los intervalos de tiempo obtenidos del expediente las diferentes variables que pueden intervenir para *Cirujano Pediátrico – Hospital de Especialidades Pediátricas**Médico Residente de Pediatría III – Hospital de Especialidades Pediátricas Apendicitis aguda perforada Pediátr Panamá 2005,34(2)82-85.
1. Inicio de síntomas – primera horas en 77 (71%) NP y de 21 (72%) pitalaria en 20 (18%) de los NP y P (p > 0.05). El intervalo entre la en 11 (38%) P (p < 0.05) (Tabla 2).
2. Primera consulta – consulta primera consulta médica y la Usaron medicación pre-hos- al cuarto de urgencia del HEP referencia al HEP fue de < 24 horas pitalaria en 39 de los NP (36%) y 3. Consulta al cuarto de urgencia en 86 (89%) NP y de 18 (69%) P (p en 11 (38%) de los P (p > 0.05).
del HEP - consulta a Cirugía < 0.05) (Tabla 1). El intervalo en Las complicaciones postopera- 4. Consulta a Cirugía – Evalua- consultar al cirujano por los torias se presentaron en el 7 (6%) ción por el cirujano funcionarios del cuarto de urgen- de los NP y en 5 (19%) de los P (p 5. Evaluación por el cirujano – cias fue de < 3 horas en 74 (78%) < 0.05) (Tabla 3). Se usó la nutrición NP y en 24 (83%) P (p > 0.05). El parenteral en 1 (1% ) de los NP y Se evalúan y comparan las tiempo de respuesta del cirujano en 3 (10%) de los P (p < 0.05) (Tabla consultas pre-hospitalarias, el uso en < 1 hora se dio en 59 (68%) NP 4). El USG se usó en 16 pacientes de medicación pre-hospitalaria, las y en 11 (50% ) P (p > 0.05). El NP y en 9 P. En 11 (69%) de los complicaciones postoperatorias y tiempo para realizar la interven- pacientes NP el informe fue el uso de nutrición parenteral ción en < 5 horas se dio en 97 (93%) normal. Sólo en 7 (22%) de los postoperatoria. En los pacientes en NP y 25 (96%) P (p > 0.05). Se dio pacientes con P se informó como los que se realizó USG (25) se más de una consulta pre-hos- normal (p < 0.05) (Tabla 5).
evaluó y comparó el resultadooperatorio con el diagnóstico pre- operatorio. En ausencia de algunos Intervalo entre primera consulta y consulta al HEP
datos en algunos expedientes sedetermina comparar los grupospor proporciones. Se analizan losgrupos con el programa Epi-Info,Statcalc.
De febrero del 2003 a enero del 2004 se operaron 138 pacientes condiagnóstico de apendicitis aguda.
El 21% (29) fueron P y 79% (109)fueron NP. La distribución porgrupos de edad fue similar en ambos grupos (p > 0.05). El grupode 6 a 11 años tuvo 15 pacientes P (52%) y 56 NP (51%). En el grupode menor de 5 años hubo 8pacientes P (28%) y 15 NP (14%).
En el grupo de 12 a 15 años hubo38 pacientes NP (35%) y 6pacientes P (21%). La proporciónF : M fue 0.58 en los NP y de 1 enlos P (p > 0.05). El período entre elinicio de síntomas y la primeraconsulta médica fue de < de 24 Apendicitis aguda perforada Pediátr Panamá 2005,34(2)82-85.
mayor porcentaje de niños meno-res de 5 años en el grupo P que en el NP, la diferencia no fue signifi-cativa. Tampoco se encontródiferencia significativa entre losgrupos por género.
El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y laprimera consulta médica fuemenor de 24 horas en el 71% de lospacientes NP y 72% en los P lo cualno representó diferencia estadís-tica lo cual puede indicar que elpaciente acude a tiempo en busca de atención médica. Los intervalosde tiempo intrahospitalarios que Uso de NPT en el postoperatorio
comprenden el tiempo quedemora el funcionario del cuartode urgencias en llamar al cirujano,el tiempo que demora el cirujanoen contestar y el tiempo quetranscurre hasta que el paciente esoperado no revelaron diferenciaestadísticamente significativa enambos grupos.
El intervalo entre la primera consulta médica y la referencia alcuarto de urgencias del HEP con tiempo mayor de 24 horas fuemayor en los pacientes P (31%) que Diangóstico de Apendicitis Aguda por USG
en los NP (11%) y la diferencia fueestadísticamente significativa locual sugiere que esta demora en lared periférica en referir al pacientepudiera influir en la perforación.
Se dio más de una consulta prehospitalaria en el 18% de los NPy en el 38% del los P. La diferenciafue estadísticamente significativalo cual puede indicar que en estospacientes se dilató la referenciahacia al cuarto de urgencias delHEP.
La aparición de complicacio- perforadas al momento de ser nes postoperatorias y el uso de La Apendicitis Aguda consti- operados lo cual concuerda con lo nutrición parenteral fueron más tuye la principal intervención reportado en la literatura. Tanto en frecuentes en los P que en los NP quirúrgica de urgencia en nuestro los NP como en los P la edad más como era de esperarse.
Hospital. El 21 % de los casos frecuente de presentación fue entre La evaluación del USG abdo- registrados se presentaron como los 6-11 años. Aunque hubo un minal en el diagnóstico de la Apendicitis aguda perforada Pediátr Panamá 2005,34(2)82-85.
Apendicitis Aguda de los pacien- segunda vez por un cuadro de tes operados se realizó en 25 dolor abdominal sugestivo de 1. D'Agostino J: Common abdo- pacientes, 16 NP y 9 P. El estudio apendicitis aguda, en un corto minal emergencies in children fue reportado como normal en el período de tiempo, sea referido Emerg Med Clin North Am.
69% de los NP y en el 22% de los P.
prontamente al nivel de atención 2002; 20(1):139-53.
La diferencia fue estadísticamente superior donde se pueda definir el 2. Sivit CJ: Imaging the child significativa lo cual indica que en diagnóstico y operar de ser with right lower quadrant nuestro estudio el valor predictivo necesario. El USG como herra- pain and suspected appendi- positivo del USG fue mejor en los mienta diagnóstica en caso de citis: current concepts. Pediatr pacientes P que en los NP.
dudas para el diagnóstico de Radiol. 2004 ; 34(6):447-53.
De este trabajo se desprende la apendicitis aguda fue más certero 3. Stephen AE, Segev DL, Ryan necesidad de reforzar el diagnós- en los casos perforados. Un DP, et al: The diagnosis of tico temprano y protocolos de informe negativo o "normal" no acute appendicitis in a pedia- referencia en la red periférica de debe tomarse como concluyente.
tric population: to CT or not to atención de salud. Debe promo- CT J Pediatr Surg. 2003;38(3): verse y desarrollar estos protocolos mos al Dr. Manuel Escala por su 367-71; discsussion 367-71 en los diferentes niveles de apoyo en la realización de este 4. Rothrock SG, Pagane J: Ann atención. Es recomendable que trabajo colaborando en el análisis Emerg Med. 2000;36(1):39-51.
todo paciente que consulta por Pediátr Panamá 2005,34(2)86-89.
Síndrome de Rapunzel Síndrome de Rapunzel
Dra. Giselle González Tejada* Dr. Raúl A. Zárate L.** Dra. Glarissa Sanjur*** Objetivo General: Ilustrar, discutir y analizar un caso de Síndrome de Rapunzel. Presentamos un caso de
escolar femenina de 8 años, indígena, desnutrida severa, con distensión abdominal y con Síndrome de
Rapunzel. Este síndrome se define como un tricobezoar gástrico que traspasa el píloro y se extiende hacia
el intestino. Es inusual en la población pediátrica. Su patogénesis es una alteración de la propulsión,
dismotilidad gástrica, con disminución del pH y alteración de la mucosa y secreción ácida con un efecto de
acordeón que lleva a necrosis isquémica, encontrada en este caso, causada por la cola del bezoar. Palabras
Claves:
Síndrome de Rapunzel, Tricobezoar gástrico.
El caso que a continuación presentamos marca El nombre de Rapunzel deriva del cuento de los ribetes de importancia debido a que el tricobezoar hermanos Wilhelm y Jacob Grimm, quienes en el año gástrico atravesó el píloro y su cola se localizó en el 1812 escriben la historia de una joven que lanzaba yeyuno, donde produjo 5 perforaciones.
su larga cabellera para que su enamorado príncipepudiera subir a la torre donde ella se encontraba Paciente del sexo femenino de 8 años de edad, El síndrome fue descrito por primera vez por proveniente de la comarca gnobe bugle, admitida el Vaughan y colaboradores en 1968 al observar que la 19 de abril de 2005, con historia clínica de una semana cola del bezoar atravesaba el píloro y se localizaba de evolución caracterizada por edema progresivo en el intestino delgado y/o colon 8 generalizado, hiporexia, dolor abdominal, ausencia Los bezoares son cuerpos extraños que se pueden de deposiciones y severa distensión abdominal.
formar en el estómago por la ingestión de sustancias Antecedentes personales: Primer producto de no digeribles como: cabellos, plástico, lacas, algodón, madre fallecida hace 4 años. Sin hospitalizaciones alquitrán, papeles y otros.
En la antigüedad el observar su presencia en Peso = 17.7 Kg.
animales y humanos, les permitía ser considerados antídotos para todo tipo de veneno con un poder Pálida, subhidratada, PINR, faringe sin lesiones, curativo enorme. 1, 2, 4,5 Se debe sospechar su presencia sin ictericia, sin adenomegalias, sin ingurgitación cuando estamos ante una paciente joven del sexo yugular. A la auscultación cardiopulmonar: sin femenino que presenta una masa móvil y firme en el ruidos patológicos agregados epigastrio. Ocurren en pacientes psiquiátricos que Abdomen prominente, distendido, con signos acusan tricofagia y que son asintomáticos por meses claros de ascitis, poco depresible, con abombamiento o años. 1,2 Los síntomas pueden ser insidiosos o de flancos, hígado y bazo difíciles de valorar, con matidez a la percusión y peristalsis disminuida.
En nuestra institución durante los últimos 15 Extremidades con edema. Con adecuados pulsos años, hemos manejado 7 pacientes con tricobezoar.
distales y llenado capilar. Despierta, reactiva, sin *Cirujano Pediatra. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí**Medicina Crítica Pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital José D. De Obaldía, David. Chiriquí***Residente de Pediatría. Hospital José D. De Obaldía. David, Chiriquí.
Síndrome de Rapunzel Pediátr Panamá 2005,34(2)86-89.
dilatación de asas intestinales,niveles hidroaéreos, sin aire distal.
Se plantea como diagnóstico inicial: desnutrición severa tipokwashiorkore, anemia severa ysuboclusión intestinal secundariaa áscaris. Se manejó con soportede fórmula elemental enteral abajos volúmenes los cuales notoleró por lo que se decide dejaren reposo gastrointestinal concolocación de sonda nasogástrica,soporte nutricional parenteral totaly antimicrobianos de amplioespectro (ampicilina sulbactam yamikacina ).
Al sexto día de hospitalización presentó vómito fecaloide conpelos.
Presentó datos de inestabi- lidad hemodinámica con choquehipovolémico descompensado queameritó manejo en unidad decuidados intensivos.
Se estabiliza hemodinámica- mente y se lleva al salón de opera-ciones realizándole laparotomíamediana supraumblical con gas-trotomía y extracción de trico-bezoar.
Debido a la presencia de líqui- do de reacción peritoneal modera-damente espeso y a natas de fibri-na a nivel del yeyuno, se decideexplorar la cavidad abdominal,observando cinco perforacionesyeyunales en el borde antimesen-térico, razón por la cual se realizóresección yeyunal, se extrae la coladel bezoar gástrico más dosanastomosis yeyuno yeyunal. Laevolución post operatoria fue déficit motor, sin signos menín- Plaquetas = 206000 En nuestro medio es muy frecuente encontrarnos con pacien- Perfil de coagulación normal tes desnutridos severos con cuadro Perfil hepático normal.
de suboclusión intestinal secunda- Radiografía de abdomen: con ria a parásitos.
Síndrome de Rapunzel Pediátr Panamá 2005,34(2)86-89.
Con la presentación de este caso resaltamos que existen otraspatologías, que aunque no son tancomunes comprometen grave-mente a nuestros niños. Situacio-nes similares han sido confronta-das por otros autores, los cuales alfinal concluyeron que la obstruc-ción intestinal fue secundaria a lapresencia de un tricobezoar. 2, 3,4 Los íleos obstructivos como complicación en un paciente des-nutrido requieren una evaluaciónconstante, independiente de suetiología, ya que afectan grave-mente el balance hídrico, electrolí- tico, y en este caso con repercu-siones como el choque hipovolé-mico.
El manejo conservador inicial recomendado incluye el reposogastrointestinal con colocación desonda nasogástrica, requerimien-tos endovenosos elevados, balancehídrico estricto cada turno y colo-cación de antibióticos de amplioespectro.
Es importante que el niño des- nutrido reciba el soporte nutri-cional más conveniente de acuerdoa su diagnóstico. Con nuestrapaciente se intentó soporte enteralsin éxito, esto aunado a la progre-sión de su cuadro obstructivo nosobligó a administrarle nutrición parenteral total.
La presencia de un vómito fecaloide acompañado de pelosdio la clave necesaria para orien-tarnos hacia el diagnóstico detricobezoar.
En nuestro caso la inestabili- dad hemodinámica y la presenciade un abdomen con signos deirritación peritoneal evitó la reali-zación de los estudios comple-mentarios preoperatorios perti-nentes.
En la literatura revisada se mencionan como métodos com- Síndrome de Rapunzel Pediátr Panamá 2005,34(2)86-89.
plementarios la realización de producida por el peristaltismo, dio y revisión de la literatura.
serie gastroduodenal con control por resultado la necrosis isquémica Revista de Gastroenterología.
de fluoroscopia, endoscopía y las cinco perforaciones del Perú. 2002;22(2) digestiva, el ultrasonido y la yeyuno con peritonitis secundaria.
4. Loja D: Síndrome de Rapun- tomografía computarizada.1, 4,6 3,6 En la literatura revisada, estos zel: tricobezoar gastroduo- Los dos últimos indicados hallazgos han sido informados denal. Anales de la Facultad de para pacientes inestables o en solamente por otro autor. En el Medicina. Universidad Nacio- aquellos que esté contraindicado postquirúrgico inmediato se le nal Mayor de San Marcos. Vol.
utilizar medios de contraste. El brindó soporte nutricional paren- abordaje del tricobezoar amerita la teral y en la fase de recuperación 5. Fragoso T: Bezoares. Revista realización de una laparotomía nutricional se le administró Cubana de Pediatría 2002; 74 (1): exploradora, con la extracción de tratamiento antiparasitario debido la masa, la cual se puede localizar a la presencia de uncinarias, 6. Benson CD, Lloyd SR: Foreign en la cámara gástrica, intestino estrongyloides y giardias en su Bodies in the gastrointestinal delgado y/o en el colon derecho. 6 examen general de heces.
tract. Ravitch MM, Welch KS.
Se han descrito casos de La evolución postoperatoria Third edition. Pediatric tricobezoar recurrentes que han fue favorable.
surgery. Year book medical Se les brindó apoyo psicoló- Publisher Inc. Pag. 900-901 Debido a que en el presente gico a los familiares y a la niña.
caso la cola del tricobezoar gástrico 7. Velasco B. Tricobezoar: Un presentaba extensión hasta el problema psicológico. An Esp yeyuno distal, se clasificó como un 1. Florentino J: Tricobezoares.
Pediatr 2001; 55: 383-384 Síndrome de Rapunzel.
Una rara entidad con impli- 8. Memon S: Recurrent Rapunzel Durante el transoperatorio y cancias quirúrgicas. Paideia on síndrome- a case report. Med tal como se ha descrito, obser- Sci Monit 2003; 9(9): CS92-94.
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de presión entre el borde mesen- Acta Médica Costarricense 10. Gutierrez J: Tricobezoar térico relativamente fijo, compara- do con el borde antimesentérico 3. Curioso W: Síndrome de com/cirugía 15 no 1 -oo móvil; esto sumado a la tensión Rapunzel: Reporte de un caso comentguillermo 32. htm Artículos de Opinión
Pediátr Panamá 2005,34(2)90-92.
Maternidad en edad avanzada Maternidad en edad avanzada
Dr. Pedro E. Vargas* En el mundo de la manipu- 40 y más años1. Y para ello comen- La habilidad de la mujer para lación reproductiva, una nueva cemos diciendo que el aspecto concebir naturalmente está en ciencia emerge con bríos, la medi- biológico no es la única arista que relación con su edad porque ella, cina reprogenética. Qué puede o merece análisis crítico sino tam- esa habilidad, depende de la permite el avance tecnológico bién y cuidadosamente, el aspecto potencialidad de sus óvulos para hacer no es equiparable a qué se social. Sin embargo, en esto ser fecundados y esa potencialidad debe hacer. Y en esa línea de divi- último, yo me propongo sólo la está íntimamente relacionada con sión, tenemos investigadores y advertencia de que crear hijos no la edad de esos óvulos que, para clínicos, como eticistas y ciudada- es lo mismo que criar hijos y, que el propósito de este escrito, es la nos comunes y particulares toman- la salud - en todo su contexto bio- misma que la de quien los lleva do puesto y lugar. Unos con lógico y social - es eje de la crianza.
consigo desde su nacimiento.
rigurosidad científica y otros con Darle forma a nuestros hijos no Igualmente, con la edad avanzada intereses insospechados 1,2.
termina con la fecundación, ape- disminuye el éxito de implan- nas comienza allí. El bienestar Son múltiples los aspectos que tación del huevo fecundado en el último de ellos es una responsa- hay que considerar en la manipu- endometrio. Pero no todo se limita bilidad individual de los padres - lación de óvulos y espermato- a la edad de los óvulos y no se cual sea la definición de padres - zoides como de embriones con puede desestimar el otro aspecto, y colectiva, de la sociedad donde fines de lograr embarazos, una sola el de la salud de la madre y los ries- se crían, donde se desarrollan, de las líneas de acción de la gos de enfermar durante el emba- donde se hacen hombres y mujeres medicina reprogenética. Y, en ese razo o la aparición de complicacio- y donde ellos mismos ejecutan sentido, la voz de prudencia y acciones por su propio bienestar.
nes inducidas por la gestación.
precaución no es una voz de alar- Antes de la II Guerra Mundial, La fertilidad de la mujer va en ma disidente sino de advertencia en los Estados Unidos el porcentaje descenso con la edad y desde sus porque el éxito inmediato no se de embarazos en mujeres de edad años más fértiles, cuando las cifras constituya en motivo de perma- avanzada era de 14% y declinó alcanzan más de 400 embarazos nente fracaso doloroso. Los hasta un 5% en los años 70s. Sin por cada 1000 mujeres expuestas riesgos de partos prematuros, embargo, desde los años 80s ha por año. Este fenómeno se repro- parálisis cerebral y muerte peri- habido un aumento en su frecuen- duce incluso en los resultados de natal aumentan con la fertilización cia y para el año 2002 se ha las técnicas de fertilidad donde el in vitro. ¿Qué, entonces, de las calculado nuevamente en 14%. La "éxito" de lograr un embarazo es combinaciones genéticas o los fracción más importante de este muy escaso en los grupos de eda- híbridos genéticos que puedan número ha estado constituida por des avanzadas cuando se compara resultar de transferencias de mujeres blancas no hispánicas y con las cifras en mujeres, excepto núcleos, citoplasmas y su material asiáticas de las islas del Pacífico, cuando se usan óvulos de mujeres helicoidal? La pregunta no es para casadas y con educación univer- donantes en sus 20 y 30 años de entorpecer el curso de la ciencia sitaria y superior hasta los años 80s edad. Por ejemplo, en mujeres sino para andarla.
cuando la distribución no hace mayores de 37 años, la tasa de Veamos la maternidad en edad diferencias raciales, ni de estado implantación durante la fertiliza- avanzada, aquella en mujeres de marital ni de educación.
ción in vitro y el auxilio de otras * Pediatra Neonatólogo. F.A.A.P.
Maternidad en edad avanzada Pediátr Panamá 2005,34(2)90-92.
tecnologías de alto costo son muy importante señalar que datos del nacido y para el adulto, lo que se bajas o tan bajos como un 3.5% y año 2002 para el estado de Wa- conoce como "programación" de un 5% de embarazos. El uso de shington, en los Estados Unidos, la enfermedad del adulto, donde técnicas especializadas y costosas descubren que más del 50% de los hipertensión arterial, resistencia a para superar la reticencia o barrera niños con Síndrome de Down la insulina, diabetes, enfermedad a la fertilización que presenta la provienen de embarazos en muje- coronaria son todas entidades más zona alrededor del óvulo (zona res de edad avanzada cuando era frecuentes en la edad adulta de pelúcida) resulta en un mayor sólo de un 25% en los años 80s3.
estos productos. El riesgo para número de embarazos gemelares Toda mujer expuesta a la manipu- restricción del crecimiento intrau- y múltiples de orden superior, es lación reproductiva se le debe terino es aún mayor en el producto decir de 3 y más productos, al ofrecer consejo genético y diagnós- de la madre fumadora de edad bloquearle su actividad protectora tico genético preimplantación4 avanzada cuando se compara con contra la fertilización polies- como el instrumento para la el de la madre fumadora de edad pérmica (por varios esperma- evaluación individual de su riesgo madura (30-39 años) o joven (20- tozoides) después de fertilizado.
genético5 y con la finalidad de 29 años)7. Y el cigarrillo también Los riesgos para este tipo de lograr que tenga ella una mayor aumenta considerablemente el embarazos múltiples parecen satisfacción sobre su decisión riesgo de la prematuridad en superiores en la mujer de edad reproductiva. Sin embargo es mujeres de edad avanzada.
avanzada y aún mayor si se les importante que se conozca que la También es importante que la manipula la zona pelúcida como posibilidad de su eficacia se pierde pareja o la mujer de edad avan- mecanismo de aumentar el "éxito" muy probablemente cuando no se zada conozca que la incidencia de de fertilización aún cuando solo se restringe el número de embriones diabetes gestacional como de le implanten o transfieran uno o a trasferirse6. Y es también muerte fetal in uterus, o de morti- dos embriones2.
conocida la mayor incidencia en natos, la muerte perinatal y la Después de los 35 años la este grupo de edad de malforma- muerte neonatal es superior en ese fertilidad de la mujer comienza a ciones no genéticas.7 grupo de embarazadas 8,9 y que la descender en forma rápida y hacia La hipertensión arterial mater- probabilidad de terminar su los 40 años es menos de la mitad na, ya sea crónica o ya sea inducida embarazo por vía de operación de lo que era a los 20 años, pero por el embarazo, es una condición abdominal es alta. En algunas con ello se debe entender que el mucho más frecuente en sus series, el 50% de estos embarazos número de abortos espontáneos es edades avanzadas. Se duplica este termina por cesárea cuando en altísimo, un 90% de los logros de riesgo en la mujer de 40 años, por mujeres entre 20 y 29 años la la fecundación. Dos terceras partes ejemplo. Y se reproducen las incidencia es de 23% solamente 9.
(2/3 partes) de esos abortos son figuras incluso en las poblaciones Y la pregunta seguirá siendo debidos a anomalías o daños de los de estas mujeres que conciben con si los padres tienen derecho a cromosomas. Eso no quiere decir alguna forma de manipulación procurar hijos a costa de cualquier que el 10% de los embarazos que reproductiva. Sobre el producto tecnología disponible o a cualquier continúan están libres de malfor- de la gestación, el efecto más precio para su progenie.
maciones genéticas. Todo lo consistente y marcado es el de contrario, mientras el riesgo, por restringir el crecimiento del feto ejemplo, para producir un Síndro- desde muy tempranas edades 1. Heffner LJ: Advanced me de Down (mongolismo) es de gestacionales. Esa restricción del maternal age – How old is too 1 en 1,667 embarazos a los 20 años crecimiento intrauterino, restric- old? NEJM 2004; 351:1927-1929 de edad, a los 45 años de edad es ción prenatal, se traduce en mayor 2. Henne MB, Milki AA, de 1 en 45 y de 1 en 21 para otras riesgo de enfermedad (morbili- Westphal LM: Monochorionic anormalidades cromosómicas. Es dad) para el feto, para el recién triplet gestation after in vitro Maternidad en edad avanzada Pediátr Panamá 2005,34(2)90-92.
fertilization using donor 5. Hunter AG, Cappelli M, Hum- Maternal age and non-chro- oocytes: Case report and phreys L, et al. A randomized mosomal birth defects, Atlanta review. Fertil Steril 2005; trial comparing alternative –1968-2000: teenager or thirty approaches to prenatal diag- something, who is at risk? 3. Resta RG: Changing demo- nosis counseling in advanced Birth Defects Res A Clin Mol graphics of advanced maternal maternal age patients. Clin Teratol. 2004; 70:572-9 age (AMA) and the impact on Genet 2005; 67:303-313 8. Salihu HM, Shumpert MN, the predicted incidence of 6. Staessen C, Platteau P, Van Aliyu MH, et al. Smoking- Down syndrome in the United Assche E, et al. Comparision of associated fetal morbidity States: Implications for blastocyst transfer with or among older gravidas: a prenatal screening and genetic without preimplantation population study. Acta Obstet counseling. Am J Med Genet A genetic diagnosis for aneu- Gynecol Scand.2005; 84:329-34 ploidy screening in couples 9. Callaway LK, Lust K y 4. Drugan A: Advanced maternal with advanced maternal age: McIntyre HD: Pregnancy age and prenatal diagnosis: it's a prospective randomized outcomes in women of very time for individual assessment controlled trial. Hum Reprod advanced maternal age. Aust of genetic risks. Isr Med Assoc J N Z J Obstet Gynaecol 2005; 7. Reefhuis J y Honein MA: Pediátr Panamá 2005,34(2)93-94.
Declaración Universal de los Derechos del Niño
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
ARTÍCULO 1
miembros de la familia ampliada o de la comunidad, según Para los efectos de la presente Convención, se entiende por establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas niño todo ser humano menor de dieciocho años de edad, salvo encargadas legalmente del niño de impartirle, en consonancia que, en virtud de la ley que la sea aplicable, haya alcanzado con la evolución de sus facultades, dirección y orientación antes la mayoría de edad.
apropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidosen la presente Convención.
Los Estados Partes respetarán los derechos enunciados en ARTÍCULO 6
la presente Convención y asegurarán su aplicación a cada Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el niño sujeto a su jurisdicción, sin distinción alguna, derecho intrínseco a la vida.
independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma,la religión, la opinión política o de otra índole, el origen Los Estados Partes garantizarán en la máxima medida nacional, étnico o social, la posición económica, los impedi- posible la supervivencia y el desarrollo del niño.
mentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condicióndel niño, de sus padres o de sus representantes legales.
ARTÍCULO 7
Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas El niño será inscrito inmediatamente después de su para garantizar que el niño se vea protegido contra toda nacimiento y tendrá derecho desde que nace a un nombre, forma de discriminación o castigo por causa de la a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo posible, condición, las actividades, las opiniones expresadas o las a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos.
creencias de sus padres, o sus tutores o de sus familiares.
Los Estados Partes velarán por la aplicación de estosderechos de conformidad con su legislación nacional y las ARTÍCULO 3
obligaciones que hayan contraído en virtud de los En todas las medidas concernientes a los niños que tomen instrumentos internacionales pertinentes en esta esfera, las instituciones públicas o privadas de bienestar social, sobre todo cuando el niño resultara de otro modo apátrida.
los tribunales, las autoridades administrativas o losórganos legislativos, una consideración primordial a que ARTÍCULO 8
se atenderá será el interés superior del niño.
Los Estados Partes se comprometen a respetar el derecho Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la del niño a preservar su identidad, incluidos la protección y el cuidado que sean necesarios para subienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de nacionalidad, el nombre y las relaciones familiares de sus padres, tutores u otras personas responsables de él conformidad con la ley sin injerencias ilícitas.
ante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas Cuando un niño sea privado ilegalmente de algunos de legislativas y administrativas adecuadas.
los elementos de su identidad o de todos ellos, los Estados Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, Partes deberán prestar la asistencia y protección servicios y establecimientos encargados del cuidado o la apropiadas con miras a restablecer rápidamente su protección de los niños cumplan las normas establecidas por las autoridades competentes, especialmente en materiade seguridad, sanidad, número y competencia de su ARTÍCULO 9
personal, así como en relación con la existencia de una Los Estados Partes velarán por que el niño no sea separado de sus padres contra la voluntad de éstos, excepto cuando,a reserva de revisión judicial, las autoridades competentes ARTÍCULO 4
determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos Los Estados Partes adoptarán todas las medidas adminis- aplicables, que tal separación es necesaria en el interés trativas, legislativas y de otra índole para dar efectividad a los superior del niño. Tal determinación puede ser necesaria derechos reconocidos en la presente Convención. En lo que en casos particulares, por ejemplo en los casos en que el respecta a los derechos económicos, sociales y culturales, los niño sea objeto de maltrato o descuido por parte de sus Estados Partes adoptarán esas medidas hasta el máximo delos recursos de que dispongan y, cuando sea necesario, dentro padres o cuando éstos viven separados y debe adoptarse del marco de la cooperación internacional.
una decisión acerca del lugar de residencia del niño.
En cualquier procedimiento entablado de conformidad ARTÍCULO 5
con el párrafo 1 del presente artículo, se ofrecerá a todas Los Estados Partes respetarán las responsabilidades, los las partes interesadas la oportunidad de participar en él y derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de los de dar a conocer sus opiniones.
Declaración Universal de los Derechos del Niños Pediátr Panamá 2005,34(2)93-94.
Los Estados Partes respetarán el derecho del niño que esté Artículo 12
separado de uno o de ambos padres a mantener relaciones Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en personales y contacto directo con ambos padres de modo condiciones de formarse un juicio propio el derecho de regular, salvo si ello es contrario al interés superior del expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las Cuando esa separación sea resultado de una medida adop- opiniones del niño, en función de la edad y madurez del tada por un Estado Parte, como la detención, el encarce- lamiento, el exilio, la deportación o la muerte (incluido el Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad de fallecimiento debido a cualquier causa mientras la persona ser escuchado en todo procedimiento judicial o esté bajo la custodia del Estado) de uno de los padres del administrativo que afecte al niño, ya sea directamente o niño, o de ambos, o del niño, el Estado Parte proporcionará, por medio de un representante o de un órgano apropiado, cuando se le pida, a los padres, al niño o, si procede, a en consonancia con las normas de procedimiento de la otro familiar, información básica acerca del paradero del ley nacional.
familiar o familiares ausentes, a no ser que ello resultaseperjudicial para el bienestar del niño. Los Estados Partes Artículo 13
se cerciorarán, además, de que la presentación de tal El niño tendrá derecho a la libertad de expresión; ese petición no entrañe por sí misma consecuencias derecho incluirá la libertad de buscar, recibir y difundir desfavorables para la persona o personas interesadas.
informaciones e ideas de todo tipo, sin consideración defronteras, ya sea oralmente, por escrito o impresas, en RTÍCULO 10
forma artística o por cualquier otro medio elegido por el De conformidad con la obligación que incumbe a los Estados Partes a tenor de lo dispuesto en el párrafo 1 del El ejercicio de tal derecho podrá estar sujeto a ciertas artículo 9, toda solicitud hecha por un niño o por sus restricciones, que serán únicamente las que la ley prevea padres para entrar en un Estado Parte o para salir de él a y sean necesarias: los efectos de la reunión de la familia será atendida por Para el respeto de los derechos o la reputación de los los Estados Partes de manera positiva, humanitaria y demás; o b) Para la protección de la seguridad expeditiva. Los Estados Partes garantizarán, además, que nacional o el orden público o para proteger la salud o la presentación de tal petición no traerá consecuencias la moral públicas.
desfavorables para los peticionarios ni para sus familiares El niño cuyos padres residan en Estados diferentes tendrá Artículo 14
derecho a mantener periódicamente, salvo en circuns- Los Estados Partes respetarán el derecho del niño a la tancias excepcionales, relaciones personales y contactos libertad de pensamiento, de conciencia y de religión.
directos con ambos padres. Con tal fin, y de conformidad Los Estados Partes respetarán los derechos y deberes de con la obligación asumida por los Estados Partes en virtud los padres y, en su caso, de los representantes legales, de del párrafo 2 del artículo 9, los Estados Partes respetarán guiar al niño en el ejercicio de su derecho de modo confor- el derecho del niño y de sus padres a salir de cualquier me a la evolución de sus facultades.
país, incluido el propio, y de entrar en su propio país. El La libertad de profesar la propia religión o las propias derecho de salir de cualquier país estará sujeto solamente creencias estará sujeta únicamente a las limitaciones a las restricciones estipuladas por ley y que sean necesarias prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la para proteger la seguridad nacional, el orden público, la seguridad, el orden, la moral o la salud públicos o los salud o la moral pública o los derechos y libertades de derechos y libertades fundamentales de los demás.
otras personas y que estén en consonancia con los demásderechos reconocidos por parte de la presente convención.
Los Estados Partes reconocen los derechos del niño a la Artículo 11
libertad de asociación y la libertad de celebrar reuniones Los Estados Partes adoptarán medidas para luchar contra los traslados ilícitos de niños al extranjero y la retención No se impondrán restricciones al ejercicio de estos ilícita de niños en el extranjero.
derechos distintas de las establecidas de conformidad con Para este fin, los Estados Partes promoverán la la ley y que sean necesarias en una sociedad democrática, concertación de acuerdos bilaterales o multilaterales o la en interés de la seguridad nacional o pública, el orden adhesión a acuerdos existentes.
público, la protección de la salud y la moral públicas o laprotección de los derechos y libertades de los demás.
Pediátr Panamá 2005,34(2)VI-VIII.
Bases para el Concurso Anual al Mejor Trabajo Científico
Instituido en 1970 presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panameña de Pediatría
El Concurso Anual de Investiga- concurso, acto científico o para La estructura de la presenta- ción, Premio Nestlé, es instituido consideración de publicación; ción del trabajo debe cumplir con con 2 fines primordiales: (1) como que no hayan sido publica- las recomendaciones y requisitos estimular la investigación clínica dos en ningún otro lugar o enunciados en las Direcciones y básica en pediatría; y, (2) idioma. Este carácter inédito Para Autores que se publica en reconocer y acuerpar los objeti- tiene que consignarse por escrito.
el Órgano Científico Oficial de la vos y fines pedagógicos de la Sociedad Panameña de Pediatría.
Sociedad Panameña de Pediatría, 3. Tipo y Presentación de
Todo trabajo debe entregarse con a través de incentivos a su mem- 3 copias y a doble espacio. Para bresía. Al concurso se participa Sólo se aceptarán trabajos de trabajos enviados en discos por gestión escrita del(los) investigación clínica cuya suaves ("floppy") no se requie- interesado(s), con trabajo(s) metodología y población no ren copias y el tamaño del disco presentado(s) dentro de la activi- riñan con los principios éticos debe ser de 3.5" (pulgadas) y dad científica del Congreso que preservan y aseguran la debe estar identificado con la Anual de la Sociedad Panameña integridad física, mental y siguiente información: Apellido de Pediatría. Las siguientes son emocional de los individuos; del autor principal, nombre del las bases para tal concurso: experimentos de laboratorio trabajo, tipo de programa usado cuyos resultados podrán aplicar- (DOS, Windows, Macintosh) y 1. Autor Responsable
se a los humanos para su bene- elementos o secciones incluidos.
El primer autor que firma el ficio; y trabajos epidemiológicos Es recomendable que envíe su trabajo o autor principal es el y estadísticos que arrojen infor- manuscrito en el programa autor responsable. A los otros mación nueva y cuya aplicación Microsoft Word.
autores -si los hay- se les llama redundará en ventajas para la coautores. El autor responsable salud. Los investigadores deben 4. Solicitud para Concursar
tiene que ser miembro actual y, ceñirse a las recomendaciones La solicitud para concursar por tanto, estar a paz y salvo con para llevar a cabo la investiga- debe ser dirigida y entregada al la Sociedad Panameña de Pedia- ción clínica, delineadas en la Comité Científico de la Sociedad tría en todas y cada una de sus Declaración de Helsinki, y publi- Panameña de Pediatría a más cada en el Órgano Científico tardar 8 días antes del primer día Oficial de la Sociedad Panameña del Congreso Anual, donde se 2. Carácter Inédito
de Pediatría.
presentará el trabajo formalmen- Solamente pueden someterse te. Trabajos con sus solicitudes al escrutinio del Concurso tra- Presentación de Casos Clínicos, entregados después de esa fecha bajo(s) inédito(s), es decir, que no Documentos Históricos y/o se podrán presentar en el evento se hayan presentado ni total ni Ensayos no se aceptarán para científico anual pero no podrán parcialmente en ningún otro participar del Premio Nestlé.
Pediátr Panamá 2005,34(2)VI-VIII.
Todo investigador o grupo de por escrito al Comité Científico, del estudio con una idea clara investigadores, debe adjuntar a que no tienen ni han tenido de por qué o en base a qué su(s) trabajo(s) una carta en participación alguna en el diseño información conocida se invo- donde (1) señale claramente su y consecución de los trabajos lucra(n) el(los) investigador(es) deseo de participar para el presentados, una vez se haya en este trabajo.
premio Nestlé: (2) reafirme que cerrado el período de inscrip- • Diseño
el autor principal o responsable ciones al concurso.
del trabajo es el enunciado como El no cumplimiento de estos • Apropiada colección de datos primer autor en el original del requisitos invalida o anula al en estudios retrospectivos y trabajo escrito; (3) certifique que jurado comprometido y al (los) planeamiento para los pros- ha seguido con fidelidad todas trabajo(s) presentado(s) a con- pectivos con descripción de las reglamentaciones para el todos los sujetos estudiados, Los jurados deben haberse diseño y consecución de su in- identificación de la metodolo- confirmado por lo menos 15 días vestigación e incluya cualquier gía usada y aparatos o procedi- antes del primer día del Congre- documento que sea necesario mientos específicos, utilización so Anual donde se presentarán para probarlo; (4) ceda al Comité adecuada de las estadísticas.
los trabajos que concursan.
Editorial de la Sociedad los • Resultados 15
derechos para su publicación en 6. Calificación de los Trabajos
• Se presentan tal como se dan, el Órgano Científico Oficial.
Los trabajos en concurso son sin comentarios sobre su rela- La carta de solicitud para calificados así: ción con estudios ajenos; no los concursar por el Premio Nestlé repite en tablas o figuras y debe estar firmada por todos y presenta estas por separado y cada uno de los autores del trabajo respectivo.
• Nitidez, claridad y aseo 5 • Discusión o Conclusiones 30
5. Integración del Jurado
• Cumple con la estructura • Es fiel a los resultados y se El jurado del Concurso para reduce sólo a ellos sin adoptar el Premio Nestlé es sugerido Resumen, Introducción, Material las conclusiones de otros.
anualmente por el Comité Cien- y Métodos, Resultados, Discu- Explica, con suficientes ele- tífico y nombrado por la Junta sión y Referencias y presenta el mentos, sus resultados y señala Directiva. Estará integrado por significado de terminología no áreas de conflicto cuando las tres (3) pediatras con experiencia usual, abreviaturas y símbolos.
hay. Relaciona los resultados en este tipo de certámenes, que • Contenido 10
con las premisas del estudio pertenezca cada uno a diferentes enunciadas en los objetivos instituciones médicas o univer- • Expresado en forma concisa y aunque estas no se cumplan sitarias y que no tengan vínculos precisa en un Resumen no
como se esperaba (resultados familiares o de consanguinidad mayor de 250 palabras y que (5) negativos) y lo señala con en primer grado con ninguno de permita identificar la esencia los participantes, sean estos o no del estudio tanto en su diseño autores responsables. Los jura- como en sus resultados.
Referencias 5
dos no pueden participar en el • La Introducción permite al • Se presentan como lo sugiere la concurso y tienen que certificar lector entrar a los (5) detalles Reglamentación para las publi- Pediátr Panamá 2005,34(2)VI-VIII.
caciones establecida por el zación del Comité Editorial.
los 91 puntos, el premio PRI- Comité Editorial y en la Aquellos que han sido premia- MERO se declarará desierto. Si secuencia como se citan. Las dos se publicarán con el distin- ninguno llegara a acumular 81 citas son recientes (últimos 8 tivo "Premio Nestlé".
puntos, entonces se declararán años) o esenciales (trabajos desiertos los premios PRIMERO clásicos o determinantes) y no 8. Clasificación y Monto de
Y SEGUNDO. Si la máxima se abusa de ellas.
los Premios
calificación de los trabajos El puntaje que clasificará el presentados no alcanzara los 71 7. El Fallo del Jurado.
orden de premiación del Con- puntos, el concurso se declarará Los trabajos serán calificados curso se basa en un patrón que en base a un cuestionario prees- se describe en el numeral 9. Para Cuando exista empate en la tablecido y serán ganadores de los 3 primeros y únicos premios puntuación que merece premios, los premios los tres trabajos que se requiere acumular entre 71 y el jurado optará un mecanismo obtengan el puntaje más alto.
para concederlo(s) en forma El fallo del jurado será dado El Premio Nestlé consiste de a conocer en un plazo no mayor 3 premios, cuya compensación Todo trabajo que logre más de 30 días, a partir del último día monetaria se indica a continua- de 90 puntos y no sea premiado del Congreso donde los trabajos tendrá una Mención Honorífica.
fueron presentados. Este falloserá definitivo e inapelable. Nin- • PRIMERO: con un puntaje 9. Fecha de entrega de los
gún organismo de la Sociedad mínimo de 91 puntos Panameña de Pediatría o del pa- Los premios se entregarán en trocinador - la compañía Nestlé- una ceremonia solemne organi- podrá alterar el fallo, ni parcial • SEGUNDO: con un puntaje zada y dirigida por el patroci- ni totalmente. El fallo del jurado mínino de 81 puntos US$750.00 nador del concurso, la compañía se considera acatado por la de alimentos Nestlé. La fecha de Sociedad Panameña de Pediatría • TERCERO: con un puntaje tal evento es determinada por la y la Nestlé en el mismo momento mínimo de 71 puntos Nestlé y deberá ser dentro de los en que la notificación -por escri- primeros 6 meses de realizada la to- a la Junta Directiva de la escogencia de los premiados.
Sociedad Panameña de Pediatría El monto de los premios es y El premio monetario se es recibida por el presidente de será una decisión de la compañía girará en un cheque a nombre del este organismo administrativo, patrocinadora del Concurso.
autor responsable. Tanto el autor quien lo notificará -también por Los premios se darán de responsable como los coautores escrito- a las autoridades de la mayores puntajes a menores recibirán una certificación o compañía Nestlé.
puntajes, siempre y cuando estén diploma acreditando su autoría Los trabajos serán publicados por encima de los 70 puntos, pero y reconociendo sus méritos.
por el Órgano Científico Oficial para las diferentes 3 categorías de la Sociedad Panameña de deben reunir un puntaje mínimo (Revisado y aprobado en reunión Pediatría con todos los derechos –como se señala arriba- de otra de Junta Directiva el 11 de marzo de propiedad y no podrán ser forma se declarará desierto ese reproducidos sin previa autori- premio. Si ningún trabajo alcanza Pediátr Panamá 2005,34(2)IX-X.
Bases para el Concurso Anual al Mejor Caso Clínico
Instituido en 1994 presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panameña de Pediatría
El Premio Wyeth-Ayerst, otorgado 3. Tipo y Presentación de
del Congreso Anual, donde se al mejor caso clínico presentado presentará el trabajo formalmente.
durante el Congreso Anual de la Sólo se aceptarán presenta- Trabajos con sus solicitudes Sociedad Panameña de Pediatría ciones de casos clínicos únicos que entregados después de esa fecha se es instituido con 2 fines primor- describan situaciones o condi- podrán presentar en el evento diales: (1) estimular la observación ciones particulares cuyo cono- científico anual pero no podrán clínica en pediatría; y, (2) reconocer cimiento y divulgación permita su participar del Premio Wyeth- y acuerpar los objetivos y fines reconocimiento futuro y moda- pedagógicos de la Sociedad lidad(es) de manejo(s).
Todo grupo de investigadores Panameña de Pediatría, a través de La presentación del caso o investigador debe adjuntar a incentivos a su membresía. Al clínico puede aprovecharse para su(s) trabajo(s) una carta en donde, concurso se participa por gestión hacer una reciente revisión biblio- (1) señale claramente su deseo de escrita del (los) interesado(s), con participar para el premio Wyeth- trabajo(s) presentado dentro de la La estructura de la presen- Ayerst; (2) reafirme que el autor actividad científica del Congreso tación del trabajo debe cumplir con principal o responsable del trabajo Anual. Las siguientes son las bases las recomendaciones y requisitos es el enunciado como primer autor para tal concurso: enunciados en la Directrices Para en el original del trabajo escrito; (3) Autores que se publica en el certifique que ha obtenido la 1. Autor Responsable
Órgano Científico Oficial de la autorización necesaria para la El primer autor que firma el Sociedad Panameña de Pediatría.
presentación de su Caso Clínico e trabajo o autor principal es el autor Todo trabajo debe entregarse con incluye cualquier documento que responsable. A los otros autores-si 3 copias y a doble espacio. Para sea necesario para probarlo; (4) los hay- se les llama coautores. El trabajos enviados en discos suaves ceda al Comité Editorial de la autor responsable tiene que ser ("floppy") no se requieren copias Sociedad los derechos para su miembro actual y, por tanto, estar y el tamaño del disco debe ser de publicación en el Órgano Cien- a paz y salvo con la Sociedad 3.5" (pulgadas) y debe estar identi- tífico Oficial.
Panameña de Pediatría en todas y ficado con la siguiente informa- cada una de sus obligaciones.
ción: Apellido del autor principal, La carta de solicitud para nombre del trabajo, tipo de concursar por el Premio Wyeth- 2. Carácter Inédito
programa usado (DOS, Windows, Ayerst debe estar firmada por Solamente pueden someterse Macintosh) y elementos o seccio- todos y cada uno de los autores del al escrutinio del concurso trabajos nes incluidos. Es recomendable trabajo respectivo.
inéditos, es decir, que no se hayan que envíe su manuscrito en el presentado ni total ni parcialmente programa Microsoft Word.
5. Integración del Jurado
en ningún otro concurso, acto El jurado del Concurso para el científico o para consideración de 4. Solicitud Para Concursar
Premio Wyeth es sugerido anual- publicación; como que no hayan La solicitud para concursar mente por el Comité Científico y sido publicados en ningún otro debe ser dirigida y entregada al nombrado por la Junta Directiva .
lugar o idioma. Este carácter Comité Científico de la Sociedad Estará integrado por tres (3) inédito tiene que consignarse por Panameña de Pediatría a más pediatras con experiencia en este tardar 8 días antes del primer día tipo de certamen, que pertenezca, Pediátr Panamá 2005,34(2)IX-X.
cada uno, a diferentes instituciones conocida se interesa(n) el(los) nador -la compañía Wyeth-Ayerst- médicas o universitarias y que no investigador(es) en esta presen- podrá alterar el fallo, ni parcial ni tenga vínculos familiares o de totalmente. El fallo del jurado se consanguinidad en primer grado considera acatado por la Sociedad • Presentación 30
con ninguno de los participantes, Panameña de Pediatría y la Wyeth- sean estos o no autores respon- Apropiada colección y presen-
Ayerst en el mismo momento en tación de los datos más perti- que la notificación -por escrito- a Los jurados no pueden parti- nentes con descripción concisa y la Junta Directiva de la Sociedad cipar en el Concurso y tienen que precisa de los aspectos pro- Panameña de Pediatría es recibi- certificar por escrito al Comité da por el presidente de este Científico, que no tienen ni han organismo administrativo, quien tenido participación alguna en el • Discusión o Conclusiones
lo notificará -también por escrito- diseño y consecución de los traba- Es fiel a los resultados y se redu-
a las autoridades de la compañía jos presentados una vez se haya ce sólo a ellos sin adoptar las cerrado el período de inscripciones conclusiones de otros. Explica El trabajo será publicado por al Concurso.
con suficientes elementos sus el Órgano Científico Oficial de la El no cumplimiento de estos resultados y señala áreas de Sociedad Panameña de Pediatría requisitos invalida o anula al jura- conflicto cuando las hay. Rela- con todos los derechos de propie- do comprometido y a(los) traba- ciona los resultados con las dad y no podrá ser reproducido sin jo(s) presentado(s) a concurso.
premisas del estudio enunciadas previa autorización del Comité Los integrantes del jurado en los objetivos aunque estas no Editorial. Se publicará con el deben haberse confirmado por lo distintivo "Premio Wyeth-Ayerst".
se cumplan como se esperaba menos 15 días antes del primer día (resultados negativos) y lo del Congreso Anual donde se pre- 8. Clasificación y Monto de
señala con claridad.
sentarán los trabajos que concur- los Premios
El Premio Wyeth-Ayerst con- siste de un (1) premio único. El Se presentan como lo sugiere la
6. Calificación de los trabajos
monto del premio es y será una Reglamentación para las publi- Los trabajos en concurso son decisión de la compañía patro- caciones establecidas por el calificados así: cinadora del Concurso.
Comité Editorial y en la secuen- cia como se citan. Las citas son 9. Fecha de entrega del
• Presentación 10
recientes (últimos 8 años) o esenciales (trabajos clásicos o El premio se entregará en una Nitidez, claridad y aseo (5)
determinantes) y no se abusa de ceremonia solemne organizada y Cumple con la estructura suge-
dirigida por el patrocinador del rida (5) y presenta el significado Concurso, la compañía Wyeth- de terminología no usual, 7. El Fallo del Jurado
Ayerst. La fecha de tal evento es abreviaturas y símbolos.
El fallo del jurado será dado a determinada por la compañía conocer en un plazo no mayor de Wyeth-Ayerst y deberá ser dentro • Introducción 15
30 días, a partir del último día del de los primeros 6 meses de reali- La Introducción permite al lector
Congreso donde los trabajos fue- zada la escogencia del premiado.
entrar al caso clínico con una ron presentados. Este fallo será idea clara de aspectos relevantes definitivo e inapelable. Ningún (Revisado y aprobado en reunión en la literatura que revelan por organismo de la Sociedad Pana- de Junta Directiva el 11 de marzo qué o en base a qué información meña de Pediatría o del patroci- Pediátr Panamá 2005,34(2)XI.
Declaración de Helsinki
Recomendaciones para llevar a cabo la Investigación Clínica
Es misión primordial de los médicos La investigación clínica sólo se velar por la salud de la Humanidad.
deberá llevar a cabo por personas Todos sus conocimientos y su con- científicamente capacitadas y bajo la En la aplicación puramente ciencia están dedicados al cumpli- supervisión de una persona calificada científica de la investigación clínica miento de esta misión.
de la profesión médica.
llevada a cabo con un ser humano, es La Declaración de Ginebra de la La investigación clínica no se deber primordial del médico conver- Asociación Médica Mundial compro- podrá llevar a cabo en una forma mete a los médicos con las palabras: - tirse en protector de la vida y la salud legítima salvo que la importancia del "La salud de mi paciente será mi de aquella persona que se someta a la objetivo guarde proporción al riesgo primera consideración" y "Cualquier inherente para el sujeto.
acto o consejo que pudiera debilitar la El médico le deberá explicar al Cada proyecto de investigación resistencia física o mental de un ser sujeto la naturaleza, el propósito y el clínica deberá ser precedido de una humano sólo podrá ser utilizado en riesgo de la investigación clínica.
cuidadosa valorización de riesgo beneficio suyo".
10. La investigación clínica con un ser Es esencial que los resultados de inherentes contra beneficios previsi- humano no se podrá llevar a cabo sin experimentos de laboratorio sean bles para el sujeto u otras personas.
el consentimiento de esa persona aplicados a seres humanos a fin de El médico deberá tener especial después de ser debidamente informa- ampliar nuestros conocimientos cien- cuidado en llevar a cabo cualquier da; si la persona es legalmente tíficos y poder aliviar el sufrimiento investigación clínica en la cual la humano. La Asociación Médica Mun- personalidad del sujeto sea susceptible incompetente, se deberá obtener el dial ha preparado las siguientes de ser alterada por drogas o procedi- consentimiento de su custodio legal.
recomendaciones a manera de guía 11. El sujeto en cualquier investiga- para cada médico dedicado a la ción clínica deberá encontrarse en un investigación clínica. Debe recalcarse Investigación clínica combi-
estado mental, físico y legal que le que estas normas han sido redactadas nada con cuidado profesional
permita ejercer plenamente su poder sólo a manera de guía para médicos En el tratamiento de una persona de elección.
en todas partes del mundo y no liberan enferma, el médico terapéutico si, a su 12. Como regla general, el consenti- a los médicos de las responsabilidades criterio, el mismo conlleva la espe- miento se deberá obtener por escrito.
penales, civiles y éticas en que puedan ranza de salvarle la vida, restablecer Sin embargo, la responsabilidad por recaer según las leyes de su propio su salud o aliviarle el sufrimiento.
la investigación clínica recaerá siem- De ser posible y consistente con pre sobre el investigador y nunca En el campo de la investigación la psicología del paciente, el médico clínica, cabe hacer una distinción sobre el sujeto, aún después de que se deberá obtener el consentimiento fundamental entre la investigación haya obtenido su consentimiento.
libremente emitido del paciente, des- clínica, en la cual la meta es esencial- 13. El investigador deberá respetar el pués de darle una explicación com- mente terapéutica para un paciente derecho de cada individuo a velar por pleta. En caso de incapacidad legal, determinado y la investigación clínica, su propia integridad, especialmente si cuyo objetivo esencial es puramente se deberá obtener también el consenti- el sujeto tiene alguna relación de científico y sin valor terapéutico miento del custodio legal; en el caso dependiente con el investigador.
alguno para la persona que se somete de incapacidad física el permiso del 14. En cualquier momento, durante el a la investigación.
custodio legal reemplazará al delpaciente.
transcurso de la investigación clínica,el sujeto o el custodio del sujeto deberá El médico puede combinar la estar en libertad de retirar su permiso La investigación clínica deberá investigación clínica con el cuidado conformarse a los principios morales profesional, cuyo objetivo es la para que la investigación continúe. El y científicos que justifican la investi- adquisición de nuevos conocimientos investigador o el equipo investigador gación médica y deberá basarse en médicos, só1o en la medida en que la deberá descontinuar la investigación experimentos de laboratorio y con investigación clínica esté justificada si, a su criterio, el continuar con la animales o en otros hechos científicos por su valor terapéutico para el misma pudiera ser perjudicial para el Pediátr Panamá 2005,34(2)XII-XIII.
Sociedad Panameña de Pediatría
CAPÍTULO DE PANAMÁ
Dr. Ardínez, Julián Dr. Esquivel Suman, Raúl Dr. Barraza, Amanda Dra. Espino, Rosinda T. de Dr. Barrios, Amósteles Dra. Franco, Elia Dr. Burgos, Edgardo + Dr. Bambú R., Miguel A.
Dra. Ferguson, Kathya Dr. Crespo, Ricaurte Dra. Bermúdez, Briseida Dr. Fernández Chanis, Luis Dr. Esquivel, José Renán Dr. Bernett, Luis Felipe Dra. Feullebois Garrido, Judith Dr. Moscoso, Pedro Dr. Bissot, Alberto Dra. Figueroa, Gisel M. de Dr. Núñez, Pedro Vasco Dr. Boyd Linares, Jaime Dr. Gallardo, Paúl Dr. Sousa Lennox, Carlos + Dr. Bradshaw, René Dra. Gaona Sánchez, Dilia Dr. Vallarino, Joaquín + Dr. Bravo, Francisco Dr. García A., Ramiro Dra. Varela, Hermelinda Cambra Dra. Brawerman, Cristina O. de Dr. García B., Ramiro Dra. González, Delia Del C.
Dr. Caballero, Glaver Dra. Gurrola, Gladys Cossio de Dr. Abadi, Elías Dra. Caicedo, Mirna Dra. Hernández, Gidalty Dra. Chorres, Doris E.
Dra. Cajiao, Marvis Corro de Dr. Henríquez, Alfredo Dr. De Obaldía, Gustavo Dr. Hidalgo, Fredy Dr. De León, Siviardo Dra. Cantón, Celia Dr. Jean Fracois, Jorge Dr. Dillman, Ludwig Dr. Cardoze, Dennis Dra. Johnson, María Dr. García A., Ramiro Dra. Carr, Sandra Dr. Goytía, Abdiel Dr. Jones, Antonio Dr. Luzcando, Manuel Dra. Castaño, Elizabeth Dr. Naar, Humberto Dra. Castrejón, María M.
Dr. Lagrutta S., Francisco Dra. Olivares, Leonor Dra. Ceballos R, Ileana Dr. Lasso B. Martín A.
Dra. Owens, Criseida Dra. Cedeño, Diana Dra. Lasso Pirot, Anayansi Dr. Poveda, Rodolfo Dr. Cedeño, Rubén Darío Dra. Lawson, Aracelis Dr. Ros-Zanet, José G.
Dr. Cerrud, Leonel Dra. Leandro, Ana Dr. Ruiz Riso, Félix Emilio Dr. Céspedes Vega, Moises Dr. Leandro, Icaro Dr. Salamín, Gustavo Dr. Córdoba, Gilberto Dr. León R, Abdiel Dr. Stanziola, Egberto Dr. Coronado, Luis A.
Dra. Lew Góndola, Sheyla Dr. Urrutia, Rolando Dra. Correoso, Nitza Dra. Lombardo, Marisol Dr. Vásquez M., Manuel Octavio Dr. Corro, Dagoberto Dr. López, Aníbal Dr. Villalaz, René Dra. Cuevas, Noris Dra. López, Claude Verge de Dra. Wilson, Dorothy Dra. Chen R., Elsa E.
Dr. López, Esteban Dr. Chen, Luis Napoleón Dra. López, Mariana E.
Dr. Cheng Chong, Erick Dr. Lozano, Daniel Dr. Abadi, Elías Dr. Chepote, Alberto Dr. Luzcado, Manuel Dr. Abarca, Alvaro Dra. Maestre, Yirabel Dr. Abood, Manuel Dr. De León, Humberto Dra. Manzanares, Ariadne de Dra. Achú, María S.
Dr. De León, Sivardo Dr. Matos, Edgardo Dra. Alemán, Arinda María Dr. Delgado, Justino Dr. Medina, Francisco Dr. Almario V., José C.
Dra. Díaz, Lesbia R. de Dr. Medina, Frank Dra. Almillátegui, Diva A.
Dra. Díaz, Virginia Dr. Méndez D, David Dra. Anderson, Dalia P. de Dra. Díaz, Zarina Dr. Mendoza, Juan Dr. Anguizola, Edgar Dra. Dodd, Vilma O. de Dr. McCalla, Ricardo Dr. Aparicio, Lidia R.
Dra. Mclean, Marlene Dr. Araúz, Isaac Dr. Escala, Manuel Dr. Mizrachi, Alberto Pediátr Panamá 2005,34(2)XII-XIII.
Dr. Morales, Edilberto Dr. Stanziola, Egberto Dra. Morales, Iris Dr. Stephen, Fernando Dr. Aballi, Arturo Dr. Morant, César Dr. Tapia Espinosa, Alex A.
Dr. Albornoz, Carlos Dra. Moreno, Lucía M. de Dr. Tejedor A., Máximo Dr. Almendarez, Salvador Dra. Moreno, María Teresa Dr. Tejeira, Orlando Rev. Bárcenas, Francisco Javier Dra. Moreno, Mireya Alvear de Dr. Thomas, Anthony Dr. Bissot De Gracia, Alberto + Dr. Muñoz, Oreste Lic. Boyd de Pérez Balladares, Dora Dr. Naar, Humberto Dra. Toala, Esther Club Activo 20- 30 Dra. Neil B, Liliana A.
Dra. Toala, G., Nora Del Carmen Dr. Cofiño Ubico, Ernesto Dr. Nieto, Javier Dr. Trujillo, Telémaco Sra. Cortés, Margarita Dra. Nuñez, Lilia Isabel Dra. Turner, Rosario Dr. Cravioto, Joaquín Dra. Ureña, Lilibeth del C.
Dr. Dorantes, Samuel Dr. Vargas, Pedro Ernesto Monseñor Emiliani, Rómulo Dra. Olaya, Haina B. de Dra. Vargas, Sonia Dr. Folger, Gordon M.
Dr. Ortega, Eduardo Dr. Vásquez, Carlos Dra. Ortega B, Jessica Marlene Dr. Vásquez, Manuel Dra. Garofalo, Ofelia + Dra. Owens, Criseida de Dr. Velarde, Carlos A.
Dr. Giguens, Washington T. + Dr. Palacios, Eduardo Dr. Verbel, Pedro Dr. Hughes, James Dr. Palau, Manuel Dr. Vieto, Eduardo Dr. Jurado García, Eduardo Dra. Peñalosa C, Giana L.
Dr. Villafañe, Gentil E.
Dr. Lorenzo Y. De Ibarreta, Julio + Dra Pérez, Zoraida Dr. Villalaz, René Dr. Lugo, Gustavo A.
Dra. Pinilla, Nilsa de Dr. Villalaz, Rubén Dr. Menenghello, Julio Dr. Poveda, Rodolfo Dr. Williams, Kenneth Dra. Morgan, Mary Dr. Quetglas Pagan, Pedro Dr. Wilson, Iván Dr. Mosca, Lidio G.
Dr. Quintero, Bernardo hijo Dra. Wong, Mayra Del C.
Dr. Mugía; Ramos Dr. Ramírez, Max Dr. Nelson, Waldo + Dra. Zapata, Sofía de Dra. Regalado de, Ivonne Peiroten, Fortunato Dr. Ríos, Carlos Dr. Potts, Willis In Memoriam
Dra. Riquelme, Edilma Dr. Santos, David Dr. Abdulnabi, Arturo Dr. Rivas De La Lastra, Emiliano Schuman; Jerome L.
Dr. Araujo, Herónides Dr. Rivera, Gerardo Dr. Shirjey, Harris C.
Dr. Barrera, Edgardo Dr. Rodríguez, Carlos Víctor Dra. Rodríguez, Hilze M.
Dr. Batista, Carlos Dra. Temesio, Nelly Dr. Rodriguez Lombardo, Jorge Dr. Benedetti, Leopoldo Dr. Rodríguez, José Luis Dr. Burgos, Edgardo Dr. Rodríguez, Mario Dr. Castillo Mejía, César Dra. Arias, María I. De Dr. Ruíz, Néstor Dr. Carrizo, Humberto Dr. Figueroa, Alfredo Dr. Sáez-Llorens, Xavier Dr. González B., Guillermo + Dr. Garnes, Clemente Dr. González Revilla, Antonio + Dr. Salamín, Gustavo Dr. Martíz, Hernando Dr. León, Abdiel Dr. Salas, Albino Dr. Paredes, José A.
Dr. Martínez, Alejandro Dr. Salazar, Marcos Dr. Paz Medina, Oscar Dra. Roy, Elba Margarita Dr. Samaniego, Manuel Dr. Ramos; Gregorio Dr. Stanziola, Féliz Dr. Sánchez, José Ramón Dra. Sánchez, Ligia Dr. Tapia, Arturo Dr. Schaw, Antonio Dr. Velásquez, Osvaldo Dr. Saturno, Emiliano Dr. Sosa García, Gonzalo Dra. Sentmat, Mara Dr. Sousa Lennox, Carlos Dra. Shakalli, Miriam T. de Dr. Aguilar, Oscar + Dr. Thompson, Enmanuel Dr. Rubyl, Victor Dra. Solano, Hortensia Dr. Vallarino, Joaquín Dr. Zapateiro, Jorge Dr. Soto, Oldemar Dr. Sousa Lennox, Francisco Pediátr Panamá 2005,34(2)XIV-XV.
los Autores
Todo manuscrito o disco suave de computadora debe sin pasar de 100 letras. Los nombres de los autores ser enviado al EDITOR de Pediátrica de Panamá, a la comenzando por el del autor responsable y con su título dirección postal: Apartado 7093, Panamá 5, Panamá con una profesional, el cargo que ocupan y el lugar de trabajo. Seguido carta firmada por todos los autores y en estos términos: al nombre del autor responsable debe incluirse su dirección "Remitimos al Comité Editorial de la Sociedad Panameña postal, su teléfono o FAX o su e-mail.
de Pediatría el trabajo titulado: (incluir el título aquí) para Página segunda, identificada como: ii. Resumen en su revisión y publicación. De ser aceptado para publicarse español. Éste debe ser claro, preciso y constar de no más de consentimos traspasar los derechos de propiedad y 250 palabras. Debe presentarse en la modalidad reproducción a la Sociedad Panameña de Pediatría.
"estructurado" o "estratificado", que consiste en llevar los Igualmente, los abajo firmantes, autores legítimos, juramos siguientes subtítulos: Objetivo, Material y Métodos, que este trabajo es original, no ha sido publicado previamente Resultados y Conclusiones. Estos subtítulos van en molde ni se ha enviado a ninguna otra parte para considerar su itálico. No se requiere Resumen para presentación de Casos publicación y se ajusta a las normas éticas de toda Clínicos o Informes Breves de trabajos en evolución. Al final investigación realizada con sujetos humanos o animales".
del Resumen se anotan no más de 5 Palabras Claves.
Los nombres, número de cédulas y firmas de todos losautores tienen que acompañar la carta. Se recomienda que Página tercera, identificada como: iii. Para el Abstract los autores sean solamente las personas que ciertamente han (resumen en inglés) y siguiendo las mismas instrucciones participado en la concepción, el diseño, la ejecución y la que para el resumen en español: modalidad "estructurada" redacción del trabajo. El primer autor enunciado es el autor con subtítulos en itálica : Objetive, Material and Methods, responsable. Todo trabajo será revisado por lo menos por 2 Results y Conclusions. Al final del Abstract se anotan no más miembros del Comité Editorial o Revisores escogidos por el de 5 Key Words.
El texto se inicia en la 4° página y se organiza en Los manuscritos ya sean escritos a máquina, en secciones. Cada sección se inicia en una página nueva y en procesadoras de palabras o en computadoras- deben el siguiente orden: presentarse a doble espacio, en páginas de 8 1/2 x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm), con márgenes de 1 pulgada (2.5 cm) a cada Material y Métodos lado y un máximo de 25 líneas por página. Todas y cada una de las páginas deben estar numeradas en el margen inferior Discusión y Conclusiones derecho y en el margen superior izquierdo deben llevar el apellido y la primera letra del nombre del autor responsable.
Deben enviarse el original y tres (3) copias del manuscrito.
Leyendas de las Gráficas, Figuras o Dibujos y Fotografías Si el trabajo es hecho en computadora se recomienda usar el programa Microsoft Word y un disco suave de 3.5" Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga, siguiendo las mismas indicaciones que para el manuscrito asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en el texto, hecho a máquina o en procesadora de palabras. El texto del por ejemplo: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).
manuscrito (página inicial o del título, resumen en españoly en inglés, el texto mismo, leyendas o títulos de las figuras, Los resultados se presentarán en el texto o en las gráficas, gráficas y tablas) deben ir en un archivo. En otro archivo figuras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabulados incluya nuevamente la página inicial o del título y el resumen en el texto ni abuse de las ilustraciones.
en español. El disco debe estar etiquetado con la siguiente Todas las referencias deben citarse en la secuencia que información: apellido y primera letra del nombre del autor aparecen en el texto y deben ir en una página diferente bajo responsable, título del trabajo y nombre del programa usado.
el título de Referencias. En el texto se identificarán con Cada sección del manuscrito debe comenzar en una números arábigos consecutivos en la parte superior de la página nueva siguiendo el orden que sugerimos a línea y separadas por comas cuando hay más de una cita para la misma referencia. Estos números corresponden a losenunciados en la sección Referencias. Cada referencia debe Página incial o del título, identificada como: i. Lleva el mantener la numeración de cuando fue citada por primera título del trabajo en la parte superior y en letras mayúsculas vez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de Pediátr Panamá 2005,34(2)XIV-XV.
las citas en la página de Referencias. A continuación ejemplos Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto de las más frecuentes situaciones: consecutivas, italizadas, en minúscula y sobre-escritas (en laparte superior de la línea), por ejemplo: a,a . Cada tabla inicia Artículos de Revista
sus pies de nota con la primera letra del alfabeto. Las Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s) sin puntos abreviaciones de las tablas se identifican como un pie de nota, y separados de los otros por comas. Dos puntos con la inicial por ejemplo: PAM: presión arterial media. Las tablas se deben del último nombre. Título del artículo. Nombre de la revista mencionar en el texto en forma secuencial o consecutiva.
(en itálica ) seguido inmediatamente por el año; volumen:páginas inicial y final.
Cuando está usando un procesador de palabras no cree las tablas usando las funciones para crear tablas. Separe las Ejemplo:Wong JC, Quintero O, Andrade POR: El manejo de las heridas columnas usando el tabulador. Las Tablas se mecanografían traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989:14:26-32.
a un espacio en páginas distintas. Cada tabla debeidentificarse con un número arábigo y llevar un título Cuando son más de 6 autores solamente se enuncian los descriptivo. No use textos con solamente letras mayúsculas primeros 3 autores y se agrega la abreviatura et al.
en las tablas. Tampoco utilice los comandos del procesadorde palabras para centrar, tabular decimalmente o justificar.
No use espacios para separar las columnas. Cuando use el Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Título del signo de ± no use el espaciador antes y después del signo libro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, sino que use el tabulador una vez a cada lado. No subraye año y páginas de referencias.
dentro de las tablas.
Ejemplo:Stevenson R: The fetus and newly born infant, 2nd. ed. St. Las tablas no deben repetir lo que ya se ha escrito en el Louis, The C. V. Mosby Co. 1977:199-209. Capítulo de un Libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Título del Las fotografías, dibujos o gráficas se denominan capítulo. En (en itálica ): autor o editor y título del libro.
FIGURAS. No deben enviarse los originales de las figuras Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y sino su reproducción fotográfica en blanco y negro, en papel páginas de referencias.
brillante. La publicación de figuras a colores dependerá deque el(los) autor(es) cubra(n) los gastos. Cada figura debe ser identificada mediante la adhesión de una etiqueta en su Hanshaw JB: Cytomegalovirus. En: Remington & Klein (Eds).
parte posterior con la siguiente información: número de la Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2° ed.
figura (número arábigo), nombre del autor responsable o Philadelphia, W. B. Saunders Ed. 1983:104-42. primer autor, título del artículo y la indicación de la parte Para el uso correcto de las abreviaturas de las revistas superior de la misma mediante el dibujo de una flecha. Las médicas o para conocer la forma correcta de referencias de figuras no se deben engrapar ni fijar con sujetadores metáli- publicaciones personales, monografías, disertaciones o tesis cos. Tampoco se deben montar. Deben enviarse en sobres o para más detalles, consulte: Annals of Internal Medicine separados y protegidas para que no se doblen o dañen. Las 19881108:258-65 o el formato de la US National Library of leyendas de las figuras se presentan en páginas aparte a doble Medicine en el Index Medicus, o al Boletín de la Sociedad espacio e identificándolas por el número correspondiente, Panameña de Pediatría 1991:20:31-55. número que aparece en la etiqueta adherida a la cara posteriorde la figura.
Citaciones del Web (electrónicas)
Título del artículo. Punto. Sitio del web. Punto. Disponible
No se publicará Reconocimiento por trabajo secretarial en: http://www.(forma usual de deletrearlo). Fecha en que o colaboración editorial.
se consultó. Punto Los autores serán responsables por todas las asevera- ciones escritas en sus artículos. Ni la Sociedad Panameña de Transmisible Spongiform Encephalopathies Advisory Pediatría, ni Pediátrica de Panamá, ni el Comité Editorial de Committee. US Food and Drug Administration Web site la Sociedad Panameña de Pediatría endosan criterios o conclusiones de los autores. Esto se aplica igualmente a todas 97/trams[t3345t2/pdf/Consultado el 1 de junio de 2000.
las correcciones o cambios que los correctores hayan hechoa los trabajos para su edición. Por ello es importante que los autores lean cuidadosamente todas las correcciones hechas Las tablas deben presentarse a doble espacio y en a sus trabajos cuando se les devuelvan para hacerlo.
páginas separadas con el título y la leyenda en la partesuperior izquierda. Deben numerarse en orden de aparición Los trabajos enviados para su revisión y publicación no y usando números arábigos.
serán devueltos.
Pediátr Panamá 2005,34(2)XVI-XVIII.
Acumulativo por Autor
1999; Vol 28 Nº1 y Nº2, 2000; Vol 29 Nº1 y Nº2, 2001;
Coronado, G: 2000;29(1):7.
Vol 30 N°1 y N°2, 2002; Vol 31 N°1 y N°2, 2003; Vol 32
Coronado L: 2005;34(1):22.
Nº1 y Nº2, 2004; Vol 33 N°1 y N°2, 2005; Vol 34 N°1 y
Cossio, G: 2005;34(2):69.
Cowan, J: 2000;29(2):92.
Cukier, G: 2000;29(2):92. 2001;30(2):48. 2005;34(1):18.
Cukier M: 2005;34(1):18.
Abood Aoun, M: 1999;28(2):29.
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Chan A, MP: 2002;31(1):25.
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Chanis, RA: 2002;31(2):100. 2003;32(1):32, 37.
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Almario, J: 1999;28(2):40.
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Arango, A: 1999;28(l):31.
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Araúz, JJ: 2002;31(2):87,115. 2005;34(2):53.
De León, H: 2000;29(2):88.
Arcia, A: 2002;31(2):75.
De León C, TA: 2004;33(1):46.
Arcia D, R: 2002;31(2):81.
De Obaldía, NI: 2000;29(2):63.
Ah Chu Sánchez, MS: 2000;29(1)24. 2000;29(2):77.
De La Hoz, I: 2001;30(1):19. 2003;32(2):93.
De La Rosa, M: 2,000;29(l):42.
Alvarado, A: 2000;29(2):59.
de Atencio, I: 1999;28(2):7.
Alvarez, R: 2002;31(1):43,53.
de Espino, RT: 2002;31(1):5,11. 2002;31(2):87,94,106.
Ayala, L: 2004;33(2):92.
2003;32(1):1. 2003;32(2):43. 2004;33(1):1.
2004;33(2):51. 2005;34(1):1. 2005;34(2):39, 53.
de Espinosa, H: 1999;28(l):28. 1999;28(2):35. 2000;29(2):83.
Báez, C: 2002;31(1):40.
Baso, A: 2002;31(1):40. 2004;33(2):97.
de Lee, NT: 2002;31(1):47,53.
Batista, NZ: 2000;29(2):63.
de López, C: 1999;28(1):7. 2000;29(2):69.
Batista R: 2005;34(1):27.
de Martín, R: 2005;34(2):65.
Biendicho, AC: 2003;32(1):39.
de Meléndez, R: 2002;31(2):75. 2003;32(1):7 Bissot, A: 2005;34(2):69.
de Morales, IA: 2002;31(1):40. 2002;31(2):111.
Bustos G, Á: 2005;34(1):35.
de Moreno, SP: 2003;32(1):28.
Boyd, J: 1999;28(l):21.
de Morós, D: 1999;28(2):7. 2000;29(1):11. 2003;32(2):49.
de Paredes, M: 1999;28(2):19.
de Patiño, HA: 2002;31(2):100.
Caicedo, M: 2002;31(1):22. 2003;32(2):89.
de Rivas, M: 2005;34(2):69.
Caisapanta, L: 2003;32(2):83.
de Suman, O: 1999;28(2):2, 7. 2000;29(1):l1. 2002;31(1):30.
Castaño, E: 1999;28(2):7. 2000;29(2):59. 2002;31(2):75,120.
2002;31(2):75. 2003;32(1):7, 13. 2003;32(2):49,63.
Castrejón, MM: 2000;29(2):59. 2002;31(2):75. 2003;32(1):7.
Del Río, B: 1999;28(2):35.
Díaz, V: 1999;28(1):7. 2000;29(2):69, 83. 2002;31(1):57.
Castrejón de Wong, MM: 1999;28(2):7. 2002;31(1):25,36.
Dillman, L: 1999;28(2):19.
Dobras, B: 2003;32(2):68.
Cejas A, C: 2003;32(2):78.
Donato, M: 1999;28(1 ):7.
Cisternas, O: 1999;28(2):7. 2003;32(1):20, 24.
Domínguez, E: 2002;31(2):115. 2005;34(1):12.
Pediátr Panamá 2005,34(2)XVI-XVIII.
Lasso, M: 2002;31(2):87. 2004;33(1):3. 2004;33(1):17.
Earle, G: 2003;32(2):89.
Ellis, D: 2005;34(2):69.
Latorraca, J: 2000;29(2):88. 2004;33(1):3.
Espino, M: 1999;28(l):13.
López, AC: 2003;32(1):37.
Espinoza, NZ: 2000;29(2):63.
López, E: 1999;28(l):7.
Esquivel, R: 2004;33(1):33. 2004;33(2):72, 78.
Luciani, K: 2000;29(2):59.
Estripeaut, D: 2002;31(1):40. 2004;33(1):11.
Mague R, GS: 2002;31(2):106.
Fernández, L: 2001;30(2):52.
Martínez B, E: 2004;33(1):37.
Ferguson K: 2005;34(1):22.
Martínez R., AE: 1999;28(l):36. 2000;29(1):30.
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