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CME ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG ONLINE ERSCHIENEN AM 01.12.2015 Diese Fortbildung steht als animierter Audio-
vortrag (e-Tutorial) bzw. zum Download in
Textform zur Verfügung. Die Teilnahme ist
scher Schlaganfall und TIA
kostenfrei.
Die abschließende Lernerfolgskontrol e kann
von J.H. Wiedemann nur online erfolgen. Bitte registrieren Sie sich
dazu kostenlos auf www.cme-kurs.de
Lernziele
Zertifizierung
Diese Fortbildung wurde nach den Fort-
Jedes Jahr erleiden in Deutschland mehr Am Ende dieser Fortbildung … bildungsrichtlinien der Landesärztekammer als 260.000 Menschen zum ersten Mal oder Rheinland-Pfalz von der Akademie für Ärztli- wiederholt einen Schlaganfal . Zwar über- kennen Sie die wichtigsten Kenngrö- che Fortbildung in RLP mit 3 CME-Punkten leben immer mehr Menschen dieses ßen zur Inzidenz des ischämischen zertifiziert. Sie ist damit auch für andere Ereignis, doch das Risiko für einen weiteren Schlaganfal s und TIA in Deutschland, Ärztekammern anerkennungsfähig. Schlaganfal steigt nach einem ersten • können Sie die Begriffe Sekundärpro- Wenn Sie im abschließenden Test 7 bis 9 Insult deutlich: 10 Prozent dieser Patienten phylaxe, ischämischer Schlaganfal Fragen richtig beantworten erhalten Sie 2 erleiden noch im gleichen Jahr einen und TIA im Sinne der Leitlinie klar ab- CME-Punkte. Sind al e Antworten richtig weiteren Schlaganfal . erhalten Sie 3 CME-Punkte. • kennen Sie die wichtigsten Empfeh- Gezielte Prävention kann die Risikofakto- lungen zur Optimierung der Sekun- Dr. Anton Rausch, Bedburg ren reduzieren. Aus diesem Grund haben därprophylaxe für Patienten nach Redaktionelle Leitung / Realisation
die Deutsche Gesel schaft für Neurologie ischämischem Schlaganfal oder TIA (DGN) und die Deutsche Schlaganfal - bezüglich des Einsatzes von Thrombo- Gesel schaft (DSG) federführend die erste zyten-funktionshemmern, der Be- CME-Verlag Siebengebirgsstr. 15 S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämi- handlung der Hyperlipidämie, der ora- 53572 Bruchhausen scher Schlaganfal und transitorische len Antikoagulation bei Vorhofflim- E-Mail: [email protected]. ischämische Attacke" entwickelt. mern und der Therapie der arteriel en Hypertonie. Mit freundlicher Unterstützung von: Bayer Vital GmbH, Leverkusen. CME-Verlag 2015 LEITLINIENGERECHTE SEKUNDÄRPROPHYLAXE ISCHÄMISCHER SCHLAGANFALL UND TIA bildgebender oder klinischer Evidenz eines aufzunehmen, kann alternativ eine Verab-dauerhaften Schadens. reichung über eine nasogastrale Sonde Der erste Teil dieser Leitlinie widmet sich oder parenteral als intravenöse Infusion den wichtigsten medikamentösen Thera- Im Folgenden sind die wichtigsten Empfeh- oder Injektion appliziert werden. pieansätzen zur Vermeidung eines erneu- lungen zur Sekundärprophylaxe des ten Schlaganfal s: ischämischen Schlaganfal s und der Es liegen keine ausreichenden Daten vor, transitorischen ischämischen Attacke die die Durchführung eines TFH- 1. Der Einsatz von Thrombozytenfunkti- aufgelistet. Die Empfehlungen haben Funktionstests rechtfertigen. unterschiedliche Empfehlungsgrade und Eine Empfehlung zur Therapieeskalation 2. Die Behandlung der Hyperlipidämie bei wiederholtem Schlaganfal oder TIA 3. Die orale Antikoagulation bei Vorhof- Empfehlungen zum Einsatz von kann mangels Daten nicht gegeben
werden. Die Ätiologie des Schlaganfal s sollte erneut evaluiert werden. 4. Die Therapie der arteriel en Hypertonie Patienten mit ischämischem Schlaganfal Bei Patienten nach ischämischem Schlag- Anfang 2016 erscheint der zweite Teil der oder TIA sollen mit einem Thrombozyten- anfal oder TIA mit vorangegangenem S3-Leitlinie. Darin werden acht weitere funktionshemmer im Rahmen der Sekun- abgeheilten gastrointestinalen Ulkus kann behandelt, darunter därprävention behandelt werden, sofern die Gabe von Thrombozytenfunktions- Lebensstil-Faktoren und kardiologische keine Indikation zur Antikoagulation hemmern durch eine Gabe eines Proto- Interventionen zum Schutz vor einem vorliegt. nenpumpen-Inhibitors (PPI) begleitet Schlaganfall-Rezidiv. Patienten mit ischämischem Schlaganfal Zu einem späteren Zeitpunkt soll noch eine oder TIA sol en mit ASS (al ein oder in Die Therapie mit Thrombozytenfunktions- Version für Patienten und Angehörige Kombination mit verzögert freisetzendem hemmern sol dauerhaft erfolgen, es sei erscheinen, in der der Inhalt der S3-Leitlinie Dipyridamol) oder Clopidogrel behandelt denn, dass Kontraindikationen auftreten für Laien verständlich zusammengefasst werden. Keine der beiden Substanzen ist oder im Verlauf sich eine Indikation zur der jeweils anderen sicher überlegen. Antikoagulation ergibt. ASS soll in einer Dosis von 100 mg verab- Aufgrund der hohen Komorbidität von Schlaganfäl en und anderen kardiovaskulä- Der Begriff „Sekundärprophylaxe" in dieser ren Erkrankungen soll ein Absetzen von zur Leitlinie bezeichnet die Behandlung von Patienten nach ischämischem Schlaganfal Sekundärprophylaxe verordneten Throm- Patienten nach überlebtem ischämischen oder TIA sol en ASS zur Sekundärpräventi- bozytenfunktionshemmern al enfal s in gut Schlaganfal oder transitorischer ischämi- on erhalten. Alternativ sol te die Kombina- begründeten Ausnahmefäl en erfolgen. scher Attacke (TIA). Alle anderen Patien- tion aus ASS und retardiertem Dipyridamol tengruppen und al e anderen Behandlungs- oder Clopidogrel zur Sekundärprävention Empfehlungen zur Hyperlipi-
Situationen (insbesondere z. B. die Primär- verabreicht werden. prävention oder die Akutbehandlung) sind nicht Gegenstand der Leitlinie. Die Kombination von ASS mit Clopidogrel Patienten mit ischämischem Schlaganfal sol bei Patienten nach ischämischem oder TIA sollen mit einem Statin behandelt Die zentralen Begriffe der transitorischen Schlaganfal oder TIA nicht zur langfristi- ischämischen Attacke (TIA) und des gen Sekundärprävention eingesetzt ischämischen Schlaganfalls werden in werden. Dies betrifft nicht Patienten nach Patienten mit Hirnblutungen sol ten nur dieser Leitlinie wie folgt definiert: Eine TIA ischämischem Schlaganfal , die eine unter Abwägen von Risiko und Nutzen mit ist eine transitorische Episode einer zusätzliche Indikation wie akutes Koronar- einem Statin behandelt werden, wenn eine neurologischen Dysfunktion, die durch eine syndrom oder koronare Stentimplantation andere eigenständige Indikation vorliegt. fokale Ischämie des Gehirns, des Rücken- Basierend auf den Ergebnissen kardiovas- marks oder der Retina ohne Anhalt für kulärer Studien sollte auch bei der Behand- einen akuten Infarkt verursacht wird. Ein Die Sekundärprophylaxe mit ASS sol lung von Schlaganfal patienten mit einem ischämischer Schlaganfall ist eine Episode innerhalb der ersten 48 Stunden nach dem Statin ein LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dl einer neurologischen Dysfunktion, die klinischen Verdacht eines ischämischen (<2,6 mmol/L) angestrebt werden. durch einen fokalen Infarkt des Gehirns, Schlaganfal s oder TIA und nach dem des Rückenmarks oder der Retina verur- Ausschluss eines hämorrhagischen Schlag- Bei Patienten mit akutem ischämischen sacht wird. Ein Infarkt des zentralen anfal s begonnen werden. Schlaganfal oder TIA, die bereits mit Nervensystems wird definiert als Zel tod einem Statin behandelt werden, soll die des Gehirns, des Rückenmarks oder der Bei Patienten mit akutem ischämischen Statingabe fortgeführt werden. Gegebe- Retina, der einer Ischämie zuzuordnen ist, Schlaganfal , die aufgrund einer Schluck- nenfal s kann das Medikament per Magen- basierend auf neuropathologischer, störung nicht in der Lage sind, ASS oral sonde verabreicht werden. CME-Verlag 2015 LEITLINIENGERECHTE SEKUNDÄRPROPHYLAXE ISCHÄMISCHER SCHLAGANFALL UND TIA Nikotinsäurederivate, Fibrate oder Ezeti- nicht valvulären Vorhofflimmerns die Zielblutdrucks sollte dabei zwischen 120/70 mibe sol en bei Patienten nach ischämi- Dosierung nach Herstel erangabe ange- mmHg und 140/90 mmHg unter Berück- schem Schlaganfal oder TIA zur Sekun- passt werden. Ferner sol te bei diesen sichtigung der Komorbiditäten und uner- därprophylaxe nicht routinemäßig einge- Patienten oder in klinischen Situationen, in wünschten Wirkungen liegen. denen eine mögliche Abnahme oder Verschlechterung der Nierenfunktion zu Werte < 120/70 mmHg sollen nicht ange- Empfehlungen zur oralen An-
vermuten ist (z. B. Hypovolämie, De- tikoagulation bei Vorhofflim-
hydratation und bestimmte Komedikati- Grundsätzlich sol en bei der Festlegung der on), die Nierenfunktion öfter überprüft Zielblutdruckwerte die individuel en Patienten mit ischämischem Schlaganfal Gegebenheiten und Beschwerden des oder TIA mit permanentem, persistieren- Patienten nach ischämischem Schlaganfal Patienten sowie die Begleiterkrankungen dem oder paroxysmalem Vorhofflimmern oder TIA mit nicht valvulärem Vorhofflim- in die Entscheidung einbezogen werden. sollen eine orale Antikoagulation erhalten. mern, die für Vitamin-K-Antagonisten Eine Festlegung des Zielblutdrucks ist ungeeignet sind und bisher dauerhaft mit deshalb immer individuell vorzunehmen. Thrombozytenfunktionshemmer sollten in einem Thrombozytenfunktionshemmer der Sekundärprävention nach ischämi- Bei Patienten mit Diabetes, die einen behandelt wurden und bei denen keine schem Schlaganfal oder TIA mit Vorhof- ischämischen Schlaganfal oder eine TIA Kontraindikation für die Gabe von Api- flimmern nicht mehr verwendet werden,
erlitten haben, sollten als Zielkorridor für xaban vorliegt, sollten mit Apixaban sofern keine kardiologische Indikation für eine antihypertensive Therapie systolische behandelt werden. die Gabe von Thrombozytenfunktions- Werte von 120 bis < 140 mmHg und hemmern vorliegt. Alternativ zu Apixaban können in dieser diastolische Werte von 70 bis < 90 mmHg Konstel ation auch Dabigatran oder angestrebt Höheres Lebensalter per se ist bei Patien- Rivaroxaban eingesetzt werden. ten nach ischämischem Schlaganfal oder TIA mit Vorhofflimmern keine Kontraindi- Thrombozytenfunktionshemmer sollten in kation für eine orale Antikoagulation. Auch der Sekundärprävention nach ischämi- Patienten in höherem Lebensalter sollten schem Schlaganfal oder TIA mit Vorhof- antikoaguliert werden. flimmern nicht mehr verwendet werden, sofern keine kardiologische Indikation für Patienten mit ischämischem Schlaganfal die Gabe von Thrombozytenfunktions- oder TIA und nicht valvulärem Vorhofflim- hemmern vorliegt. mern sollen eine orale Antikoagulation erhalten. Die Behandlung von Patienten nach ischämischem Schlaganfal oder TIA mit Die neuen Antikoagulantien (d.h. Dabiga- Vorhofflimmern mittels Antiarrhythmika tran, Rivaroxaban und Apixaban) stel en ist einer Behandlung mit Placebo hinsicht- eine Alternative zu den Vitamin-K- lich des Auftretens des kombinierten Antagonisten bei der Behandlung des nicht Endpunktes oder eines Schlaganfal s nicht valvulären Vorhofflimmerns dar und sollten überlegen. Es sollte keine Behandlung mit aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko- Antiarrhythmika erfolgen, soweit sie nicht Profils zur Anwendung kommen. aus anderem Grund (kardiologische Zu Beginn der Behandlung des nicht Indikation, z.B. aufgrund eines tachykar- valvulären Vorhofflimmerns mit den neuen den Vorhofflimmerns) notwendig ist.
oralen Antikoagulantien (Dabigatran, Empfehlungen zur Therapie
Apixaban oder Rivaroxaban) und im Verlauf der Behandlung mindestens einmal der arteriellen Hypertonie
jährlich muss die Nierenfunktion mittels Patienten nach ischämischem Schlaganfall Creatinin-Clearance (CrCl) überprüft oder TIA mit arteriel er Hypertonie sollen werden. Eine CrCl < 30 ml/min stel t eine langfristig antihypertensiv behandelt Kontraindikation für eine Behandlung mit werden. Dabigatran dar. Eine Behandlung mit Apixaban oder Rivaroxaban ist bei einer Grundsätzlich soll der Blutdruck unter CrCl < 15 ml/min kontraindiziert. 140/90 mmHg gesenkt werden. Bei Patienten mit einem Alter über 75 Jahre Da der Blutdruck nicht auf einen exakten und bei Patienten mit eingeschränkter Wert titriert werden kann, wird ein Zielkor-Nierenfunktion muss zur Behandlung des ridor empfohlen: Der Therapiekorridor des CME-Verlag 2015

LEITLINIENGERECHTE SEKUNDÄRPROPHYLAXE ISCHÄMISCHER SCHLAGANFALL UND TIA Bitte beachten Sie: • Die Teilnahme am nachfolgenden CME-Test ist nur online möglich unter: www.cme-kurs.de • Diese Fortbildung ist mit 3 CME Pu nkten zertifiziert. • Es ist immer nur eine Antwortmöglichkeit richtig (keine Mehrfachnennungen). Wie viele Menschen erleiden in Deutschland jedes Jahr erstmalig
Mit welchem Ziel wurde die S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe
oder wiederholt einen Schlaganfall?
ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische
Attacke" entwickelt?
Schaffung eines einheitlichen diagnostischen Vorgehens zur Detektion von Vorhofflimmern  Unterstützung von Ärzten, Patienten und medizinischen  mehr als 260.000 Einrichtungen durch evidenzbasierte und formal konsentierte  Es gibt keine verlässlichen Statistiken zur Inzidenz von Schlaganfäl en hierzulande  Schaffung einer Grundlage für inhaltlich gezielte ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen und Die S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall
 Optimierung der Sekundärprophylaxe für Patienten nach und transitorische ischämische Attacke" wurde unter der
ischämischem Schlaganfal oder TIA Federführung der folgenden Fachgesellschaften entwickelt:
 Nur die Antworten b) bis d) sind richtig  AAD, DGU, DGN Welche der nachfolgenden Empfehlungen hinsichtlich des
 DDG, DGA, BND Einsatzes von Thrombozytenfunktionshemmern ist falsch?
 Die Kombination von ASS mit Clopidogrel soll bei Patienten nach  Stiftung Deutsche Schlaganfal hilfe, Hochdruckliga ischämischem Schlaganfal oder TIA zur langfristigen Sekundärprävention bevorzugt eingesetzt werden. Wie wird der Begriff „Sekundärprophylaxe" in der vorliegenden
 Die Sekundärprophylaxe mit ASS sol innerhalb der ersten 48 Leitlinie definiert?
Stunden nach dem klinischen Verdacht eines ischämischen Schlaganfal s oder TIA und nach dem Ausschluss eines  Unter Sekundärprophylaxe wird die Behandlung von Patienten nach hämorrhagischen Schlaganfal s begonnen werden. überlebtem Schlaganfal jedweder Genese verstanden.  Bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfal , die aufgrund  Unter Sekundärprophylaxe wird die Behandlung von Patienten nach einer Schluckstörung nicht in der Lage sind, ASS oral aufzunehmen, überlebtem ischämischen Schlaganfal oder transitorischer kann alternativ eine Verabreichung über eine nasogastrale Sonde ischämischer Attacke (TIA) verstanden. oder parenteral als intravenöse Infusion oder Injektion appliziert  Der Begriff Sekundärprophylaxe beschreibt al e geeigneten Maßnahmen zur Vermeidung und Behandlung ischämischer  Es liegen keine ausreichenden Daten vor, die die Durchführung eines Schlaganfällen und transitorischer ischämischer Attacken (TIA). TFH-Funktionstests rechtfertigen.  Nur Antworten a) und c) sind richtig.  Die Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern sol dauerhaft  Alle Antworten sind richtig. erfolgen, es sei denn, dass Kontraindikationen auftreten oder im Verlauf sich eine Indikation zur Antikoagulation ergibt. Welche Empfehlung gibt die S3-Leitlinie hinsichtlich des
Einsatzes von Thrombozytenfunktionshemmern?
Welche der nachfolgenden Empfehlungen zur Behandlung der
Hyperlipidämie ist falsch?
Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA sollen nicht mehr mit ASS (al ein oder in Kombination mit verzögert freisetzendem  Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA sollen mit einem Dipyridamol) oder Clopidogrel behandelt werden, da es mittlerweile Statin behandelt werden. besser geeignete Therapieoptionen gibt.  Patienten mit Hirnblutungen sol ten nur unter Abwägen von Risiko  Patienten mit ischämischem Schlaganfal oder TIA sol ten zunächst und Nutzen mit einem Statin behandelt werden, wenn eine andere immer mit einem Thrombozytenfunktionshemmer im Rahmen der eigenständige Indikation vorliegt. Sekundärprävention behandelt werden, auch wenn eine Indikation  Basierend auf den Ergebnissen kardiovaskulärer Studien sol te auch zur Antikoagulation vorliegt. bei der Behandlung von Schlaganfal patienten mit einem Statin ein  Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA sol en ASS zur LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dl (<2,6 mmol/L) angestrebt werden. Sekundärprävention erhalten. Alternativ sol te die Kombination aus  Bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfal oder TIA, die ASS und retardiertem Dipyridamol oder Clopidogrel zur bereits mit einem Statin behandelt werden, sol die Statingabe für 2 Sekundärprävention verabreicht werden Wochen ausgesetzt werden. Anschließend sol te das Statin  ASS sol in einer Dosis von 100 bis 300 mg verabreicht werden, schrittweise aufdosiert werden. abhängig vom individuellen Blutungsrisiko.  Nikotinsäurederivate, Fibrate oder Ezetimibe sol en bei Patienten  Nur die Antworten b) und d) sind richtig nach ischämischem Schlaganfal oder TIA zur Sekundärprophylaxe nicht routinemäßig eingesetzt werden. CME-Verlag 2015 LEITLINIENGERECHTE SEKUNDÄRPROPHYLAXE ISCHÄMISCHER SCHLAGANFALL UND TIA Welche Empfehlungen gibt die S3-Leitlinie hinsichtlich des
Welche Empfehlung hinsichtlich der Therapie der arteriellen
Einsatzes oraler Antikoagulantien?
Hypertonie ist falsch?
 Die neuen oralen Antikoagulantien (d.h. Dabigatran, Rivaroxaban  Grundsätzlich sol der Blutdruck unter 140/90 mmHg gesenkt und Apixaban) stellen eine Alternative zu den Vitamin-K- Antagonisten dar und sol ten zur Behandlung des nicht valvulären  Da der Blutdruck nicht auf einen exakten Wert titriert werden kann, Vorhofflimmerns aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils wird ein Zielkorridor empfohlen: Der Therapiekorridor des zur Anwendung kommen. Zielblutdrucks sollte dabei zwischen 120/70 mmHg und 140/90  Bei Patienten mit einem Alter über 75 Jahre und bei Patienten mit mmHg unter Berücksichtigung der Komorbiditäten und eingeschränkter Nierenfunktion muss zur Behandlung des nicht unerwünschten Wirkungen liegen. valvulären Vorhofflimmerns die Dosierung nach Herstellerangabe  Grundsätzlich sol en bei der Festlegung der Zielblutdruckwerte die angepasst werden. Ferner sol te bei diesen Patienten oder in individuellen Gegebenheiten und Beschwerden des Patienten sowie klinischen Situationen, in denen eine mögliche Abnahme oder die Begleiterkrankungen in die Entscheidung einbezogen werden. Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermuten ist (z. B. Eine Festlegung des Zielblutdrucks ist deshalb immer individuell Hypovolämie, Dehydratation und bestimmte Komedikation), die Nierenfunktion öfter überprüft werden.  Bei Patienten mit Diabetes, die einen ischämischen Schlaganfal  Die Behandlung von Patienten nach ischämischem Schlaganfal oder oder eine TIA erlitten haben, sol ten als Zielkorridor für eine TIA mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mittels Antiarrhythmika antihypertensive Therapie systolische Werte von <120 mmHg und ist einer Behandlung mit Placebo hinsichtlich des Auftretens des diastolische Werte von <70 mmHg angestrebt werden kombinierten Endpunktes oder eines Schlaganfal s nicht überlegen. Es sollte keine Behandlung mit Antiarrhythmika erfolgen, soweit sie  Werte < 120/70 mmHg sol en nicht angestrebt werden. nicht aus anderem Grund (kardiologische Indikation, z.B. aufgrund eines tachykarden Vorhofflimmerns) notwendig ist.  Thrombozytenfunktionshemmer sol ten in der Sekundärprävention nach ischämischem Schlaganfall oder TIA mit nicht valvulärem Vorhofflimmern nicht mehr verwendet werden, sofern keine kardiologische Indikation für die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern vorliegt.  Alle Antworten a) bis d) sind richtig
Bei Patienten, die eine Therapie mit neuen oralen
Antikoagulantien (Dabigatran, Apixaban oder Rivaroxaban)
beginnen, wird zu Beginn der Behandlung und nachfolgend eine
regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion empfohlen. Welche
Antwort ist richtig?
 Die Überprüfung sol te möglichst engmaschig erfolgen und vorzugsweise jedes Quartal wiederholt werden.  Die Überprüfung sol te al e 6 Monate stattfinden.  Die Überprüfung sol te mindestens einmal jährlich erfolgen.  Die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban sind bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 30 Milliliter pro Minute kontraindiziert.  Alle Antworten sind falsch. CME-Verlag 2015

Source: http://videos.cme-kurs.de/pdf/Handout_Sekundaerprophylaxe_ischaemischer_Schlaganfall_und_TIA.pdf