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S3 ll hwi kurzfassung 18.märz 2010

S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044
Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Mana-
gement unkomplizierter bakterieller ambulant
erworbener Harnwegsinfektionen
bei erwachsenen Patienten

Erstellungsdatum: 2010
Nächste Überprüfung geplant: 2015
Kurzfassung 18. März 2010
Fachgesellschaft / Arbeitsgemeinschaft / Organisation
Stimmberechtigte Autoren
Deutsche Gesellschaft für Urologie Prof. Dr. K.G. Naber (DGU) federführend Priv.-Doz. Dr. W. Vahlensieck Priv.-Doz. Dr. F.M.E. Wagenlehner Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin Prof. Dr. E. Hummers-Pradier Dr. G. Schmiemann Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Prof. Dr. U. Hoyme, Prof. Dr. D. Watermann Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie Deutsche Gesellschaft für Infektiologie Prof. Dr. K.G. Naber Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Prof. Dr. R. Fünfstück Priv.-Doz. Dr. U. Sester Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie Prof. Dr. R. Fünfstück Dr. M. Kaase Dr. E. Kniehl Prof. Dr. K.G. Naber Priv.-Doz. Dr. F.M.E.Wagenlehner Patientenvertreter
Florian M.E. Wagenlehner (Schriftführer), Guido Schmiemann, Udo Hoyme, Reinhard Fünf-
stück, Eva Hummers-Pradier, Martin Kaase, Eberhard Kniehl, Isolde Selbach, Urban Sester,
Winfried Vahlensiek, Dirk Watermann, Kurt G. Naber (Vorsitzender).

Danksagung
Frau Priv.-Doz. Dr. Ina Kopp, Clearingstelle Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftli-
cher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) wird für die Koordination und Moderation und
Frau Dr. Cordula Lebert für die Mithilfe bei der Manuskripterstellung gedankt.
Kurzfassung (K)
Vorbemerkung

Die Kurzfassung beinhaltet die wichtigsten Grundlagen und alle konsentier-
ten Empfehlungen. Die genaue Beschreibung der Methoden und die ausführlichen
Begründungen mit den entsprechenden Literaturhinweisen finden sich nur in der
Langfassung.

1. Definition der unkomplizierten Harnwegsinfektionen

Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im
Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen, keine relevanten Nie-
renfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die
eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen (A-V).
Konsens11/11.
1.b.
Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn
sich die Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z.B. Schmerzen
beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen
oberhalb der Symphyse (A-V). Konsens 11/11.
Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) wird dann angenom-
men, wenn sich bei den Symptomen z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopf-
schmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38°C) f inden (A-V). Konsens 9/11 (2
Enthaltungen).
1.d.
Eine klinisch symptomatische Harnwegsinfektion wird von einer
asymptomatischen Bakteriurie unterschieden (A). Der Begriff „asymptomatische
Harnwegsinfektion" sollte nicht verwendet werden (B-V). Konsens 11/11.
1.e.
Eine rezidivierende Harnwegsinfektion wird angenommen, wenn eine
Rezidivrate von >2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr oder >3 symptomati-
sche Episoden pro Jahr vorliegen (B-V). Konsens 11/11.

2. Patientengruppen

Patientengruppen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen sollten
hinsichtlich Diagnostik und Therapie unterschieden werden (B-V). Konsens 11/11.
ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause
ansonsten gesunde Schwangere
ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause
ansonsten gesunde jüngere Männer
ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoff-

2.1. Ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der
Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen erhöhen fol-
gende Faktoren das Risiko für eine Harnwegsinfektion (A). Konsens 8/11 (3 Enthal-
tungen).
zeitnaher Geschlechtsverkehr (IIb)
Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden (IIb)
vorangegangene asymptomatische Bakteriurie (IIb)
Harnwegsinfektionen in der Anamnese (IIb)
jugendliches Alter bei erster Harnwegsinfektion (IIb)
Harnwegsinfektionen in der Familienanamnese(IIb)
Die Häufigkeit der Zystitis und Pyelonephritis ist bei Frauen höher
als bei Männern in dieser Altersklasse (IIb). Konsens 11/11.
2.1.c.
Eine asymptomatische Bakteriurie findet sich häufig bei Routineun-
tersuchungen von ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen. Eine asymp-
tomatische Bakteriurie erfordert in dieser Gruppe von Ausnahmen abgesehen kei-
ne Behandlung (Ia). Konsens 11/11.

2.2. Ansonsten gesunde Schwangere ohne Risikofaktoren
Harnwegsinfektionen und asymptomatische Bakteriurien treten in
der Schwangerschaft gehäuft auf (IIa).
2.2.b.
Das Erregerspektrum und die Resistenzraten sind ähnlich wie bei
nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause (IIa).
2.2.c.
Die Rate von Pyelonephritiden ist im Vergleich zu nicht schwangeren
Frauen erhöht (IIa).
2.2.d.
Es scheinen Zusammenhänge zwischen Harnwegsinfektionen und
asymptomatischen Bakteriurien in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit,
reduziertem Geburtsgewicht, erhöhter neonataler Mortalität und Präeklampsie zu
bestehen (IIb).

2.3. Ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause
Die Postmenopause ist charakterisiert durch einen signifikanten
Rückgang der Östrogenproduktion, der häufig assoziiert ist mit einer Atrophie der
vaginalen Schleimhäute. Eine Änderung des pH-Wertes und eine verminderte Be-
siedelung durch Laktobazillen führt zu einer vermehrten Besiedelung der Scheide
mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu
Harnwegsinfektionen, wobei eine Korrelation mit zunehmendem Alter besteht (IIb).
2.3.b.
Nach einer amerikanischen epidemiologischen Untersuchung kann
bei postmenopausalen nicht diabetischen Frauen mit 6,7 Episoden einer Harn-
wegsinfektion pro 100 Personenjahren gerechnet werden (IIb).
2.3.c.
Es liegen epidemiologische Untersuchungen zur Häufigkeit einer
Zystitis und Pyelonephritis bei postmenopausalen Frauen vor (IIb).
2.3.d.
Bei Altenheimbewohnerinnen beträgt die Prävalenz der asymptoma-
tischen Bakteriurie 25-50 % (Ia)
2.3.e.
Eine asymptomatische Bakteriurie erfordert bei Frauen in der Post-
menopause von Ausnahmen abgesehen keine Behandlung (A-V). Konsens 11/11.

2.4. Ansonsten gesunde jüngere Männer
In der Regel sind Harnwegsinfektionen bei Männern kompliziert. Es
finden sich bei jüngeren Männern jedoch auch gelegentlich akute Episoden von
unkomplizierten Harnwegsinfektionen (IIb). Konsens 11/11.

2.4.b.
Harnwegsinfektionen bei Männern bedürfen immer einer differenzier-
ten Abklärung (A-GCP). Konsens 11/11.
2.4.c.
Eine asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden jüngeren
Männern erfordert in der Regel keine Behandlung (B-V). Konsens 9/11 (2 Enthal-
tungen).

2.5. Ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus bei stabiler
Bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus können
Harnwegsinfektionen bei stabiler Stoffwechsellage als unkompliziert angesehen
werden (B-IIa). Konsens 11/11.
2.5.b.
Harnwegsinfektionen bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabe-
tes mellitus und instabiler Stoffwechsellage können problematisch sein, da sie
möglicherweise die Insulinresistenz verstärken und eine instabile Stoffwechselsi-
tuation verschlechtern (III). Konsens 11/11.
2.5.c.
Bei einer instabilen Stoffwechselsituation und bei manifesten diabe-
tischen Spätkomplikationen sind Harnwegsinfektionen als kompliziert zu werten
(A-V). Konsens 11/11.
3. Diagnostik der Harnwegsinfektionen

3.1. Einführung
Eine Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit ei-
ner Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet (Ia). Konsens 9/11 (2 Enthaltun-
gen).
3.1.b.
Selbst der Einsatz niedrig schwelliger Testinstrumente wie Urintest-
streifen vermag die diagnostische Genauigkeit nur in geringem Umfang zu erhö-
hen (Ia). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).

3.2. Anamnese
Bei allen Patientinnen, bei denen eine Harnwegsinfektion bestätigt
oder ausgeschlossen werden soll, muss eine gründliche Anamnese von Sympto-
men, Befunden und Risikofaktoren erhoben werden, z.B. Dysurie, Pollakisurie,
imperativer Harndrang, verstärkte oder neu aufgetretene Inkontinenz, Makrohäma-
turie, suprapubischer Schmerz, Flankenschmerz, Fieber, Geruch und/ oder Trü-
bung des Urins, frühere Harnwegsinfektionen, auffälliger pathologischer Fluor va-
ginalis oder vaginale Irritation, sowie Risikofaktoren für einen komplizierten Ver-
lauf (A-Ia). Konsens 11/11.
3.2.b.
Da sich Art und Häufigkeit von Komplikationen in einzelnen Patien-
tengruppen unterscheiden können, sollten gruppenspezifische diagnostische
Strategien angewendet werden (B-IIb). Konsens 11/11.

3.3. Diagnostik in unterschiedlichen Patientengruppen

3.3.1. Diagnostik bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen
in der Prämenopause
3.3.1.a.
Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden, nicht
schwangeren Frauen in der Prämenopause
Ist anhand der Anamnese eine Pyelonephritis und eine komplizierte Harn-
wegsinfektion unwahrscheinlich, kann bei ansonsten gesunden, nicht schwange-
ren Frauen in der Prämenopause aufgrund typischer, akuter Beschwerden wie Dy-
surie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und Ausschluss von pathologischem
Fluor vaginalis eine unkomplizierte akute Zystitis angenommen werden. Auf eine
Urinuntersuchung und weitergehende Diagnostik kann verzichtet werden (C-Ia).
Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum DGfN).
Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie:
Bei der Erstmanifestation einer akuten Harnwegsinfektion oder, falls die Patientin
dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Unter-
suchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf.
inkl. Mikroskopie) einschließlich Kultur erfolgen (B-V).

3.3.1.b.
Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden,
nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause
Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei ansons-
ten gesunden, nicht schwangeren Frauen folgt die Anamnese den allgemeinen
Grundsätzen (siehe 3.2). Zusätzlich soll eine körperliche Untersuchung und Urin-
untersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden (A-V). Konsens 11/11.
Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sind weitergehende Unter-
suchungen (z.B. Sonographie) notwendig (A-V). Konsens 11/11.
3.3.1.c.
Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden, nicht
schwangeren Frauen in der Prämenopause
Ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden,
nicht schwangeren Frauen ist nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel keine
therapeutischen Konsequenzen ergeben (A-Ia). Konsens 11/11.
Diagnostik bei ansonsten gesunden Schwangeren ohne
3.3.2.a.
Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden
Schwangeren ohne Risikofaktoren
Die Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden
Schwangeren erfolgt bezüglich der Anamnese genauso wie bei nicht schwangeren
Patientinnen. Allerdings soll in jedem Fall eine körperliche Untersuchung und eine
Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen (A-V). Konsens 11/11.

Nach der Antibiotikatherapie soll in der Schwangerschaft die Erregereradi-
kation durch Urinkultur verifiziert werden (A-V). Konsens 11/11.
Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden
Schwangeren ohne Risikofaktoren
Die Diagnostik der akuten Pyelonephritis bei ansonsten gesunden
Schwangeren erfolgt analog der bei nicht schwangeren Patientinnen (A-V). Kon-
sens 9/11 (2 Enthaltungen).

In jedem Fall soll eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersu-
chung einschließlich Kultur erfolgen (A-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).

Schon bei Verdacht auf Pyelonephritis soll zusätzlich eine Ultraschallunter-
suchung der Nieren und Harnwege erfolgen (A-V). Konsens 11/11.

Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden
Schwangeren ohne Risikofaktoren
Da in der Schwangerschaft die Therapie der asymptomatischen Bakteriurie
empfohlen ist (A-Ib), soll ein Screening mittels Urinuntersuchung einschließlich
Kultur erfolgen, vorzugsweise am Ende des ersten Trimenons (A-V). Konsens
11/11.

Der alleinige Einsatz von Streifentests ist zur Diagnose einer asymptomati-
schen Bakteriurie nicht ausreichend (A-IV). Konsens 11/11.

Die Erregereradikation soll mit einer weiteren Urinkultur nach der Therapie
verifiziert werden (A-V). Konsens 11/11.
Diagnostik bei ansonsten gesunden Frauen in der Postme-
nopause
3.3.3.a.
Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen
in der Postmenopause
Die Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden
Frauen in der Postmenopause erfolgt nach entsprechender Anamnese genauso
wie bei nicht schwangeren ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause (A-
V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum der DGfN).

Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie:
Bei der Erstmanifestation einer akuten Harnwegsinfektion oder, falls die Patientin
dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Unter-
suchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf.
inkl. Mikroskopie) einschließlich Kultur erfolgen (B-V).

Inwieweit in dieser Gruppe zusätzliche diagnostische Maßnahmen, z.B.
körperliche Untersuchung, Urinuntersuchung einschließlich Kultur, erforderlich
sind, ist durch aussagekräftige Studien bislang nicht schlüssig belegt (D-V). Kon-
sens 11/11.
3.3.3.b.
Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden
Frauen in der Postmenopause
Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei ansons-
ten gesunden Frauen in der Postmenopause folgt die Anamnese den allgemeinen
Grundsätzen (siehe 3.2). Zusätzlich soll eine körperliche Untersuchung und Urin-
untersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden (A-V). Konsens 9/11 (2
Enthaltungen).

Bei Verdacht auf Harntransportstörungen (z.B. vermehrter Restharn) ist
durch weitergehende Untersuchungen (z.B. Sonographie) der Ausschluss von
komplizierenden Faktoren notwendig (A-V). Konsens 11/11.
3.3.3.c.
Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Frauen
in der Postmenopause
Ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden
Frauen in der Postmenopause ist nicht erforderlich, da sich daraus in der Regel
keine therapeutischen Konsequenzen ergeben (A-Ia). Konsens 11/11.
Diagnostik bei ansonsten gesunden jüngeren Männern
3.3.4.a/b.
Akute unkomplizierte Zystitis und Pyelonephritis bei ansons-
ten gesunden jüngeren Männern
Die Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion (Zystitis oder Pye-
lonephritis) beim Mann ist nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zuläs-
sig (A-IIb). Konsens 11/11.

Bei Verdacht auf eine Urethritis soll eine Urethritisdiagnostik durchgeführt
werden (A-V). Konsens 11/11.

Neben der Anamnese soll bei ansonsten gesunden jüngeren Männern eine
körperliche (inklusive einer rektalen) Untersuchung durchgeführt werden (A-V).
Konsens 11/11.

Die Diagnose einer Harnwegsinfektion soll bei ansonsten gesunden jünge-
ren Männern durch eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur bestätigt werden
(A-V). Konsens 11/11.

Eine alleinige Diagnose mittels Teststreifen ist aufgrund der unzureichen-
den Sensitivität und Spezifität nicht zu empfehlen (B-IIb). Konsens 11/11.
3.3.4.c.
Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden jünge-
ren Männern
Ein Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesun-
den Männern ist nicht erforderlich, da der Nachweis von Erregern in der Regel oh-
ne therapeutische Konsequenzen bleibt (A-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
Diagnostik bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes
mellitus und stabiler Stoffwechsellage
3.3.5.a.
Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Patien-
ten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
Ist anhand der Anamnese (siehe 3.2) eine Pyelonephritis und eine kompli-
zierte Harnwegsinfektion unwahrscheinlich, sollte auch bei ansonsten gesunden
diabetischen Frauen mit stabiler Stoffwechsellage (HbA1c < 7,5 %, keine Neigung
zu Hypo- oder Hyperglykämie, keine diabetische Nephropathie) aufgrund typi-
scher, akuter Beschwerden, wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, eine
unkomplizierte akute Zystitis angenommen werden (B-V). Konsens 9/11 (2 Enthal-
tungen, siehe Minderheitenvotum der DGfN)
Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie:
Bei der Erstmanifestation einer akuten Harnwegsinfektion oder, falls die Patientin
dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Unter-
suchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf.
inklusive Mikroskopie) einschließlich Kultur erfolgen (B-V).

Inwieweit in dieser Gruppe zusätzliche diagnostische Maßnahmen erforder-
lich sind, ist durch aussagekräftige Studien bislang nicht schlüssig belegt (D-V).
Konsens 11/11.
Bei ansonsten gesunden diabetischen Männern wird wie unter 3.3.4. a/b
verfahren (A-V) Konsens 11/11.
3.3.5.b.
Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden
Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei ansons-
ten gesunden diabetischen Frauen mit stabiler Stoffwechsellage folgt die Anam-
nese den allgemeinen Grundsätzen (siehe 3.2). Zusätzlich soll eine körperliche Un-
tersuchung und Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden (A-
V). Konsens 11/11.

Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sind weitergehende Unter-
suchungen (z.B. Sonographie) notwendig (A-V). Konsens 11/11.
Bei ansonsten gesunden diabetischen Männern wird wie unter 3.3.4. a/b
verfahren (A-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
3.3.5.c.
Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Patien-
ten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
Bei ansonsten gesunden diabetischen Patienten mit stabiler Stoffwechsel-
situation ist ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie nicht erforderlich, da
sich daraus in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen ergeben (A-Ia).
Konsens 11/11.
Der Goldstandard zur Diagnose einer Harnwegsinfektion ist bei entspre-
chender Anamnese und typischen Beschwerden die Urinuntersuchung einschließ-
lich quantitativer Urinkultur und deren Beurteilung (A-Ia). Konsens 11/11.

Das bislang übliche Kriterium zur mikrobiologischen Diagnose einer Harn-
wegsinfektion beinhaltet den Nachweis einer Erregerzahl von >105 Kolonie bilden-
den Einheiten (KBE)/ml von typischen Uropathogenen (A-Ia). Konsens 9/11 (2 Ent-
haltungen).

Allerdings sind bereits bei Erregerzahlen von 103 bis 104 KBE/ml die Sensi-
tivität und Spezifität bzw. die positiven / negativen Vorhersagewerte in Bezug auf
eine Harnwegsinfektion relativ hoch (A-Ia). Konsens 11/11.

Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erre-
gerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant. Deshalb sollten Urinkulturen
aus suprapubischen Harnblasenpunktaten so angelegt werden, dass bereits Erre-
gerzahlen von 102 KBE/ml sicher (mindestens 10 identische Kolonien) abgelesen
werden können (B-Ia). Konsens 11/11.
Gängige Empfehlungen mit dem Ziel der Reduktion von Kontaminationen sind:
Konsens 11/11.
- das Spreizen der Labien (B-IV)
- die sorgfältige Reinigung des Meatus urethrae der Frau bzw. der Glans
penis des Mannes mit Wasser (B-IV)
- die Gewinnung von Mittelstrahlurin (B-IV).

Für eine orientierende Urinuntersuchung (z.B. mittels Teststreifen) kann bei
entsprechender Fragestellung auf eine Gewinnung von Mittelstrahlurin (zugunsten
von Spontanurin) sowie auf eine Reinigung des Introitus vaginae bzw. der Glans
penis verzichtet werden (C-IV). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
Weiterführende laborchemische und/ oder mikrobiologische Untersuchun-
gen erfordern jedoch eine exakte Gewinnung und Verarbeitung des Urins, in der
Regel von Mittelstrahlurin. Kontaminationen durch Urethral- und/oder Umge-
bungsflora sind hierbei gering zu halten (A-IV). Konsens 11/11.
Urindiagnostische Verfahren

3.4.2.a.
Der vollständige Ausschluss einer Harnwegsinfektion ist auch durch eine
Kombination von Klinik und negativem Testreifenergebnis nicht möglich (A-IIb).
Konsens 11/11.
Bei typischer Anamnese (Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang,
Ausschluss von pathologischem Fluor vaginalis) ist die Wahrscheinlichkeit für
das Vorliegen einer Harnwegsinfektion so hoch, dass der zusätzliche Einsatz ei-
nes Teststreifens nur zu einer geringen Verbesserung der Diagnosesicherheit
führt (A-Ia). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum der DGfN).

Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie:
Bei der Erstmanifestation einer akuten Harnwegsinfektion oder, falls die Patientin
dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Unter-
suchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf.
inkl. Mikroskopie) einschließlich Kultur erfolgen (B-V).

3.4.2.b.
Mit der Urinmikroskopie kann bei entsprechender Erfahrung eine Harnweg-
sinfektion weitgehend ausgeschlossen werden (B-Ia). Konsens 11/11.
Das Zentrifugieren des Urins für den mikroskopischen Nachweis von Bak-
terien führt dabei nicht zu einer größeren Genauigkeit der Diagnose (A-Ib). Kon-
sens 11/11.
Zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion ist der fehlende mikroskopische
Nachweis von Leukozyten geeignet (B-IIIb). Konsens 11/11.
3.4.2.c.
Der Ausschluss einer Bakteriurie mit höheren Erregerzahlen (>104/ml) ist
mit Eintauchnährböden möglich (A-Ia). Konsens 11/11.
Der Ausschluss einer Bakteriurie mit geringer Erregerzahl (<104/ml) ist ver-
fahrensbedingt nicht möglich (A-Ia). Konsens 11/11.

3.4.2.d.
Urinkultur
Urinproben für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik sind unverzüg-
lich oder bei Kühlung innerhalb von 24 Stunden zu verarbeiten (A-GCP). Konsens
11/11.

Die quantitative Urinkultur mit Erregeridentifikation und -
empfindlichkeitsprüfung ist insbesondere bei komplizierten und rezidivierenden
Harnwegsinfektionen eine unentbehrliche Voraussetzung für eine gezielte und
letztlich erfolgreiche Therapie (A-V). Konsens 11/11.
3.4.2.e.
Bildgebende Diagnostik
Zur Abklärung komplizierender Faktoren gilt die Sonographie der Nieren
und Harnwege als primäre bildgebende Diagnostik (A-GCP). Konsens 11/11.
Weiterführende bildgebende Untersuchungen sollten mit entsprechender
Fragestellung gezielt erfolgen (B-V). Konsens 11/11.
Die routinemäßige Zystoskopie ist bei ansonsten gesunden Frauen mit re-
zidivierenden Harnwegsinfektionen nicht indiziert (A-IIb). Konsens 11/11.
3.4.2.f.
Bei nicht eindeutiger Klinik, untypischen Beschwerden, nicht-schlüssiger
Urinuntersuchung einschließlich negativer Urinkultur sollen frühzeitig andere Di-
agnosen in Erwägung gezogen werden (A-GCP). Konsens 11/11.
Tabelle K1
Indikationen zur Urinkultur
A. Asymptomatische Patienten
-
Leukozyturie, Hämaturie oder positiver Nitrit-Test bei Patienten mit spezifischen Risikofak- toren (Z.n. Nierentransplantation, vesikoureteraler Reflux) nach Beendigung der Antibiotikatherapie bei Schwangeren, Männern, Pyelonephritis und komplizierten Harnwegsinfektionen B. Symptomatische Patienten
-
alle Patienten mit klinischem V.a. Harnwegsinfektion, außer bei Frauen mit unkomplizier- Anzeichen einer rezidivierenden Harnwegsinfektion bei ambulanten Patienten Anzeichen einer Harnwegsinfektion mit disponierenden Faktoren z.B. komplizierte Harn- wegsinfektionen bei ambulanten Patienten Anzeichen jeder Art von einer nosokomialen Harnwegsinfektion Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiotikatherapie Fieber oder Sepsis unklarer Genese C. Gezielte Suche bei speziellen klinischen Indikationen
-
vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen in der Schwangerschaft bei Immunsuppression bei neurogenen Harnblasenentleerungsstörungen, z.B. Meningomyelozele bei unklaren Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerz Entscheidungsbaum - Diagnostik und Therapie bei symptomatischen Patienten
(klinisch- mikrobiologischer Diagnostikpfad)

HWI: Harnwegsinfektion, Stix: Teststreifenverfahren = Schnelltest * siehe Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie 4. Erregerspektrum

Tabelle K2
Erregerspektrum bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis in Deutsch-
land im Vergleich zu neun europäischen Ländern und Brasilien
(ARESC-Studie)
Deutschland
Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Citrobacter spp. Andere Enterobacteriaceae Non Enterobacteriaceae Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus Andere koagulase-negative Staphylokokken Enterococcus spp. Streptococcus spp. Häufigster Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen ist Escherichia coli, ge-
folgt von Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mi-
rabilis. Andere Erreger sind selten (Ia).
Enterokokken werden am häufigsten bei Mischinfektionen gefunden (Ic). Deshalb
ist ihre Pathogenität bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen unsicher.

5. Erregerempfindlichkeit

Tabelle K3: Anzahl und prozentualer Anteil sensibler und resistenter Stämme
von Escherichia coli und dem gesamten Erregerspektrum von Pati-
entinnen mit unkomplizierter Zystitis in Deutschland für 9 Antibiotika
(Grenzwerte nach CLSI) (ARESC-Studie) (Ia)
Escherichia coli
Gesamtes Erregerspektrum
sensibel
resistent
sensibel
resistent
Die Empfindlichkeit ist stark substanzabhängig. In der ARESC-Studie war
die Empfindlichkeit von Escherichia coli (Gesamtspektrum) am höchsten für Fos-
fomycintrometamol mit 97,9% (96,1%) gefolgt von Mecillinam mit 97,5% (97,5%),
Ciprofloxacin mit 95,4% (92,3%), Nitrofurantoin mit 95,4% (86,3 %), Cefuroxim mit
91,3% (89,2%), Nalidixinsäure mit 90,5% (90,6%), Amoxicillin/Clavulansäure mit
88,8% (87,0%), Cotrimoxazol mit 74,0% (73,9%) und Ampicillin mit 59,2% (56,6%).

In einer weiteren deutschen Untersuchung (Hummers-Pradier) von Urinkul-
turen unkomplizierter und komplizierter Harnwegsinfektionen bei Frauen aus der
Allgemeinpraxis lag die Resistenzrate von Escherichia coli gegenüber Amoxicillin,
Amoxicillin/Clavulansäure, oralen Cephalosporinen der Gruppe 1 und Cotrimoxa-
zol zwischen 25 und 40%. 9 % der Isolate waren resistent gegenüber Fluorchino-
lonen. Die Resistenzrate von Escherichia coli gegenüber Nitrofurantoin (2%) und
oralen Cephalosporinen der Gruppe 3 (3%) war niedrig. Bei Patienten mit kompli-
zierten Harnwegsinfektionen und fortgeschrittenem Alter war die Resistenzrate
von Escherichia coli gegenüber den meisten Antibiotika deutlich höher (2-5 fach).

6. Antibiotikatherapie

6.1. Indikation zur Antibiotikatherapie
Bleibt eine unkomplizierte Harnwegsinfektion auf die Harnblase begrenzt,
so ist auch bei rezidivierenden Episoden nicht mit gravierenden Komplikationen
zu rechnen (IIc). Konsens 11/11.
Bei der Therapie geht es im Wesentlichen darum, die klinischen Symptome
rascher zum Abklingen zu bringen (B-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
Bei der akuten unkomplizierten Zystitis sollte eine antibiotische Therapie
empfohlen werden (B-Ib). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum
der DEGAM).
Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedi-
zin:
Bei der akuten unkomplizierten Zystitis stellt die alleinige symptomatische Thera-
pie eine vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung dar (C-
Ia).

Bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis soll eine wirksame Antibioti-
katherapie so früh wie möglich zum Einsatz kommen (A-Ic). Konsens 11/11.
Für Patienten, die sich einer Schleimhaut-traumatisierenden Intervention im
Harntrakt unterziehen müssen, und für Schwangere erhöhen asymptomatische
Bakteriurien das Infektionsrisiko. Deshalb soll in diesen Fällen nach einer asymp-
tomatischen Bakteriurie gesucht und diese gegebenenfalls behandelt werden (A-
Ib). Konsens 11/11.

6.2. Bevorzugte Therapieform
Eine orale Antibiotikatherapie sollte bevorzugt werden (B-GCP). Konsens

Für die Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis sollte möglichst eine
kurzzeitige Therapie mit einem dafür geeigneten Antibiotikum bevorzugt werden
(B-Ia). Konsens 11/11.
6.3. Antibiotikaauswahl

Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind folgenden Kriterien zu berück-
sichtigen. Konsens 11/11:
individuelles Risiko des Patienten (A-GCP)
Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit (A-IIa)
Effektivität der antimikrobiellen Substanz (A-Ia)
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (A-GCP)
Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation beim Patienten
(Kollateralschaden) und/oder die Allgemeinheit (epidemiologische
Auswirkungen) (A-IIb).

Aus der Gruppe der für die Therapie der unkomplizierten Harnwegsinfekti-
on prinzipiell geeigneten oralen Antibiotika bzw. Antibiotikaklassen – Aminopeni-
cilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor, Cephalosporine der
Gruppe 2 und 3, Fluorchinolone, Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin, Pivmecil-
linam,Trimethoprim bzw. Cotrimoxazol – ist die Gefahr für mikrobiologische „Kol-
lateralschäden" in Form von Selektion multiresistenter Erreger oder einem erhöh-
ten Risiko für Clostridium difficile-assoziierte Colitis bei Fluorchinolonen und Ce-
phalosporinen am höchsten (IIIb). Konsens 11/11.
Die klinische Konsequenz einer vermehrten Resistenz gegen Fluorchinolo-
ne und/oder Cephalosporine sollte im Hinblick auf die notwendige Verwendung
dieser Substanzen auch bei anderen Indikationen zudem als gravierender einge-
stuft werden als bei den anderen genannten Antibiotika (B-V). Konsens 9/11 (2
Enthaltungen).

Solange therapeutische Alternativen mit vergleichbarer Effizienz und ak-
zeptablem Nebenwirkungsspektrum bestehen, sollten deshalb Fluorchinolone und
Cephalosporine nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten Zys-
titis eingesetzt werden (B-V). Konsens 11/11.

Ärzte, die sich mit der Therapie von Harnwegsinfektionen befassen, sollten
sich über das Erregerspektrum und die Resistenzentwicklung in ihrer Region in-
formieren. Quellen dafür sind nationale Studien, Auswertungen des betreuenden
Labors und eigene Auswertungen (B-IIa). Konsens 11/11.

6.4. Antibiotikatherapie (Substanzen)

Da die orale Antibiotikatherapie der unkomplizierten Zystitis sowie leichter
und mittelschwerer Pyelonephritiden wann immer möglich zu bevorzugen ist,
werden im Folgenden nur solche Antibiotika besprochen, die auch oral verfügbar
sind. Bei schwerer Pyelonephritis mit Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erb-
rechen muss initial eine parenterale Antibiotikatherapie eingeleitet werden, wobei
gelegentlich auch Antibiotika eingesetzt werden, die nur in dieser Darreichungs-
form verfügbar sind.
Aminopenicilline ± Betalaktamaseinhibitor
Ampicillin oder die besser resorbierbaren Ampicillinester und Amoxicillin
können heute wegen der niedrigen/hohen Empfindlichkeits-/Resistenzraten nicht
mehr für die empirische Therapie empfohlen werden (A-IIa). Konsens 11/11.

Aminopenicilline + Betalaktamaseinhibitoren sind für die empirische Kurz-
zeittherapie der unkomplizierten Zystitis nicht erste Wahl (A-Ib). Konsens 11/11.

Für die Therapie der Pyelonephritis wurde dies nicht ausreichend unter-
sucht (D).
6.4.2.
Für die oralen Cephalosporine gibt es nur wenige aussagefähige Studien.
Orale Cephalosporine sollten allerdings zur empirischen Therapie unkomplizierter
Harnwegsinfektionen nicht als Antibiotika der ersten Wahl eingesetzt werden (B-V)
Konsens 11/11.

Eine 3-Tagetherapie mit Cefpodoximproxetil (2 × täglich 100mg) ist einer 3-
Tagetherapie mit Cotrimoxazol bei der unkomplizierten Zystitis äquivalent. Des-
halb gilt Cefpodoximproxetil dann als Alternative in der Behandlung der unkom-
plizierten Zystitis, wenn andere Antibiotika nicht in Frage kommen (B-Ib). Konsens
9/11 (2 Enthaltungen).

Eine 10-Tagetherapie mit Cefpodoximproxetil (2 × täglich 200mg) war einer
10-Tagetherapie mit Ciprofloxacin klinisch (nicht mikrobiologisch) bei der unkom-
plizierten Pyelonephritis äquivalent. Deshalb kann Cefpodoximproxetil als Alterna-
tive in der Behandlung der unkomplizierter Pyelonephritis erwogen werden, wenn
andere Antibiotika nicht in Frage kommen (C-Ib). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin) sind als 3-
Tagetherapie in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis gut wirksam (Ib). Sie
werden allerdings nicht mehr als Antibiotika der ersten Wahl für die Therapie der
unkomplizierten Zystitis empfohlen, da sie bei anderen Indikationen eingesetzt
werden (müssen) und für die Therapie der unkomplizierten Zystitis auch andere,
ausschließlich dafür zur Verfügung stehende Antibiotika vorhanden sind (B-V).
Konsens 11/11.
Fluorchinolone in ausreichend hoher Dosis - Ciprofloxacin 500-750 mg 2 ×
täglich (Ib) oder Levofloxacin 500-750mg 1 × täglich (Ib)- gelten als orale Antibioti-
ka der ersten Wahl für die empirische Behandlung der leichten und mittelschwe-
ren unkomplizierten Pyelonephritis, falls die lokale Escherichia coli Resistenzrate
noch <10% liegt (A-V). Konsens 11/11.
Fosfomycin
Die Einmalgabe von Fosfomycintrometamol war in Studien bei der empiri-
schen Therapie der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen Cot-
rimoxazol, Trimethoprim und Nitrofurantoin nicht unterlegen (Ia). Konsens 11/11.

Aufgrund niedriger Resistenzraten und Kollateralschäden gilt die Einmal-
gabe von Fosfomycintrometamol als ein Mittel der Wahl in der empirischen Be-
handlung der unkomplizierten Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen (A-Ib).
Konsens 11/11.

Für die Therapie einer Pyelonephritis oder die Anwendung bei Männern ist
die orale Einmaltherapie mit Fosfomycintrometamol nicht indiziert (A-V). Konsens
11/11.
Makrokristallines Nitrofurantoin (Retardform 100mg 2 × täglich für 5 Tage)
war in Studien bei der empirischen Therapie der unkomplizierten Zystitis genauso
effektiv wie eine 3-Tagetherapie mit Cotrimoxazol (Ib). Konsens 11/11.

Aufgrund niedriger Resistenzraten und Kollateralschäden ist Nitrofurantoin
als ein Mittel der Wahl in der Behandlung der unkomplizierten Zystitis bei ansons-
ten gesunden Frauen (A-Ib). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).

Nitrofurantoin ist als Kurzzeittherapie von 3 Tagen nur gegen Placebo un-
tersucht. Längere Therapieregime (5-7 Tage) zeigten bessere Ergebnisse (A-IIb).
Konsens 11/11.
Pivmecillinam
(nicht in Deutschland im Handel, nur in Österreich und Skandinavi-
en)

Pivmecillinam (400 mg 2 × täglich für 3 Tage) war in Studien bei der empiri-
schen Therapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen genauso klinisch (nicht
mikrobiologisch) effektiv wie eine 3-Tagtherapie mit Norfloxacin (Ib). Konsens
11/11.
Pivmecillinam (200 mg 2 × täglich für 7 Tage) war in Studien bei der empiri-
schen Therapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen wirksamer als eine 3-
Tagetherapie mit Pivmecillinam (400 mg 2 x täglich) (Ib). Konsens 11/11.
Aufgrund niedriger Resistenzraten und Kollateralschäden kann Pivmecillinam als
ein Mittel der Wahl in der empirischen Behandlung der unkomplizierten Zystitis
bei ansonsten gesunden Frauen eingesetzt werden. Die empfohlene Therapiedau-
er liegt je nach Dosierung (siehe Tabelle K4) zwischen 3-7 Tagen (A-Ib). Konsens
11/11.
6.4.7.
Trimethoprim Mono oder in Kombination mit einem Sulfonamid
Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und Trimethoprim galten in
der Vergangenheit in der empirischen Behandlung der Zystitis als Standard (Ia).
Konsens 11/11.

Aufgrund heute bestehender Resistenzraten, die entsprechend der ARESC
Studie in Deutschland bei > 20% für Escherichia coli und auch für das Gesamt-
spektrum liegen, muss inzwischen mit einem höheren Therapieversagen gerech-
net werden (IIb). Daher können Cotrimoxazol und Trimethoprim nicht mehr als Mit-
tel der ersten Wahl für die empirische Therapie empfohlen werden, es sei denn, es
können deutlich niedrigere Resistenzraten als 20% nachgewiesen werden (B).
Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum der DEGAM).
Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedi-
zin:
Trotz gestiegener Resistenzraten kann die überwiegende Mehrheit der Patienten
erfolgreich mit Trimethoprim behandelt werden (A-Ib).

7. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter
Harnwegsinfektionen bei speziellen Patienten-
gruppen

7.1. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen
bei ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause
7.1.a. Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen in der
Bei ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause mit typischer Anam-
nese und Beschwerden einer unkomplizierten Zystitis ist eine Urinkultur vor The-
rapiebeginn routinemäßig nicht erforderlich, da mit der klinischen Heilung inner-
halb weniger Tage zu rechnen ist und dann keine Konsequenzen aus dem Kultur-
ergebnis mehr gezogen werden können (A-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, sie-
he Minderheitenvotum der DGfN).
Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie:
Bei der Erstmanifestation einer akuten Harnwegsinfektion oder, falls die Patientin
dem Arzt nicht bekannt ist, sollte immer eine symptombezogene ärztliche Unter-
suchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Urinuntersuchung (ggf.
inklusive Mikroskopie) einschließlich Kultur erfolgen (B-V).
Zur Optimierung dieser Behandlungsstrategie wird empfohlen, regelmäßige
epidemiologische Untersuchungen zur Erregerempfindlichkeit orts- und zeitnah
durchzuführen, da die Erregerempfindlichkeiten sowohl regional variieren als sich
auch über die Zeit ändern kann (B-IIa). Konsens 11/11.

Mittel der ersten Wahl sind Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin, Pivme-
cillinam, da für diese Antibiotika die Erregerempfindlichkeit von Escherichia coli
hoch ist und diese Antibiotika nur geringe Kollateralschäden verursachen. Diese
Antibiotika werden im Wesentlichen für die Therapie der unkomplizierten Zystitis
verwendet (A-Ib). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).

Cotrimoxazol, Trimethoprim, Fluorchinolone, Cephalosporine und Amino-
penicilline in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor sollten nur dann al-
ternativ empirisch eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation (< 20 %)
dies zulässt und Mittel der ersten Wahl nicht in Frage kommen (B-V). Konsens
9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum der DEGAM).
Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedi-
zin:
Trotz gestiegener Resistenzraten kann die überwiegende Mehrheit der Patienten
erfolgreich mit Trimethoprim behandelt werden (A-Ib).
Eine Kontrolle des Therapieerfolges der Behandlung der unkomplizierten
Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause ist bei Beschwerde-
freiheit nicht erforderlich (B-V). Konsens 11/11.
Bei Therapieversagen (innerhalb von 2 Wochen) sollten mangelnde Comp-
liance, resistente Erreger oder bisher nicht erkannte Risikofaktoren in Erwägung
gezogen werden. In diesen Fällen ist vor dem nächsten Therapieversuch eine dif-
ferenzierte Unterweisung und Untersuchung der Patientin, eine Urinuntersuchung
einschließlich Kultur und gegebenenfalls ein Wechsel des Antibiotikums ange-
zeigt (B-V). Konsens 11/11.
Ein klinisches Rezidiv kann durch die gleichen oder andere Erreger verur-
sacht werden. Da häufig eine Änderung der Resistenzlage beobachtet werden
kann, wird eine Urinuntersuchung mit Urinkultur empfohlen (B-IIa). Konsens 11/11.

Tabelle K4 Empfohlene empirische Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zysti-
tis bei ansonsten gesunden Frauen (keine Risikofaktoren) in der
Prämenopause.
Substanz
Mittel der ersten Wahl (A)
Fosfomycintrometamol
Nitrofurantoin RT Mittel der zweiten Wahl (B)
Ciprofloxacin
Cefpodoximproxetil Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation
(Escherichia coli Resistenz < 20%) (B)
Cotrimoxazol
160/800mg 2 × tgl RT= Retardform (= Makrokristalline Form) *nicht in Deutschland, aber in Österreich und Skandinavien Konsens 9/11 (2 Enthaltungen, siehe Minderheitenvotum der DEGAM)

Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedi-
zin:
Trotz gestiegener Resistenzraten kann die überwiegende Mehrheit der Patienten
erfolgreich mit Trimethoprim behandelt werden (A-Ib).


7.1.b. Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden Frauen
in der Prämenopause
Milde und mittelschwere pyelonephritische Infektionen sollten bei ansons-
ten gesunden Frauen in der Prämenopause mit oralen Antibiotika behandelt wer-
den (B, Ib). Bei schweren Infektionen mit systemischen Begleiterscheinungen, wie
Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufinstabilität, sollte die Therapie initial mit hohen Do-
sen parenteraler Antibiotika begonnen werden (B-Ib). Konsens 11/11.
Eine 2-wöchige Therapiedauer ist bei milder oder mittelschwerer Pyelo-
nephritis und klinisch unauffälligem Verlauf bei ansonsten gesunden Frauen in
der Prämenopause in der Regel ausreichend. Mit Fluorchinolonen kann die Thera-
pie auf 7-10 Tage und bei höheren Dosen, z.B. Levofloxacin 750 mg einmal täglich,
sogar auf 5 Tage verkürzt werden (B-Ib). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
Fluorchinolone sollten als Mittel der ersten Wahl angesehen werden, falls
die lokale Escherichia coli Resistenzrate <10% liegt (B-Ib). Konsens 11/11.
Cefpodoximproxetil sollte in Situationen in Erwägung gezogen werden,
wenn z.B. Fluorchinolone nicht zur Anwendung kommen können (B-Ib). Konsens
11/11.
Cotrimoxazol sollte nicht mehr zur empirischen Therapie der Pyelonephritis
eingesetzt werden (A-Ib) Konsens 11/11. Cotrimoxazol kann aber als orale Se-
quenztherapie nach initialer parenteraler Therapie in Erwägung gezogen werden,
wenn die Erreger als Cotrimoxazol empfindlich getestet wurden (C-Ib). Konsens
11/11. Trimethoprim wurde in diesem Zusammenhang nicht untersucht.
Tabelle K5
Empfohlene empirische Antibiotikatherapie der unkomplizierten Pye-
lonephritis bei ansonsten gesunden Frauen (keine Risikofaktoren) in
der Prämenopause.
Orale Therapie bei leichten bis moderaten Verlaufsformen
Mittel der ersten Wahl (A)4
Tagesdosis
500-750mg 2 × tgl. (250-) 500mg 1 × tgl. Mittel der zweiten Wahl (B)
(gleiche klinische Effektivität, mikrobiologisch nicht gleichwertig mit Fluorchinolonen)
Cefpodoximproxetil
200 mg 2 × tgl. 400 mg 1 × tgl. Bei bekannter Erregerempfindlichkeit (B)
(nicht zur empirischen Therapie)
Cotrimoxazol
160/800mg 2 × tgl. 0,5/0,125 g 3 × tgl. 1 Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen. 2 Nicht in statistisch aussagekräftigen klinischen Studien untersucht. 3 Hauptsächlich für Gram-positive Erreger. 4 Falls Escherichia coli - Resistenz <10% Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen
Nach Besserung kann bei Erregerempfindlichkeit eine orale Sequenztherapie mit einem der oben genannten
oralen Therapieregime eingeleitet werden. Die Gesamttherapiedauer beträgt 1-2 Wochen, daher wird für die
parenteralen Antibiotika keine Therapiedauer angegeben.
Mittel der ersten Wahl (A)7
Tagesdosis
(250-) 500mg 1 × tgl. Mittel der zweiten Wahl (B)
Cefepim1,4
2,5-4,5g 3 × tgl. 15mg/kg 1 × tgl. 5mg/kg 1 × tgl. Imipenem/Cilastatin4,5 0,5/0,5g 3 × tgl. 1 Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen. 2 Nicht in statistisch aussagekräftigen klinischen Studien untersucht. 3 Hauptsächlich für Gram-positive Erreger. 4 Gleiches Protokoll für akute unkomplizierte Pyelonephritis und komplizierten Harnwegsinfektionen (Stratifika-tion nicht immer möglich) 5 Nur bei ESBL (Extended Spektrum Beta-Laktamasen)-Resistenzen > 10 %. 6 Nur hohe Dosierung untersucht. 7 Falls Escherichia coli - Resistenz <10%

7.1.c. Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Frauen in der
Prämenopause

Eine asymptomatische Bakteriurie hat bei ansonsten gesunden Frauen in
der Prämenopause offenbar keine nachteiligen Folgen. Deshalb muss in der Regel
weder danach gesucht noch diese therapiert werden (A-Ia). Konsens 11/11.
Klinisches Vorgehen bei der akuten Pyelonephritis bei erwachsenen Frauen
7.2. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter
Harnwegsinfektionen bei ansonsten gesunden Schwangeren
ohne Risikofaktoren
Bei der Auswahl der Pharmaka ist auf deren mögliche unerwünschte Arz-
neimittelwirkungen beim Embryo/Feten zu achten. Im Wesentlichen sollten Peni-
cillinderivate, Cephalosporine oder Fosfomycintrometamol in Erwägung gezogen
werden (A-GCP). Konsens 11/11.
Asymptomatische Bakteriurien und symptomatische Harnwegsinfektion in
der Schwangerschaft sollen antibiotisch mit dem Ziel behandelt werden, gravie-
rende Folgeerscheinungen für Mutter und Kind zu vermeiden (A-Ia). Konsens
11/11.
7.2.a. Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Schwangeren
ohne Risikofaktoren
Die Kurzzeittherapie der akuten Zystitis ist bei Schwangeren nicht so gut
wie bei Nichtschwangeren untersucht. Für die Therapie kommen im Wesentlichen
Fosfomycintrometamol (Einmaltherapie), Pivmecillinam, orale Cephalosporine der
Gruppe 2 oder 3 in Frage (B-IIa). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
7.2.b Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden
Schwangeren ohne Risikofaktoren
In der Schwangerschaft soll die stationäre Behandlung einer Pyelonephritis
erwogen werden (A-V). Konsens 11/11.

Zur empirischen Therapie werden im Wesentlichen Cephalosporine der
Gruppe 2 und 3 empfohlen (B-V). Konsens 11/11.

Nach der Therapie der Pyelonephritis in der Schwangerschaft ist eine Urin-
kultur zur Sicherung des Therapieerfolgs durchzuführen, da auch eine asympto-
matische Bakteriurie therapiert werden soll (A-Ia). Konsens 11/11.
7.2.c. Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Schwangeren
ohne Risikofaktoren
Bei einer asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft sollte die
Therapie erst nach dem Vorliegen des Antibiograms resistenzgerecht eingeleitet
werden (B-V). Konsens 11/11.
7.3. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen
bei ansonsten gesunden Frauen in der Postmenopause
7.3.a. Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen in der
Die Kurzzeittherapie der akuten Zystitis ist in der Postmenopause nicht so
gut etabliert wie in der Prämenopause. Neuere Studien eröffnen aber auch die
Möglichkeit für eine Kurzzeittherapie (C-Ib). Konsens 11/11.

Auswahl und Dosierung von Antibiotika entsprechen den Behandlungsre-
gimen prämenopausaler Frauen (B-V). Konsens 11/11.
7.3.b. Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden Frauen
in der Postmenopause
Für die antibiotische Therapie der akuten unkomplizierten Pyelonephritis
wird bei Frauen in der Postmenopause eine Vorgehensweise wie bei prämenopau-
salen Frauen empfohlen (B-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).
7.3.c. Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Frauen in der
Eine asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Frauen in der
Postmenopause hat offenbar keine nachteiligen Folgen. Deshalb muss in der Re-
gel weder danach gesucht noch diese therapiert werden (A-IIb). Konsens 11/11.

7.4. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen
bei ansonsten gesunden jüngeren Männern
7.4.a. Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden jüngeren
Männern
Für die empirische orale Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis bei
jüngeren Männern werden die gleichen Antibiotika wie bei Frauen empfohlen (Tab.
4 Kurzfassung), außer Fosfomycintrometamol (Einmaltherapie), Pivmecillinam und
Nitrofurantoin (B-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).

7.4.b. Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden jünge-
ren Männern
Für die empirische orale Therapie der milden und mittelschweren akuten
unkomplizierten Pyelonephritis bei jüngeren Männern werden in erster Linie
Fluorchinolone empfohlen, falls die lokale Escherichia coli Resistenzrate noch un-
ter 10% liegt (A-Ib). Konsens 11/11.
Die Therapiedauer beträgt in der Regel 7-10 Tage (B-IIa). Konsens 11/11.

7.4.c. Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden jüngeren
Männern
Eine asymptomatische Bakteriurie hat auch bei Männern keine nachteiligen
Folgen. Eine Therapie ist daher in der Regel nicht notwendig (B-V). Konsens 9/11
(2 Enthaltungen).
7.5. Antibiotikatherapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen
bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus und
stabiler Stoffwechsellage
7.5.a. Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Patienten mit
Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
Bei Patienten mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen und Diabetes melli-
tus unterscheidet sich das Erregerspektrum nicht grundsätzlich von dem bei
Harnwegsinfektionen bei Patienten ohne Diabetes mellitus. Die dominierende
Spezies ist Escherichia coli (A-Ia). Konsens 11/11.
Eine akute unkomplizierte Zystitis bei Patienten mit Diabetes mellitus und einer
stabilen Stoffwechsellage (HbA1c < 7,5 %, keine Neigung zu Hypo- oder Hypergly-
kämie, keine diabetische Nephropathie) sollte in gleicher Weise behandelt werden,
wie entsprechende Harnwegsinfektionen bei Patienten ohne Diabetes mellitus (B-
V). Konsens 11/11.

Bei einer unkomplizierten Zystitis bei Patientinnen mit Diabetes mellitus
und stabiler Stoffwechselsituation ist eine antimikrobielle Kurzzeittherapie ver-
tretbar (C-V). Konsens 11/11.
Bei ausgeprägter Insulinresistenz und drohenden Organkomplikationen
sowie bei Neigung zu Stoffwechseldekompensation ist eine stationäre Behand-
lung des Patienten zu erwägen (A-V). Konsens 9/11 (2 Enthaltungen).

7.5.b. Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei ansonsten gesunden Pati-
enten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage

Die antimikrobielle Behandlung von ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes
mellitus und stabiler Stoffwechsellage (HbA1c < 7,5 %, keine Neigung zu Hypo-
oder Hyperglykämie, keine diabetische Nephropathie) entspricht den Therapie-
empfehlungen für Patienten ohne Diabetes mellitus. Kontrollen der Stoffwechsel-
parameter sind aber notwendig. Die Dauer der antimikrobiellen Therapie sollte
vom klinischen Verlauf der Infektion abhängen (B-V). Konsens 11/11.

7.5.c. Asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden Patienten mit
Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
Bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus mit stabiler Stoff-
wechsellage (HbA1c < 7,5 %, keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie, keine
diabetische Nephropathie) und bei Ausschluss obstruktiver anatomischer Verän-
derungen ist keine antibiotische Therapie notwendig (A-Ib). Konsens 11/11.

Source: http://www.urologenportal.eu/fileadmin/MDB/PDF/S3_LL_HWI_Kurzfassung_2010.pdf