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Numero 1 • Dicembre 2011 Numero 1 • Dicembre 2011 Presentazione della SITA
Società Italiana di Terapia Antinfettiva
Franco Paradisi
Professore Emerito di Malattie Infettive, Università di Firenze
La Società Italiana di Terapia Antinfet- congruo o, comunque, non ottimale.
tiva è nata nove anni fa per iniziativa D'altro canto non pochi risultati della di un gruppo di Colleghi (il Prof. Ercole ricerca farmacologia si sono talora dimo- Concia, il Prof. Claudio Viscoli, il Prof. Carlo strati troppo rigidamente legati a schemi Grassi, il Prof. Fausto De Lalla ed il sotto- sperimentali o, per qualche aspetto, lon- scritto) sulla base dell'esperienza di molti tani dalla applicazione clinica quotidiana anni in tema di terapia antinfettiva e, in da parte del clinico.
particolare , di quella antibiotica.
Va aggiunto che la terapia antinfettiva Ciascuno di noi era da molto tempo non è, ovviamente, patrimonio degli in- impegnato in questo campo sia dal fettivologi ma di tutti i Colleghi, medici e punto di vista della ricerca che dell'attività chirurghi, che sono talora, per forma- clinica e nello scambio di idee e nelle di- zione e impegno professionale, cultural- scussioni che periodicamente avevamo mente lontani dalle problematiche della emerse il dato costante della necessità di una Società che fosse composta da clinici Il contributo della SITA doveva quindi per integrare e migliorare tutto quanto ci essere strettamente legato a queste ul- veniva dalla Farmacologia in tema di te- time con un'impronta squisitamente cli- rapia antinfettiva.
nica e in tal senso la Società si è mossa in Nessuna competizione, quindi, con la questi anni.
Chemioterapia: è ovvio che i dati che Proprio per questo la Società doveva essa ci ha fornito negli ultimi decenni essere composta di specialisti di diversa hanno portato contributi fondamentali estrazione ( infettivologi, internisti, inten- per la terapia delle infezioni: senza la co- sivisti, chirurghi, ortopedici, ginecologi ed noscenza dei principi fondamentali della altri che, pur agendo in campi diversis- Il Trattamento delle Infezioni di Protesi Ortopedica: farmacinetica e della farmacodinamica i simi della medicina, erano accumunati luci ed ombre.
risultati terapeutici sarebbero stati molto dalla rilevanza dei problemi infettivi e, di Principi di terapia delle infezioni chirurgiche diversi e ci troveremmo di fronte ad un conseguenza, da quelli che la terapia an- uso delle molecole antinfettive spesso in-

SITA • NEWS LETTER La SITA ha organizzato due Congressi La serie si apre, appunto, con un ar- I tempi, non c'è bisogno di dirlo, sono nazionali, ha sponsorizzato numerosis- ticolo del Prof. Gabriele Sganga della difficilissimi: la crisi economica generale simi Congressi e Convegni di Terapia An- Università Cattolica del Sacro Cuore di nella quale si iscrive quella delle aziende tinfettiva ed ha pubblicato una serie di Roma, Policlinico Agostino Gemelli, farmaceutiche ha ridotto in modo dra- "Quaderni di Terapia Antinfettiva" aventi che rappresenta un up to date nel stico la possibilità di ottenere contributi come obiettivo la messa a punto di argo- campo della terapia delle infezioni in per la diffusione della cultura medica ( e menti cruciali nei diversi campi medici e chirurgia, argomento quanto mai sen- non solo di quella, purtroppo!).
tito dai Colleghi chirurghi che, non a Tuttavia non bisogna arrendersi e que- Poiché i tempi evolvono rapidamente, caso, sono i più grandi consumatori di sta iniziativa rappresenta appunto la di- abbiamo ritenuto utile inviare per e-mail mostrazione della volontà di proseguire ai Colleghi potenzialmente interessati a Troverete inoltre un articolo di stretta questi problemi delle News che consen- attualità sul trattamento delle infezioni nonostante tutte le difficoltà. tano loro di ricevere periodicamente ag- protesiche a cura del Prof. Giovanni Ric- giornamenti sugli argomenti più in vista cio, Direttore della Struttura Complessa Ci auguriamo di riuscirvi fornendo al della terapia antinfettiva in modo sem- MIOS dell'Ospedale Santa Corona di medico uno strumento in più per la sua plice ed immediato.
Pietra Ligure.
qualificazione e il suo aggiornamento.
Per informazioni e iscrizioni al
3° Congresso Nazionale SITA
rivolgersi alla Segreteria Organizzativa:
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Via Aosta, 4/A - 20155 Milano
Tel. 02/3196951 - Fax 02/54169554
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3° Congresso Nazionale
A: Claudio Viscoli Matteo Bassetti e Roberto Luzzati TOPICS am negativi:
Presidenti del Congresso: Terapia delle infezioni da gr maci
- uso appropriato degli antibiotici - evoluzione delle r - uso off label dei far Terapia delle infezioni funginee inv
- uso appropriato degli antifungini - epidemiologia dei funghi r Terapia delle infezioni da MRSA
Via Aosta, 4/A - 20155 M Tel. 02/3196951 - Fax 02/54169554 Numero 1 • Dicembre 2011 Principi di terapia delle infezioni chirurgiche
intra-addominali
Gabriele Sganga, Valerio Cozza*
Istituto di Clinica Chirurgica Generale, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma*Dipartimento di Chirurgia "F. Durante", "Sapienza" Università di Roma Introduzione e classificazione
marie, secondarie e terziarie della cavità peritoneale. Quando l'infe- delle infezioni intra-addominali
• ascessi intra-addominali classificati in zione intra-addominale non viene pron- base alla loro sede e alla configurazione tamente riconosciuta e/o trattata, la sua Le problematiche "settiche" (Sepsi,
evoluzione può portare alla creazione da Shock settico, Multiple Organ Failure) Le peritoniti primarie hanno quasi parte dell'organismo di meccanismi di di- rappresentano da tempo la più fre- sempre eziologia monomicrobica e sono fesa tipici dell'infiammazione, con la for- quente causa di morte nei pazienti chi- caratterizzate da un'origine batterica dif- mazione di un ascesso, che si localizzerà rurgici operati e nei pazienti poli fusa, in assenza di perforazione viscerale in prossimità della primitiva contamina- (peritonite spontanea del bambino o zione (intraperitoneale, retroperitoneale, Il chirurgo si trova spesso a dover fron- dell'adulto cirrotico, peritonite nei pa- teggiare forme "frequenti" di infezioni zienti in dialisi peritoneale cronica, peri- Gli ascessi si possono presentare in intra-addominali (Intra-Abdominal Infec- tonite tubercolare ecc.) forma solitaria, multipla o multiloculati. La tions, IAIs) sia primitive (appendiciti per- Le peritoniti secondarie sono peritoniti causa, la sede, il numero, la configurazione forate e diverticoliti rappresentano infatti localizzate (spesso ascessi) o diffuse che interna condizionano la strategia terapeu- oltre il 25% dei casi di IAI), sia secondarie originano da un difetto di continuità tica e incidono sulla mortalità (1-3). a chirurgia addominale d'elezione (nella nella parete dei visceri addominali, cau- maggior parte dei casi per deiscenza di sate da perforazione od infiammazioni Il termine infezioni intra-addominali
anastomosi intestinali). In particolare l'in- acute di organi endo-addominali (peri- complicate (c-IAI) è utilizzato per indi-
cidenza delle peritoniti secondarie risulta toniti acquisite in comunità), in seguito care quelle infezioni che, originando da aumentare dal 2% di deiscenze anasto- ad intervento chirurgico (peritoniti post- un viscere cavo, si estendono nello spazio motiche dei casi di chirurgia colo rettale operatorie, nosocomiali) o ad un evento peritoneale e danno origine ad un d'elezione al 5-10% della chirurgia di or- ascesso o ad una peritonite; la loro riso- gani infiammati (appendicite, colecisitite, Il quadro delle peritoniti terziarie è ca- luzione richiede contemporaneamente ecc.) fino al 50% nei casi di perfora- zione ratterizzato da sindromi simil-peritoniti- il trattamento chirurgico o il drenaggio intestinale e infarto intestinale (1-5).
che che insorgono dopo il trattamento percutaneo e una terapia antibiotica si- chirurgico di una peritonite secondaria; Con il termine di infezioni intra-addo- dal punto di vista microbiologico la cavità Se ne distinguono due tipi: minali si indicano le seguenti condizioni peritoneale risulta essere sterile, conte- • c-IAI comunitarie: forme lievi-moderate nente microrganismi a bassa patogeni- • infezioni limitate ad un singolo viscere cità o funghi.
• c-IAI nosocomiali: che corrispondono (colecistite, appendicite, diverticolite, La peritonite, inoltre, sulla base della
generalmente alle infezioni post-ope- colangite, pancreatite infetta, salpingite, sua estensione, si divide in localizzata o etc.), che possono o meno complicarsi diffusa (generalizzata): quest'ultima è la con peritonite anche in assenza di per- forma più comune di sepsi intra-addo- minale ed è sempre il risultato di una La peritonite batterica primaria è
• peritoniti, a loro volte classificate in pri- contaminazione ed infezione diffusa una infezione tipicamente monomicro- SITA • NEWS LETTERbica, da germi aerobi, e necessita unica- nel caso di ascessi singoli e ben delimi- verse classi di antibiotici che devono mente di terapia antibiotica (1).
tati; nel caso di ascessi multipli, multi- destare sempre più attenzione sul cor- Per tale motivo ci dedicheremo all'in- loculati, o associati a necrosi tissutale, retto utilizzo di questi farmaci.
quadramento eziologico ed alla terapia fistole enteriche o neoplasie, il tratta- Anche per questo la terapia viene delle peritoniti secondarie. mento laparotomico rimane il più indi- correntemente differenziata in base La peritonite secondaria è spesso po- alla gravità della malattia (lieve-mode- limicrobica, con presenza sia di germi La peritonite terziaria rappresenta rata versus elevata) ed in base al fatto aerobi che anaerobi, e si sviluppa in se- una condizione morbosa che si svi- che la peritonite sia insorta in comunità guito ad una soluzione di continuità o luppa tardivamente dopo il tratta- o in ospedale. I farmaci o le associazioni ad una flogosi viscerale. La quantità e mento chirurgico di una peritonite devono avere uno spettro allargato agli la varietà dei microrganismi aumenta secondaria; clinicamente si presenta enterobatteri e agli anaerobi (vedi ta- progressivamente quanto più la le- con un quadro settico ed è associata sione del tratto gastrointestinale è di- dal punto di vista microbiologico ad La scelta del farmaco antimicrobico una cavità peritoneale sterile o con mi- più adatto deve basarsi fondamental- Il principio cardine è pertanto la ripa- crorganismi peculiari (ad esempio fun- mente su tre aspetti: razione della lesione viscerale per inter- ghi). L'accanimento terapeutico sia • patogeni presumibilmente coinvolti rompere la fuoriuscita di microrganismi medico che chirurgico rischia di essere e fattori di rischio per lo sviluppo di dal tubo gastroenterico così come un approccio inutile e rischioso: i mi- l'asportazione dell'organo infiammato crorganismi isolati rappresentano per • severità del quadro clinico quando possibile. Durante lo stesso in- lo più un marker della peritonite terzia- • sorgente di infezione (presunta o tervento chirurgico si dovrà provvedere ria e non la sua causa esclusiva. E' per ad un'adeguata toilette peritoneale per questo che molto frequentemente la L'eziologia della peritonite secondaria eliminare tutto il pus residuo, trattare peritonite terziaria segnala l'incombere acquisita in comunità è tipicamente l'eventuale sindrome compartimentale di un esito infausto, nell'ambito più ge- polimicrobica: enterobatteri, anaerobi addominale mediante decompres- nerale di una SIRS con insufficienza obbligati quali il B. fragilis, Streptococ- sione. Contemporaneamente si dovrà multi-organo evolutiva (2,3).
instaurare una corretta terapia antibio- Nelle peritoniti secondarie acquisite tica che andrà ad affiancare tutti quei Terapia antibiotica
in ospedale la flora coinvolta è mag- provvedimenti di supporto al controllo delle Peritoniti Secondarie
giore, arrivando a comprendere anche chirurgico della sorgente di infezione Come già evidenziato, la terapia delle Enterococchi, Candide ed altri micror- (Source Control): riequilibrare l'ipovo- peritoniti secondarie non può prescin- ganismi potenzialmente resistenti lemia e lo shock, supportare gli organi dere dal trattamento chirurgico. Tutta- compreso Pseudomonas aeruginosa.
vitali, garantire un adeguato introito via, un'appropriata terapia antibiotica, In tale ambito è fondamentale poter calorico; dal punto di vista chirurgico, somministrata con il giusto timing e disporre degli isolati batterici per valu- inoltre, potrà essere già in sede del nelle posologie corrette permette di ri- tare la sensibilità. La terapia antibiotica primo intervento ipotizzata la necessità durre in modo significativo la mortalità deve essere somministrata prima, du- di una successiva riesplorazione addo- soprattutto nei pazienti batteriemici.
rante e dopo l'atto chirurgico per evi- minale (relaparotomia programmata o Quasi sempre la terapia delle perito- tare disseminazioni sistemiche.
"scheduled relaparotomy") per otte- niti secondarie è empirica e tale rimane La durata della terapia si attesta nor- nere una migliore e definitiva pulizia in considerazione delle difficoltà delle malmente sui 5-7 giorni dopo l'inter- indagini microbiologiche (ricerca degli vento chirurgico ma ovviamente Nel caso di ascessi intra-addominali anaerobi in particolare). La sensibilità dipende dalla gravità dell'infezione, il fondamento terapeutico è rappre- dei microrganismi implicati è nota; tut- dalla risposta clinica e bioumorale (6,7).
sentato dal drenaggio possibilmente tavia anche in ambito comunitario percutaneo sotto guida ecografica o TC stanno comparendo resistenze a di- Numero 1 • Dicembre 2011 Tabella 1. Terapia antibiotica nelle peritoniti secondarie
Terapia empirica delle principali
cause di peritonite secondarie
Ascessi epatici. La terapia consiste in Peritoniti secondarie comunitarie di entità lieve-moderata
drenaggio chirurgico (a seconda del nu-mero e delle localizzazioni per via percu- 3 g e.v. ogni 8 h tanea o laparotomica) associato a pre- 2,2 g e.v. ogni 8 h coce terapia antibiotica (subito dopo laraccolta di emocolture e/o colture). I mi- 1 g e.v. ogni 24 h crorganismi sono in larga misura quelli ri- 100 mg e.v. la 1° dose poi 50 mg e.v. ogni 12 h scontrati nelle peritoniti secondarie 1,5 g e.v. ogni 8 h (enterobatteri e anaerobi del gruppo 500 mg e.v ogni 6 h Bacteroides fragilis). La monoterapia èbasata sull'uso di betalattamine protette, 400 mg e.v. ogni 12 h in particolare priperacillina/tazobactam oppure Levofloxacina 500 mg e.v. ogni 24 h o carbapenemici in associazione ad un 500 mg e.v. ogni 24 h far- maco antianaerobico quale il metro-nidazolo (vedi tabella 2).
Peritoniti secondarie comunitarie di entità grave
Vie biliari. Le infezioni delle vie biliari 4,5 g e.v. ogni 8 h sono rappresentate da due diverse entitàcliniche a diversa seppure contigua loca- 500 mg e.v ogni 6 h oppure 1 g ogni 8 h lizzazione: la colecistite e la colangite.
1 g e.v. ogni 8 h L'eziologia batterica delle infezioni dellevie biliari e prevalentemente polimicro- 100 mg e.v. la 1° dose poi 50 mg e.v. ogni 12 h bica e in particolare è costituita da batteri 2 g e.v. ogni 8 h di origine intestinale. A differenza di altre infezioni intraaddominali, le infezioni 2 g e.v. ogni 24 h delle vie biliari sono causate prevalente- mente da batteri aerobi (E. coli, Entero- 2 g e.v. ogni 8 h bacter spp, Proteus spp, E. faecalis, Pseudo- 2 g e.v. ogni 12 h monas spp) in associazione con batteri + Metronidazolo in ogni caso 500 mg e.v ogni 6 h anaerobi (Bacteroides spp, Clostridiumspp) in un numero più limitato di casi Peritoniti secondarie acquisite in ospedale
4,5 g e.v. ogni 8 h La terapia delle infezioni delle vie biliari 1 g e.v. ogni 24 h che può essere effettuata sia con un sin- 4,5 g e.v. ogni 8 h golo farmaco che con associazioni, deve tener conto non soltanto della eziologia, 500 mg e.v. ogni 6 h ma anche della gravità clinica dell'infe-zione e della cinetica degli antibiotici pri- 500 mg e.v. ogni 6 h oppure 1 g ogni 8 ore vilegiando dunque gli antibiotici carat- 1 g e.v. ogni 8 ore terizzati da una elevata eliminazione at- 1000 mg e.v. ogni 24 ore traverso le vie biliari. La durata della terapia è abitualmente * (per eventuali sinergismi in caso di Pseudomonas resistente) di 7-10 giorni (vedi tabella 2).
SITA • NEWS LETTER La tigeciclina trova una ottima indica- Tabella 2. Terapia empirica delle principali cause di peritonite secondarie
zione sia per lo spettro esteso a microor-ganismi gram+ meticillino-resistenti e gram- ESBL produttori, sia per la pene- trazione tissutale, assai elevata nel fegato 500 mg e.v. ogni 6 h e nella bile. In caso di infezione concomi- + Cefalosporine di 3° gen Variabile a seconda del farmaco tante da Pseudomonas si può associare 2,2 g e.v. ogni 8 h un farmaco antipseudomonas a buona 4,5 g e.v. ogni 8 h eliminazione biliare (piperacillina/tazo- Variabile a seconda del farmaco bactoam, ceftazidime ecc.) Nel caso di colangiti ricorrenti, che pos- 1 g e.v. ogni 8 h sono verificarsi a seguito di interventi chi- rurgici di anastomosi bilio-digestive, + ev. farmaco anti-Pseudomonas 100 mg e.v. la 1° dose poi 50 mg e.v. ogni 12 h presenza di endoprotesi biliari o per atre- COLECISTITE E COLANGITE
sia biliare, può essere utile una terapia di mantenimento, definita come una tera- 3 g e.v. ogni 6 h pia prolungata (oltre i tre mesi) volta a ri- 1 g e.v. ogni 24 h durre la frequenza di insorgenza di 100 mg e.v. la 1° dose poi 50 mg e.v. ogni 12 h episodi di colangite: in questi casi sono 1,5 g e.v. ogni 6 h da preferire antibiotici somministrabili 500 mg e.v. ogni 6 h per via orale.
400 mg e.v. ogni 12 h Diverticolite. La diverticolite è un pro- cesso infiammatorio che può risolversi 500 mg e.v. ogni 24 h spontaneamente a seguito di terapia 500 mg e.v. ogni 6 h medica o evolvere fino alla perforazione con conseguente peritonite, fistola, 4,5 g e.v. ogni 8 h ascesso. L'eziologia batterica è sempre 1 g e.v. ogni 8 h polimicrobica con la presenza contem- poranea sia di batteri aerobi (enterobat- 2 g e.v. ogni 24 h teri, enterococci…) sia anaerobi oppureCeforaxime 2 g e.v. ogni 8 h (bacteroides, clostridi, bifidobatteri…).
La terapia sarà diversa a seconda che 2 g e.v. ogni 12 h si tratti di forme lievi, che potranno essere 500 mg e.v. ogni 6 h trattate anche domiciliarmene con anti- 400 mg e.v. ogni 12 h biotici somministrati per via orale che 500 mg e.v. ogni 6 h forme gravi da trattate in ambiente ospe- 100 mg e.v. la 1° dose poi 50 mg e.v. ogni 12h daliero con antibiotici somministrati per + ev. farmaco anti-Pseudomonas via parenterale (vedi tabella 2).
Pancreatite necrotizzante. La profilassi antibiotica nella pancreatite acuta non Amoxicillina/acido clavulanico batterica non è indicata poiché diversi 500 mg ogni 12 h per os studi hanno dimostrato che il suo utilizzo 500 mg ogni 6 h per os non ha effetti né sulla mortalità né sulla 750 mg ogni 24 h per os morbilità. Allo stesso tempo è però ne- 500 mg ogni 6 h per os cessario individuare precocemente ed al- Numero 1 • Dicembre 2011 zuski (11) e Solomkin (12) nel 2002-3 per gli U.S.A., Tellado (13) nel 2005 in Spagna, 4,5 g e.v. ogni 8 h Laterre (14) nel 2006 per il Belgio) sotto Amoxicillina/acido clavulanico 2,2 g e.v. ogni 8 h l'egida delle più prestigiose Società Inter- nazionali di Malattie Infettive, Chirurgia, Microbiologia, Farmacia ecc.
1 g e.v. ogni 8 h Le ultime Linee Guida sono state pub- 1 g e.v. ogni 24 h blicate nel 2010 su Clinical Infectious Di- Ampicillina/sulbactam 2 g e.v. ogni 6 h seases (C.I.D.) da Solomkin (7) sotto l'egida 500 mg e.v. ogni 6 h 240 mg e.v. ogni 24 h della Infectious Diseases Society of America 100 mg e.v. la 1° dose poi 50 mg e.v. ogni 12 h (IDSA). Queste linee guida si propongono di: definire il tipo di infezione che richiede 2 g e.v. ogni 24 h terapia antibiotica; classificare queste in- 500 mg e.v. ogni 6 h fezioni e i microrganismi responsabili; de- 1 g e.v. ogni 8 h scrivere il più appropriato campione da raccogliere, l'uso del regime antibioticomigliore e l'inizio e durata di tale terapia.
trettanto rapidamente trattare i casi di nibili in letteratura e del confronto di opi- Inoltre vengono considerate le strategie ascessualizzazione o le necrosi pancreati- nioni tra esperti per assistere, nella pratica di Source Control e gli effetti di ogni te- che infette. Si tratta infatti di quadri gravi clinica, le decisioni dei medici circa l'ade- che necessitano di uno stretto monito- guato trattamento in alcune specifiche Per ciò che riguarda la terapia antimi- raggio microbiologico e per i quali le te- condizioni cliniche. Le LG vengono sti- crobica, le LG suddividono le IAIs in infe- rapie devono essere mirate anche a germi late in raccomandazioni classificate sia in zioni nosocomiali, comunitarie di lieve- potenzialmente multi resistenti (6-9).
base al peso delle evidenze circa ogni moderata e elevata gravità ma anche in singola raccomandazione ("forza delle biliari ed extra-biliari.
Linee Guida
raccomandazioni") sia in base alla qualità Qui di seguito le principali indica- Le linee guida (LG) sono documenti di tali evidenze. Negli ultimi 10 anni si zioni delle ultime LG negli adulti (IDSA prodotti sulla base delle evidenze dispo- sono succedute diverse linee guida (Ma- Tabella 3. Terapia empirica delle infezioni comunitarie complicate biliari ed extrabiliari nell'adulto
TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI INTRA-ADDOMINALI COMUNITARIE COMPLICATE EXTRA-BILIARI
OGNUNA in associazione con Metronidazolo OGNUNA in associazione con Metronidazolo SITA • NEWS LETTER TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI INTRA-ADDOMINALI COMPLICATE BILIARI
COLECISTITE ACUTA
INFEZIONE DELLE VIE BILIARI
POST ANASTOMOSI
NOSOCOMIALE
DI OGNI GRAVITÀ
Imipenem-cilastatina o Imipenem-cilastatina o Imipenem-cilastatina o OGNUNA in associazione OGNUNA in associazione OGNUNA in associazione con Metronidazolo con Metronidazolo con Metronidazolo antifungina per le infezioni da Candida 8. Shani V, Muchtar E, Kariv G et al. Systematic re- view and meta-analysis of the efficacy of appro- spp. od il ruolo dell'Enterococco spp. Ad A nostro avviso le Linee Guida rappre- priate empiric antibiotic therapy for sepsis.
esempio, pazienti con sepsi biliari ospe- Antimicrob Agents Chemother 2010, sentano uno strumento fondamentale daliere potrebbero giovarsi dell'utilizzo di per il Clinico poiché permettono di iden- 9. Montravers P, Lepape A, Dubreuil L et al. Clinical Tigeciclina più eventuale copertura anti- and microbiological profiles of community-ac- tificare diverse classi di pazienti e di pa- Pseudomonas ed ancora anti fungina quired and nosocomial intra-abdominal infec- tologie ed indirizzare la terapia più tions: results of the French prospective, sulla base del solo sospetto clinico o observational EBIIA study. J Antimicrob Chemo- appropriate secondo le evidenze scien- dopo evidenze colturali (15).
ther 2009, 63(4):785-94 tifiche più moderne. Allo stesso tempo 10.Esposito S, Carosi G, Leone S. Analysis of current però ci sembra necessario evidenziarne guidelines for intra-abdominal infections. J Che-mother 2009;21 Suppl 1:30-35 le limitazioni: ad esempio il fatto che esse 11.Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al. The Sur- siano stese a livello internazionale non gical Infection Society guidelines on antimicro- 1. Sganga G. Sepsi addominali chirurgiche e insuf- bial therapy for intra-abdominal infections: an consente di analizzare le diverse ecologie ficienza multiorgano (MOFS). Systems Editore, executive summary. Surg Infect 2002, 3: 161-173 (di continente, di nazione, di regione, di 12.Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines 2. Menichetti F, Sganga G. Definition and classifica- for the Selection of Anti-infective Agents for città ed ancora di ospedale) che sono tion of intra-abdominal infections. J Chemother Complicated Intra-abdominal Infections. Clin In- 2009;21 Suppl 1:3-4 spesso alla base di molte resistenze né fect Dis 2003, 37: 997-1005 3. Emmi V, Sganga G. Clinical diagnosis of intra-ab- 13.Tellado JM, Sitges-Serra A, Barcenilla F et al. Pautas tantomeno le linee guida possono sov- dominal infections. J Chemother 2009;21 Suppl de tratamiento antibiótico empírico de las infec- vertire quello che è il principale indice di ciones intraabdominales. Emergencias 2005, 17, 4. Sartelli M. A focus on intra-abdominal infections.
cura ovvero la clinica e l'andamento del World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9 14.Laterre PF, Colardyn F, Delmee M et al. Antimicro- 5. Malangoni MA, Inui T. Peritonitis – the Western singolo paziente.
bial therapy for intra-abdominal infections: gui- experience. World J Emerg Surg 2006, 5;1:25 delines from the Infectious Disease Advisory In particolare le ultime Linee Guida 6. Concia E, Viscoli C. Antimicrobial management of intra-abdominal infections. J Chemother 2009;21 Board (IDAB). Acta Chir Belg 2006, 106:2-21 IDSA non tengono sufficientemente 15.Eckmann C, Dryden M, Montravers P, Kozlov R, conto dei pochi ultimi antibiotici dispo- 7. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al. Diagno- Sganga G. Antimicrobial treatment of "complica- sis and management of complicated intra-abdo- ted" intra-abdominal infections and the new nibili né delle farmaco resistenze. Allo minal infection in adults and children: guidelines IDSA guidelines – a commentary and an alterna- stesso modo sono a nostro avviso poco by the Surgical Infection Society and the Infec- tive European approach according to clinical de- tious Diseases Society of America. Clin Infect Dis finitions. Accepted for publication in Eur J Med stressate problematiche quali la terapia 2010, 15,50(2):133-6 Numero 1 • Dicembre 2011 Il Trattamento delle Infezioni di Protesi Ortopedica:
luci ed ombre.
Giovanni Riccio
Direttore Struttura Complessa MIOS Ospedale Santa Corona (Pietra Ligure) La letteratura scientifica riguardo le in- assoluto è, in tutti i paesi occidentali, in spetto di infezioni precoci, ovvero inter-
fezioni osteoarticolari è storicamente rapida e costante crescita. Il numero di venute entro le prime 3-4 settimane dall' povera, lacunosa e, nella grande maggio- impianti protesici di anca e ginocchio nel intervento .
ranza dei casi, di modesto livello. Storica- 2006 è stato, nei soli Stati Uniti di 800.000.
La letteratura recente ci offre una mente è estremamente difficile ritrovarvi (2). Entro il 2030 è prevista una crescita di buona opportunità rappresentata da un' studi controllati e vi abbondano descri- tali tipologie di interventi pari al 174% autorevole messa a punto sugli aspetti zioni di casistiche , spesso eterogenee e per l'anca e 673% per il ginocchio (3).
diagnostici operata dalla American Aca- L'impatto sulla salute pubblica in termini demy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Tale difficoltà a disegnare studi validi ri- di mortalità (valutata tra 1 e 3%), morbi- che ha pubblicato nel Giugno 2010 le conosce svariati motivi clinici e metodo- lità e costi economici è destinata ad es- sue linee guida sulla diagnosi delle PJI logici (eterogenicità delle situazioni sere pesantissima. Il costo economico (14). Queste ponderose linee guida con- cliniche, difficoltà del trattamento, lun- delle PJI, in particolare, risulta assai ele- sentono di focalizzare alcuni aspetti quali ghezza dei trattamenti e necessità di fol- vato e destinato a salire in caso di tratta- la forte indicazione ad eseguire una ar- low up particolarmente prolungati) ma menti non ottimali (4).
trocentesi nell'iter diagnostico di una so- è principalmente legata, a mio avviso, ad spetta PJI. Il campione andrebbe raccolto una variabile di fondamentale impor- Nonostante, come detto, questo par- dopo almeno 2 settimane di sospen- tanza costituita dall'approccio chirurgico ticolare settore delle infezioni osteoarti- sione della terapia antibiotica ed inviato, che è, per definizione, fortemente ope- colari abbia goduto gli effetti di un oltre che per gli esami colturali, anche ratore-dipendente e quindi mal si presta grande interesse e siano cresciuti gli studi per la conta dei globuli bianchi. Questa a studi clinici rigorosi e confrontabili. che hanno consentito di giungere alla pratica, spesso enunciata ma raramente formulazione di linee guida di diagnosi e messa in pratica, appare utilissima per Solo nell'ultimo decennio si è assistito trattamento largamente note e sostan- una corretta diagnosi. A tal proposito ad un progressivo miglioramento della zialmente condivise dalla maggioranza appare convergente il parere espresso qualità dei dati disponibili e limitata- dei centri, non poche sono le zone d'om- dalle recenti linee guida francesi che mente ad alcune patologie. Le infezioni bra in cui ancora persistono questioni ir- identificano in 1700 cell/mmc il limite di protesiche (PJI) sono certamente, tra risolte o controverse. Scorrendo la cellule oltre cui la probabilità di infezione queste, quelle che hanno concentrato di letteratura dell'anno trascorso ci si im- appare molto significativo (sensibilità più l'attenzione di numerosi e qualificati batte in alcune interessanti pubblica- 94%, specificità 88%). Analogamente gruppi di ricerca sia per la maggiore ri- zioni, principalmente relative agli aspetti una percentuale di granulociti superiore producibilità dei dati in questo campo, diagnostici ed alle strategie di approccio al 65% appare fortemente suggestivo sia per l'enorme impatto in termini di sa- al trattamento delle PJI, che val la pena di per PJI (15).
lute e costi che le PJI comportano.
Sempre incerto appare il ruolo delle in- Se nel corso dei decenni si è infatti dagini scintigrafiche che comunque non enormemente ridotta l'incidenza di com- dovrebbero essere ritenute affidabili plicanze infettive nella chirurgia prote- La diagnosi dell'infezione
entro i primi 6 mesi dall'intervento.
sica, assestatasi ormai su valori di 1,7% per gli impianti primari di anca e di 2,5% Porre diagnosi di infezione protesica Tutta la letteratura, più o meno recente, per quelli di ginocchio (1), il loro numero non è sempre semplice, specie nel so- concorda naturalmente sull'importanza SITA • NEWS LETTERdi compiere ogni sforzo possibile per ot- tale pratica. Tra le prospettive che potreb- cui le certezze sono ancora poche. In par- tenere una precisa diagnosi eziologica.
bero apparire più promettenti, per la ticolare il modo stesso in cui valutare Questo della più precisa definizione ezio- semplicità d'uso e i bassi costi, vi è l'im- l'esito del trattamento si presta, come ve- logica è un altro punto estremamente piego di acido ialuronico .
dremo, a non pochi equivoci. Persistono delicato. E' noto come in una parte non inoltre incertezze sulla durata del tratta- trascurabile di PJI non sia possibile l'iso- Le possibilità di trattamento dell'infe- mento antibiotico, sulle modalità, sui lamento del germe responsabile. Un re- zione protesica sono riconducibili a 5 dif- tempi ideali del reimpianto, sulle moda- cente lavoro del gruppo della Mayo Clinic ferenti tipologie: lità con cui eseguirlo.
ha confermato le osservazioni di studi • sostituzione protesica in un tempo precedenti che evidenziavano come l'im- + antibioticoterapia Per quanto riguarda la valutazione dei
piego di antibiotici prima dell'esecuzione • sostituzione protesica in due tempi + risultati vorrei citare due recenti lavori.
degli esami colturali sia la principale Betsch e colleghi riportano una percen- causa del mancato isolamento del- • debridment chirurgico senza rimozione tuale di guarigioni, nella loro casistica l'agente eziologico (11,12). Gli autori, dell'impianto + antibioticoterapia sop- trattata in stretto accordo con le linee benchè lo studio non dimostri differenze guida proposte da Zimmerli, del 57% (9).
nel risultato del trattamento tra casi con • rimozione senza reimpianto Il gruppo inglese di Oxford ha pubblicato e senza isolamento, rilevano come i casi nel 2010 un bello studio su 152 casi di PJI coltura-negativi tendano ad essere trat- trattati con revisione in due tempi con un tati in maniera più aggressiva.
Poichè sui punti 1,4 e 5 non vi sono so- cure rate di 83% (10). In entrambi i casi stanzialmente pubblicazioni recenti di un ciò che più condiziona la percentuale di I tentativi di migliorare l'accuratezza qualche interesse ci concentreremo es- successi pare essere la complessità della diagnostica hanno visto, negli ultimi anni senzialmente su alcuni aspetti relativi alla casistica trattata. Centri di riferimento concentrarsi gli sforzi in particolare sulla revisione in due tempi e al trattamento tendono spesso ad includere nelle loro rivisitazione di una metodica ben nota ai casistiche pazienti più complessi dal microbiologi: trattamento fisico, appli- punto di vista chirurgico, più compro- cato per la prima volta agli impianti pro- messi dal punti di vista generale o con in- tesici da Tramputz (12) consente di Il trattamento two stage
fezioni da microrganismi a prognosi più aumentare la sensibilità delle indagini E' ormai riconosciuto dalla grande sfavorevole. In particolare analizzando lo colturali anche in caso di precedente maggioranza degli autori, che il tratta- studio inglese la percentuale di pazienti trattamento antibiotico (13). La sonica- mento di revisione e reimpianto in due guariti sale al 89% se si analizzano sepa- zione si è imposta pertanto come proce- tempi deve essere considerato il gold ratamente le infezioni occorse in protesi dura routinearia in molti centri clinici che standard nella terapia della maggior primarie; la stessa percentuale scende al si occupano di PJI, consentendo general- parte delle infezioni protesiche. Nume- 73% se si analizzano separatamente i pa- mente un miglioramento della sensibilità rose pubblicazioni riportano percentuali zienti con precedenti interventi di revi- diagnostica. Non possono essere tuttavia di guarigione di 80-90% (6-7-8) con que- sottaciuti gli svantaggi costituiti da costi, sta metodica, che comporta la rimozione tempo necessario, difficoltà organizzative della protesi, il posizionamento, facolta- La durata del trattamento antibio-
(specie in caso di impianti protesici di tivo, di uno spaziatore in cemento, un tico. Un punto focale ancora solo parzial-
grosse dimensioni), rischi di contamina- trattamento antibiotico di circa 6-8 setti- mente risolto è costituito dall'identifi- zioni e la possibilità, in caso di imperfetta mane e quindi il posizionamento di una cazione della durata ottimale del tratta- esecuzione dell'esame, di uccidere, du- nuova protesi.
mento antibiotico. La maggior parte dei rante la sonicazione, i batteri eventual- clinici adotta terapie di durata variabile mente presenti sulla superficie del Nonostante lo schema riportato trovi, tra 6 e 8 settimane. materiale. Alcuni gruppi si stanno quindi come detto, generale consenso, non Due studi pubblicati nel 2009 hanno impegnando per trovare vie alternative a mancano alcuni punti mal definiti o su dimostrato, in verità in casistiche non suf-

Numero 1 • Dicembre 2011 ficientemente ampie, una buona effica- 2 short steps
2 long steps
cia di trattamenti di, rispettivamente, unae due settimane. (16, 17). L'ipotesi è affa- Intervallo tra rimozione e reimpianto Intervallo tra rimozione e reimpianto 4-6 settimane scinante ed è probabile che vi siano tipo- La terapia antibiotica non viene La terapia viene sospesa almeno logie di pazienti per i quali questi interrotta prima dell' intervento 15 giorni prima del reimpianto trattamenti possono essere sufficienti.
Tuttavia allo stato attuale non mi pare Durante il reimpianto vengono Una artrocentesi può essere eseguita esistano dati sufficienti per consentire di prelevati campioni per esame prima del reimpianto utilizzare questi schemi brevi in maniera colturale e istologico La terapia viene proseguita Durante il reimpianto vengono eseguiti Al contrario appare meglio definita la per 15 giorni dopo il reimpianto prelievi per esami colturali ed istologici durata massima di trattamento. Appare Se gli esami intraoperatori La terapia antibiotica viene ripresa sono negativi la terapia viene sospesa infatti inutile prolungarlo oltre le 6-8 set- Se gli esami intraoperatori sono timane (18).
negativi la terapia viene sospesa Il reimpianto. Quella del reimpianto è,
schio di complicazioni meccaniche. Ciò essere reimpiantati e la modalità con tra le varie fasi del trattamento two stage, spiega i tentativi di ridurre l'intervallo tra quella in cui i dati della letteratura sono i due tempi chirurgici.
Il nostro gruppo segue uno schema più vaghi e fumosi. Scorrendoli si ha atratti l'impressione che il reimpianto sia, La durata è solo uno degli aspetti.
assai collaudato che ha mostrato di anziché parte integrante dello schema Forse ancor più importante identificare dare buoni risultati.
terpeutico, come è mia profonda convin- correttamente quali pazienti possono Questo schema è molto vicino a quello zione, un tempo successivo e distintodalla terapia che si verifica, con modalità Schema di trattamento in due tempi MIOS Santa Corona
assai difformi tra i vari centri, ad infezione • Rimozione dell'impianto • Meticoloso debridment I tempi del reimpianto, naturalmente • Raccolta campioni per es. colturale ed istologico• Posizionamemto spaziatore in cemento antibiotato legati anche alla durata dello schema an- • Rimozione dell'impianto tibiotico utilizzato, le valutazioni cliniche • Meticoloso debridment che lo precedono, le modalità con cui lo • Raccolta campioni per es. colturale ed istologico• Posizionamemto spaziatore in cemento antibiotato si esegue e il follow up successivo sonotutti punti essenziali per una buona riu- • Sospensione ATB per 2 settimane• Controllo VES e PCR scita del trattamento.
• Scintigrafia con leucociti marcato Le recenti linee guida francesi identifi- • Ev. artrocentesi cano due differenti schemi ammessi nel • Reimpianto (senza profilassi ATB) trattamento in due tempi e da questi po- • Rimozione spacer • Raccolta campioni per esame microbiologico e istologico tremmo iniziare la nostra analisi • Inizio terapia ATB intraoperatoria I due schemi riportati rispondono a • Prosecuzione della terapia ATB sino a ricevimento dei risultati due differenti necessità. Da un lato la si- degli esami intraoperatori curezza di reimpiantare in condizioni diassenza di infezione. Tale necessità ap- pare probabilmente meglio soddisfattadalla seconda modalità. D'altro canto è noto come intervalli di durata superiore ai 3 mesi comportino un più elevato ri- SITA • NEWS LETTERlungo delle linee guida Francesi, benchè, mento del reimpianto essa è stata a lungo zata al momento di espiantare protesi nella pratica, si tenda a reimpiantare i pa- discussa ed è effettivamente discutible.
mobilizzate la cui natura non settica zienti entro 3-4 mesi dall'espianto.
Tale procedura è comunque suffragata possa essere dubbia (praticamente Nonostante i buoni risultati ottenuti da letteratura autorevole, pur se non nu- tutte le mobilizzazioni). Per questo im- (guarigione nel 93% dei pazienti reim- merosa. Il lavoro più recente reperibile in piego essa è fortemente raccomandata piantati) alcuni punti sono oggetto di di- letteratura riporta l'esperienza della Bone dalle già citate linee guida AAOS. Non Infection Unit di Oxford. Gli autori descri- esistono, a mia conoscenza lavori che Oltre alla già citata durata, sulla quale vono una popolazione di pazienti assai ne descrivano l'impiego al momento non vi sono, allo stato attuale, elementi numerosa trattata con un protocollo del reimpianto, ma tale pratica è ormai sufficientemente forti per operare delle estremamente simile a quello sopra de- abbastanza diffusa non essendoci par- sostanziali modifiche, i punti più contro- scritto. La conclusione, in pieno accordo ticolari motivi per metterne in dubbio versi sono la modalità di valutazione dei con la nostra esperienza, è che l'esecu- l'utilità anche in tale circostanza (14- pazienti a termine terapia e l'esecuzione zione di esami microbiologici al mo- 20). Tuttavia non possono essere sot- o meno di una profilassi antibiotica al mento del reimpianto, ancorchè taciuti alcuni problemi irrisolti quali la momento del reimpianto (naturalmente approvata dalle linee guida, non pare mancanza di un cut-off certo oltre cui quest'ultimo problema non si pone a chi poter predire efficacemente la prognosi definire l'infezione (numero di leucociti scegliesse di eseguire il reimpianto senza finale e può esporre al rischio di overtre- per campo), l'estrema dipendenza interrompere la terapia antibiotica).
atment dei pazienti. Tuttavia sia nella dall'operatore, le difficoltà organizzative Nessun singolo esame eseguito può esperienza inglese che nella nostra non e il sensibile allungamento dei tempi fornire dati certi sulla effettiva risoluzione si è osservato un aumento di nuove in- del processo infettivo. Se infatti gli indici fezioni legate a tale procedura e i risultati di infiammazione ematici (PCR per finali sono, in entrambi i casi, assai buoni.
prima) trovano conferma alla loro utilità anche in dati di letteratura molto recenti, Una possibilità ulteriore per eviden- Le possibilità di guarire una infezione è noto che il loro significato può essere ziare una eventuale infezione residua è protesica sono decisamente inferiori se aspecifico e che spesso risultano alterati il ricorso all'esame istologico che con- si scelga di mantenere in sede l'im- a causa di processi di altra natura. In par- sente di valutare la presenza di leuco- pianto. E' piuttosto difficile, ed a mio av- ticolare la persistenza di alterazioni di citi e di aspetti istologici tipici viso anche inutile, tentare di fornire un questi indici non pare possa, da sola, co- dell'infezione. Noi utilizziamo da anni dato globale sulla percentuale di suc- stituire un impedimento al reimpianto la classificazione di Morawietz per clas- cesso delle terapie conservative per la sificare prelievi istologici effettuati sia grande eterogeneicità delle popolazioni Ancor più controverso è il ruolo degli in caso di espianto di protesi, sia al mo- comprese nei differenti studi presenti in esami scintigrafici. Il loro impiego appare mento del reimpianto (19). Tuttavia l'in- letteratura. Sostanzialmente la deci- facoltativo e molto legato alla loro inter- terpretazione del dato istologico non è sione di mantenere una protesi infetta pretazione nel contesto globale del pa- sempre facile e comunque il risultato in sede può essere ricondotta a due ziente (14). Certamente la scintigrafia con è disponibile solo alcuni giorni dopo.
condizioni fondamentali: una scelta o leucociti marcati autologhi, che rappre- Molti clinici considerano più utile ese- senta il gold standard in questo tipo di guire, durante l'intervento di reim- C'è un generale accordo sul fatto che patologia, presenta una percentuale di pianto, un esame istologico estempo- un trattamento conservativo trovi indi- falsi positivi assai elevata nei sei mesi che raneo su materiale congelato, meto- cazione primaria unicamente in caso di seguono un intervento chirurgico e ciò dica largamente utilizzata nella chirur- infezione recente. Tale condizione può male si concilia con la sopra detta neces- gia neoplastica. essere ricondotta ad una infezione in- sità di accorciare i tempi del reimpianto.
Tale procedura, recentemente de- sorta acutamente a poca distanza dal- Riguardo alla scelta di non sommini- scritta dallo stesso gruppo tedesco, è l'impianto (generalmente entro 3-4 strare una profilassi antibiotica al mo- stata messa a punto per essere utiliz- settimane) o ad una infezione tardiva Numero 1 • Dicembre 2011 ematogena insorta acutamente in un da stafilococco, trattati con debridment guarigione mediamente intorno a 75- paziente con impianto protesico stabile.
precoce e terapia soppressiva avessero 80% in condizioni cliniche che potreb- In entrambi i casi la probabilità di suc- una percentuale di guarigione del 100% bero essere ideali per ottenere, con un cesso è fortemente condizionata dalla quando trattati con associazione di ri- intervento di sostituzione protesica, risul- precocità con cui viene eseguito un de- fampicina e fluorochinolonico. I risultati tati potenzialmente ben migliori? Non vi bridment chirurgico (eventualmente con eccellenti di questo studio sono forse le- sono, a mia conoscenza, studi che valu- sostituzione di alcuni componenti del- gati in parte alla stretta selezione dei pa- tino trattamenti di revisione one o two l'impianto), e della possibilità di utiliz- zienti, al loro numero piuttosto esiguo stages in pazienti con infezione precoce zare trattamenti prolungati rifampicina- ed alle particolarità microbiologiche di ma non mi stupirei se i risultati ottenuti questa popolazione in cui era pratica- da chi si cimentasse in tale trattamento L'altra possibilità di impiego delle stra- mente sconosciuta la meticillino resi- fossero notevolmente migliori di quelli tegie conservative è rappresentata dal stenza. Tutti gli altri studi presenti in ottenibili con strategie di debridment trattamento conservativo offerto a pa- letteratura presentano dati molto discor- and retention.
zienti che non possono rimuovere l'im- danti, con percentuali di successo che va- pianto. Tale impossibilità può essere riano tra 50 e 80 % (21,22) Terminando questa breve rassegna determinata dall'età, dall'eccessivo rischio Un recente studio del gruppo di J.Par- così concentrata sui dubbi e sui punti operatorio, da difficoltà tecniche legate vizi ha dimostrato una percentuale di oggetto di discussione mi rendo conto alla natura ed al tipo di impianto e dalla successo di solo 44% (decisamente di correre il rischio di ingenerare una valutazione della qualità dell'osso e della molto meno incoraggiante rispetto ad sorta di scoramento derivante dalla possibile funzionalità residua dopo l'in- altri studi). In generale i risultati appaiono sensazione che non esistano punti tervento. Si tratta in buona sostanza, nella tanto migliori quanto più si seleziona la fermi e riferimenti sicuri. Ciò sarebbe grande maggioranza dei casi, non di una popolazione trattata. Mi pare pertanto ingeneroso e scorretto. La letteratura scelta ma di una decisione obbligata, pienamente condivisibile la conclusione più recente è, effettivamente, in parte volta a tentare di mantenere un accetta- degli autori che ritengono che la terapia concentrata a rivalutare criticamente bile controllo dell'infe- zione e a garantire conservativa, trovi indicazione solo dopo alcune zone d'ombra, ma ciò non può al paziente una accettabile funzionalità.
una attenta selezione dei pazienti (23).
oscurare i progressi fatti nell'ultimo de- Su questa tipologia di trattamento, Per concludere, le già citate linee guida cennio, durante il quale si sono stabiliti probabilmente quella più frequente- francesi danno l'indicazione al tratta- criteri certi e largamente condivisi nel mente adottata nella pratica quotidiana, mento conservativo con un livello di i dati in letteratura sono prati- camente forza della raccomandazione piuttosto Il problema attuale è, casomai, far si nulli e i risultati, in termini di guarigione basso e ciò a ragione delle incertezze e che i principi generali del trattamento microbiologica, generalmente pessimi.
delle disparità che provengono dai dati siano applicati e condivisi universal- della letteratura sopra ricordati.
mente e non solo a livello di alcuni Le uniche indicazioni primarie al trat- Personalmente ritengo che l'enfasi centri specializzati. L'importanza di ciò tamento conservativo restano quindi l'in- posta su tale metodica negli ultimi anni mi pare ben dimostrata dal recentis- fezione precoce e l'infezione tardiva potrebbe essere stata eccessiva per due simo studio di Belinda Betsch e colla- ematogena insorta di recente. Su queste ordini di ragioni. La prima è una ragione boratori che dimostra come l'applica- vi è consenso sulle più recenti linee guida teorica; se l'infezione protesica si verifica zione nella pratica quotidiana delle (1,5,15). Svariate ricerche, nel corso degli principalmente all'interfaccia protesi/ linee guida si sia dimostrata in grado di anni, hanno fornito elementi a favore di osso quale può essere l'influenza di un produrre risultati migliori rispetto a tale impostazione. In particolare lo studio debridment artrotomico che necessaria- quelli ottenuti quando il medico ope- di Zimmerli del 1998 che, in quello che mente non interessa questa fondamen- rava al di fuori di queste (23). forse resta a tutt'oggi l'unico studio ran- Una strategia, seppure imperfetta, domizzato sulle infezioni ortopediche, di- Inoltre dal punto di vista pratico sono èare garantire comunque risulati mi- mostrava come in pazienti, affetti da PJI da considerare accettabili percentuali di gliori rispetto a nessuna strategia.
SITA • NEWS LETTER
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Source: http://www.academy-congressi.it/editoria/10Newsletter%20SITA%20N.1.pdf