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Actupparis.org

Le bulletin d'information thérapeutique pour les malades Mars 2007
Nous avons l'habitude que la question du sida chez les femmes, la prise en comptede leurs spécificités (hors transmission mère/enfant), leur place dans les essais, ne Protocoles est le bulletin d'information
soient ni entendues et ni présentées, et quand elles le sont, c'est avec beaucoup de thérapeutique pour les malades réalisé suspicion quant à leurs réelles raisons d'être.
par les membres de Traitements & Pourtant, quoi qu'il arrive, nous persistons à revendiquer que la femme séropositive Recherche d'Act Up-Paris.
n'est pas l'égale de l'homme face à la maladie en général et au sida en particulier.
Nous, les femmes séropositives, nous vivons avec ce virus et tout ce qu'il entraîne, Directeurs de publication :
nous prenons les médicaments qui certes nous permettent de vivre mais qui ont des Hugues Fischer - Emmanuel Chateau.
incidences, non seulement sur notre vie, mais aussi sur notre santé. Nous nous Rédactrice en chef :
interrogeons depuis longtemps sur les différences homme/femme face à l'infection à Claire Vannier publications@actupparis.org VIH. Nos questions restent souvent sans réponse faute d'études, de données et demotivations d'une partie des chercheurSEs, des pouvoirs publics et des laboratoires.
Ont participé au numéro :
Encore récemment à la dernière CROI on apprenait que dans les essais Benchmark François Berdougo, Matthieu Dupas, 1 et 2, étudiant le raltégravir (MK 0518), l'effectif des participantEs se composait de Fabien Giraudeau, Nicolas Hacher,Olivier Lambotte, Maryvonne Molina, 80 à 90 % d'hommes.
Catherine Palmer-Kapusta, Mikaël Nous ne cherchons pas à démontrer que cette maladie est plus grave pour les Quilliou, Gérald Sanchez, Gordon femmes que pour les hommes, mais qu'elle est différente. Tout le monde s'accorde Tucker, Claire Vannier.
à dire maintenant que l'épidémie se féminise, mais dans les actes il ne semble pas se passer grand chose au féminin.
Claire Vannier - François Vannier.
Nous ne cessons de rappeler qu'aux Etats Unis, ce n'est qu'en 1997, soit 17 ansaprès le début de l'épidémie, que la FDA (Food and Drug Administration, l'Agence du Imprimerie :
médicament nord-américaine) a recommandé à l'industrie pharmaceutique d'inclure Autographes 2, 10bis rue bisson, Paris Xème.
des femmes dans les essais cliniques ; aujourd'hui nous ne représentons encore que Tirage : 15.000 exemplaires
20 % des inclusions, chiffre abstrait puisqu'il inclut les participantes aux essais sur latransmission mère/enfant (qui, biologie oblige, ne recrutent que des femmes). En Avec le soutien de l'ANRS, la DGS et 1990, en France, les femmes représentaient 15 à 20 % des cas de sida. Aujourd'hui ce chiffre atteint 35 % (sources : VESPA et FHDH).
Avec l'échec des essais vaccinaux, des microbicides testés, des campagnes deprévention qui ne sont pas ou mal ciblées, rappelons que face au VIH, les femmessont plus vulnérables que les hommes socialement, mais aussi biologiquement. Lerisque d'être contaminées est plus élevé pour elles. Le virus ou les effets secondaires des traitements peuvent être différents selon le sexe. Nous restons toujours sous- représentées dans les essais thérapeutiques et même si nous l'étions plus, les questions pour permettre de mieux comprendre les différences entre les hommes etles femmes sont peu ou pas posées.
Au début de l'épidémie nous avons eu le rôle de coupables, puisqu'aux yeux de touTEs nous étions soit toxicomanes, soit amantes d'un toxicomane ou d'un bi-sexuel, soit nous avions sans doute trop de partenaires, bref nous l'avions bien mérité. Aujourd'hui, ces mêmes personnes préfèrent nous classer dans la liste des victimes, c'est sans doute plus facile et cela permet de ne pas admettre l'échec des Education thérapeutique 8
campagnes de prévention, ou le manque de considération même pour les femmes.
On nous rappelle à chaque présentation d'enquête que les chiffres sont là, que Interview Nicolas Hacher 11
l'épidémie se féminise, que nous représentons plus de la moitié des personnes touchées. Mais certains ne manquent pas de nous rappeller aussitôt qu'en France,la majorité de ces femmes sont d'origine sub-saharienne et que 80 % des femmes contaminées l'ont été dans une relation stable et suivie.
Les rares essais menés sur les femmes se font dans les pays en développement, preuve que la recherche peut le faire, même si au Sud, l'éthique n'est pas toujoursau rendez-vous. Pourtant nous, femmes des pays riches, nous en profiterons sans Agenda 29
doute un jour, mais nous sommes loin de croire que ce sont les malades dans ces pays qui en profiteront. Et même si ces malades étrangerEs vivent dans les pays du Nord, la tournure que prennent les événements politiques actuels ne nous assure pasqu'ils et elles auront la chance d'être soignéEs.
Conseils de lecture
Essais, les lieux
Nous avons indiqué pour chaque essai les coordonnées de l'investigateur principal. La liste des différentscentres qui recrutent à Paris comme en province peut vous être communiquée par téléphone au 01 49 29 44 75, les lundi, mardi, jeudi et vendredi de 14h00 à 19h00.
La loi oblige les investigateurs des essais à fournir aux participants une note d'information ainsi qu'unformulaire de consentement éclairé qu'ils doivent obligatoirement signer avant de participer à un essai.
Vous pouvez l'emporter avec vous et prendre le temps qu'il faut pour réfléchir avant de le signer. Il estpossible de demander conseil auprès d'un autre médecin, de votre entourage ou d'une association.
Adhésion au traitement
Il est important que vous demandiez à votre médecin quels sont les effets secondaires que vous risquez deressentir et les contraintes de prise des traitements proposés dans un essai. En effet - et c'est particulièrementimportant avec les inhibiteurs de protéase - il est indispensable de suivre son traitement en respectantrigoureusement les doses et les horaires de prise pour éviter au maximum les risques de résistances, voired'échec, qui surviennent lorsque ces conditions ne sont pas remplies. De même, ne réduisez pas les doseset n'arrêtez pas votre traitement, ne serait-ce que pour une seule journée, sans en parler avec votre médecin.
Nous vous conseillons de demander systématiquement une photocopie de vos résultats de charge viraleet de CD4 et de les conserver pour garder une trace précise de votre histoire au cas où vous seriez amenéà consulter d'autres médecins. Les résultats de l'essai auquel vous aurez participé devront vous être communiqués par les investigateurs.
Il leur sera peut-être difficile de préciser au moment de l'inclusion dans l'essai quand ces informationsseront disponibles. En effet, la durée totale de l'essai et son analyse peuvent varier, notamment en fonctiondu rythme des inclusions.
Un essai clinique est une expérience contrôlée au cours de laquelle les volontaires se soumettent à untraitement pour voir s'il produit un effet (efficacité) et s'il est sans danger (tolérance), c'est la phase I. Ensuiteviennent les essais permettant d'étudier l'efficacité thérapeutique et les doses optimales, c'est la phase II.
Enfin la partie précédant l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) correspond à des essais comparatifs pour évaluer au mieux les effets secondaires, c'est la phase III. Chacune de ces phases s'enchaînent les unes aux autres avant que le produit ne soit commercialisé. Mais l'ATU (Autorisation Temporaire d'Utilisation) permet aux malades d'avoir un accès précoce au médicament. Une ATU nominative est demandée par un clinicien pour un patient. L'ATU de cohorte est donnée à un groupe de patients qui répondent aux critères d'un protocole.
Avant d'entrer dans un essai, il est important de bien réfléchir. N'hésitez pas à poser toutes vos questionsà votre médecin ou à l'investigateur, ne laissez subsister aucun doute, votre décision n'en sera que mieuxéclairée. Quelques points notamment doivent être éclaircis, avant d'accepter ou de refuser l'entrée dansun essai. L'essai prévoit-il des actes invasifs (biopsie, endoscopie, prélèvement, prise de cheveux,fibroscopie, ponction lombaire, etc.) ? Ces actes peuvent prendre du temps, provoquer des douleurs ouêtre éprouvants. Mieux vaut en être averti avant. Les examens nécessitent-ils d'être à jeun ? Dans ce cas,vérifier que cela ne fasse pas sauter une prise de votre traitement. En cas de prélèvements de sangimportants (plus de 7 tubes, soit environ 40 ml) serai-je prévenu au préalable ? Il est important de le savoirafin de pouvoir vous restaurer avant. En cas d'effets secondaires dus à l'essai (actes, examens outraitements), des traitements sont-ils prévus ? Une panoplie de médicaments anti-effets secondaires existe(douleur, nausées, diarrhées, etc.), vous pouvez l'exiger. La participation à un essai vous permet de bénéficier de quelques avantages : remboursements de frais detransport (défraiement) ; bonnes conditions de soins (ambulance avec position allongée après une ponctionlombaire, salle d'attente correcte, nourriture en quantité suffisante et de bonne qualité).
Protocoles n°46 - page 2
"Pour participer à cet essai, vous devez avoir reçu, lu et signé la notice d'information patient" Monothérapie : Cetteappellation n'a rien de ANRS 136 + (RECHERCHE PUBLIQUE)
commun avec le terme« monothérapie » employé audébut de l'épidémie où le seul Essai de phase III, randomisé, comparant la capacité à maintenir le succès
antirétroviral existant était virologique d'une stratégie de simplification par monothérapie* d'inhibiteur
l'AZT, le terme « bithérapie » de protéase boosté, le darunavir/r, par rapport au maintien d'une trithérapie
lui a succédé lorsque le 3TC comportant deux inhibiteurs de la transcriptase inverse associés au
est arrivé, ainsi de darunavir/r chez des séropositifs en succès immuno-virologique.
suite…….Ici le termemonothérapie correspond àune antiprotéase boostée par Qui peut participer à cet essai ?
du ritonavir.
Des personnes vivant avec le VIH-1 recevant depuis au moins 18 mois une trithérapiecomprenant soit 2 INTI* + IP* ; soit 2 INTI + INNTI* ; soit 3 INTI, n'ayant jamais eu L'échec virologique est d'échec virologique* sous IP, avec le nadir* des CD4 supérieur à 100/mm3 et n'ayant défini par deux charges jamais pris de darunavir (TMC 114, Prezista®). La charge virale devra être inférieure à virales supérieures à 50 copies/mL dans les 30 jours qui précèdent l'inclusion et les CD4 supérieurs à 1000 copies/mL.
200/mm3 depuis 6 mois. Les personnes porteuses d'une hépatite B ou C chroniquenécessitant une mise sous traitement spécifique ne pourront pas participer. IP : Inhibiteur de protéase Quel est l'objectif de l'essai ?
INNTI : analogues non-nucléosidiques, Il s'agit d'évaluer la capacité d'une monothérapie* d'IP boostée (darunavir/r) à préserver inhibiteurs de la transcriptase inverse le succès virologique, comparé au maintien d'une trithérapie comprenant le darunavir/r INTI : analogues nucléosidiques, + 2 INTI, chez des personnes ayant une charge virale indétectable de façon prolongée. inhibiteurs de la transcriptase inverse Quels sont les critères d'évaluation ?
Principalement le nombre de personnes en succès virologique, n'ayant pas eu de
charge virale supérieure à 400 copies/mL au cours des 48 premières semaines de
Nadir : indique la valeur minimale l'essai. L'échec virologique sera défini par une charge virale supérieure à 400 enregistrée, lorsqu'on regarde unecourbe mathématique, représentant copies/mL sur 2 prélèvements consécutifs à 2 semaines d'intervalle. Les critères par exemple l'évolution de la charge secondaires sont l'efficacité immuno-virologique dans les 2 groupes (charge virale virale ou des CD4.
et CD4), la tolérance clinique et biologique du darunavir, le bilan métabolique etpharmacologique et l'observance.
Comment se déroule l'essai ?
L'étude sera réalisée dans 32 centres et inclura 220 personnes, en 2 groupes de 110.
La participation est de 96 semaines.
- Phase I (de S-10 à J0) : 8 semaines avant la randomisation, remplacement de l'IP de
l'INNTI ou d'un des 3 INTI par le darunavir/r et poursuite du traitement avec les 2 INTI.
- Phase II (de J0 à S96) : en cas de charge virale inférieure à 50 copies/mL à S-4 et
- Une plasmathèque pour la mesure des de bonne tolérance au darunavir, le tirage au sort orientera les participants en deux concentrations de darunavir et pour groupes : monothérapie de darunavir/r versus maintien des 2 INTI + darunavir/r. l'analyse génotypique (ARN et ADN) en cas Des prélèvements sanguins supplémentaires sont prévus pour la constitution d'une de réplication virologique >50 copies /mL plasmathèque* et d'une cellulothèque*.
- Une cellulothèque pour la quantificationde l'ADN mitochondrial et pour laquantification de l'ADN VIH proviral.
Qui contacter pour rentrer dans cet essai ?
Investigateur principal :
Pr Christine Katlama, Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris XIII,
Tel : 01 42 16 01 42
Permanence d'Act Up : mardi, mercredi, jeudi, de 9h à 13hau 01 49 29 44 82 Notre avis
Les stratégies de simplification se développent au fil des ans et au vu des effetsindésirables difficiles à vivre. Pour limiter l'exposition à certaines classes demédicaments (les INTI) et réduire leur rôle dans la lipoatrophie et la toxicité Blips : de l'anglais : spots. Aussi appelés mitichondriale, l'étude vise à suivre un groupe de personnes en monothérapie de virémies intermittentes. Périodes pendant darunavir/r. Le concept est le suivant : alléger le traitement sans en réduire la lesquelles la charge virale plasmatique, puissance. La surveillance de la charge virale est capitale et le choix du seuil à 50 habituellement indétectable, s'élève copies/mL ou à 400 copies/mL a donné lieu à de vives discussions avec les transitoirement, sans cause apparente, associations. La surveillance de ce seuil doit être rigoureuse. Toute modification, pour ensuite retrouver sa valeur initiale. Ils même minime, demande contrôle : entre les deux valeurs choisies comme seuils, peuvent être dus à une simple variation le suivi et l'interprétation de la courbe de la charge virale doivent être réalisées sur technique dans le rendu de la charge deux dosages à peu d'intervalle en cas d'élévation de celle-ci. Blips* ou début virale. Leur interprétation reste incertaine.
d'échappement ? La vigilance s'impose ! La validation d'une telle stratégie peutêtre intéressante pour les malades, mais avec le moins de risques possibles. Protocoles n°46 - page 3
www.actupparis.org/article2933.html
"Pour participer à cet essai, vous devez avoir reçu et lu la notice d'information patient" IMMunologie de l'Infection ANRS EP 38 + (RECHERCHE PUBLIQUE)
Cette étude est greffée à Etude* transversale, multicentrique, sans bénéfice direct visant à suivre le
la cohorte prospective statut immunitaire à long terme des enfants infectés par voie périnatale.
française ANRS CO-10.
Qui peut participer à cet essai ?
Des adolescents et jeunes adultes ayant au moins 15 ans au moment de l'étude sans
limite d'âge, infectés par le VIH-1 par la voie materno-fœtale, suivis dans les 11 sites
Le recrutement est limité aux de la cohorte pédiatrique ANRS CO-10 situés en région parisienne*, ayant un statut sites d'Ile-de-France, car les thérapeutique stable depuis au moins 6 mois. L'effectif attendu est de 100 personnes.
tests immunologiques sont réalisés sur sang frais.
Quel est l'objectif de l'essai ?
L'objectif principal est de décrire le statut immunitaire des enfants infectés par le VIH-1
en période périnatale depuis au moins 15 ans et d'étudier les liens avec les statutsvirologique, clinique et thérapeutique actuels ; la durée d'exposition à la réplicationactive du VIH (dépendante de l'histoire thérapeutique) ; l'état virologique, clinique,immunologique à l'initiation éventuelle des traitements antirétroviraux de type HAART. Quels sont les critères d'évaluation ?
Les critères d'évaluation de cette étude se font autour de trois types de variables :
celles caractérisant l'infection par le VIH-1 (% de CD4, durée cumulée de
multithérapie au moment de l'étude, âge, virémie, prétraitement par des inhibiteurs
de la transcriptase inverse) ; celles caractérisant le statut immunitaire ; les variables
virologiques additionnelles (virémie cellulaire, génotype viral, génotype de
résistance aux antirétroviraux).
Comment se déroule l'essai ?
Les inclusions ont débuté avec retard en début d'année et s'étaleront sur deux ans.
Deux prélèvements sanguins sont réalisés, un à l'inclusion, l'autre deux ans plus
tard, afin de mener une étude immunitaire.
L'étude virologique s'étale sur deux ans (2007-2008) et consiste en un prélèvement
sanguin unique qui servira pour l'étude immunologique fonctionnelle et
phénotypique. Aucun autre examen n'est requis le jour de ce prélèvement. Le
statut immunitaire est défini par le nombre et le phénotype des lymphocytes T CD4
et CD8, des lymphocytes T CD4 régulateurs, des lymphocytes NK, des cellules
dendritiques ; et par la réponse fonctionnelle (prolifération et production de
cytokines) des lymphocytes T CD4 et CD8 à un antigène vaccinal et d'autres virus.
Qui contacter pour rentrer dans cet essai ?
Investigateur principal :
Pr Stéphane Blanche, Hôpital Necker, Paris XV, Tél :
01 44 49 48 24 et Florence Buseyne, Institut Pasteur, Paris XV, Tél : 01 45 68 88 99
Notre avis
Cet essai est le premier de l'ANRS qui s'adresse aux adolescents infectés dansle cadre d'une transmission mère/enfant. Pour l'instant, les inclusions ont Permanence d'Act Up : commencé à l'hôpital Necker, mais vont s'étendre aux autres centres de l'Ile-de- mardi, mercredi, jeudi, de 9h à 13h France. Cet essai est très important et marque deux changements. D'abord, la au 01 49 29 44 82 logique n'est plus de regarder à court ou moyen terme, mais bien de bâtir desoutils d'analyses à long terme qui permettront de mesurer l'intérêt d'un traitementultra précoce, entre autres. L'étude étant comparative, on ne peut présupposerdes résultats. Cependant, en fonction de ceux-ci, il sera sans doute possible dedéfinir de futures études sur l'impact du virus ou des traitements sur différentsorganes. Le second point essentiel est que cette étude peut servir à mieux définirles stratégies de traitement des pays qui connaissent encore des situations detransmission mère/enfant. L'esprit des premiers malades du sida est présent chezces jeunes volontaires. Merci à eux de contribuer sans bénéfice immédiat, auxavancées du savoir pour les jeunes en général. Il serait d'ailleurs intéressant quel'ANRS monte un jour des essais immunologiques du même type, chez lesadultes contaminés il y a 15 ou 20 ans.
Protocoles n°46 - page 4
"Pour participer à cet essai, vous devez avoir reçu et lu la notice d'information patient" ANRS EP 39 + (RECHERCHE PUBLIQUE)
Acide valproïque : valproate de Impact de l'acide valproïque* sur le réservoir lymphocytaire* du VIH
sodium ou Dépakine®, agent chez des personnes sous traitement antirétroviral efficace.
anti-comitial pour le traitement Les inclusions ont débuté en 2006, le recrutement est terminé.
Qui peut participer à cet essai ?
Réservoir lymphocytaire à VIH :les lymphocytes T CD4 Des personnes séropositives au VIH, suivies à l'hôptal Bicêtre, sous traitement infectés mais non activés et antirétroviral depuis plus d'un an mais n'ayant pas reçu de T-20 (enfuvirtide ou Fuzéon®), ayant une charge virale inférieure à 200 copies/mL depuis 6 moisminimum, sans infection opportuniste au moment de la participation. Lesparticipants à l'essai ont été soit traités par la Dépakine® (acide valproïque*) depuisplus de 3 mois, soit jamais traités par ce produit auparavant. Elles constituent ainsiles deux groupes de l'essai. Quel est l'objectif de l'essai ?
Une étude pilote avec 4 participants a suggéré que l'acide valproïque pourrait
accélérer l'élimination et purger en partie certains réservoirs, en l'occurrence le
réservoir lymphocytaire à VIH. L'objectif de l'essai est de confirmer cette
observation sur un plus grand nombre de personnes. L'utilisation conjointe du T-20
dans l'étude pilote est ici évitée afin de déterminer le rôle réel de l'acide valproïque,
qui s'inscrit dans le cadre d'un traitement anti-épileptique ou anti-convulsivant
antérieur.
Quels sont les critères d'évaluation ?
A partir d'un échantillon sanguin, plusieurs éléments seront quantifiés : la quantité
d'ADN* viral total dans les cellules mononuclées sanguines ; la quantité d'ADN viral
ADN : acide désoxyribonucléique,constituant principal des chromosomes intégré dans les lymphocytes T CD4 ; la taille du réservoir latent de cellules situés dans le noyau de chaque cellule.
lymphocytaires capables de produire du virus après activation.
Comment se déroule l'essai ?
Il s'agit de comparer deux groupes : un groupe de 12 personnes traitées par la
Dépakine® depuis plus de 3 mois et un groupe de 18 personnes ne l'ayant jamais
reçue. La participation des personnes se limite à un prélèvement de 50 mL de sang.
Les personnnes non traitées par Dépakine® seront appariées à celles traitées, sur
l'âge, le sexe, la date approximative de séroconversion au VIH et la durée de
traitement antirétroviral afin de constituer un groupe contrôle.
Qui contacter pour connaître dans cet essai ?
Investigateur principal :
Dr Olivier Lambotte, INSERM U802, Faculté de
Médecine Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre, Tel : 01 49 59 67 54
Notre avis
Permanence d'Act Up : Il s'agit d'une étude sans bénéfice direct pour les participants. Toute recherche mardi, mercredi, jeudi, de 9h à 13h visant à tester les capacités d'un nouveau traitement à purger les réservoirs du au 01 49 29 44 82 VIH dans l'organisme doit être vivement encouragée. Il s'agit ici de valider oud'invalider l'hypothèse selon laquelle l'acide valproïque pourrait effectuer unetelle purge sur le réservoir lymphocytaire, celui qui contient les cellules mémoireCD4 capables d'être réactivées à tout moment en réponse à un corps étrangerà l'organisme. Les résultats d'une étude américaine du même type que celleprésentée ici viennent d'être publiés et ne confirment pas les résultatspréliminaires de l'étude pilote qui avait déclanché cet engouement pour l'acidevalproïque (voir Pour aller plus loin, au recto). Nous attendons donc avecimpatience les conclusions du présent essai car, bien souvent en recherche, lesrésultats peuvent diverger d'une étude à l'autre. La comparaison des réponsesde plusieurs équipes permettra de conclure si l'acide valproïque tienteffectivement ses promesses ou non pour purger les réservoirs du VIH.
Protocoles n°46 - page 5
www.actupparis.org/article2935.html
Pour aller plus loin
Protocoles N° 39-40, Nous avons déjà évoqué l'acide valproïque à deux reprises*. Les premiers résultats américains publiés en 2005 sur un faible effectif de personnes sous multithérapies étaient prometteurs. L'administration d'acide valproïque avait conduit à une réduction moyenne de 75 % des lymphocytes CD4 mémoire dormants infectés par le virus chez3 personnes sur 4 évaluées. Dans la mesure où un antirétroviral additionnel (enfuvirtide Protocoles N° 43, ou Fuzéon®) avait été ajouté pour empêcher l'entrée des virions activés par l'acide valproïque, l'ambiguïté demeurait pour déterminer si l'effet était dû véritablement à l'acide valproïque seul. Réservoirs
Le réservoir lymphocytaire à VIH susceptible d'être la cible de l'acide valproïque est
constitué des lymphocytes dits mémoire exprimant le marqueur de surface CD4 qui
sert d'entrée au VIH pour infecter la cellule. Le rôle d'un tel lymphocyte dans laréponse immune nécessite qu'après la rencontre avec un agent étranger àl'organisme, ce lymphocyte se multiplie pour réagir et participer à l'élimination del'intru. Ensuite, une partie de la nouvelle population créée cesse de proliférer et formeun compartiment dit « quiescent ». Ces lymphocytes, cibles privilégiées du VIH, leportent sous forme d'ADN viral dans leur génome. Le virus se multipliera uniquementlors de la stimulation des lymphocytes. Ces lymphocytes infectés devraient donc êtretous éliminés lors d'une réponse immune anti-VIH. Quelques uns échappent etreviennent à l'état de lymphocyte « mémoire » dont la survie peut être longue. Ceslymphocytes quiescents forment donc des réservoirs à VIH susceptibles d'êtreréactivés et relancer la production de virus. Les traitements antirétroviraux visent àempêcher cette production ou l'infection de nouvelles cellules, mais n'éliminent pasces réservoirs. Incidemment, il existe d'autres populations cellulaires et tissus moinsétudiés susceptibles de former de tels réservoirs (cellules dendritiques, monocytes,système nerveux central). Stratégie d'activation des lymphocytes infectés
Le virus peut infecter les lymphocytes T CD4 de manière latente. Cela veut dire que
l'ADN du virus s'est intégré dans l'ADN de la cellule et peut y rester silencieux sans
production de particules virales. Ainsi se constituent dans l'organisme des réservoirs
cellulaires à VIH qui ne sont pas affectés par les traitements antirétroviraux actuels.
L'élimination naturelle de ces réservoirs est très lente. La transcription de l'ADN est
Histone : c'est une protéine modulée par les histones*. Des enzymes particulières appelées HDAC (histone basique simple existant déacétylases) régulent l'activité de ces mêmes histones, ce qui permet de maintenir dans le noyau des cellules, l'ADN dans un état qui ne permet pas la transcription de celui-ci, et qui empêche alors où elle est liée à l'ADN.
la lecture de l'ADN, et donc la production de l'ARN et de la protéine associée. Si oninhibe les HDAC, l'ADN devient accessible à d'autres facteurs cellulaires quidéclenchent alors la production d'ARN et l'apparition de protéine. Pour que le viruspuisse être fabriqué, il faut que les HDAC soient neutralisées. Une réponse immuneanti-VIH peut alors avoir lieu vis-à-vis de ces cellules. Dans l'étude pilote de 2005,l'acide valproïque, indépendamment de son utilisation dans l'épilepsie, serait capabled'induire in vitro la transcription du génome intégré du VIH dans les cellulesquiescentes en inhibant les HDAC. Les quatre personnes recrutées avaient aussi reçudu T-20 pour éviter l'infection de nouvelles cellules lors de l'activation du virus parl'acide valproïque. Du coup, l'origine de l'effet observé pouvait aussi être imputé àl'utilisation conjointe de T-20. Afin de lever cette ambiguïté et de permettre d'avancerdans la compréhension du mécanisme d'action de l'effet observé, l'essai Dépavirrecrute des personnes n'ayant pas reçu de T-20.
Dans l'attente des résultats
Quelles que soient les conclusions de l'essai Dépavir, l'approche reste d'actualité.
Malgré quelques échecs dans le passé avec d'autres composés susceptibles
d'activer le VIH pour purger les réservoirs, échecs liés à leur cytotoxicité, d'autres
pistes existent en dehors de l'acide valproïque, par exemple d'autres inhibiteurs de
l'histone déacétylase ou des modulateurs de la structure de la chromatine (association
des chromosomes et des histones), voire l'utilisation de prostratine, un extrait de
plante utilisé pour le traitement de l'hépatite virale.
Protocoles n°46 - page 6
News de mars
- L'essai ANRS 131 (Protocoles 45) pour le traitement des lymphomes non employé pour désigner hodgkiniens* a débuté en février 2007.
les proliférations malignes - L'essai ANRS 136 Monoi (Protocoles 46) qui vise à étudier une monothérapie des lymphocytes et de d'antiprotéase boostée débutera dès mars 2007.
certains autres globulesblancs. Un lymphome - L'essai ANRS 129 BKVIR (Protocoles 39/40) qui évalue le traitement des s'accompagne souvent personnes séropositives atteintes de tuberculose, peine à recruter. Il semble que de d'une anémie et d'une nombreux participants ne puissent être inclus en raison d'absence d'affiliation au augmentation du volume régime d'assurance maladie. Les associations de malades avaient déjà abordé des ganglions. Parmi les cette question au moment de la présentation de l'essai. La nécessité d'une lymphomes, on distingued'une part la maladie de politique claire de l'ANRS sur ce problème se pose.
Hodgkin et d'autre part les lymphomes non Plusieurs essais sont annoncés, mais n'ont pas encore obtenu les autorisations (lymphosarcomes et nécessaires, nous y reviendrons dans Protocoles 47 : réticulosarcomes),fréquents chez les - L'essai ANRS 135 Primeva étudiera la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant sans utilisation d'analogues nucléosidiques au moment de la naissance.
- L'essai ANRS 138 qui comparera deux stratégies de traitement, l'une comportantdu T-20 (Fuzéon®) et l'autre une anti intégrase le MK-0518 (paltégravir).
- L'essai ANRS 139 Trio suivra pour évaluer l'association de 3 nouvelles molécules :le TMC 125, le TMC 114/r et le MK-0518.
Actuellement, l'ANRS constitue un groupe de personnes pour réfléchir surl'information des participants et participantes et sur leur consentement dans lesessais cliniques. La première réunion s'est tenue au début de ce mois de mars.
Cette démarche rejoint le souci qu'a eu le TRT-5 depuis des années, au moment dechaque présentation d'essai clinique d'améliorer la qualité de l'information àdonner aux personnes au moment de leur inclusion dans un essai.
Résultats
L'essai Puzzle-1, ANRS 104 (Protocoles 16) visant à étudier un régime de
sauvetage par lopinavir et amprénavir a montré que cette stratégie reste efficace
après un an de traitement. Les résultats à 52 semaines viennent d'être annoncés.
Ils confirment les premiers résultats intermédiaires déjà publiés. Pour rappel, les 35
participants lourdement prétraités et porteurs de souches multi-résistantes ont été
répartis en deux groupes : lopinavir, amprénavir et ritonavir dosé à 200 mg (bras A)
ou 400 mg (bras B), plus une combinaison optimisée d´analogues nucléosidiques,
afin de comparer l´efficacité virologique et immunologique du traitement de
sauvetage. La décroissance de la charge virale est plus prononcée dans le bras à
400 mg de ritonavir. De plus les évènements cliniques de stade B ou C* ont été plus
nombreux dans le groupe A, tandis que la tolérance des traitements a été
équivalente dans les deux groupes.
Protocoles n°46 - page 7
www.actupparis.org/article2938.html
Fin 2006, nous prenions connaissance du projet de
réglementation des « programmes patients » et des
implications que cela pouvait entraîner. L'état des lieux
présenté ci-dessous peut inciter certains à se joindre à
nous pour y travailler.

Tout comme pour apprendre à conduire une auto, il est évident que nous passons pardifférentes phases de conduite, puis d'amélioration, avant d'acquérir de réelsautomatismes, et d'être capables ensuite de copier des modes de conduite observéschez les autres. Nous nous apercevons, sur plus de dix ans, que nous avons suintégrer plusieurs stratégies de gestion, entre confort et sécurité.
Si la prise quotidienne d'un médicament est contraignante, les personnes n'ayant pasété confrontées à ce problème pendant au moins un an ont du mal à imaginer qu'il estloin d'être évident pour un malade chronique de devenir autonome dans la gestion desa propre maladie. Face au VIH, c'est la dimension multidisciplinaire médicale qui nousimpose l'effort majeur d'être à la fois le malade et le coordinateur des spécialistes quinous suivent, qui sont parfois peu enclin au travail d'équipe. Nous devons apprendre etélaborer ensemble des recettes « à toutes épreuves » pour chaque étape de la vie, eny intégrant nos stratégies de fuite et d'évitement, mais aussi celles de nos soignants.
C'est notre capacité à régulièrement nous auto-évaluer pour « corriger le tir », sinécessaire, qui garantira une autonomie dans le temps. En tant que malades, noussavons aujourd'hui encore à quel point rien n'est acquis pour toujours.
Apprendre à apprendre
L'éducation thérapeutique est un ensemble de pratiques visant à l'autonomie et la
responsabilité du malade pour gérer sa maladie. Elle doit lui permettre également
d'acquérir des compétences pour s'impliquer activement dans la prise en charge de
sa maladie et le suivi au long cours de son traitement en partenariat avec les
soignants. Elle ne se réduit donc pas à l'observance*, et doit être considérée comme correspond au strict respect des faisant partie d'une éducation à la santé. prescriptions et des Elle s'adresse aux personnes atteintes de maladies chroniques et cherche à diminuer recommandations formulées par le médecin prescripteur tout au long les risques de complications propres à la maladie et aux traitements prescrits, et surtout d'un traitement et au cours d'un à éviter les hospitalisations coûteuses. L'éducation thérapeutique vise à rendre les essai. Elle est la clef du succès de malades capables de réagir précocément, d'améliorer le dialogue avec leur médecin, la prise en charge thérapeutique. Se de lire leurs résultats d'analyse et d'assurer une adhésion étroite des malades aux dit aussi adhérence ou compliance.
diverses modalités du traitement et de la surveillance (prise de médicaments, suivi derégime, auto-surveillance de paramètres biologiques, examens, etc.).
Le secteur de la santé est unanime quant à la nécessité d'organiser l'éducationthérapeutique, pour quatre raisons : l'augmentation du nombre des maladieschroniques ; les problèmes d'observance des prescriptions ; une nouvelle attitude desmalades face au personnel médical (demande légitime d'information, de Protocoles n°46 - page 8
compréhension, voire de participation aux décisions médicales), un accès facilité parinternet à une information médicale qu'il faut donc souvent réévaluer. Sur la planète sida
Pour le sida, l'éducation thérapeutique existe de fait, mais reste empirique. Mais,
contrairement à l'asthme ou au diabète, il n'existe pas de document consensuel ou
officiel définissant clairement ce que la communauté entend par « éducation
thérapeutique », ou même l'observance (objectifs, contenu, mise en place, acteurs,
etc.) et les pratiques diffèrent selon les équipes. Enfin, il existe différents
«prestataires» : associations de malades, médecins traitants, personnel soignant
dans le milieu hospitalier, associations spécialisées, médiateurs en santé, etc.
Avant l'arrivée des antirétroviraux, l'éducation thérapeutique consistait
essentiellement à soutenir et accompagner les personnes mourantes. Fortes de cette
compétence, les associations de malades ont pris le pouvoir et assuré des
permanences d'équipes de bénévoles dans les services hospitaliers. La technicité
nécessaire pour accompagner des traitements de plus en plus complexes, et la
démobilisation des militants après le succès des antirétroviraux ont laissé à nouveau
la porte ouverte au compassionnel. L'expertise de l'éducation thérapeutique par des
malades et des proches a fait des progrès, mais moins dans le milieu hospitalier ou
en ville, que dans les locaux des associations de malades. Alors que tous les acteurs
sont convaincus de l'utilité de l'éducation thérapeutique pour les séropositifs, on se
retrouve aujourd'hui face aux problèmes de la définition de recommandations
spécifiques pour le VIH, de la création de formations diplômantes adaptées, et de
l'organisation et de la réglementation de ces nouveaux métiers.
A ce jour, la question de l'éducation thérapeutique se pose avec acuité pour les
personnes atteintes du VIH. D'abord, l'efficacité des antirétroviraux nécessite une
observance draconienne ou au moins supérieure à 85 % des prises prescrites, sinon
les difficultés d'observance peuvent favoriser l'apparition de souches résistantes aux
traitements. Enfin, cette épidémie est un trottoir vers la précarité, imposant que la prise
en charge médicale intègre les enjeux sociaux pour qu'un malade puisse le cas
échéant retrouver son autonomie. Il semble que si la nécessité d'une véritable
éducation thérapeutique concernant les personnes vivant avec le VIH soit reconnue
par les pouvoirs publics, en revanche, les contraintes budgétaires les découragent de
participer à l'élaboration d'une telle éducation thérapeutique ; aussi le rapport d'un
groupe de travail sur l'éducation thérapeutique de la DGS ne mentionne-t-il pas une
fois le mot sida ou VIH.
Une proposition, moultes réactions
Le projet de réglementation des « programmes patients » émane du cabinet de Xavier
Bertrand, qui espère répondre discrètement par voie d'ordonnance* à la pression des
Proposition inscrite dans le projet de laboratoires. En janvier 2007, les acteurs de la santé reçoivent le texte suivant : loi n° 3062 « portant diverses «Article L.5122-17. Les programmes d'accompagnement des patients directement liés dispositions d'adaptation au droitcommunautaire dans le domaine du à l'utilisation d'un traitement médicamenteux nécessitant un geste technique pour son administration, financés directement ou indirectement par les établissementspharmaceutiques, ainsi que les documents et autres supports relatifs à ce programme,sont soumis à une autorisation préalable délivrée par l'Agence française de sécuritésanitaire des produits de santé, après avis des associations de patients atteints de lapathologie concernée par le programme. Les modalités de désignation et deconsultation de ces associations sont fixées par décret en Conseil d'Etat.»Ce texte a fait l'objet d'une double critique des associations : sur la forme, puisque sile texte est adopté par ordonnance, il n'y aura pas de concertation ; et sur le fond caril plane un flou conceptuel (accompagnement = observance = éducation ?). Mais surle fond, d'autres problèmes se posent : la confidentialité n'est pas abordée ; la placefaite aux laboratoires est inquiètant (ils pourraient faire de l'aide à l'observance unepublicité directe déguisée) ; le rôle des associations est très peu précis (commentseront-elles consultées sur les programmes proposés ?). Le système paraît bancal etsans garde fou.
Les réactions du ministre suivent. D'abord, il propose de remplacer l'ordonnance parun amendement gouvernemental devant être discuté au Sénat. Dans un second Protocoles n°46 - page 9
www.actupparis.org/article2939.html
temps, face au mécontentement des acteurs de la santé sur l'absence de prise encompte des critiques de fond, le Ministre décide de ne pas présenter le texte. Enrevanche, Nicolas About, Président de la Commission des Affaires Sociales, s'engageà faire une proposition de loi pour octobre 2007. En attendant, l'IGAS est chargée defaire une enquête sur « les critères propres à garantir la sécurité des patients », dixitl'ex-ministre.
Que dit la loi ?
Un projet de loi visant à encadrer les « programmes patients » est l'occasion de
définir et batir une éducation thérapeutique digne de ce nom pour le VIH.
Depuis deux ans, une quinzaine de « programmes patients » proposés par les
laboratoires ont été soumis à l'Afssaps, et la moitié a été refusée. Il s'agit d'éducation
thérapeutique à moindre coût pour l'Etat, puisque organisée et donc financée par les
firmes pharmaceutiques, mais posant des problèmes de déontologie, des critères
mercantiles risquant de fausser les informations nécessaires.
Trois observations s'imposent, d'ores et déjà, et montrent les insuffisances du
système.
- C'est la commission de la publicité de l'Afssaps qui autoriserait ou non de tels
programmes… ce qui en dit long, et pose l'un des termes fondamentaux du problème.
Les « programmes patients » assurés par les laboratoires ressemblent de très près à
Voir les articles écrits dans de la publicité directe auprès des malades*, contamination d'une logique sanitaire par Protocoles N° 22, 25, 35.
une logique économique. - L'absence de cadre réglementaire favorise les pratiques « sauvages » (c'est-à-diresans autorisation et sans forme établie), comme le numéro vert pour perdre du poids. - La confidentialité n'est pas assurée (élaboration d'une base de données à partir dusuivi individuel des malades concernés, pouvant être utilisée voire revendue à des finsmarketing). Ainsi un projet des laboratoires Roche s'adressant aux personnes sousFuzeon® a été refusé en raison d'un rapport bénéfice/risque jugé défavorable. Ce projet de réglementation des « programmes patients » porté par l'ex-ministre dela Santé Xavier Bertrand est avant tout un moyen d'éviter la mise en place d'unepolitique plus ambitieuse et plus coûteuse d'éducation thérapeutique, impliquant lesmalades et les associations. Contre-propositions
Aujourd'hui le projet de loi est reporté, mais les associations se préparent à la suite.
Concernant le projet de réglementation, on peut soulever plusieurs séries de
problèmes :
- champ de la loi : doit-elle porter sur les « programmes patients » des laboratoires ou
sur l'éducation thérapeutique en général ?
- financement : qui doit payer ?
- organisation : place d'éventuels prestataires, ou d'un organisme centralisant les
fonds pour le développement de programmes d'éducation thérapeutique menés par
des acteurs non-industriels ; des postes réservés aux soignants ou intégrant des
malades devenus « patients-formateurs » ?
- acteurs : concertation entre les associations, implication des universités médicales
et éthno-sociales ?
A retenir
Ce sont toutes ces difficultés et succès, lutte et projets, qui feront l'objet d'unprochain Protocoles, à savoir un numéro Hors-série intégralement consacré à Sortie prévue en juillet 2007 la relation soigné-soignant*. N'hésitez pas à nous contacter si vous souhaiteznous faire profiter de vos expériences de proche, de malade, de militant,d'acteur de santé publique ou de soignant. Protocoles n°46 - page 10
toujours une
question de genre
Suite à la RéPI organisée en juin 2006 sur la question Trans
Le compte-rendu de la répi Trans et VIH est et VIH*, nous avons voulu approfondir certains points
téléchargeable sur présentés par le Dr Nicolas Hacher, endocrinologue. Les
hormones jouent un rôle essentiel pour notre corps, nos
connaissances sur le sujet sont à améliorer. C'est chose
faite grâce à notre entretien avec le Dr Hacher. Merci
Quel est le rôle des hormones sexuelles et quel est leur
fonctionnement ?

Pour faire simple, les hormones sexuelles sont des substances chimiquesproduites par les testicules et les ovaires dans trois buts différents : assurer ladifférenciation sexuelle dans le sens masculin ou féminin, d'autre part préparer la possibilité de procréation, et enfin, assurer de nombreuses fonctions médicalescomme la protection cardio-vasculaire, osseuse ou neurologique.
Pouvez-vous nous expliquer comment fonctionne le
système hormonal ?

Le système hormonal est un système complexe qui concerne tout l'organisme. Ilest représenté par l'ensemble des glandes endocrines qui participent au maintiendes grands équilibres vitaux de l'organisme. Les différentes hormones régissent un certain nombre de fonctions, que ce soit la croissance, l'équilibre hydrique des selsminéraux, ou le fonctionnement thyroïdien et métabolique. Par exemple, l'insulinesecrétée par le pancréas, joue un rôle capital dans l'utilisation du glucose par lescellules. Les hormones surrénaliennes, notamment le cortisol, jouent un rôle vitaldans l'équilibre du sodium et du potassium, dont la privation est fatale. Un autre exemple : les hormones thyroïdiennes, dont on parle beaucoup et quipréoccupent énormément les gens actuellement, ont une fonction très intéressanteparce qu'elles ont pour rôle de donner le tempo du fonctionnement de l'organisme,en quelque sorte le rythme vital. En cas de déficit, ce tempo est ralenti et en casd'excès, c'est le contraire, le rythme est accéléré. Dans les deux cas, il s'ensuit desdysfonctionnements de tout l'organisme. Toutes les cellules de l'organisme doiventfonctionner selon un rythme très précis. Ce qui montre qu'au fond notre monden'est pas un chaos, qu'il est régi par un système extrêmement sophistiqué, d'unecomplexité absolument inimaginable pour l'intelligence humaine. Je voudraisinsister sur une exception en cas d'association fortuite d'hypothyroïdie et decancer du sein. Dans ce cas il vaut mieux sous-traiter et maintenir unehypothyroïdie a minima, comme l'a montré une étude américaine publiée il y a unevingtaine d'années, et qui montre un ralentissement de l'évolution de ce cancer encas d'hypothyroïdie concomitante. Tout cela montre bien à quel point il faut êtreprudent quand on prescrit des hormones.
Protocoles n°46 - page 12
Est-ce que l'on peut définir de manière simple les différences
entre le système hormonal de l'homme et celui de la femme ?
Vous nous avez expliqué que les hormones régissent les
différences sexuelles pour plusieurs raisons. Est-ce qu'il y a
une spécificité feminine, masculine ?

Il y a des hormones communes. Etonnamment les hormones hypophysaires quistimulent et commandent le fonctionnement des testicules et des ovaires sontcommunes aux deux sexes. On les appelle FSH* et LH* mais la comparaison FSH : Follicule Stimulating Hormone s'arrête-là. Il y a une véritable différence entre les deux sexes parce que la ou Hormone Folliculostimulante. masculinisation et la féminisation sont trés différentes. Mais chose bizarre, entre LH : Lutanathing Hormone ouHormone Lutéïnisante. l'œstradiol et la testostérone, la différence se fait à un atome près ; elles seressemblent beaucoup, et seul un petit détail entraîne la différentiation entre lessexes. On a découvert récemment une chose intéressante. Pendant longtemps lesembryologistes ont cru que le développement masculin du fœtus était quelquechose d'actif, qui se déroulait sous l'effet d'éléments masculinisants et que lesfemmes se développaient par défaut. Maintenant, on sait que c'est entièrementfaux et que la différentiation sexuelle, qu'elle soit masculine ou féminine, est unmécanisme actif et spécifique. On ne devient pas femme par défaut. Les deuxdéveloppements sont régis par des règles excessivement précises. Le système hormonal peut être surveillé par ce qu'on appelle
les dosages hormonaux. Qu'est ce que c'est ? En quoi cela
consiste ? Existe-t-il des normes et si oui lesquelles ?

Il faut savoir que les dosages hormonaux existent depuis peu dans l'histoire de lamédecine. L'endocrinologie a un demi-siècle environ, avant on ne savait rien oupresque. Il a fallu une technologie de pointe pour faire des dosages. C'est trèscompliqué parce que les hormones sont en quantité extrêmement limitée, àl'échelle de picogrammes, de nanogrammes*. Les dosages hormonaux ont donc 1 000 picogrammes : 1 nanogrammes.
révolutionné l'endocrinologie. On se base maintenant sur des choses très précises 1 000 nanogrammes : 1 microgramme.
qui permettent les dépistages précoces comme les dysthyroidies que l'on peut 1 000 microgrammes : 1miligramme soit1 millième de gramme.
diagnostiquer au tout début. Il existe effectivement des normes pour certaineshormones comme l'insuline, le cortisol, les hormones thyroïdiennes, etc., mais ilfaut faire très attention aux fluctuations et aux pics. Par exemple, quand on doseles hormones hypophysaires qui régissent l'ovulation, il faut savoir que ce sont destaux qui sont oscillatoires, il faut donc tenir compte des moments du cycle pour ledosage, ce n'est pas statique. Il y a aussi ce qu'on appelle des dosagesdynamiques dans le cas de certaines maladies où un simple dosage statique nepermet pas le diagnostic. Il faut donc stimuler une glande en injectant une hormoneet faire le dosage de l'hormone qu'on veut tester avant et après stimulation : c'estle cas pour l'hormone de croissance, par exemple.
Dans le cas du suivi des femmes séropositives, est-ce utile
de demander des dosages hormonaux ? Pourquoi ?

Les dosages hormonaux doivent être faits à la demande et selon les symptômes,tels que l'absence des règles, une fatigue intense, des règles trop abondantes ethémorragiques, des bouffées de chaleur, la perte des cheveux, une modificationcutanée, etc. On peut alors orienter les examens de manière beaucoup plus cibléepour être plus efficace, et selon la plainte des patientes.
Et pour les hommes ?
C'est pareil, il y a ce qu'on appelle le DALA (Déficit Androgénique Lié à l'Age). Pourun certain nombre d'hommes, séropositifs ou non, il peut arriver une baisse destaux hormonaux. Aujourd'hui, j'ai vu un homme de 60 ans environ, séropositif, quise plaignait d'avoir une chute trés importante de sa libido. J'ai donc fait un vastebilan hormonal, et pas uniquement suite à sa plainte, mais parce que pour unhomme de son âge, il est recommandé d'avoir un bilan hormonal adéquat.
Protocoles n°46 - page 13
www.actupparis.org/article2941.html
Qu'en est-il de la ménopause chez les femmes?
Pour une femme ménopausée à 40 ans, c'est ce qu'on appelle la ménopauseprécoce, il est dommage qu'elle reste sans traitement substitutif. Ce n'est pasnormal d'être ménopausée à 40 ans, cela veut dire une privation d'imprégnationhormonale pendant plus de 10 ans. Ce n'est pas par hasard si la nature nous adotés d'hormones, elles ont une finalité, comme la protection cardio-vasculaire et Les cytochromes appartiennent à une osseuse, de telle sorte que lorsqu'une femme arrive à 50/52 ans, âge physiologique famille de protéines colorées contenant de la ménopause, elle a au moins un bon capital osseux, quitte à ce qu'on traite du fer. Ils peuvent intervenir dans la chaîne une éventuelle ostéoporose par la suite. Il faut donc respecter la physiologie et d'oxydation cellulaire mitochondriale donner à une femme toutes ses chances, pour qu'elle ait au moins jusqu'à l'âge de (cytochromes b, c, a). Les cytochromes P (CYP) participent au métabolisme oxydatif 52 ans son quota d'hormones. Il ne faut pas négliger les ménopauses précoces, il de nombreux médicaments et contribuent faut les traiter.
ainsi à leur élimination. Il en existe plusieurs familles. On a constaté que plus Certains inhibiteurs de protéase, surtout l'indinavir, et des
de la moitié des médicaments utilisés en thérapeutique humaine sont métabolisés non-nucléosidiques tel l'efavirenz, seraient problématiques
par une famille appelée cytochromes au niveau des hormones. Ces médicaments auraient comme
P450. Ils sont présents au niveau effet d'inhiber les fameux cytochromes P 450*. Que se
intestinal et au niveau hépatique. Une substance, dont la voie d'élimination est passe-t-il en réalité ? Comment définit-on ces cytochromes?
également le cytochrome P450, qui Quel est leur rôle ?
augmente la vitesse du métabolisme du médicament associé sera dite inductrice Les cytochromes représentent un des systèmes enzymatiques du foie impliqués et, inversement, inhibitrice une substance dans le métabolisme de nombreux médicaments. A l'inverse, certains qui la diminue. Il est important de antirétroviraux ont pour effet soit de stimuler ces enzymes et donc d'accélérer leur connaître ces interactions chaque fois que capacité d'épuration, comme les non-nucléosidiques, soit de les inhiber, comme plusieurs médicaments sont associés, car certaines antiprotéases. Dans le premier cas, il y a diminution des taux sanguins de leur action peut s'en trouver augmentée ou diminuée selon les cas.
médicaments « hyper-éliminés » et dans le deuxième cas il y a risqued'augmentation excessive des taux d'un médicament donné. Prenons l'exemple del'ethinylœstradiol, œstrogène de synthèse des pilules contraceptives l'augmentation excessive de sa concentration sanguine expose au risque Formation d'un caillot sanguin qui thromboembolique*, et à l'inverse, son épuration accélérée peut remettre en cause peut boucher un vaisseau.
son efficacité contraceptive. Il en est de même pour l'œstradiol 17 beta dutraitement hormonal substitutif. En pratique, il faut donc tenir compte du traitementantirétroviral avant la prescription de traitements hormonaux, et ne pas hésiter à THS : traitement hormonal substitutif doser l'œstradiol plasmatique dans le cadre d'un THS* en ayant pour cible un tauxsitué entre 60 pg/mL et 100 pg/mL. De plus, si il y a des interactions multidirectionnelles, on ne sait plus qui fait quoi. Enfait, c'est la résultante qui nous intéresse, c'est de savoir quel est le taux d'œstradiolcirculant dans le sang de tel patient à tel moment donné, quel est le taux detestostérone, de statine etc. Pour le savoir, il faut faire des dosages, ce que l'on ne faitpas en règle générale pour le traitement classique de la ménopause. Quand onprescrit un THS, on ne dose pas systématiquement l'œstradiol, on sait qu'en utilisanttelle dose de tel produit on va avoir un taux correct ; mais dans le cas précis demédicaments inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques, il faut faire des dosages. Dans la Répi Trans vous nous avez parlé de l'importance des
œstrogènes naturels face aux œstrogènes de synthèse, en
précisant qu'il fallait préférer l'utilisation par voie percutanée
plutôt que par voie orale afin d'éviter le métabolisme par le
foie. Pourquoi préférer les patchs ?

C'est le bon sens qui prime. Quand on absorbe un œstradiol par voie orale, même s'ilest naturel, les quantités supra-physiologiques et pharmacologiques vont arriver auniveau du foie. On n'est plus dans le fonctionnement naturel des choses et quand onatteint des doses multipliées par dix, la donne change, et on est exposé à un risquethromboembolique, majoré par l'âge, le tabagisme, etc. Et dans ce cas,incontestablement, il faut utiliser la voie percutanée. Nous avons parlé de l'inductionau niveau du foie de facteurs de la coagulation parce que le foie est une usine quiproduit des substances chimiques qui jouent un rôle dans la coagulation nécessaire àla vie. Sans ces facteurs, nous saignerions à tout bout de champs, comme les Protocoles n°46 - page 14
hémophiles. Inversement, si ces facteurs sont en excès, il y a un risquethromboembolique. L'ethinylœstradiol par voie orale, même à dose faible, induit uncertain degré de résistance à la protéine C activée, ou facteur Leiden, c'est une formeacquise et non pas congénitale. Cependant dans cette forme acquise, l'anomalie resteminime et peu pathogène, comme cela a été étudié chez des transsexuels. On sait que de plus en plus de personnes vivant avec le VIH
souffrent de diabète. L'insuline entre-t-elle dans les bilans
hormonaux ?

Près de 50 % des personnes traitées avec des antiprotéases présentent destroubles du métabolisme glucidique à des degrés divers. L'indinavir (Crixivan®) enparticulier perturbe la production d'insuline. Les antirétroviraux entraînent uncertain degré d'insulino-résistance. Comme son nom l'indique cette résistance faitque l'insuline produite a du mal à agir au niveau des récepteurs. Divers facteursempêchent son action, notamment l'augmentation des acides gras libres quiprovoquent une sorte de lipo-toxicité. L'insuline n'agit pas pour diverses raisons. Ils'en suit dans un premier temps l'augmentation compensatrice de sa production,et dans un second temps, un épuisement aboutissant à un vrai diabète, pour peuqu'il y ait une prédisposition génétique au diabète*, que l'alimentation soit Sur ce sujet voir l'article page 21.
déséquilibrée, ou que la personne souffre d'une obésité, ait un mode de vie trèssédentaire, etc. Tous ces éléments, en s'additionnant, vont finir par laisser émergerun authentique diabète. D'ailleurs, sans aller jusque-là, une simple hyperglycémiemodérée, à jeun, est un facteur de risque artériel. Une étude récente a montré quecurieusement la femme est plus vulnérable que l'homme sur le plan cardio-vasculaire, si on se base sur cette fameuse hyperglycémie modérée à jeun, quidevient un élément à prendre en compte à part entière. Ce n'est pas tout à fait dudiabète, on parle plutôt d'une glycémie un peu élevée entre 1 et 1,26 gramme/litre*.
On s'est rendu compte que la femme est à risque cardio vasculaire dès 1,05-1,10g/L alors que, chez l'homme, ce risque n'existe qu'à partir de 1,26 g/L. Lespersonnes séropositives ont déjà une maladie qui les fragilise donc il faut y êtreattentif. Dans le cas de diabète, la question ne se pose même pas, il faut traiter defaçon efficace. Il faut noter que certains médicaments anti-diabétiques sontintéressants parce qu'ils augmentent la graisse sous-cutanée, ce qui peut être utiledans le cas des lipoatrophies.
Et dans le cas de lipohypertrophie ?
Dans ce cas, les règles hygiéno-diététiques sont indispensables. Si nécessaire onpeut faire appel à la chirurgie esthétique (lipoaspiration). Certains médicamentscomme le metformine et l'hormone de croissance n'ont pas été validés dans cetteindication. Le rimonabant (Acomplia®), en cours de commercialisation, est efficacesur la réduction pondérale. Il est indiqué chez le diabétique obèse (IMC = 30) nonéquilibré par la monothérapie antidiabétique, mais ses effets secondaires,psychiques et nauséeux sont fréquents. Cette mauvaise répartition des graisses due aux
antirétroviraux est un problème esthétique mais elle a aussi
des effets néfastes pour la santé des femmes, puisque c'est
le type d'obésité (androïde) qui caractérise les hommes.

Absolument puisque, dès lors que vous avez une accumulation de graisseviscérale, c'est forcément associé à une augmentation de l'insulino-résistance,avec augmentation des acides gras libres et diminution d'une hormone quis'appelle l'adiponectine, qui a un effet favorable sur le syndrome inflammatoiregénéral du syndrome métabolique et, au contraire, avec augmentation d'autreshormones produites par le tissu adipeux viscéral, qui sont l'interleukine 6, la leptine,le TNF alpha, qui ont un effet pro-inflammatoire. Et l'accumulation des graissesviscérales est très préoccupante.
Protocoles n°46 - page 15
www.actupparis.org/article2941.html
Il y a les dérèglements métaboliques, mais qu'en est-il de
l'état inflammatoire généralisé chez les séropositifs ?

L'état inflammatoire généralisé des personnes séropositives s'additionne à tous lesautres facteurs de risques cardio-vasculaires. Tous ces éléments doivent être prisen compte dans les mesures de prévention, sans oublier les contre-indications aucas par cas selon les traitements antirétroviraux, le profil hématologique, etc. Il IEC : inhibiteurs d'enzyme de conversion s'agit des statines, bêtabloquants, IEC*, antiplaquettaires, etc. Beaucoup de personnes vivant avec le VIH ont des
neuropathies ? Pouvez-vous nous en parler ?

Il y a plusieurs types de neuropathies. Il y a celles, bien connues chez lesdiabétiques, que certain antirétroviraux peuvent aussi provoquer par le biais d'unetoxicité mitochondriale. La séropositivité elle-même peut en être à l'origine pourdes raisons justement d'état inflammatoire généralisé. Concernant le traitement,l'usage de l'uridine et de diverses vitamines, dont le Q10 ou ubiquinone sont encours de validation. Certain anticomitiaux ont une réelle efficacité sur les douleursneuropathiques, comme la carbamazépine utilisée depuis longtemps dans laneuropathie diabétique. Dans cette même famille, la prégabaline ou « Lyrica® » estrécemment commercialisée et mérite d'être essayée. On peut citer égalementl'intérêt, surtout chez les diabétiques, de l'acide gammalinoléique, composéessentiel d'huiles d'onagre et de bourrache (complément alimentaire).
On dit que la pilule contraceptive et le tabac ne font pas
bon ménage. Pourquoi ?

Quand la pilule arrive au niveau du foie, elle induit la synthèse de protéines pro-coagulantes. Le tabac, c'est pareil. Alors s'il y a un message très fort à faire passerpour les femmes qui prennent la pilule et qui fument, c'est d'arrêter les cigarettesou alors de choisir. D'autre part, pour les femmes qui sont sous traitementhormonal substitutif, il faut recommander de ne pas boire de l'alcool. Des étudesaméricaines ont montré que trois prises d'alcool dans la semaine entraînaient uneaugmentation du risque de cancer du sein. Chez les femmes sous THS, la prised'alcool fait passer le taux d'œstradiol de 100 pg/mL à 600 pg/mL pendant plus de6 heures et ce n'est pas anodin. Car, au niveau cellulaire, l'effet d'une hormonechange radicalement selon qu'on est dans des taux physiologiques naturels ou destaux dits pharmacologiques, c'est-à-dire très élevés, et donc à risque.
Protocoles n°46 - page 16
En savoir plus
Les dosages hormonaux sont des outils utiles pour ceux qui
savent les lire et les utiliser. Nous ne pouvons donner de
normes pour chacunes d'elles sans rentrer dans des
explications complexes. Pour en voir une idée, voici la liste des
hormones exitantes.

Hormones adipocytaires
- Prolactine (PRL) - Béta-lipotropine - Béta-endorphine, voir Endorphine Hormones pancréatiques
Hormones cardiaques
- Facteur atrial natriurétique (ANF) - Insuline- Somatostatine Hormones digestives
- Polypeptide pancréatique - Gastrine- Sécrétine Hormones parathyroïdiennes
- Cholécystokinine - Parathormone (PTH) - Peptide insulinotrope dépendant duglucose (GIP) Hormones placentaires
- Gonadotrophine chorionique (HCG) - Estrogènes ou Œstrogènes- Progestérone Hormones épiphysaires
- Hormone lactogène placentaire (HPL) Hormones gonadiques
Hormones post-hypophysaires
Femelles: ovaires - Estrogènes ou Œstrogènes - Vasopressine ou hormone anti-diurétique - Facteur de libération de la prolactine Mâles: testicules - Testostérone- Inhibine Hormones rénales
- Hormone antimullérienne - Érythropoïétine (EPO)- Rénine Hormones hépatiques
- Vitamine D (1,25-dihydroxyvitamine D3) - Angiotensine- Hepcidine Hormones surrénaliennes
- IGF-1 (Insulin-like growth factor) - Cortisol- Androgènes: sulfate de dihydroépiandrostérone (DHEAS) et - Hormone de libération de l'hormone de - Corticolibérine ou hormone de libération de l'hormone corticotrope (CRH) - Gonadolibérine (FSH/LH-RH) - Thyréolibérine ou hormone de libérationde la thyrotrophine (TRH) Hormones thymiques
- Thymopoïétine Hormones thyroïdiennes
Hormones hypophysaires
- Triiodothyronine (T3) Hormones anté-hypophysaires - Tétraiodothyronine ou thyroxine (T4) - Hormone corticotrope ou corticotrophine (ACTH)- Hormone de croissance ou Hormones végétales
somatotrophine (GH) - Acide abscissique - Hormone folliculo-stimulante (FSH) - Hormone lutéinisante (LH) - Brassinostéroïdes - Hormone thyréotrope ou thyrotrophine - Mélanostimuline (MSH) Protocoles n°46 - page 17
www.actupparis.org/article2945.html
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché, procédure administrative qui autorise un laboratoire pharmaceutique à commercialiser une molécule, en France, selon des indications préalablement définies. Une AMM est délivrée par Cette rubrique sur l'actualité des traitements liés au VIH
l'afssaps. Le produit devient alors un médicament, disponible d'abord à l'hôpital (AMM*, ATU*, passage en ville, interactions) a pour but de
puis dans les pharmacies de ville. Un tenir informé les malades de l'évolution des mises à
nouveau type d'AMM dite «accélérée» disposition des traitements VIH, d'avertir des dernières
reposant sur des études de plus courte durée et donc moins approfondies, permet alertes, de faciliter une étape généralement fastidieuse : le
aux personnes en échec thérapeutique retrait des traitements.
d'avoir plus rapidement accès à de Co-infection VIH-VHB, attention au Baraclude®
AMM conditionnelle : il s'agit d'une L'entecavir, Baraclude® de BMS mis sur le marché en 2005 (voir Protocoles N°43) procédure d'octroi (ou accès) définie dans traite l'hépatite B, pourrait provoquer rapidement certaines résistances croisées à un projet de règlement de la Commission d'autres antirétroviraux utilisés contre le VIH. Il convient donc d'être vigilants. En cas européenne, projet élaboré au cours de de co-infection VIH-VHB, un rendez-vous avec l'infectiologue ou l'hépatologue devra l'année 2004. Dans un contexte où les être envisagé rapidement pour discuter des traitements à modifier si nécessaire.
problèmes de pharmacovigilance se multiplient, cette procédure paraît dangereuse, laissant les délivrances d'AMM Deux ans, on a le temps de devenir résistant
sans suivi rigoureux malgré la demande de Suite du feuilleton : « Abbott contre les malades ». Lors de la dernière CROI (Voir le mise en place d'essais complémentaires, prochain N° de Protocoles) les représentants du laboratoire ont annoncé l'arrivée de nouveaux essais ou d'un suivi depharmacovigilance sur les premières du Norvir® formule sèche dans deux ans. Ils évaluent la possibilité de déposer un personnes prenant le médicament après la dossier d'AMM pour une formulation comprimé début 2009. En attendant, certains délivrance de l'AMM. Le projet prévoit un feront avec et beaucoup feront sans.
champ d'application trop large, des critères trop vagues, des modalités de suivi non contraignantes et une information des Interactions sous Sustiva®
Les résultats de plusieurs essais post-AMM sur des participants non séropositifsont abouti à une modification du RCP* du Sustiva®. Il s'agit principalement ATU : Autorisation Temporaire d'Utilisation d'interactions avec certains traitements comme la nécessité d'augmenter les doses permettant aux malades d'avoir un accès de Sustiva® en cas de prise concomitante avec la rifampicine, d'augmenter les précoce aux médicaments, avant ou hors quantités de rifabutine, ou de statines s'ils sont utilisés avec le Sustiva® et de ne AMM. Il en existe deux sortes l'ATU nominative ou l'ATU de cohorte.
pas l'associer avec du voriconazole. La prise de fluconazole ou de diltiazem nesemble pas influer sur les concentrations respectives.
Prezita®, te voilà
Le TMC 114 vient de recevoir son autorisation conditionnelle* de mise sur le
marché au niveau européen. Cet inhibiteur de protéase est commercialisé sous le
nom de Prezista® avec la dénomination commune internationale* de darunavir. Sa
La Dénomination Commune prescription bi-quotidienne doit être associée à deux fois 100 mg de ritonavir Internationale (DCI) (Norvir®). Il a été homologué en combinaison avec d'autres antirétroviraux pour le désigne le nom utilisé par tous traitement de personnes vivant avec le VIH, lourdement pré-traitées et ayant connu les pays pour désigner un des échecs avec plus d'un inhibiteur de protéase. médicament. À la DCI est La délivrance d'une AMM complète nécessitera que Tibotec transmette chaque associé un nom de marque, qui peut changer d'un pays à année à l'Agence européenne du médicament (EMEA) des données l'autre, voire dans le même complémentaires d'efficacité et de sécurité.
pays. Enfin, pour désigner un médicament, on utilise aussi une dénomination chimique (exemple : azt, 3tc, ddi, etc.), Les laboratoires MSD ont annoncé à l'occasion de la dernière CROI que le premier ou un codage souvent élaboré traitement disponible de la nouvelle classe des anti-intégrases, jusqu'alors connu en début de processus par le sous son nom de développement de MK-0518, aura comme dénomination laboratoire producteur commune internationale* « raltegravir » et nom commercial « Isentress », une fois (exemples : GS 01-927, BMS 488 043, etc.).
Protocoles n°46 - page 18
maman bobo
La douleur peut toucher tout le monde, mais l'attitude face
à elle, doit être différente selon ses causes. Il est important
d'en connaître l'origine pour y remédier correctement et ne
pas aggraver une sensation déjà pénible.

La douleur est un symptôme* qui nous avertit de la présence d'un désordre qui risque Symptome : manifestation de mettre notre organisme en danger. Il est difficile de la définir, car c'est un phénomène en rapport avec une subjectif. On distingue trois grandes catégories de douleurs : maladie, perçuesubjectivement par le - les douleurs nociceptives, dues à une lésion d'origine traumatique, inflammatoire ou malade lui-même, à la infectieuse (brûlures, entorse ou crise d'appendicite) ; différence du signe - les douleurs neurogènes, nées d'une lésion du système nerveux (amputation, zona, clinique analysé par le herpès, CMV, nerf lésé au cours d'un accident, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaque et enfin neuropathies périphériques dues aux traitements antirétroviraux partoxicité mitochondriale) ;- les douleurs psychogènes qui apparaissent sans lésions constatées, reposant sur desmécanismes variables dominés par des perturbations psychologiques.
Toutes ces douleurs peuvent être aiguës ou chroniques. La douleur aiguë est un signald'alarme. De courte durée, elle est due à une cause unique et disparaît après traitementde celle-ci. La douleur chronique est celle qui perdure au delà de 3 à 6 mois, souvent enraison d'un traitement inadapté ou d'une mauvaise prise en charge. Il existe chez chacunun mécanisme de mémorisation de la douleur qui peut aboutir à une véritable pathologie,indépendante de la douleur initiale et dont les répercussions sur l'état physique, moral etpsychique seront importantes. Il faut alors considérer la personne dans sa globalité, entenant compte de la douleur initiale, de l'âge, mais aussi des facteurs familiaux, culturels,sociaux et des comportement nocifs ou addictifs.
les traitements anti-douleurs
Les moyens de lutter contre la douleur sont nombreux et dépendent de son origine et
de son intensité. Pour les douleurs nociceptives, sensibles aux antalgiques classiques, il
existe 3 niveaux de traitements :
Niveau I – en vente libre, pour les douleurs légères ou modérées, le paracétamol, les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (exemple : ibuprophène, aspirine, etc.).
Niveau II – délivrés sur ordonnances, pour les douleurs modérées ou sévères, les
morphiniques faibles comme la codéine.
Niveau III – sur ordonnances également, les morphiniques puissants, longtemps
réservés aux douleurs de fin de vie ou du cancer, ils sont maintenant mieux et plus
largement utilisés.
Pour les douleurs neurogènes, à l'aspirine et à la morphine on peut ajouter les anti-
épileptiques ou anticonvulsivants, les antidépresseurs. Leurs effets indésirables sont
nombreux et les interactions de ces produits avec les antirétroviraux doivent être
anticipées et souvent corrigées.
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www.actupparis.org/article2942.html
Attention : en cas d'auto-médication à base d'aspirine, d'ibuprofène ou de paracétamol,il est capital de ne pas dépasser la dose de 3 grammes par jour, surtout si la douleurcontinue, et d'appeler soit les urgences, soit les centres anti-douleur. La dose mortelledébute à partir de 10 grammes chez une personne saine et 5 grammes en cas de prisesimultanée d'autres produits hépatotoxiques (alcool, antirétroviraux, etc.) ou de cirrhose.
Les centres anti-douleurs
Il est important d'apprendre à maîtriser la douleur chronique. Même si elle ne peut
pas être complètement éliminée, on peut en réduire le niveau, et surtout améliorer
sa qualité de vie. Pour ce faire, il est possible d'avoir recours à une approche
multidisciplinaire. De nombreuses personnes souffrant de douleur chronique ont
essayé toutes les interventions médicales sans succès notable ; cependant, ces
thérapies sont parfois plus efficaces lorsqu'elles sont utilisées ensemble et dans un
environnement contrôlé. Les centres de traitement de la douleur chronique offrent
des programmes spéciaux grâce auxquels une personne peut apprendre à
maîtriser sa douleur, recevoir un traitement pour rétablir sa qualité de vie et
reprendre des activités, même si la douleur elle-même n'est pas complètement
soulagée. Le traitement est proposé par une équipe de professionnels de santé qui,
ensemble, examinent toute la gamme de facteurs qui peuvent contribuer à la
douleur chronique.
Un ou plusieurs centres anti-douleur se trouvent dans chacune des villes suivantes :
Aix En Provence, Aix Les Bains, Albi, Alençon, Alix, Amiens, Angers, Annecy,
Argenteuil, Aubenas, Aulnay Sous Bois, Auxerre, Aveize, Avignon, Bayeux,
Bayonne, Beauvais, Belfort, Berck, Bergerac, Besancon, Béthune, Blois, Bobigny,
Bordeaux, Boulogne Billancourt, Bourges, Brest, Brive, Caen, Carcassonne,
Castelnau Le Lez, Chalon Sur Saône, Chambery, Chartres, Château Gontier,
Châteauroux, Chaumont, Clermont Ferrand, Clichy, Colmar, Corbeil Essonne,
Coubert, Creil, Crest, Créteil, Dax, Dijon, Dole, Dreux, Epinal, Evreux, Gonesse,
Granville, Gray, Grenoble, Guéret, Harfleur, Issy Les Moulineaux, Juvisy Sur Orge,
La Garde, La Roche Sur Yon, La Rochelle, Laon, Le Chesnay, Le Kremlin Bicêtre,
Le Mans, Lens, Libourne, Lille, Limoges, Lisieux, Lons Le Saunier, Lorient, Lyon,
Macon, Marseille, Meaux, Metz, Millau, Mont De Marsan, Mont St Martin,
Montauban, Montbrison, Montceau Les Mines, Montélimar, Montpellier, Mulhouse,
Nancy, Nantes, Nemours, Neuilly Sur Seine, Nice, Nîmes, Niort, Orléans, Paris,
Partenay, Passy, Périgueux, Pierre Bénite, Poissy, Poitiers, Pontarlier, Privas,
Quimper, Reims, Rennes, Rillieux La Pape, Roanne, Roubaix, Rouen, Rumilly, Saint
Claude, Saint Cloud, Saint Herblain, Saint Jean De Maurienne, Saint Lo, Saint
Michel, Saintes, Saint Etienne, Sarreguemines, Senlis, Sens, Soyaux, Strasbourg,
Tarbes, Thionville, Thonon Les Bains, Toulouse, Tours, Troyes, Tulle, Tullins, Uriage,
Valence, Valenciennes, Vandoeuvre Les Nancy, Vannes, Verdun, Vesoul, Vienne,
Villefranche Sur Saône, Villejuif, Villeneuve Sur Lot, Villeurbanne, Voiron.
La liste complète et détaillée de ces centres anti-douleur est en ligne sur notre site :
www.actupparis.org/article2942.html
A retenir
La douleur ne doit plus être une fatalité, l'amélioration de sa prise en chargeest un fait depuis une dizaine d'années. Les médecins généralistes sontencore mal formés aux traitements de celle-ci. Certaines médecines doucespeuvent aider : acuponcture, mésothérapie, sophrologie. Cependant,l'automédication est dangereuse, il faut à tout prix l'éviter. Pour la plupart despersonnes une douleur ressemble à une autre douleur, prendre par exemple unanti-inflammatoire peut être délétère, il peut calmer dans un premier tempsmais n'est pas curatif. Si la douleur s'estompe, la cause n'est pas traitée pourautant et la situation peut donc empirer silencieusement. Il faut suivre lesindications de son clinicien, respecter la posologie et la durée du traitement.
Ne pas hésiter à consulter auprès des centres anti-douleur, qui sont ouvertssur simple prescription médicale, surtout en cas de douleurs chroniques.
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diabète et VIH
une addition salée
insuline et
Lors de notre 60ème RéPI*, le 27 septembre 2006 intitulée
Le compte rendu de cette RéPI est en ligne : « Diabète et VIH, les savoirs utiles » le Dr David Zucman a
fait une présentation générale de ce sujet très accessible
que nous retranscrivons en grande partie ici. Le compte
rendu dans son intégralité est consultable sur notre site.

Avant les trithérapies, le diabète associé au VIH était trés peu courant, mais c'estdepuis un problème fréquent. Quand on est séropositif, le risque d'avoir un diabèteest multiplié par 4 par rapport à la population générale, c'est un risque majeurcomparé au risque cardiovasculaire, qui est de 1,2 – 1,3. Au bout de trois annéesde trithérapies, 5 à 10 % des séropositifs sont devenus diabétiques, mais combieny en aura-t-il après 10 ou 15 ans de traitement ? On craint qu'il y ait de plus en plusde cas de diabète avec le vieillissement des personnes et avec la longueurd'exposition aux antirétroviraux. Un peu de biologie
Dans l'abdomen, tout est dans la même région : le tube digestif, l'estomac, le
duodénum et au même niveau, le pancréas et le foie. Certains signaux viennent de
l'alimentation et de l'absorption proximale des aliments. Ces choses sont
complètement reliées en un bloc métabolique. C'est l'alimentation qui fournit à
notre organisme le sucre. L'absorption de l'alimentation, la digestion des glucides,
la sécrétion de l'insuline et son action notamment au niveau du foie, participent àcapter le glucose et à faire la synthèse du glycogène. Le taux de sucre dans le sangdoit rester stable pour le bon fonctionnement de notre corps. Après un repas, letaux de sucre dans le sang (la glycémie) augmente, c'est l'hyperglycémie, et enréponse le pancréas sécrète de l'insuline. Rapidement, sous l'effet de l'insuline, laglycémie baisse et redevient normale, les sucres en excès quittent le sang pour êtrestockés dans les muscles ou le foie afin d'être disponibles en cas d'effort. Le pancréas est une grosse glande avec deux parties, l'une qui fabrique deshormones comme l'insuline et l'autre qui produit les sucs pancréatiques servant àla digestion. Après le pancréas, le foie est le deuxième organe essentiel, car ilpermet le stockage et le déstockage du glucose, sous forme de glycogène. Le foieforme le glycogène et le dégrade. En troisième position dans ce circuit, les musclessont aussi très importants, car ce sont les principaux utilisateurs de glucose. Maistous les organes en utilisent, notamment le cerveau qui dépend uniquement duglucose pour fonctionner alors que les autres organes peuvent aussi utiliser lesacides gras, qui constituent de l'énergie pour toutes les cellules de l'organisme.
Seul le cerveau n'utilise que le glucose, ce qui veut dire que si le glucose baisse, lecerveau s'arrête, alors que les autres organes peuvent continuer à fonctionnergrâce aux acides gras. Protocoles n°46 - page 22
Quand l'insuline entre en jeu
C'est le pancréas, et plus précisément les unités fonctionnelles du pancréas, les
îlots de Langerhans, qui sécrètent l'insuline dans le sang. L'insuline est une
hormone polypeptidique, c'est-à-dire que, comme le T-20, elle est uniquement
injectable. D'autres, sont beaucoup plus simples : les stéroïdes ou les œstrogènes,
qui peuvent se prendre par la bouche. L'insuline est indispensable, car c'est la
seule hormone de l'organisme capable de faire baisser le taux de sucre dans le
sang. La première action de l'insuline se fait au niveau du foie pour faciliter la mise
en réserve du glucose sous forme de glycogène. L'insuline est sécrétée par des
cellules très particulières du pancréas.
Quand le taux de glucose dans le sang s'élève, les îlots de Langerhans fabriquentimmédiatement de l'insuline pour le faire baisser. Ce mécanisme a lieu au niveaudes cellules par l'intermédiaire de récepteurs. C'est un mécanisme très complexe,qui parfois peut être altéré, c'est ce qu'on appelle l'insulino-résistance. L'insulinese met à agir moins bien au niveau des cellules. On estime que l'insulino-résistanceest présente chez 36 % des personnes sous trithérapie.
L'insuline est aussi une hormone anabolisante, « qui met en réserve » dansl'organisme les constituants. Cela concerne aussi bien les protéines (l'insuline sertà avoir de bons muscles), que le glucose, mais aussi le gras (si on n'a pasd'insuline, ou très peu, on maigrit, on perd non seulement ses muscles mais aussile tissus adipeux). L'insuline fait rentrer le sucre à l'intérieur des cellules, permet au glucose d'être misen réserve sous forme de glycogène et permet aussi au glucose d'être oxydé pourservir d'énergie. C'est donc vraiment l'hormone qui permet de faire baisser laglycémie parce que tout le devenir du glucose est stimulé, à la fois pour sa mise enréserve et pour son oxydation.
Entre glucose, glycogène et glycémie
La glycémie est le taux de glucose dans le sang. Le glucose est quelque chose
d'essentiel. Il vient de l'alimentation, c'est ce qu'on appelle les glucides. Il y en a
deux sortes : les sucres lents et les sucres rapides. Le glucose circule dans le sang
et rentre ensuite dans les cellules, par le biais de transporteurs, il est ensuite
métabolisé par phosphorylation : un phosphore est ajouté au milieu du glucose.
Les tissus qui utilisent le glucose sont essentiellement les muscles. 50 % du
glucose est consommé par les muscles parce qu'ils ont besoin d'énergie dans leur
fonctionnement. Le foie en utilise 30 % et les autres tissus 20 %.
1° Ce glucose peut être consommé immédiatement pour la production d'énergie, c'est
ce qu'on appelle l'oxydation du glucose. Ca donne de l'énergie, de l'ATP*, l'énergie
Adénosine Tri Phosphorique.
nécessaire au fonctionnement cellulaire. En présence d'oxygène, il se transforme Protocoles n°46 - page 23
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complètement, en cas de manque d'oxygène, en cas d'exercice très intense, celaproduit des lactates, bien connus dans l'infection à VIH. Par exemple, après unexercice intense, le dosage des lactates indiquent qu'ils sont élevés, car les musclesont consommé le glucose sans l'oxyder complètement, laissant les lactatess'accumuler dans le sang. 2° Le deuxième destin du glucose est d'être mis en réserve. On peut mettre danscertains organes du glucose en réserve, c'est ce qu'on appelle le glycogène. C'esttrès important d'avoir cette réserve de glycogène, parce que un gramme/litre deglucose se consomme en quelques minutes. Le glucose sanguin peut s'épuisertrès rapidement et présente un risque d'hypoglycémie. Heureusement nous avonsdes réserves dans deux sortes de tissus : au niveau du foie et au niveau desmuscles. Le foie est la grosse réserve de glucose qui y est conservé sous forme deglycogène, afin d'être relargué selon les besoins. Ce qui fait qu'on peut rester àjeun pendant un certain temps, car le foie fabrique du glucose, le stocke etmaintient le taux de glycémie à un gramme. Si on enlève le foie à quelqu'un, ilmourra tout de suite d'hypoglycémie puisqu'il n'a aucun moyen de maintenir laglycémie. Le glucose va donc dans le foie où il va être stocké, mais le foie peut Lactate : sel de l'acide lactique, aussi faire du glucose à partir des acides aminés et des lactates*. produit de la transformation du La deuxième réserve de glycogène concerne les muscles. Elle permet de faire de glucose par la cellule. Cette l'exercice avec une réserve énergétique dans les muscles. Sans cette réserve, on transformation est réalisée hors des pourrait à peine se lever de sa chaise. La glycémie doit être réglée à un taux d'environ un gramme/litre. Ce taux est réglétrès finement entre, d'une part, l'entrée et d'autre part, l'utilisation du glucose. Ungramme/litre, c'est très peu, surtout quand on sait que le glucose est le carburanténergétique nécessaire. Les variations de la glycémie peuvent être délétères. Unebaisse trop importante entraîne une hypoglycémie, qui peut rapidement aboutir àun coma. Le glucose arrive par l'alimentation, mais aussi par le foie. Très souvent,les diabétiques se disent que s'ils ont trop de sucre dans le sang, c'est parce qu'ilsont trop mangé. Souvent ce n'est pas lié à un excès d'alimentation, mais à uneproduction excessive de glucose par le foie. C'est aussi pour cela que beaucoupde maladies hépatiques et notamment l'hépatite C et toutes les cirrhoses,s'accompagnent très souvent de diabète.
Ce taux réglé à un gramme l'est sous le contrôle d'hormones, avec une régulationextrèmement précise. Si seule l'insuline diminue le glucose, par contre il existebeaucoup d'autres hormones qui au contraire augmentent la glycémie, comme leglucagon, le cortisol, les catécholamines et l'hormone de croissance. Ceshormones sont appellées hormones du stress, produites par l'organisme pour faireface à un stress infectieux ou un stress psychique, et qui ont pour conséquence defaire sortir le glucose. Tout ce qui est stress va donc augmenter la glycémie. Définissons le diabète
Le diabète est une anomalie de la régulation de la glycémie. On en distincte deux
type : le diabète dit insulino-dépendant et le diabète gras, non-insulino-dépendant.
On dit qu'il y a diabète quand il y a trop de glucose dans le sang, c'est-à-dire quand
la glycémie est trop élevée. Les définitions aujourd'hui sont très strictes. Le taux
normal de la glycémie est de 5 millimol, soit 1 gramme, et on parlera de diabète
quand la glycémie à jeun est supérieure à 7 millimol, c'est à dire 1,27 gramme, ce
qui est vraiment un tout petit dépassement. C'est comme si on disait que 500 CD4
c'est bien, mais que 480 est anormal. Une toute petite élévation entre 5 et 7 millimol
de la glycémie définit déjà le diabète. On parle aussi de glycémie post-charge :
c'est un test qui consiste à absorber du glucose pur, et si la mesure après
absorption indique plus de 2 grammes, le diagnostic de diabète peut être posé.
L'hémoglobine glyquée est le reflet des Autre dosage important, la mesure de l'hémoglobine glyquée*. L'hémoglobine est fluctuations de la glycémie pendant 4 à présente dans les globules rouges, c'est une protéine qui peut se charger en sucre 6 semaines. C'est une mémoire qui en fonction du taux moyen de glycémie. informe sur l'évolution de la glycémie et La glycémie est donc quelque chose qui évolue, fluctue tout au long de la journée, notamment sur son niveau le plus haut.
en fonction de ce qu'on mange, de l'activité physique, de l'heure. La variation estpermanente, et tourne aux alentours d'un gramme (allant de 0,70 à 1,30 grammeaprès manger). Et la moyenne du taux de glycémie va se traduire par le dépôt de Protocoles n°46 - page 24
glucose sur l'hémoglobine. Plus on a une glycémie élevée en moyenne, plus il y aun dépôt de glucose sur l'hémoglobine, c'est ce qu'on appelle l'hémoglobineglyquée. On parle de pré-diabète quand la glycémie est un peu élevée, entre 6 et 7, oulorsque, après charge en glucose, la glycémie est un peu élevée, entre 7 – 8 et 11.
On parlera aussi de résistance à l'insuline, quand on a un taux d'insuline élevé dansle sang par rapport au taux de glycémie : cela veut dire que l'insuline agit mal etque ses taux doivent être plus élevés pour maintenir une glycémie normale. Prévention
Il est important de rappeler que les signes cliniques de l'excès du glucose dans le
sang (l'hyperglycémie) sont très tardifs. Quels sont les signes quand on a plus de
2,50 grammes de sucre dans le sang ? D'abord, le sucre passe dans les urines, le
diabétique élimine plus et pour compenser boit beaucoup, ça s'appelle la polyurie-
polydipsie. Ces signes sont très tardifs, d'où l'importance de ne pas attendre que
le diabète soit évident et de le dépister beaucoup plus tôt.
Comment essayer de prévenir tous ces diabètes ? D'abord, il faut choisir les
antirétroviraux les moins toxiques et dépister tôt les anomalies. Il est évident que si
on en parle très tôt, on fera plus attention. Ainsi boire deux litres de coca par jour,
si on est pré-diabétique, va accélérer le devenir diabétique. Dépister tôt permet de
rectifier le tir au niveau alimentaire. Il faut fuir les sucreries (qu'on appelle les sucres
rapides), éviter le surpoids, faire de l'exercice etc, tout cela est très important pour
prévenir le diabète. La principale mortalité associée au diabète concerne les
maladies cardiovasculaires. Dans l'ensemble, il faut prendre en charge tous les
facteurs de risques : les troubles lipidiques, l'hypertension, le tabagisme, etc. au
même titre que le diabète.
Comment faut-il faire quand on est sous trithérapie ? Le médecin doit poser la
question des antécédents familiaux de diabète, car c'est une maladie très
fréquente. Il y a à peu près 2 ou 3 millions de diabétiques en France, c'est
extraordinairement fréquent, 5 à 6 % de la population. C'est une maladie qu'on voit
surtout chez les personnes qui prennent de l'âge, qui prennent du poids.
Ce qui est très important pour dépister le diabète c'est de mesurer la glycémie à
jeun. On peut compléter par d'autres mesures, notamment l'insulinémie à jeun. Il
est recommandé de le faire. On peut la mesurer aussi bien sur l'hémoglobine
glyquée. Si elle est supérieure à 6 %, c'est qu'il y a déjà un diabète présent. Il y a
aussi l'hyperglycémie provoquée par voie orale. Il s'agit de 75 grammes de sucre
(à peu près 20 carrés de sucre), soit un grand verre de sirop hyper-sucré. Ensuite,
il faut faire des prélèvements sanguins pendant deux heures, ou deux heures après
la prise de ce sirop de sucre, pour voir à combien la glycémie s'élève. On ne va pas
faire cela à tout le monde, mais pour quelqu'un qui a des glycémies à jeun dont le
seuil est un peu limite (entre 6 et 7) il est intéressant de faire ce test pour voir s'il
s'agit d'un diabète ou pas. Cela permet un dépistage plus précoce.
Causes et facteurs de risque
Comme c'est une maladie fréquente, le diabète peut être présent avant même
l'infection à VIH, c'est dans ce cas le diabète de « monsieur tout le monde ». Dans
la plupart des cas il s'agit d'un diabète iatrogène, c'est-à-dire une conséquence de
la trithérapie. La responsabilité des inhibiteurs de protéase est clairement mise en
cause parce qu'il est bien montré que les inhibiteurs de protéase (mise à part
l'atazanavir), semblent empêcher l'action complète de l'insuline et provoquent ce
qu'on appelle une insulino-résistance. Les analogues nucléosidiques (tels que le
Videx®) ont aussi un rôle dans l'apparition des diabètes sous trithérapie.
Les facteurs associés au diabète sont multiples.
- La lipoatrophie : on voit beaucoup plus de diabète chez les personnes sous
trithérapie qui développent une lipoatrophie périphérique, mais aussi chez celles
qui ont une accumulation centrale des graisses (ou lipohypertrophie).
- Il y a évidemment des facteurs génétiques qui jouent de façon très importante et
l'âge aussi. Plus les personnes vieillissent, plus elles ont de risques de développer
un diabète.
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- L'hépatite C est très importante en terme de rique, ainsi que la cirrhose. Quellequ'en soit la cause, les hépatites, C, B ou alcoolique, donnent aussi du diabète. - Un certain nombre de personnes ayant souffert d'une pancréatite alcoolique ouayant été surdosées en Videx® sont sujettes à la pancréatite. Car, quand lepancréas est abîmé par un produit toxique (comme la pentalmidine, lepentacarinate) et qu'il est très atteint, il ne fabrique plus assez d'insuline, ce quipeut dégénérer en diabète. - Enfin la corticothérapie et la cortisone, données après une transplantation du foie,pour une co-infection VIH-VHC par exemple, provoquent beaucoup de cas dediabète post-greffe. C'est très fréquent. On peut aussi voir apparaître des diabètesaprès interféron ou après utilisation d'hormones de croissance. Prise en charge
Les cas d'acidose lactique Se soigner quand on est diabétique est très difficile. D'abord parce qu'on est obligé d'évolution fatale chez des diabétiques traités par metformine se d'apprendre un certain nombre de choses qui sont très contraignantes, comme la multiplient. C'est une complication diététique. Pour beaucoup de gens qui aiment manger n'importe quoi, n'importe métabolique rare mais très grave liée quand, c'est dur car une fois le diabète détecté, ce n'est plus possible, ou alors à l'évolution de metformine. Des conditionné à de mauvais résultats. L'exercice physique est important : il faut signes annonciateurs existent qu'il apprendre à en faire, acheter un chien par exemple, arrêter de prendre l'ascenseur, faut connaître pour arrêter d'urgence le traitement : crampes musculaires, etc. Après, il y a des choses à faire pour mesurer son taux de glucose, connaître son troubles digestifs avec douleurs diabète, connaître sa maladie. Et puis il y a plein de médicaments oraux qu'on peut abdominales, grande asthénie.
prendre pour faire baisser sa glycémie, comme la metformine* : c'est ce qu'on appellele glucophage. Mais il y a aussi des sulfamides, les glitazones. Et malheureusement,quand les médicaments oraux ne marchent pas, il faut recourir à l'insuline. L'association française des diabétiques (AFD*) a édité un document récapitulant les Association Française des Diabétiques 88 rue de la Roquette - 75011 Paris informations de base pour poser les jalons du parcours du diabétique : - A chaque consultation : mesure du poids et de la tension artérielle, discussion autour du carnet de surveillance.
- Au moins tous les trois mois : mesure de la glycémie à jeun en laboratoire, mesuredu taux d'hémoglobine A1c (HbA1c).
- Au moins une fois par an : examen du fond d'œil, examen des pieds, bilanlipidique (cholestérol et triglycérides), évaluation de la fonction rénale (créatinémieet microalbumine), électrocardiogramme.
S'il existe une anomalie, des examens plus spécialisés et/ou une surveillance plusfréquente peuvent être nécessaires.
Intitulée les savoir utiles, la RéPi s'inspirée des 13 points à connaître pour mieux gérersa maladie. Il s'agit de connaître :1. l'usage de l'autocontrôle et de la surveillance urinaire ;2. les objectifs d'équilibre glycémique, avant et après le repas ;3. le traitement prescrit, ses effets et ses modalités de prise ;4. le risque d'hypoglycémie et la façon de le prévenir ;5. les conséquences d'une affection sur l'équilibre du diabète et la conduite à tenir ;6. les examens à faire et leur fréquence (bilan lipidique, pression artérielle, fond d'œil,examen des pieds, évaluation de la fonction rénale) ;7. la nécessité d'une contraception adaptée et d'une préparation en vue d'unefuture grossesse ;8. les bases diététiques de l'alimentation ; 9. l'importance de l'activité physique ;10. la nécessité d'avoir sur soi une carte de diabétique indiquant le traitement quotidien ;11. la possibilité d'avoir une aide au sevrage tabagique ;12. la possibilité de bénéficier de journées d'éducation dans les services dediabétologie ;13. l'importance d'une information et d'une formation de l'entourage, notamment ence qui concerne la diététique et le risque hypoglycémique.
Complications
Le diabète s'accompagne souvent de complications dégénératives, et si on ne s'en
occupe pas du tout, si on laisse une glycémie très élevée pendant 10 ans, on risque
d'avoir des complications. C'est pratiquement inéluctable.
Protocoles n°46 - page 26
Ces complications peuvent toucher les petits vaisseaux, les petits capillaires : c'estla micro angiopathie. C'est une complication qu'on appelle spécifique du diabète.
Après 10 ans de diabète qui n'a pas été bien traité, vont apparaître cescomplications, et trois organes pourront être atteints : la rétine, ce qui donne larétinopathie diabétique, le rein, c'est ce qu'on appelle la néphropathie diabétique,et les nerfs, c'est ce qu'on appelle la neuropathie diabétique. Une rétinopathie diabétique peut apparaître après 10 ans de diabète non pris encharge, ça dépend du taux d'hémoglobine glyquée, c'est-à-dire de l'équilibremoyen du diabète. Si on soigne bien son diabète, on peut éviter ces lésions auniveau de la rétine. Mais en France, le diabète représente encore malheureusement500 à 1 000 cas de cécité par an, c'est donc un problème fréquent. Commesouvent ces lésions sont au début sans aucun symptôme, on les dépiste par unfond d'œil qu'il faut faire tous les ans et compléter éventuellement par uneangiographie, c'est-à-dire une photographie de la rétine. L'atteinte rénale due au diabète touche les capillaires qui sont présents dans lesglomérules. Le rein est un filtre, le sang y arrive dans de très petits capillaires afind'être filtré pour former l'urine. Les petits capillaires rénaux peuvent être abîmés parle diabète au bout d'une dizaine d'années, et le signe qui traduit cela, c'estl'apparition de protéines dans les urines. La protéinurie chez les personnes vivantavec le VIH est quelque chose d'assez fréquent, et on peut craindre que lesanomalies rénales chez ces personnes soient aggravées par le diabète, créantensuite des dégâts plus graves et plus précoces. Si on laisse évoluer ces dégâts auniveau rénal, cela peut aboutir à une insuffisance rénale et même à la dialyse. Ainsiaujourd'hui, dans un centre de dialyses, 30 % des dialysés sont diabétiques, c'estune cause très fréquente d'insuffisance rénale et de dialyse. L'évolution d'unenéphropathie peut être aggravée par le mauvais équilibre du diabète, l'hypertension,certains médicaments pouvant être toxiques au niveau rénal (comme Truvada® etViréad®), des produits de contraste, ou de grosses infections urinaires. L'atteinte des nerfs s'appelle la polynévrite diabétique, et ressemble aux effetssecondaires de certains antirétroviraux comme le Videx®, l'Hivid® ou le Zérit® surtout.
C'est une insensibilité, voire une perte de sensibilité qui se développe au niveau despieds, accompagné parfois de douleurs importantes pouvant aboutir en cas extrêmeà des trous dans les pieds, c'est ce qu'on appelle des maux perforants. Ces complications mettent environ 10 ans à apparaître si le diabète n'est pas bienéquilibré. Il existe une autre complication : l'atteinte des gros vaisseaux (ou macroangiopathie) qui concerne les grosses artères notamment l'aorte, les coronaires,les artères des membres inférieures et les artères du cou. C'est fréquent chez lesdiabétiques, et là aussi aggravé par d'autres facteurs comme le tabac,l'hypertension, le cholestérol, les trithérapies et le VIH lui-même. Tout cela concourtà abîmer les artères et peut aboutir à l'infarctus, l'artérite, etc. Ces complicationssont trois fois plus fréquentes chez les diabétiques que dans la population nondiabétique. Dernière complication : la fibrose hépatique ou stéato fibrose ou NASH. Elle estapparue avec l'utilisation des antirétroviraux, et peut être aggravée par le diabète.
A retenir
Le diabète est un problème courant et de plus en plus fréquent, iatrogène engrande partie. L'augmentation de la durée de vie des personnes, grâce auxmultithérapies, en fait un problème avec une gravité propre car, en vieillissant,ce risque est aggravé avec le temps. Et puis le diabète a une grosserépercussion psychique, mais aussi sur la qualité de vie parce qu'on ne peutpas manger ce qu'on aimerait manger. C'est extrêmement pénible et celademande une prise en charge multidisciplinaire.
Protocoles n°46 - page 27
www.actupparis.org/article2943.html
Sida Info Service vous rappelle
Depuis le mois de mars, Sida Info Service peut rappeler gratuitement les personnes
sur leur portable. Le numéro 0 800 840 800 est gratuit pour les téléphone fixes mais
plus de 30 % des appels proviennent de portables et ne sont donc pas gratuits. Ce
sur-coût rend l'accès inégal, d'autant que la population grande utilisatrice de portable
est constituée majoritairement de jeunes. Sida Info Service a donc décidé d'ouvrir un
service de rappel gratuit sur son site Internet www.sida-info-service.org, site
majoritairement consulté par les moins de 30 ans, qui peuvent désormais être
rappelés, gratuitement et immédiatement, au numéro de leur choix.
Prise d'otage des malades du Sud
Afin de forcer la Thaïlande à ré-instaurer leur monopole sur le lopinavir/r, Abbott a
annoncé qu'ils ne commercialiseraient plus aucun nouveau produit en Thaïlande.
Cette menace concerne aussi la nouvelle forme du Kalétra®, thermo-stable, qui résiste
à la chaleur tropicale et qui peut être pris sans nourriture. L'OMS recommande cette
nouvelle formule du Kalétra® comme molécule centrale de la prise en charge du VIH
en deuxième ligne. Les malades thaïs pauvres en ont besoin. Pour la première fois un
laboratoire pharmaceutique affiche fièrement à la face du monde, le fait de prendre en
otage des malades du sida afin de forcer un pays pauvre à payer le prix fort.
En réaction, les séropositifs thaïlandais (Thaï Network of People living with HIV) ont
lancé une pétition internationale d'appel à boycott de tous les produits Abbott :
substitution par des versions génériques, ou en cas de monopole, substitution par un
produit thérapeutiquement équivalent. Pour le VIH, cela voudrait dire remplacer
Kalétra® par Reyataz® + Norvir® babydose. Bien sûr les séropositifs thaïs laissent la
décision d'effectuer ce changement à la libre appréciation médicale de chaque
malade. Indépendamment de savoir si chaque utilisateur individuel de produits Abbott
réussit à mettre à exécution la demande de boycott, les séropositifs thaïs demandent
aussi que chacun commence par signer leur pétition d'appel à boycott,
www.petitiononline.com/bcottabb/petition.html
Erratum
La brève que nous avons publiée dans Protocoles 45, contenait des informations
inexactes et pour le moins prématurées concernant l'accès au TMC 125 ou etravirine
(inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse) et à l'anti-intégrase MK 0518
ou raltégravir.
Ces deux molécules sont accessibles en ATU* nominatives aux personnes en échec
sévère de traitement, ayant des résistances ou des intolérances aux médicaments des
trois principales classes d'antirétroviraux. Contrairement à ce que nous avons écrit, il
n'y a pas de critères de CD4 pour accéder à ces molécules.
L'association de MK 0518 et de TMC 125 peut être possible, mais il convient d'être
prudent. Actuellement, l'Afssaps* étudie chez des volontaires sains les données
d'interactions entre ces deux molécules. Le résultat de ces études devrait être connu
dans les prochains jours.
Une autre molécule nouvelle, le TMC 114 ou darunavir est disponible aujourd'hui en
ATU de cohorte. Son évaluation en association avec les deux molécules précitées est
programmée dans le cadre d'un essai dont l'ANRS* sera le promoteur.
En février 2007, tel est le constat sur l'accès à ces nouveaux médicaments. Mais, les
choses évoluant très vite dans le VIH, soyons vigilants !
Pour les personnes en échec thérapeutique sévère, il est recommandé d'instaurer un
traitement comprenant au moins deux molécules nouvelles. Cela peut notamment se
faire en de combinant deux molécules en ATU, ce que peut autoriser l'Afssaps sur
présentation d'un dossier bien argumenté.
En bénéficiant de 3 molécules en ATU, on pourrait disposer d'un traitement encore
plus optimal. La décision appartient à l'Afssaps, en fonction du dossier du patient,
argumenté par le praticien, et en fonction de la sécurité d'emploi de la triple
association !
Protocoles n°46 - page 28
Société française de lutte contre le sida
Les 11 & 12 octobre prochain se tiendront au Palais des Congrès de Strabsourg,
les XIIIèmes assises et VIIIème congrès de la SFLS. La thématique choisie portera sur
« Bien vieillir avec le VIH ». Plus qu'un croisement entre la gériatrie et la clinique liée
au VIH, ces journées permettront d'aborder ces domaines dans leur diversité
médicale, sociale et humaine. Pour plus d'information 01 46 43 33 23, pour
s'inscrire : www.pepss.com/gti/0199/GTI_199_NEXANDCOM/16/
Action Traitements
La prochaine Réunion VIH & Qualité de vie s'intéressera aux Troubles intestinaux
chez les personnes infectées par le VIH : causes et remèdes. Le Dr Séverine
Poupenay (gastroentérologue à l'hôpital Lariboisière de Paris) viendra répondre aux
questions des auditeurs le jeudi 26 avril 2007 à 19h au Kiosque InfoSida, 36, rue
Geoffroy L'Asnier, Paris IVème. Pour toute information : 01 43 67 20 60.
Aides
Les soirées d'information de la délégation Paris Aides - Arc en ciel se tiennent tous
les premiers mercredis du mois à 19 heures et sont accompagnées d'un buffet. Les
prochaines rencontres prévues porteront sur les bienfaits du sport et de l'activité
physique (4 avril), Alcool-Tabac-Cannabis (2 mai), Sexualité-IST-surcontamination
(6 juin). Ces réunions ont lieu au 52 rue du Faubourg Poissonnière, Paris Xème (code
5CA6), M° Bonne nouvelle ou Poissonnière.
Prochaine RéPI
La 64ème RéPI se tiendra le mercredi 16 mai, au Centre Wallonie Bruxelles, 46 rue
Quincampoix, Paris IVème Métro : Châtelet Les Halles ou Rambuteau. «Clope,
canapé, mal bouffe». Parfois il s'agit de bonnes résolutions pour la nouvelle année,
parfois il s'agit d'une injonction à peine déguisée du médecin, parfois il s'agit tout
simplement d'une décision liée à un changement de vie, mais à chaque fois les
moyens à mettre en œuvre ne sont pas simples, ni faciles. Cette RéPI nous donnera
peut être des pistes pour arriver au mieux à changer certaines habitudes. Les
intervenants ne sont pas encore confirmés
Les comptes-rendus des Répis sont disponibles au format PDF sur notre site :
www.actupparis.org/rubrique53.html
Pour tous renseignements : traitements@actupparis.org.
Protocoles n°46 - page 29
www.actupparis.org/article2936.html
Effets indésirables
les plus fréquents
• Éruptions cutanées en début de - Surveiller les fonctions hépatiques et Terfénadine, astémizole, dérivés de traitement • Troubles digestifs • rénales ainsi que glycémie et lipides l'ergot de seigle, cisapride, Troubles neurologiques: paralysie autour pimozide, triazolam, diazépam, 4 capsules, 2 fois/jour de la bouche • Lipodystrophie • - A prendre au cours du repas.
flurazépam, midazolam, Hypertriglycéridémie • Hyperglycémie • - Àssociation avec ritonavir préférable GSK - AMM du 20/10/00 pour augmenter l'efficacité.
- À prendre avec un verre d'eau le • Diarrhées • Éruptions cutanées • ventre vide. Prendre ce traitement au Troubles digestifs • Hyperglycémie • moment du coucher peut minimiser les 2 gélules, 2 fois/jour - Associé à 2 capsules de ritonavir, à Boehringer - AMM du 25/10/05 chaque prise.
- Surveiller les fonctions hépatiques et Astemizole, cisapride, midazolam, ANTIPROTÉASE, • Acidose lactique • problème au foie • triazolam, dérivés de l'ergot,
- À prendre au cours du repas.
Problèmes psychiatriques •dépression 1 comprimé, 1 fois/jour - En cas de troubles psychiques, en •vertiges • nausées •diarrhées •fatigue parler à son médecin.
• maux de tête •érythème •sinusite mesylate, millepertuis officinal, - Agit aussi contre le VHB, en tenir •insomnie •rêves inhabituels. efavirenz, emtricitabine, tenofovir, BMS / GILEAD - Demande compte en cas de co-infection.
- Contre indiqué durant la grossesse.
•Acidose lactique : devant être traitée d'urgence ; symptômes: essoufflement, - Suivi hématologique régulier.
NUCLÉOSIDIQUE fatigue importante et inexpliquée,
Stavudine, ribavirine, zalcitabine, - La lamivudine agit aussi contre le 1 comprimé, 2 fois/jour douleurs musculaires, crampes, VHB, en tenir compte en cas de co- TRANSCRIPTASE nausées, vomissements • Lipoatrophie
infection, aussi bien à l'initiation qu'à • Nausées importantes qui disparaissent l'arrêt du traitement.
GSK - AMM du 18/03/98 - À prendre à jeun avec de l'eau, sauf si • Calculs rénaux • Troubles digestifs • pris avec du ritonavir, et à 1h de Sensations anormales autour de la distance du Videx®.
2 gélules, 3 fois/jour bouche • Sécheresse cutanée • Perte millepertuis, cisapride, dérivés de de cheveux • Hypertriglycéridémie • l'ergot de seigle, terfénadine, - Boire au moins 1,5 litre d'eau par jour Hypercholestérolémie • Hyperglycémie pour éviter des calculs rénaux.
• Lipodystrophie • Ongles incarnés.
- Effets secondaires très importants. A MSD - AMM du 04/10/96 éviter à l'initiation d'un traitement.
NUCLÉOSIDIQUE • Risque d'acidose lactique • Maux de
- L'emtricitabine agit aussi contre le tête, vertiges • Fatigue • Troubles VHB, en tenir compte en cas de co- digestifs • Eruption cutanée • coloration infection, aussi bien à l'initiation qu'à TRANSCRIPTASE de la paume des mains.
l'arrêt du traitement.
Gilead - AMM du 24/10/03 - La lamivudine agissant aussi contre le NUCLÉOSIDIQUE • Troubles digestifs • Maux de tête •
VHB, en tenir compte en cas de co- infection, aussi bien à l'initiation qu'à l'arrêt du traitement.
GSK - AMM du 08/08/96 - À prendre au cours du repas.
- La molécule étant toujours en phase • Maux de tête • Nausées • Diarrhées • 2 comprimés, 2 fois/jour d'étude, nous ne manquerons pas d'apporter des complémentsd'informations.
Tibotec - ATU nominative - Après reconstitution du produit avec de l'eau fournie, peut se conserver 24h • Au niveau du site d'injection: rougeurs, maxi, au réfrigérateur.
Injection sous-cutanée, 2 fois/jour douleurs, petites boules.
- Changer régulièrement de site d'injection et masser immédiatement Roche - AMM du 27/05/03 après l'injection.
- La molécule étant toujours en phase (MK 0518/raltegravir) d'étude, nous ne manquerons pas X capsules, 2 fois/jour • Maux de tête • Fatigue • Vertiges.
d'apporter des compléments Merck - ATU nominative - À prendre avec d'un repas copieux.
- Associé au ritonavir en faible dose, INHIBITEUR • Diarrhées • Lipodystrophie •
indispensable pour garantir une 2 gélules, 2 fois/jour Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • phénitoïne, primidone, rifabutine, rifampicine, astémizole, cisapride, - La posologie d'Invirase® dépend dudosage plasmatique effectué après 2 Roche - AMM du 04/10/96 semaines de traitement.
- Contre-indiqué en cas d'insuffisance (LPV.r/lopinavir + ritonavir) • Diarrhées • Troubles cutanés • Fatigue midazolam, triazolam, cisapride, • Lipodystrophie • Hyperglycémie • primozide, amiodarone, dérivés de 3 capsules, 2 fois/jour - Contient déjà du ritonavir, comme l'ergot de seigle, millepertuis, Abbott - AMM du 20/03/01 - À conserver au frais. - À prendre à 1h de distance du Videx®.
• Fatigue • Troubles digestifs • Risque (ZIAGEN® + EPIVIR®) d'allergie grave surtout les 1ers mois; - La lamivudine agissant contre le VHB, symptômes : rougeurs cutanées, en tenir compte en cas de co-infection.
INHIBITEUR fatigue, démangeaisons, fièvre, nausées, Zalcitabine, stavudine,
- Non recommandé en cas de grossesse et d'insuffisance hépatique.
vomissements, diarrhées, courbatures, emtricitabine, alcool (éthanol), ne - En cas d'hypersensibilité même sans malaise général, maux de gorge, toux, pas débuter le traitement en même éruption cutanée : contacter les TRANSCRIPTASE sensation d'essoufflement • Risque
temps que névirapine.
urgences avec la notice de la boîte.
- En cas d'arrêt du traitement, pour GSK - AMM du 17/09/04 d'acidose lactique devant être traité hypersensibilité, ne jamais reprendre d'urgence (voir Combivir®)• Troubles l'abacavir ; risque mortel.
digestifs • Maux de tête.
• Troubles digestifs, diarrhées • Astémizole, cisapride, dérivés de - À prendre au cours du repas.
Sensations anormales autour de la l'ergot de seigle, terfénadine, - Le ritonavir est recommandé à faible bouche • Neuropathies périphériques • dose en association à une autre 6 capsules, 2 fois/jour pimozide, rifampicine, efavirenz, antiprotéase, comme booster.
midazolam, rifabutine, triazolam.
Abbott - AMM du 26/08/96 Hypercholestérolémie • Hyperglycémie.
- À conserver au frais.
Protocoles n°46 - page 30
Effets indésirables
les plus fréquents
Terfénadine, dérivés de l'ergot de (TMC 114/darunavir) - Doit être associé à de faibles doses seigle, millepertuis, rifampicine et • Maux de tête • Nausées • Diarrhées.
de ritonavir.
2 comprimés, 2 fois/jour certains anti-arythimiques (bépridil, - À prendre au cours du repas.
Tibotec/Janssen-Cilag - AMM Rifampicine, rifabutine, astémizol, - Surveiller l'apparition d'éruption NUCLÉOSIDIQUE • Risque d'allergie : éruption cutanée
cutanée sévère (rash).
2 comprimés, 3 fois/jour sévère (rash) • Troubles digestifs en - Surveillance régulière des fonctions TRANSCRIPTASE début de traitement.
hépatiques et rénales par bilanssanguins).
Agouron - ATU nominative •Anémie (baisse des globules rouges) • Leucopénie et neutropénie (baisse des NUCLÉOSIDIQUE globules blancs dont neutrophiles) •
- Suivi sanguin pour surveiller 1 comprimé, 2 fois/jour Maux de tête • Fatigue • Chez les l'apparition éventuelle d'anémie ou de TRANSCRIPTASE nouveaux-nés risque de cytopathies
mytochondriales si la mère a reçu GSK - AMM du 13/03/87 • Troubles digestifs • En début de Nombreuses interactions avec - À prendre au cours du repas.
traitement, peut entraîner une jaunisse - Prévenir son médecin en cas de d'autres médicaments éliminés par 2 gélules, 1 fois/jour (par l'augmentation de la bilirubine sanguine) • Troubles de la vision.
- Associé à une gélule de ritonavir.
BMS - AMM du 02/03/04 • Sensations d'ébriété, vertiges, Saquinavir, astémizol, cisapride, - À prendre au coucher.
NUCLÉOSIDIQUE cauchemars, hallucinations •
midazolam, terfénadine, triazolam, - En cas de troubles psychiques, en Hypercholestérolémie • Troubles du parler à son médecin.
TRANSCRIPTASE comportement et de l'humeur •
- Surveillance de la fonction hépatique.
Eruption cutanée parfois sévère (rash).
- Contre indiqué durant la grossesse.
BMS - AMM du 28/05/99 - Permet de remplacer les 8 gélules • Nausées • Hypertriglycéridémie • - À prendre au cours du repas.
1 comprimé, 2 fois/jour Hypercholestérolémie • Hyperglycémie.
- Doit être associé à une gélule de GSK - AMM du 12/07/04 ritonavir, à chaque prise.
• Allergie grave: hypersensibilité à Stavudine, alcool, emtricitabine, - Voir Ziagen®.
NUCLÉOSIDIQUE l'abacavir (voir Ziagen®) pouvant
ribavirine, zalcitabine, ne pas - La lamivudine agit aussi contre le entraîner l'arrêt du traitement • Effets 1 comprimé, 2 fois/jour débuter le traitement en même VHB, en tenir compte en cas de co- indésirables de zidovudine (voir temps que névirapine (voir infection, aussi bien à l'initiation qu'à Rétrovir®), de lamivudine (voir Epivir®) et l'arrêt du traitement.
GSK - AMM du 28/12/00 d'abacavir (voir Ziagen®).
TRUVADA®
(EMTRIVA® + VIREAD®)
• Troubles digestifs (vomissements, - À prendre au moment du repas.
nausées, diarrhées, flatulences) • didanosine, antibiotiques de la - Surveillance de la fonction rénale Fatigue • Diminution du phosphate famille des aminosides, foscarnet sanguin • Maux de tête, vertiges • sodique, amphotericine B, - Le tenofovir et l'emtricitabine agissent Insuffisance rénale • Risque d'acidose vancomycine, iséthionate de aussi contre le VHB, en tenir compte en lactique • Possibilité d'éruption cutanée pentamidine, ganciclovir.
cas de co-infection, aussi bien à • Coloration de la paume des mains.
l'initiation qu'à l'arrêt du traitement.
Gilead - AMM du 21/02/05 • Troubles digestifs • Troubles - Vigilance sur l'apparition de hépatiques et risques de pancréatite NUCLÉOSIDIQUE aiguë en association avec Zérit® (arrêt
Ganciclovir, stavudine, ténofovir, - Prendre à jeun strict, et à distance des immédiat) • Neuropathies autres médicaments, 2h avant ou après TRANSCRIPTASE périphériques (fourmillements et
diminution de la sensibilité au niveau - Risque de pancréatite, surtout en cas BMS - AMM du 05/05/92 des pieds et des mains).
de consommation d'alcool. • Diarrhées, parfois importantes • Rifampicine, astémizole, cisapride, - À prendre absolument durant le repas.
Lipodystrophie • Hyperglycémie • dérivés de l'ergot de seigle, - En cas de diarrhées persistantes, 3 comprimés, 3 fois/jour demander l'avis de votre médecin.
Roche - AMM du 22/01/98 - Contre indiqué si insuffisance hépa- Saquinavir, ketoconazole, éthynil- tique sévère, d'où surveillance attentive.
NUCLÉOSIDIQUE • Risque d'allergie: fièvre, éruption
oestradiol, rifampicine, efavirenz, - Risques d'allergie à Viramune® 1 comprimé/jour sur 14 jours ; cutanée sévère (rash) • Atteintes pouvant atteindre la peau et le foie.
ne pas débuter le traitement en TRANSCRIPTASE hépatiques graves.
- L'initiation doit être progressive et même temps que l'abacavir.
nécessite une surveillance accrue, Boehringer - AMM du 05/02/98 surtout en cas de coinfection.
zalcitabine, didanosine, antibiotiques de la famille des - À prendre au moment du repas.
NUCLÉOTIDIQUE • Troubles digestifs (vomissements,
- Surveillance de la fonction rénale nausées, diarrhées, flatulences) • aminosides, foscarnet sodique, Diminution du phosphate sanguin • amphotericine B, vancomycine, - Le tenofovir agit aussi contre le VHB, iséthionate de pentamidine, en tenir compte en cas de co-infection.
Gilead - AMM du 05/02/02 - Vigilance sur l'apparition de NUCLÉOSIDIQUE • Toxicité hépatique et pancréatique •
Neuropathies périphériques • Troubles Didanosine, zidovudine, 1 gélule, 2 fois/jour métaboliques: diabète, lipodystrophie, - Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool. - Risque majoré de lipodystrophie.
BMS - AMM du 08/05/96 • Fatigue • Troubles digestifs • Risque - Non recommandé chez la femme d'allergie grave surtout les 1ers mois; enceinte, et si insuffisance hépatique.
symptômes: rougeurs cutanées, - En cas d'hypersensibilité même sans 1 comprimé, 2 fois/jour NUCLÉOSIDIQUE démangeaisons, fièvre, nausées,
Alcool (éthanol), ne pas débuter le éruption cutanée : contacter le médecin vomissements, diarrhées, fatigue, traitement en même temps que ou les urgences avec l'avertissement TRANSCRIPTASE courbatures, malaise général, maux de
fournie dans la boîte.
gorge, toux, sensation d'essoufflement • - En cas d'arrêt du traitement, pour Risque d'acidose lactique devant être hypersensibilité, ne jamais reprendre GSK - AMM du 08/07/99 traité d'urgence (lire Combivir®).
l'abacavir ; risque mortel.
Mise à jour fin Mars 2007
Protocoles n°46 - page 31
www.actupparis.org/article2839.html
Act Up c'est aussi
Pour vous informer et lutter efficacement contre le sida, Act Up a mis en place une
série de médias accessibles à tous.

Les essais cliniques
La première brochure de la collection « information = pouvoir » concerne les essais cliniques pour les personnesatteintes par le VIH. Pour mieux comprendre le principe des essais, comment ils sont menés, ce que vous pouvez enattendre, les questions que vous devez vous poser avant d'y participer. sida, un glossaire
La deuxième brochure est un glossaire ayant pour but de mieux comprendre les termes médicaux, d'interpréter sonbilan sanguin, de participer plus activement au dialogue avec son médecin. On y trouve aussi un répertoire d'adresseset de nombreuses pages sur les hépatites dans le cadre des co-infections VIH / Hépatites. Le guide des droits sociaux
La troisième brochure est un guide des droits sociaux qui permet une information claire et précise de tous les droitsauxquels peuvent prétendre les personnes séropositives. Une liste plus complète des institutions, associations etadministrations termine ce recueil. Pour obtenir une de ces brochures, écrivez à Act Up-Paris, BP 287, 75525 Paris cedex11 (contre frais de port, 3 €).
pages des idées folles
La pif est le journal interne de l'association. Il a pour but d'améliorer la communication interne, de mettre à nu lesmilitantEs, d'engager des réflexions.
Action fait le point sur nos réflexions politiques, nos actions, leurs résultats. Ce journal est le fruit de l'activité desdifférentes commissions d'Act Up. (disponible par abonnement, 6 numéros par an, 18 €).
Protocoles
Protocoles présente une information sur les essais menés sur l'infection à VIH, mais aussi le domaine médical etthérapeutique. Il est réalisé per les membres de notre commission Traitements & Recherche. Disponible par abonnement(équivalent à la couverture des frais d'envoi) 8 € pour 6 numéros.
Les Réunions publiques d'informations
A Paris, les RéPI ont lieu tous les deux mois et abordent autant le domaine thérapeutique que social. Après l'intervention desinvités, la salle peut poser des questions. Chaque Répi donne lieu à la publication d'un dossier complet, et d'un compte rendu,adressés à toute personne qui le souhaite (contre frais de port 2,50 €). Retrouvez toutes ces publications, mais aussi des infos, nos communiqués de presse, des photos et les rendez-vousd'Act Up-Paris. Une lettre électronique d'Act Up-Paris vous est envoyée environ tous les 10 jours. Pour s'abonner,consultez la page http://listes.samizdat.net/wws/info/actupinfos Pour nous soutenir N°National d'émetteur
Autorisation de la poste : PA / B / 07 / 96
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COORDONNÉES DE LA CARTE À DÉBITER DATE D'EXPIRATION DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER J'ai bien noté que je recevrai par retour ducourrier un reçu fiscal me permettant dedéduire 66% du montant de ce don de mes AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT impôts. Pour les prélèvements, je recevraicourant janvier un reçu récapitulatif des J'autorise l'établissement teneur de mon compte à NOM ET COORDONNÉES DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER sommes versées pendant l'année.
prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tousles prélèvements ordonnés par Act Up-Paris. En cas Les informations contenues dans la présente de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire demande ne seront utilisées que pour les seules suspendre l'exécution par simple demande à nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le un exercice du droit individuel d'accès et de différend directement avec Act Up-Paris. modification, dans les conditions prévues par ladélibération n° 80 du 1/4/80 de la commission informatique et libertés. S'adresser à Act Up.
Merci de nous renvoyer cet imprimé, en y joignant, un RIB.

Source: http://www.actupparis.org/IMG/pdf/Protocoles_46.pdf

27209001es 1.29

Diario Oficial de las Comunidades Europeas (Actos cuya publicación es una condición para su aplicabilidad) REGLAMENTO (CE) No 993/2001 DE LA COMISIÓN de 4 de mayo de 2001 que modifica el Reglamento (CEE) no 2454/93 por el que se fijan determinadas disposiciones de aplicación del Reglamento (CEE) no 2913/92 del Consejo por el que se aprueba el Código aduanero (Texto pertinente a efectos del EEE)

lafoundation.org

Millennium Park Case Study Brief Prepared by: Research Fellow: Dennis Jerke, Adjunct Professor, Texas A&M University Student Research Assistant: Ryan Mikulenka, Master of Science in Land Development Candidate, Texas A&M University Student Research Assistant: Serena Conti, Master of Science in Land Development Candidate, Texas A&M University Firm/Project Contact: Ed Uhlir, Executive Director, Millennium Park, Inc. August, 2011 Landscape Performance Benefits and Methods  Attracts approximately 5 million visitors annually, a 60% increase in a 6-year period,