MedicineLakex

 

Titelsida

Undersökning av spill och läckage vid
hantering av antibiotika inom sjukvården
Slutrapport AFA-projekt 07-0043 Olle Nygren och Roger Lindahl Gruppen för Arbetsmiljökemi Miljö- och Biogeokemi Kemiska Institutionen Umeå Universitet Projektet, som redovisas i denna rapport, är ett tillämpat projekt med syfte att dels beskriva omfattningen av det spill och läckage av antibiotika, som förekommer vid svenska sjukhus, dels att ta fram exempel och förslag på åtgärder som kan vidtas för att minska omfattningen och spridning detta spill och läckage. En viktig del av detta projekt är därför en återkoppling av resultat till den undersökta och berörda målgruppen. Denna rapport utgör en viktig del av denna återkoppling. En återkoppling efter den första screeningundersökningen har varit att varje deltagande avdel-ning erhöll ett skriftligt svar med sitt eget resultat och medelvärden för alla avdelningar som ingick i studien. Svaret innehöll även en bedömning av det egna resultatet. I den bedömningen ingick en klassificering av avdelningen, enligt de kriterier som beskrivs i rapporten, och även en bedömning av spridningsmönstret vid avdelningen. Ännu en återkoppling genomfördes efter att den fördjupade studien i fas 2 av projektet. Även då erhöll de deltagande avdelningarna ett skriftligt svar med sitt resultat. I svaret fanns även en bedömning av de förbättringar som uppnåtts och förslag till ytterligare undersökningar och åtgärder till förbättringar. Kommande återkopplingar kommer att bli att den utvecklade mätmetoden och resultatet av screeningundersökningen kommer att publiceras i en internationell vetenskaplig tidskrift. Vidare kommer både mätmetoden och screeningundersökningen att presenteras vid en vetenskaplig konferens om provtagning på ytor och hud i oktober 2010. För en bredare spridning av resultatet av detta projekt kan en riktad informationskampanj mot sjukvården i Svergie att vara lämplig. En sådan kampanj kan omfatta en informationsskrift som redogör för de viktigaste erfarenherna från projektet. Denna informationsskrift kan skic-kas till miljö- och säkerhetsansvariga vid Landsting/Regioner och sjukhusen. Författarna riktar ett tack till AFA och de deltagande avdelningarna. Detta projekt hade inte varit möjligt att genomföra utan medverkan från de 21 deltagande vårdavdelningarna och inte utan finansiering från AFA. Umeå i maj 2010 1 Nygren O, Lindahl R. Development and validation of a method for screening spill and leakage of antibiotics on surfaces. Manuscript for submission to Journal of ASTM International (JAI), 2010. 2 Nygren O, Lindahl R. Screening of spill and leakage during compounding antibiotics in hospital wards. Manuscript for submission to Journal of ASTM International (JAI), 2010. 3 ASTM Symposium on Surface and Dermal Sampling, San Antonio, Texas, USA,14-15 October, 2010. Denna rapport beskriver en undersökning av spill och läckage av antibiotika inom sjukhus-vård. Undersökningen är indelad i två faser. Fas 1 omfattar metodutveckling och en screeningundersökning av spill och läckage av antibiotika vid 21 olika vårdavdelningar vid 16 sjukhus i norra halvan av Sverige. Fas 2 omfattar en fördjupad undersökning vid tre utvalda vårdavdelningar där arbetssätt och metoder dokumenterats och olika åtgärder att minska spill och läckage har föreslagits. Åtgärderna har därefter implementerats under en tid varefter en uppföljande screening gjorts för att utvärdera effekten av de åtgärder som införts. En screeningmetod för cytostatika har inom projektet vidareutvecklats för att kunna mäta tolv olika antibiotikasubstanser. Metoden baseras på avstryksprovtagning där provtagningsför-farandet har förenklats och validerats. Efter provupparbetning analyseras antibiotikasubstan-serna med vätskekromatografi kopplad med tandemmasspektrometri (HPLC-MS/MS). De tolv antibiotikasubstanser som ingår i metoden är: Cefadroxil, Cefalexin, Ciprofloxacin, De-meclocyklin HCl, Diaveridin, Doxycyklin, Enrofloxacin, Flukonazol, Metronidazol, Norflox-acin, Ofloxacin och Trimetoprim. Flera av dessa substanser ingår i frekvent använda antibio-tikaläkemedel. Fas 1 av projektet inleddes med en enkätundersökning som skickades ut till 64 vårdavdelnin-gar. Av dessa svarade 36 på enkäten och 24 uppgav att de var intresserade av att vara med i undeersökningen. Screeningundersökningen kom att omfatta 21 vårdavdelningar. Vid under-sökningen togs ca 10 avstryksprov från såväl primära som sekundära ytor i läkemedelrum, sköljrum och patienttoaletter. Totalt togs 206 prover. Resultatet av screeningen användes för att klassificera de ingående avdelningarna i fyra klasser: "Låg", "Medel", "Hög" och "Mycket hög". Klassificering baserades bl a på antal påvisade substanser, antal prov med påvisade substanser samt nivån av substanserna i proven. Helheten i data användes också för att bedöma spridningsmönster av antibiotikasubstanserna från primära till sekundära ytor. Vid Fas 2 utvaldes tre avdelningar med klassificering: "Mycket hög". Dessa avdelningar besöktes två gånger under den fördjupade undersökningen. Vid första besöket diskuterades resultatet av screeningundersökningen och man gick igenom arbetssätt och metoder för beredning av antibiotika. Efter genomgången presenterades olika förslag till förändringar i syfte att minska spill och läckage till primära ytor samt spridningen av antibiotikasubstanser till sekundära ytor. Därefter fick avdelningarna tid att internt diskutera och välja de föreslagna åtgärder man ville implementera. Efter ca 2 mån gjordes ett nytt besök då en uppföljande screening gjordes i syfte att se om de förändringar man infört hade resulterat i en minskning av spill och läckage av antibiotika. Resultatet av screeningundersökningen visade att det sker spill och läckage av antibiotika vid beredning och annan hantering. Vid samtliga avdelningar kunde olika antibiotikasubstanser påvisas. Ciprofloxacin, Flukonazol, Metronidazol och Trimetoprim var de substanser som fanns med i flest prov och i högsta nivåer. Alla dessa substanser ingår i antibiotika som både finns i tablettform och för infusion. Av de 21 avdelningarna klassificerades fyra på låg, sex på medel, åtta på hög och tre på mycket hög nivå. Vid avdelningarna med högst nivå av spill och läckage påvisades minst en antibiotikasubstans i samtliga prov. Totalt nio olika antibio-tikasubstanser påvisades, varav tre av substanserna fanns vid nivåer över 5 ng/cm2. Vid avdel-ningarna med lägst klassificering påvisades antibiotika substanser i som mest 4 prov. Totalt 2-4 substanser påvisades, där alla låg i nivåer under 0,5 ng/cm2, varav de flesta låg under 0,1 ng/cm2. 4 Substansnamn enl FASS 2009 [ref 18] Detta resultat visar att det förekommer ett omfattande spill och läckage vid hantering av anti-biotika och att antibiotikasubstanser sprids från primära ytor som t ex beredningbänkar mm, till sekundära ytor i lokalerna, t ex golv, sidbänkar mm och även till patienttoaletter. Men resultatet visar även att det går att hantera antibiotika så att endast obetydligt spill och läckage uppkommer. Screeningundersökningen visade även på tre olika spridningsmönster: i) endast små spill och läckage uppkommer och sprids inte till sekundära ytor; ii) spill och läckage uppkommer och sprids i viss utsträckning till sekundärytor; iii) stora spill och läckage uppkommer och sprids i stor utsträckning till sekundära ytor, som ofta visar högre nivåer än primärytor. De avdelnin-gar som klassificerats som låga visade i stort sett uteslutande spridningsmönster 1 och avdel-ningar som klassificerats som mycket höga visade alla spridningmönster 3. Även huvuddelen av de avdelningar som klassificerats som höga visade på spridningsmönster 3. De flesta av de avdelningar som klassificerats som medel visade på spridningsmönster 2. Även typ av beredningsystem påverkade hur stort spill och läckage som uppkommer. Tre olika typer av system jämfördes: system med öppen luftning, luftning med filter och slutet system. Av avdelningarna var det fyra som uppgav att man använde någon form av slutet system för beredning av antibiotika. Tre avdelningar uppgav att man regelmässigt använde luftning utan något filter. Vid de övriga avdelningarna använde man någon form av kanyl eller spike med filter för luftning av läkemedelsampullerna. Av de sex avdelningar, som hade lägst spill och läckage återfanns de fyra avdelningar som använde någon form av slutet sys-tem för beredning av antibiotika. På motsvarande sätt återfanns de tre avdelningar som enbart använde luftningskanyl utan filter bland de sex avdelningar som hade de högsta nivåerna av spill och läckage vid screeningundersökningen. Denna jämförelse visar således att det spill och läckage som uppkommer vid beredning kan minskas avsevärt om man använder slutna system för beredning. Vid tre avdelningar gjordes en fördjupad undersökning av arbetssätt och metoder och åtgärder för att minska spill och läckage föreslogs. Exempel på åtgärder var: att använda engångs-handskar och engångunderlägg vid beredning av antibiotika och kasta dessa direkt efter beredningen är klar, använda slutet system, beakta att även hantering av tabletter leder till spill och läckage av antibiotikasubstanser, rengöra bänkar med vatten och rengöringsmedel eller vatten/sprit blandning med tensid innan man decinficerar med sprit (70%), att omedel-bart torka upp och rengöra efter synliga spill, dubblera våttorkning av golv i utsatta utrymmen som läkemedelsrum och patienttoaletter. Resultaten från den uppföljande screeningen visar att det vid samtliga tre avdelningar fanns mindre mängd antibiotikasubstanser i proven jämfört med den första undersökningen. Flera av de förslagna åtgärderna hade blivit implementerade. Vid alla tre avdelningarna använde man handskar vid beredning som byttes när beredningen var klar. Man gjorde beredningen på ett underlägg med plastad undersida, som kastades efter att beredningen var klar. Ytorna rengjordes med M-Ytdes45+® istället för 70 % spritlösning. Ingen av avdelningarna hade däremot bytt till slutet system för beredning av antibiotika. Resultatet visar också att de vid-tagna åtgärderna gett viss effekt. Enkla åtgärder kan bidra till att det minska spill och läckage av antibiotika som uppkommer vid beredning och annan hantering av läkemedlen. Det finns dock fortfarande behov av att på avdelningarna diskutera hur man säkrast ska hantera antibio-tika för att minska det spill och läckage som förekommer till obetydliga nivåer och hur man ska förhindra att det sprids i lokalerna. 5 t ex PhaSeal™ eller Tevadaptor™ 6 t ex Braun Mini-spike™ 7 t ex M-Ytdes45+® Personalen hade även blivit medveten om att spill och läckage kan utgöra ett problem och den medvetenheten kan även bidra till att ge en mer instiktsfull inställning till detta vilket kan påverka den enskildes arbetssätt i positiv riktning. Flera substanser, som omfattas av Arbetsmiljöverkets föreskrifter, har påvisats i screening-undersökningen. Hanteringen av dessa läkemedel ska ske så att personalen inte exponeras för dessa läkemedel. De system som används för beredning ska även regelbundet kontrolleras avseen-de spill och läckage, vilket inte sker idag. Ur arbetsmiljösynpunkte är det motiverat att på lokal nivå mer systematiskt kontrollera spill och läckage och om spill och läckage finns, bör man överväga att införa slutna system för hantering av antibiotika eller åtminstone de preparat som innehåller substanser som omfattas av Arbetsmiljöverkets föreskrift. This report presents an investigation of spill and leakage of antibiotics in hospital care. The investigation is divided into two phases. Phase 1 comprises method development and a screening of spill and leakage at 21 different hospital wards at 16 hospitals in notheren Sweden. Phase 2 comprises an extended investigation at three selected wards where work pattern and methods were documented and different measures to reduce spill and leakage were suggested. The measures were them implemented for some time after which a follow-up screening was made to evaluate the effect of the implemented measures. A screening method for cytostatics has, within this project, been further developed for the determination of twelve different antibiotic substances. The method is based on wipe samp-ling where the sampling procedure has been simplified and validated. After a sample treat-ment the antibiotic substances are determined by liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry (HPLC-MS/MS). The twelve antibiotic substances, determined in the method, are: Cefadroxil, Cefalexin, Ciprofloxacin, Demeclocycline HCl, Diaveridin, Doxy-cyklin, Enrofloxacin, Flukonazol, Metronidazol, Norfloxacin, Ofloxacin and Trimetoprim. Several of these substances are active component in frequently used antibiotic drugs in Sweden. Phase 1 of the project started with an inquiry that was sent to 64 hospital wards. Of those, 36 answered the inquiry and 24 stated that they were interested in participating in the investiga-tion. The screening came to cover 21 wards. About 10 wipe samples were collected at each ward during the screening. The samples were collected from both primary and secudary sur-faces in the drug rooms, cleaning rooms and patient toilets. A total of 206 samples were col-lected. The result from the screening was used to classify the participating wards into four classes: "Low", "Mean", "High" and "Very high". The classification was based on the number of identified substances, the number of samples with identified substances and the concentration of the substances in the samples. The entirety of the data was used to determine the spatial distribution pattern of the antibiotic substances from primary to secundary surfaces. During phase 2, three wards that were classified as "Very high" in the screening were chosen. These wards were visited twice during the extended investigation. At the first visit, the results from the screening was discussed and explained and the work pattern and methods for com-pounding antibiotics were documented. After this survey, different measures to decrease spill and leakage to primary surfaces and distribution of antibiotic substances to secundary surfaces were suggested. The wards then got time to discuss and decide which meausures to imple-ment. After about 2 month time, a new visit was made at which a follow-up screening was 8 Substance name according to FASS 2009 [ref 18] carried out. The aim was to see if the implemented measures had resulted in a drecrease of the spill and leakage of antibiotics. The result from the initial screening showed that spill and leakage occur when compounding and other handling of antibiotics. Different antibiotic substances could be indentified at all wards. Ciprofloxacin, Flukonazol, Metronidazol och Trimetoprim were the substances that were mostly present in the samples and at the highest levels. All of these substances are active components in antibiotics available both as tablets and for infusion. Four of the twelve wards were classified as having "Low", six as "Mean", eight as "High" and three as "Very high" contamination level. In the wards with the higest levels of spill and leakage, at least one antibiotic substance was identified in all samples. A total of nine different substances were identified, of which three substances were present at levels > 5 ng/cm2. At the wards with the lowest classification, antibiotic substances were identified, at the most, in four samples. A total of 2-4 substances were identified, but all were at levels < 0.5 ng/cm2, of which most were < 0.1 ng/cm2. This result shows that there are significant spill and leakage when hand-ling antibiotics and that those antibiotic substances are distributed from primary surfaces, like work benches, to seconday surfaces, like the floor and toilets. The result also shows that it is possible to handle antibiotics with only insignificant spill and leakage. The screening showed that there were three different distribution patterns: i) only small spill and leakage occur and is not distributed to secundary surfaces; ii) spill and leakage occur and is, to some extent, distributed to secondary surfaces; iii) large spill and leakage occur and is, to large extent, distributed to secondary surfaces that often show higher levels than primary surfaces. The wards that were classified as "Low" showed only distribution pattern (i). All wards that were classified as "Very high" and most of the wards classified as "High" did show distribution pattern (iii). Most of the wards that were classified as "Mean" showed distribution pattern (ii). The type of compounding system did also had an impact on how large the spill and leakage could be. Three different types of systems were comparred: systems with open venting, venting with a filter and closed systems. Of the wards, there were four that stated they used some type of closed system for compounding antibiotics. Three wards stated that they regulary used systems with open venting. The other wards stated that they used system with filter venting. All four wards that used closed system were found among the six wards that had the lowest spill and leakage. In the same way, all three wards that used systems with open venting were found among the six wards with the higest level of spill and leakage. This com-parison shows that the spill and leakage that occur during compounding can be significantly reduced if closed systems are employed. At three wards an extended investigation was carried out studying work patterns and methods and measures to reduce spill and leakage were suggested. Example of measures were: to use disposal gloves and bench cover sheet during compoundning and discard these after each compounding, employ closed systems, also consider that handling tablets can cause spill and leakage of antibiotic substances, clean benches with water and detergent or water/alcohol mixture with a tensid before doing disinfection with alcohol (70%), immediately wipe up and clean the surface when visible spills occur, double wet cleaning of floors in exposed facilities such as drug rooms and patient toilets. The results from the follow-up screening show that at all three wards, there were lesser amounts of antibiotic substances in the samples compared to the initial screening. Several of 9 e.g., PhaSeal™ or Tevadaptor™ 10 e.g., Braun Mini-spike™ 11 e.g., M-Ytdes45+® the suggested measures had been implemented. At all three ward, disposal gloves and bench cover sheets that were discarded after each compounding were used. The surfaces were cleaned with M-Ytdes45+® instead of 70% alcohol. None of the wards, however, had changed to closed systems for the compounding. The result shows that the implemented measures gave some effect. Simple and easy-to-do measures can contribute to reduce the spill and leakage that can occur during compounding and other handling of antibiotic drugs. At the wards, however, there is still a need to discuss how to handle antibiotics in a safe way to reduce possible spill and leakage and how to prevent that this spill and leakage is spatially distributed to secondary surfaces. The staff had also become more aware that spill and leakage could cause a contamination problem. This awareness can also contribute to give a more well-informed attitude that could contribute to influence each individual to a more appropriate work pattern. Several substances that are covered by the Work Health Authority Ordinance have been found in the screening. Handling these drugs shall be done in such procedures that the staffs do not become exposed to the drugs. The compounding system shall also regularly be tested for spill and leakage, which is not the case today. From occupational health point of view it is resonab-le to, at a local level, carry out more systematic controls and, if spill and leakage occur, it ought to be considered to implemet closed systems för handling antibiotics or at least the drugs that contain substances that are covered by the ordinance. Inledning
Dagligen hanteras stora mängder läkemedel inom sjukvården. Totalt hanterades 231 milj defi-nierade dygnsdoser (DDD) under 2006 inom sluten sjukhusvård [1]. Spill och läckage uppstår vid all hantering av läkemedel. Det kan medföra att personalen blir exponerad för dessa läke-medel. Speciellt hanteringen av toxiska läkemedel har uppmärksammats som ett arbetsmiljö-problem inom sjukvården. Flera yrkesgrupper, t ex apotekare och sjuksköterskor hanterar läkemedel i olika arbetsmoment, t ex beredning och administrering av patientdoser. Under-sköterskor kan exponeringas vid vård av behandlade patienter och lokalvårdare vid städning av läkemedels- och patientutrymmen. Exponering kan ske på olika sätt, t ex via andnings-vägarna eller genom hudexponering. För hantering av cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt har Arbets-miljöverket utfärdat en föreskrift [2]. I föreskriften finns krav på att hantering av dessa läkemedel ska ske på ett sätt som inte medför hälsoskadlig exponering och att de hanterings-system som används regelbundet ska testas för kontroll av eventuellt läckage. Olika test-metoder har utvecklats i Sverige och utomlands. De används för utvärdering av olika hante-ringssystem för cytostatika [3-8]. Att det sker läckage av cytotoxiska läkemedel vid bered-ning, administrering och vid omvårdnad av patienter har visats i flera studier [3-5,8-11]. Projektgruppen har tidigare utvecklat en testmetod för kontroll av cytostatika spill och läc-kage baserad på teknetium m-99 som markörsubstans [6-7] och har även i ett avslutat dok-torandprojekt undersökt exponering för cyklofosfamid (en aktiv komponent i flera vanligt förekommande cytostatika) [5]. Hanteringen av antibiotika är också intressant att studera ur arbetsmiljösynpunkt [12]. Anti-biotika hanteras i avsevärt större volymer än cytostatika. Ca 4,5 milj DDD av antibiotika administreras inom sluten sjukhusvård att jämföra med 32 000 DDD av cytostatika [1]. Avsevärt fler vårdarbetare är också berörda av antibiotikahantering än av cytostatikahante-ring. Det finns däremot inga särskilda regler eller föreskrifter om hur hanteringen ska ske, för att skydda personalen för exponering. Det finns också rapporter om att sjukvårdspersonal har drabbats av bl a överkänslighetsreaktioner, allergier mm vid hantering av antibiotika, även om det ofta saknas dokumentation som beskriver detta. Flera översiktsartiklar beskriver metoder för analys av antibiotikasubstanser för farmako-kinetiska studier och för analys av antibitikarester i bl a livsmedel [13-14]. Det finns också flera studier av hur läkemedel sprids i den yttre miljön via avloppsvatten och ger negativa effekter på vattenlevande organismer [15-18]. Tuerk et al [19] har jämfört olika analysmeto-der för att bestämma antibiotikasubstanser i miljö- och biologiska prov. Det finns däremot inga studier av det spill och läckage som sker vid antibiotikahantering inom sjukvården då det i stort sett har saknats metoder lämpliga för denna typ av kontoller. Fluorokinoloner, sulfon-amider och trimetoprimer är exempel på grupper av kemiska ämnen som ofta används i olika antibiotika. Dessa ämnen kan samtidigt analyseras med vätskekromatografi kopplad till tandem-masspektrometri (HPLC-MS/MS) [17-18]. Även ämnesgrupper som cefalosporiner och tetracykliner kan analyseras med HPLC-MS/MS även om de kräver andra analytiska betingelser [17-18]. Under senaste tiden har även risken för utveckling av resistenta bakteriestammar uppmärk-sammats allt mer inom sjukvården. AFA har tidigare stött forskning kring resistenutveckling [20]. I dessa studier har dock inte det spill och läckage som uppkommer vid normal hantering belysts. En bidragande orsak till resistensutveckling kan även vara det läckage och spill av antibiotika som sker vid normal hantering. Det finns således ett behov att mäta och kontrollera det spill av antibiotika som uppkommer vid normal hantering inom sjukvården samt hur om-fattande exponering detta spill orsakar. Projektets syfte
Syftet med detta projekt har varit att: • undersöka hur stort spill och läckage som uppkommer av olika antibiotikasubstanser vid olika arbetssituationer där läkemedel med dessa substanser hanteras inom sjukvården • identifiera arbetsmoment som leder till stort spill och läckage • föreslå åtgärder som kan minska onödigt spill och läckage och därmed personalens expo- nering samt undersöka effekten av dessa åtgärder Projektets genomförande
Detta projekt har varit indelat i två faser. När projektet planerades var målsättningen att först genomföra en generell undersökning av spill och läckage av tre olika antibiotikasubstanser på ett antal vårdavdelningar på olika sjukhus. Fas två av projektet var att hitta arbetsmoment som leder till spill och läckage och även att hitta åtgärder som kan minska detta spill och läckage. När väl projektet startade blev det möjligt att under den första fasen, parallellt med screening-undersökningen, även inkludera metodutveckling som gav möjlighet att bredda projektets målsättning med analyser av flera olika antibiotika substanser. Det medförde även att projek-tets löptid förlängdes. Fas1 - Screeningundersökning och metodutveckling
För att välja ut lämpliga ställen för screeningundersökningen genomfördes en inledande en-kätundersökning. Enkäter (se Bilaga 1) skickades ut till 64 vårdavdelningar vid 42 sjukhus i norra halvan av Sverige för att undersöka vilka antibiotika som regelmässigt används och för att inbjuda intresserade avdelningar att delta i screeningundersökningen. De sjukhus som val-des ut var blandade universitetssjukhus, regionala och lokala sjukhus från Kiruna i norr till Norrköping i söder. Av de 64 vårdavdelningar som fick enkäten svarade 36. Av dessa var 24 intresserade av att delta i screeningen och 12 avdelningar avböjde att delta i projektet. Av de 24 avdelningar som ville delta blev tre inte inkluderade på grund av logistiska skäl. Totalt 21 vårdavdelningar vid 16 sjukhus kom således att vara med i screening undersökningen. De deltagande avdelningar-na var i huvudsak infektions-, hematologi-, intensivvårds- och allmänmedicinska avdelningar. I Tabell 1 framgår de vårdavdelningar som deltog i studien och de antibiotiska substanser som man uppgav användes vid de olika avdelningarna. Enkäten visade att de mest frekventa subs-tanserna var Ciprofloxacin, som noterades på alla avdelningar, Metronidazol, som fanns på 19 av 21 avdelningar. Doxycyklin, Flukonazol, och Trimetoprim angavs också som substanser i frekvent använda antibiotika. Samtliga av dessa substanser analyseras i screeningmetoden. Cefuroxim var däremot också en substans som ingår i ofta använda antibiotika men som inte kan analyseras med screeningmetoden. Cefalexin och Diaveridin är två substanser som kan analyseras i screeningmetoden men som ingen avdelning uppgav användes. Enrofloxacin används enbart vid två avdelningar och ingår i screeningmetoden. Tabell 1. Antibiotikasubstanser i läkemedel som frekvent används på respektive avdelning. Ämnen med fet stil är de som analyserats i denna
screening. Substansnamn enl FASS 2009 [21]

Sjukhus nr / avdelning iaveridin
oxycyklin
orfloxacin
1 / Intensivvård 3 / Intensivvård 6 / Hematologi-Onkologi 8 / Al män vårdavdelning 13 / Allmän vårdavdelning 15 / Allmän vårdavdelning 16 / Allmän vårdavdelning Screeningundersökningen genomfördes under försommaren och hösten 2008 genom besök vid samtliga deltagande vårdavdelningar. Ungefär 10 avstryksprov togs på respektive avdel-ning. Prover togs främst i läkemedelsrum, sköljrum och patienttoaletter. I Bilaga 2 beskrivs samtliga provplatser i detalj. Parallellt med screeningundersökningen utfördes även en metodutveckling för att öka antalet antibiotikasubstanser som kan analyseras med analysmetoden. Metoden innebär att avstryks-prov upparbetas med extraktion och därefter analyseras med HPLC-MS/MS [17-18]. Vid projektets start ingick tre ämnen i screeningen som samtidigt kunde analyseras med HPLC-MS/MS [17-18]. Även ämnesgrupper som cefalosporiner och tetracykliner kan analyseras med HPLC-MS/MS även om de kräver andra analytiska betingelser [13,18]. Baserat på enkätundersökningen (se Tabell 1) och de antibiotiska ämnen som redan ingick i metoden undersöktes totalt 26 olika antibiotikasubstanser för samtidig analys med HPLC-MS/MS. I Tabell 2 framgår de substanser som undersöktes och de som kom att inkluderas i metoden och i Bilaga 3 finns strukturformler för dessa substanser. De antibiotiska substanser som uteslöts var främst penicilliner (t ex Amoxixillin, Benzylpenicillin, Cloaxcillin), samt ceftadizim (Fortum), cefuroxim (Zinaceff), och vancomycin då dessa substanser inte kan analyseras med befintlig metod. Vidare uteslöts även cefotaxim, meronem och imipenem då dessa inte hade tillräcklig bra känslighet för analys av avstyksprov. Totalt ingår nu tolv olika antibiotika substanser i screeningmetoden. Bland dessa finns flera substanser som ingår av de mest frekvent använda antibiotika preparaten men även tre antibiotikasubstanser som inte ingår i något under 2009 registrerat svenskt läkemedel [21]. Fem av substanserna ingår nor-malt endast i antibiotika i tablettform medan sju ingår antibiotika som finns i både tablettform och för infusion. Dessa antibiotikasubstanser tillhör även flera olika huvudgrupper av antibio-tikasubstanser, bl a cefalosporiner, fluorokinoloner, nitroimidazoler och tetracykliner. Cefalosporiner är där exempel på antibiotikasubstanser, som omfattas av Arbetsmiljöverkets föreskrift [2]. För provtagning undersöktes användning av en standardiserad metod för avstyksprovtagning. Detta provtagningsförfarande är validerat för provtagning av deponerade aerosoler av metal-ler, cytostatika mm [22-23]. Provtagningsförfarandet har testats för de tolv antibiotiska subs-tanser som ingår i metoden. Hela metoden (provtagning och analys) har validerats och är un-der publicering [24]. Valideringen visade att alla tolv antibiotika substanserna kunde provtas med avstryksprover från ytor av laminatskiva, glas, plastmatta och rostfritt stål på ett repro-ducerbart sätt och analyseras i koncentrationer ner till under 1 ng/prov. Detektionsgränserna för de 12 antibiotikasubstanserna varierade mellan 0,5 och 1 ng/prov. Beroende på hur stor yta som provtas varierar därför detektionsgränsen uttryckt i ng/cm2. Standardytan för avstyks-prov [22] är 10x10 cm (=100 cm2), vilket ger en detektionsgräns på 0,01 ng/cm2. För vissa prov gjordes dock avstryk från ytor med annan area (se Bilaga 2). Bedömning av kontamineringsnivåer och spridningsmönster.
För att lättare kunna jämföra olika resultat från screeningen har kontamineringsnivån vid de olika avdelningarna klassificeras. Klassificeringen av avdelningarna är bedömd utifrån nedan-stående kriterier: i) antal funna antibiotikasubstanser, ii) antal prov med någon antibiotika substans, iii) kontamineringsnivåerna. En annan viktig aspekt är hur läkemedlet hanteras på avdelningen, d v s om det bereds till infusionspreparat eller enbart hanteras som tabletter. I tabell 2 framgår hur läkemedlen han- teras. Fem av de substanser som ingår i undersökningen förekommer endast i läkemedel i tablettform och sju finns i läkemedel som finns eller har funnits både som tablett och för infusion/injektion. Klassificeringen är indelad i 4 klasser: låg (-), medel (0), hög (+) och mycket hög (++). Bero-ende på antal substanser, antal platser och kontamineringsnivå erhöll varje avdelning poäng för respektive kriterium. Summan av poängen gav sen den slutliga klass avdelningen place-rades i. Indelningen är gjord relativt utifrån erhållna data, d v s poängintervallet mellan lägsta poäng och högsta poäng är indelad i fyra lika stora intervall. Data har även analyserats för att se om det finns några utskiljbara mönster i spridningen av spill och läckage av antibiotika. Vid denna analys har olika aspekter beaktats som t ex olika källor till spill och läckage, hur stor och var har spridning skett i lokalerna, d v s vilka sekun-dära ytor har förorenats, hur stora är nivåerna av spillet och läckaget, om det finns skillnader i hantering av olika läkemedel (t ex beredning av infusionspreparat eller hantering av tabletter) kan dessa också ses i kontamineringsdata. Tabell 2. Antibiotika substanser undersökta för inkludering i screeningmetoden.
Substansnamn och registrerade läkemedelsnamn enligt FASS 2009 [21]. *OBS! Enbart de
läkemedel som uppgetts i enkäten anges här. In – ingår i undersökningen; Ut – utesluten ur
undersökningen; IR – inte registrerad i något läkemedel (FASS 2009); I – Administreras som
infusion (pulver för lösning); T – Tabletter för oral administrering; P – pulver för administ-
rering som oral suspension
In /Ut Registrerade
substans
substans
Benzylpenicil in Benzylpenicil in Cefamox; Cinfexil Penicil iner e.g., Bactrim; Eusaprim; Idotrim; Trimetoprim Diflucan; Flucotifi; Infusiflux; Tififlucan; Tififlux; Tifinazol; Tifinox Beredningssystemets effekt på spill och läckage
Resultatet av screeningundersökningen har också använts för att undersöka effekter av använt beredningsystem vid de olika avdelningarna. Avsikten var att se om det finns tydliga skill-nader mellan olika typer av beredningssystem. De systemen för beredning av läkemedel för infusion de olika avdelningarna använde kan delas in i tre huvudgrupper. a. Öppet system för avluftning med luftningskanyl utan mikrofilter alternativt traditionell mjölkningsteknik för att kompensera tryckförändringar i systemet vid beredning. Denna typ system användes regelmässigt vid tre avdelningar b. Filtersystem för avluftning med mini-spike med mikrofilter alternativt kanyl med filter. Denna typ av system användes regelmässigt vid 14 av avdelningarna. c. Slutna systemanvändes regelmässigt vid fyra avdelningar. Utöver detta fanns blandningsaggregat för glasampuller. På vissa ställen användes dessa me-dan man på andra ställen inte använde blandningsaggregat. Det fanns även avdelningar där vissa i personalen använde blandningaggregat medan andra inte gjorde det. Fas 2 – Fördjupad studie för att identifiera åtgärder att minska spill
och läckage
Inventering, dokumentation och förslag till åtgärder
Fas 2 av projektet avsåg en fördjupad studie av hur spill och läckage uppstår och kan minskas. Från resultatet av Fas 1 utvaldes fem avdelningar med hög nivå på spill och läckage. Av dessa fem valde två avdelningar att avstå den fördjupade undersökningen. De resterande tre avdel-ningarna (Sjukhus 1, Kirurgiavdelning, Sjukhus 14, Hematologiavdelning samt Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning) besöktes under hösten 2009. Vid besöket följdes och dokumenterades arbetssättet för beredning av antibiotikapreparat för administrering via bolusinjektion eller infusion. Efter genomgång av arbetssätt följde en gemensam diskussion om lämpliga förändringar av arbetssätt och/eller utrustning. Denna genomgång sammanfattades i individuella skriftliga förslag till förändringar som skickades till respektive avdelning. Därefter fick avdelningarna tid att arbeta med implemen-tering av de föreslagna förändringarna under några månader. Uppföljning av åtgärder
För att följa upp effekten av de föreslagna förändringarna genomfördes en förnyad screening-provtagning efter ca 2 mån på dessa tre avdelningarna i syfte att se om de föreslagna för-ändringarna gett önskad effekt. Denna uppföljande screening utfördes i februari 2010. Baserat på resultatet av denna screening klassificerades åter avdelningarna enligt samma bedömnings-grund som vid den första secreeningundersökningen. Effekten av de föreslagna åtgärdena bedöms från skillnaderna i föroreninganivåer och klassificering av de tre avdelningarna mel-lan före och efter åtgärderna införts. 12 t ex Braun Mini-spike™ 13 t ex PhaSeal™ eller Tevadaptor™ Generellt gäller att i läkemedelsrummet städar och rengör sjuksköterkorna normalt bänkar, hyllor mm. Golvet däremot städas av städpersonal. Vid de avdelningarna, som ingick i den fördjupade studien, erbjöds möjligheten att även undersöka effekten av golvstädning och rengöring av arbetsbänkar. Genom att ta avstryksprov både omedelbart före och efter städning av golvet i läkemedelsrummet respektive rengöring av arbetsbänkar kan effekten av städnin-gen och rengöring undersökas. Resultat och diskussion
Fas 1 - Screeningundersökning
Resultat av screeningundersökningen
Vid screeningen togs totalt 206 prover på 21 vårdavdelningar vid 16 olika sjukhus. I samtliga dessa prov har tolv olika antibiotikasubstanser analyserats. Resultatet av screeningunder-sökningen finns sammanfattad i tabell 3. Ciprofloxacin var den substans som förekom i flest antal prov och på samtliga vårdavdelnin-gar. Det är en substans som förekommer i läkemedel i både tablettform och för infusion. Cip-rofloxacin förekom även i minst ett prov >10 ng/prov på 21 avdelningar. Andra substanser som fanns i mängder >10 ng/prov på många avdelningar var Metronidazol (19 avd), Flucona-zol (17 avd), Trimetoprim (15 avd). Alla tre förekommer i antibiotika i både tablettform och för infusion. Metronidazol hade det högsta medelvärdet på 2,4 ng/cm2 och det högsta medianvärdet som var 0,061 ng/cm2 samt det näst högsta individuella mätvärdet på 205 ng/cm2. Trimetoprim visade det högsta individuella mätvärdet som var 340 ng/cm2 och det näst högsta medelvärdet på 1,92 ng/cm2. Det näst högsta medianvärde var 0,022 ng/cm2 och uppnåddes för Doxycyk-lin. Diaveridin var den substans som visade både lägsta medelvärde på 0,002 ng/cm2 och medianvärde på <0,001 ng/cm2. Det är också intressant och viktigt att notera att substanser, som uppges att de enbart hanteras i tablettform (Cefadroxil, Cefalexcin, Enrofloxacin, Norfloxacin och Ofloxacin) också kan påvisas. Nivåerna av dessa aubstanser var lägre än av de substanser som också förekommer i läkemedel för infusion. Det innebär att vid hantering av tabletter, t ex vid delning och dose-ring i bägare eller dosett, så sprids partiklar med aktiva läkemedelssubstanser från läkemed-len. Man måste således även beakta hantering av tabletter för att effektivt minska spill och läckage av antibiotika. Intressant är också att konstatera att både Cefalexcin och Diaveridin påträffades i flera prov. Detta trots att ingen avdelning, i enkäten, uppgett att dessa substanser ingick i antibiotika man då använde. En orsak kan vara att man inte känt till att dessa substanser fanns med i de antibi-otika som användes på avdelningen vid tiden för enkätsvaret. Det kan också vara så att dessa substanser finns i antibiotika som tidigare använts vid avdelningen. Tabell 3. Sammanfattning av samtliga data från alla undersökta avdelningar.
IR – inte registrerad i något läkemedel (FASS 2009 [ref 18]); Läkemedelen administreras
som: I – infusion (pulver för lösning); T – Tabletter; P – pulver för oral suspension
Antibiotika substans
Parameter
Kommentar
Medelvärde (ng/cm2) Interval (ng/cm2) < 0,001 – 0,595 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 0,070 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) MInst antal stäl en Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) I; T; P; Fanns i minst ett prov på alla ställen Intervall (ng/cm2) Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Flest antal stäl en Antal prov (påvisbart) Demeclocycline HCl Interval (min – max) < 0,001 – 1 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) Näst högsta medianvärde Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 0,9 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 0,15 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Minst antal stäl en Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 76 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Tabell 3. Sammanfattning av samtliga data från alla undersökta avdelningar, forts.

Medelvärde (ng/cm2) I; T; P; Högsta medelvärdet Högsta medianvärde Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 205 Näst högsta värdet Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Näst flest ställen Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 0,55 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) Intervall (ng/cm2) < 0,001 – 0,8 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Medelvärde (ng/cm2) I; T; P; Näst högsta medelvärde Interval (ng/cm2) < 0,001 – 340 Antal ställen (> 10 ng/prov i något prov) Antal prov (påvisbart) Bedömning av kontamineringsnivåer
I Tabell 4 sammanfattas den klassificeringen som gjordes av de avdelningar som ingick i screeningundersökningen. Den visar att av de 21 deltagande avdelningarna så bedömdes fyra avdelningar ligga på "Låg" nivå, sex på "Medel" nivå, åtta på "Hög" nivå och tre på "Mycket hög" nivå. Vid avdelningarna med högst nivå av spill och läckage påvisades minst en antibiotikasubstans i samtliga prov. Totalt nio olika antibiotika substanser påvisades, varav tre av substanserna fanns i en nivå över 5 ng/cm2. Detta visar att det är ett signifkant spill och läckage dessa avdelningar och att det är spritt även till sekundära ytor. Vid avdelningarna med lägst klassificering påvisades antibiotika substanser i som mest 1-4 prov. Totalt 2-4 substanser påvisades, där alla låg i nivåer under 0,5 ng/cm2, varav de flesta låg under 0,1 ng/cm2. Detta resultat visar att det går att hantera antibiotika med endast obetyd-ligt spill och läckage. Spridningsmönster av spill och läckage
Med en helhetsbild av data från alla provplatser vid alla avdelningar kunde tre olika sprid-ningsmönster urskiljas. Dessa mönster skiljer sig främst åt beroende på hur spill och läckage sprids i lokalerna. Avdelning
Hematoligi/onkologi Allmän vårdavd Tabell 4. Klassificering av
kontamineringsnivån vid de undersökta
Allmän vårdavd vårdavdelningarna. Klassnivåerna är:
låg(-), medel (0), hög (+) samt mycket hög(++). Klassificeringskriterierna Allmän vårdavd beskrivs i texten. Allmän vårdavd Mönster 1
Litet spill och läckage sker på primära ytor vid beredningsplatsen som t ex på beredning-
bänk/box, avfallsbehållare etc. Ingen eller obetydlig spridning till sekundära ytor, som bänkar
intill eller golvet i beredningsrum samt till andra utrymmen.
Spridningsmönster 1 indikerar att man har ett ändamålsenligt arbetssätt så att endast mindre spill och läckage uppkommer. Vidare har man även bra rutiner för rengöring och städning vilket förhindrar att det spill och läckage som ändå uppkommer sprids i lokalerna. Mönster 2
Större spill och läckage kan påvisas på primära ytor vid beredningplatsen som på beredning-
bänk/box, avfallsbehållare men även en substantiell spridning till sekundära ytor som intillig-
gande arbetsbänkar, golv och läkemedelshylla. Ofta påträffas även spill och läckage i skölj-
rum och patienttoaletter.
Detta mönster indikerar att spill och läckage ofta uppkommer samt att de rutiner man har för rengöring och städning inte riktigt räcker till för att förhindra att det uppkomna spillet sprids i lokalerna. Mönster 3
Stora spill och läckage förekommer och är spridda till både primära och sekundära ytor. Ofta
finns större kontamineringsnivåer på de sekundära ytorna, t ex på diskbänk och golv, i skölj-
rum eller patienttoaletter.
Förekomst av detta spridningsmönster indikerar att det arbetssätt man använder medför regelmässigt spill och läckage. Vidare pekar resultatet på att de rutiner som finns för städning och rengöring inte klarar att hålla efter det spill som uppkommer utan att det sprids runt i lokalerna. De avdelningar som klassificerats som låga visade i stort sett uteslutande spridningsmönster 1. Avdelningar som klassificerats som mycket höga visade alla spridningmönster 3. Även huvuddelen av de avdelningar som klassificerats som höga visade på spridningsmönster 3. De flesta av de avdelningar som klassificerats som medel visade på spridningsmönster 2. Beredningsystemens effekt på spill och läckage
Många antibiotikaläkemedel för infusion levereras som torrsubstans i glasampuller förslutna med aluminiumkapsyl med gummipropp. Nedan ges en kortfattad och översiktlig beskrivning av hur en beredning av en infusion kan gå till och vid vilka moment spill och läckage kan väntas uppstå. Vid beredning av antibiotika för infusion fylls en injektionsspruta med koksaltlösning från förrådsflaska. Vätskan injiceras med kanyl genom ampullens gummipropp. För att eliminera det övertryck som uppkommer används någon form av luftning, t ex kanyl, spike eller slutet system. Vid detta moment kan torrsubstans eller vätska avgå som aerosol beroende på hur effektivt luftningen kan stoppa bildad aerosol. Torrsubstansen löses i den injicerade vätskan och önskad volym av det upplösta läkemedlet sugs tillbaka till sprutan. Därefter kopplas sprutan ifrån läkemedelsampullen. Vid detta moment kan spill uppkomma. Sprutan ansluts sen till infusionsaggregatet och läkemedlet injiceras i infusionsvätskan. I vissa fall kopplas sprutan bort efter injektionen och andra fall kan sprutan lämnas kvar kopplad till infusionsaggregatet. I det förstnämnda fallet kan spill uppkomma då sprutan tas bort. Andra moment då spill kan uppkomma är då infusionsaggregatets slangar fylls upp, då infu-sionspåsen kopplas till patientens infusionssystem samt då det kopplas från patientens infu-sionssystem. En jämförelse av klassificeringsresultatet med den utrustning man uppgett att man använder för beredning visar på en tydlig trend. Av de ingående avdelningarna var det fyra som uppgav att man använde någon form av slutet system för beredning av antibiotika. Vid tre avdelnin-gar uppgavs att man regelmässigt använde enbart en luftningskanyl utan något filter eller mjölkningsteknik för avluftning. Vid de övriga avdelningarna använde man någon form av kanyl eller spike med filter för luftning av läkemedelsampullerna. Figur 1 visar resultatet av denna jämförelse. Av de sex avdelningar, som hade lägst spill och läckage återfanns de fyra avdelningar som använde någon form av slutet system för beredning 14 t ex Braun Mini-spike™ 15 t ex PhaSeal™ eller Tevadaptor™ 16 t ex PhaSeal™ eller Tevadaptor™ 17 t ex Braun Mini-spike™ av antibiotika. På motsvarande sätt återfanns de tre avdelningar som enbart använde luftnings-kanyl utan filter bland de sex avdelningar som hade de högsta nivåerna av spill och läckage vid screeningundersökningen. Figur 1. Klassificering av avdelningar i jämförelse med använd beredningsystem.
Klassificering i nivåerna (Låg, Medel, Hög och Mycket hög) beskrivs i texten.
Denna jämförelse visar således att det spill och läckage som uppkommer vid beredning kan minskas signifikant om man använder slutna system för beredning. Datamaterialet är däre-mot inte så omfattande att man med statistisk säkerhet kan värdera olika produkter mot varandra. Det finns således fog för att överväga användning av slutna system vid beredning av antibiotika för att minska det spill och läckage som förekommer till obetydliga nivåer. Fas 2 - Fördjupad studie för att identifiera åtgärder att minska spill
och läckage
Tre sjukvårdsavdelningar valdes ut för den fördjupade studien. Tabell 5-7 visar resultatet av screeningundersökningen för dessa avdelningar. I tabellerna anges det antal prov (med X) 18 t ex PhaSeal™ eller Tevadaptor™ som låg inom respektive intervall. Färgmärkningen illustrerar de intervall som de slutliga klassificeringsnivåerna omfattade. Alla tre avdelningar besöktes två gånger under den fördjupade studien. Vid första besöket följdes och dokumenterades hur beredningar utfördes. En uppföljande screening undersökning gjordes vid det andra besöket. Inventering och dokumentation
När de arbetsmoment som ger hög exponering identifierats, analyseras dessa utifrån persona-lens arbetssätt och hanteringsrutiner. Förslag till olika åtgärder som kan minska det spill och läckage som förekommer tas fram och presenteras. Tabell 5. Resultat från screeningundersökningen vid Sjukhus 1, Kirurgiavdelning

Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
0,01-0,1
Lock avfallsbehållare sköljrum Beredningsrum diskbänk vask Beredningsrum golv Patienttoa 3 stäl en Beredningsrum diskbänk vask Beredningsrum diskbänk vask Beredningsrum golv Lock avfallsbehållare sköljrum Patienttoa 2 stäl en Beredningsrum diskbänk vask Beredningsrum arbetsbänk Beredningsrum golv Sköljrum diskbänk urinmäting Patienttoa 2 stäl en Beredningsrum diskbänk vask Beredningsrum diskbänk vask 2 ställen Beredningsrum arbetsbänk Beredningsrum golv Patienttoa 1 stäl e Sjukhus 1, Kirurgiavdelningen fick klassificeringen "Mycket hög" (++). Det berodde på att
vid screeningen påvisades 7 antibiotika på 10 olika provplatser. De högsta nivåerna uppmättes
för två olika antibiotika på olika ställen i läkemedelsrummet. Dessa antibotikasubstanser ingår
i alla tre typer av läkemedel, d v s preparat för infusion, tabletter och pulver för oral suspen-
sion. Hög nivå av flera läkemedel uppmättes även på patienttoaletten och i läkemedelsrum-
met.
Föroreningsmönstret indikerar att det uppstår spill och läckage vid beredning av läkemedel för infusion men även vid hantering av tabletter. Att det förekommer på många olika prov-platser indikerar även att städning och rengöring inte fungerar tillfredställande. Det finns därför behov av att gå igenom arbetsmomenten vid beredning för att se hur rutinerna kan förändras för att spill och läckage ska kunna minskas. Även rutinerna för städning och ren-göring behöver ses över såväl metoder som hur ofta det görs rent. Tabell 6. Resultat från screeningundersökningen vid Sjukhus 14, Hematologiavdelning
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
0,01-0,1
Beredningsbänk höger Avfallsbehållare för cyto lock Bederningbänk 2 stäl en Läkemedmelsrum golv Läkemedelshylla Avfal sbehål are antibiotika lock Avfallsbehållare för cyto lock Demeclocycline HCl Beredningsbänkar 2 stäl en Avfallsbehållare för cyto lock Beredningsbänk cyto Beredningsrum cyto golv Beredningsbänkar 2 stäl en Läkemedelsrum golv Beredningsbänk cyto Beredningrum cyto golv Golv vid dörr cyto dagvård Patienttoa 2 stäl en Läkemedelsrum golv Avfallsbehållare för cyto lock Patienttoa 2 stäl en Läkemedelsrum golv Sjukhus 14, Hematologiavdelning, klassificerades som "Mycket hög" (++). Det berodde på
att sex av tolv antibiotika kunnat påvisas vid totalt 11 provplatser. Mycket höga nivåer av tre
antibiotika hade uppmätts i en patienttoalett och höga nivåer av fyra antibiotika hade uppmätts
bl a i läkemedelsrummet och i en patienttoalett. Även här är det substanser som ingår i läke-
medel av alla typer, d v s preparat för infusion, tabletter och pulver för oral suspension.
Föroreningsmönstret, med mycket höga nivåer i patienttoaletterna och höga nivåer i läke-medelsrum samt att antibiotika finns på i stort sett alla provplatser, visar att det förekommer spill och läckage vid både beredning av infusionspreparat och hantering av tabletter samt att städning och rengöring inte fungerar riktigt tillfredställande. I detta fall, med de högsta nivå-erna, förutom på beredningsbänkar, även i patienttoaletter och på golv måste städ- och rengö-ringsrutiner ses över, såväl metoder som hur ofta städning sker. Olämpliga städmetoder kan bidra till att spill sprids vidare i lokalerna. Det är även motiverat att gå igenom arbetsmomen-ten vid beredning för att se om de kan förändras så att spill och läckage kan minskas. Tabell 7. Resultat från screeningundersökningen vid Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
0,01-0,1
Arbetsbänk bredvid beredningsbänk Avfallsbehållare för läkemedelsampuller Arbetsbänk bredvid beredningsbänk Diskbänk i läkemedelsrum Läkemedelsrum golv 2 ställen Avfallsbehållare för läkemedelsampuller Sopbehållare läkemedelsrum lock Arbestbänk bredvid beredningsbänk Läkemedelsrum golv 2 ställen Sopbehållare lock läkemedelsrum Arbestbänk bredvid beredningsbänk Diskbänk läkemedelsrum Läkemedelsrum golv 2 stäl en Avfal sbehål are läkemedelsampul er Avfal sbehål are sköljrum Sopbehållare lock läkemedelsrum Diskbänk läkemedelsrum Diskbänk läkemedelsrum Läkemedelsrum golv 2 ställen Avfallsbehållare för läkemedelsampuller Sopbehållare läkemedelsrum Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning, klassificerades som "Mycket hög" (++). Det berodde på
att sex av tolv antibiotika kunde påvisas vid totalt nio provplatser. Mycket höga nivåer kunde
påvisas för två antibiotika och höga nivåer för fyra antibiotika. De antibiotikasubstanser som
förekom i höga nivåer ingår i alla typer av läkemedel, d v s preparat för infusion, tabletter och
pulver för oral suspension. Mer än hälften av proven var höga eller mycket höga.
Föroreningsmönstret indikerar att det förekommer mycket spill och läckage. Förekomst av antibiotika på många olika provplatser indikerar att städning och rengöring inte fungerar tillfredställande. Det finns därför behov av att gå igenom arbetsmomenten vid beredning för att se hur rutinerna kan förändras för att spill och läckage ska kunna minskas. Även rutinerna för städning och rengöring behöver ses över såväl metoder som hur ofta det görs rent. Förslag till åtgärder
Minskning av spill och läckage vid beredning
I Bilaga 4a-c beskrivs resultatet av dokumentationen av arbetssätt och rutiner vid de tre under-sökta avdelningarna. Där redovisas även förslag som getts till olika åtgärder vid berednining för att minska uppkomst och spridning av spill och läckage i lokalerna. Exempel på förslag till förändringar av arbetssätt och material för att minska spill och läckage var: • Använd engånghandskar vid beredning. Det minskar risken för hudexponering. • Gör antibiotikaberedningar på ett underlägg med plastad undersida (t ex undersöknings- underlägg), som kastas efter varje beredning. Eventuellt spill samlas då upp på under-lägget och sprids då inte lika lätt i lokalerna. • Vid fyllning av slangar i infusionssystem, håll slagens mynning över underlägget så att ev spill hamnar på underlägget och inte på golv eller bänkar. • Vid användning av antibiotika i färdiga infusionspåsar, fyll slangar till aggregatet först med koksaltlösning innan anslutning till infusionspåsen istället för att fylla med läke-medelslösningen från infusionspåsen. • Använd blandningsaggregat för glasampuller. Det minskar risken för spill och läckage från den öppna ampullen. • Överväg att använda någon typ av slutet system. Denna studie visar att slutna system ger mindre spill och läckage. • Tänk på att hantering av tabletter även kan leda till att antibiotikasubstanser sprids. Vid hantering av tabletter, t ex vid delning eller dosering i dosett, använd engångshandskar och håll till på underägg med plastad undersida. Kasta handskar och underlägget när arbetsmomentet är slutfört. • Byt engångshandskar innan man lämnar läkemedelsrummet med läkemedel. Det minskar risken att antibiotika sprids via förorenade handskar. • Förbered infusionspåsar och sprutor så mycket som möjligt i läkemedelsrummet. Det minskar risken för spill och läckage i vårdsalen. • Torka omedelbart upp synligt spill både på bänkar och golv samt torka efter med vatten och rengöringsmedel före ev spritrengöring. Alternativt använd rengöringssprit, som ger både rengöring och desinficering. Läkemedelsrester som ligger kvar och torkar in är be-tydligt svårare att tvätta bort [25]. • Rengör bänkytor mm med vatten och rengöringsmedel före eventuell desinficering med 70-% spritlösning. Alternativt, använd rengöringssprit med tensid, som både rengör och desinficerar. Läkemedel löser sig bättre i vatten än 70-% spritlösning och rengöring med vatten eller tvättsprit är effektivare [25]. Minskning av spridning av spill och läckage
En viktig aspekt för att minska spridning av spill och läckage är en effektiv och ändamålsenlig städning. Det finns påtagliga svårigheter att tvätta bort spill och läckage av olika läkemedel [25-26]. Tas spill och läckage om hand så snabbt som möjligt är det lättare att rengöra. Har spill och läckage fått torka in är det avsevärt svårare att tvätta bort [25]. Patienter som står under behandling utsöndrar stora ofta mängder läkemedel och förorenings-nivåer med läkemedel finns ofta i patientutrymmen. Särskilt patienttoaletter har visat sig ha höga nivåer [25]. Städning och rengöring inom sjukvården är idag mycket inriktad på aseptik och att förhindra spridning av bakterier [27]. Däremot saknas ofta bra information om hur man på ett ändamåls-enligt sätt tar hand om spill och läckage av läkemedel. Det är därför viktigt att den personal som städar får korrekt information och utbildning för att städa på ett ändamålsenligt sätt. De flesta läkemedel löser sig bättre i vatten än sprit. Det är därför viktigt att rengöra med vatten före man tvättar med decinficerande sprit (70%). Vid städning av utrymmen där läkemedelsspill kan väntas förkomma bör golven våttorkas två gånger med byte av mopp alternativit att moppen sköljs mellan torkningarna. Övriga ytor bör rengöras på samma sätt som beredningbänkar (se ovan). Speciellt patienttoaletter är lokaler där det är viktigt med noggrann städning, speciellt toalettstol, sittring och handfat [25]. Tvättsprit med tensid är produkter som ofta ger bra rengöringseffekt. Effekter av föreslagna åtgärder
För att validera effekten av föreslagna åtgärder genomförs i samverkan med arbetsplatserna några lämpliga åtgärder. Med en efterföljande mätning med avstryksprov undersöks effekten av dessa åtgärder. Resultatet av denna efterföljande screening redovisas i Tabellerna 8-10. Vid den uppföljande screeningen klassificerades Sjukhus 1, Kirurgiavdelningen till nivå "Hög", vilket innebär en säkning från nivå "Mycket hög" vid den första screeningen. I samt-liga prov fanns minst en antibiotikasubstans (se Tabell 8). Tio olika antibiotika substanser kunde påvisas mot sju vid den första screeningen, vilket resulterade i klassificeringsnivå "Hög". Nivåerna av antibiotikasubstanser var dock avsevärt lägre än vid den första screenin-gen. Huvuddelen av proven låg på nivåer under 0,1 ng/cm2. Endast Metronidazol kunde på-visas i nivå över 0,5 ng/cm2 i två prover. Även vid Sjukhus 14, Hematologi, hade en förbättring uppnåtts. I nio av tio prov fanns minst en antibiotikasubstans, vilket framgår av Tabell 9. Endast fyra olika antibiotikasubstanser kunde påvisas mot sex vid den första undersökningen. Ingen av substanserna fanns vid nivåer 19 t ex M-Ytdes45+® 20 t ex M-Ytdes45+® 21 t ex M-Ytdes45+® över 0,5 ng/cm2 i något av proven. Detta medförde en klassificering i klass "Medel" jämfört med klass "Mycket hög" vid den första undersökningen. Tabell 8. Resultat från uppföljande screeningundersökningen vid Sjukhus 1, Kirurgiavdelning
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk efter städning beredningsbänk rostfri Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol efter städning beredningsbänk rostfri Läkemedelsrum Arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk före städning Sköljrum diskbänk för urinmätning "smutsig"sida Läkemedelsrum Arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk före städning Läkemedelsrum hylla med läkemedel (trimetoprim) Läkemedelsrum Arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk före städning Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk efter städning Läkemedelsrum Arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk före städning Sköljrum golv nedanför läkemedelsavfallsbox Sköljrum golv under rena Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol efter städning beredningsbänk rostfri beredningsbänk rostfri beredningsbänk rostfri Läkemedelsrum Arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk före städning Läkemedelsrum hylla med läkemedel (trimetoprim) Läkemedelsrum golv nedanför beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol efter städning Tolv av proven vid Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning, visade på förekomst av antibiotika vid den uppföljande undersökningen (se Tabell 10). Nio olika antibiotika substanser kunde påvi-sas mot sex vid den första screeningen. Huvuddelen av proven visade på nivåer under 0,1 ng/cm2. Nivåerna var således avsevärt lägre än vid den första screeningen. Avdelningen klassificerades ändå som "Hög" jämfört med "Mycket hög" vid den första undersökningen. Främsta orsaken till detta var det stora antalet antibiotikasubstanser som påvisades. Resultaten från den uppföljande screeningundersökningen, som redovisas i Tabellerna 8-10, visar att det vid samtliga tre avdelningar fanns mindre mängd antibiotikasubstanser i proven jämfört med den första undersökningen. Det är främst på de ytor där nivåerna var höga vid den första undersökning, som nu visar på lägre nivåer. Det gäller både primära och secundära ytor. Det innebär att det spill och läckage som förekom har minskat. Vid den uppföljande screeningundersökningen hade avdelningarna under ca 2 månaders tid implementerat de föreslagna förändringarna i rutiner och arbetssätt. Flera av de förslagna åtgärderna hade blivit införda. Vid alla tre avdelningarna använde man handskar vid beredning som byttes när beredningen var klar. Man gjorde beredningen på ett underlägg med plastad undersida, som kastades efter att beredningen var klar. Ytorna rengjordes med M-Ytdes45+® istället för 70% spritlösning. Ingen av avdelningarna hade däremot bytt till slutet system för beredning av antibiotika. Resultatet visar att de vidtagna åtgärderna gett viss effekt. Enkla åtgärder kan bidra till att minska det spill och läckage av antibiotika som uppkommer vid beredning och annan han-tering av läkemedlen. Screeningundersökningen i fas 1 av projektet visade att det går att uppnå i det närmaste obetydliga nivåer av spill och läckage. Det finns därför fortfarande möjlihet på avdelningarna att fortsätta diskutera hur man säkrast ska hantera antibiotika för att ytterligare minska det spill och läckage som förekommer till obetydliga nivåer, t ex med slutna system. Vid besöken till avdelningarna under fas 2 i projektet visade personalen även att man blivit medveten om att spill och läckage kan utgöra ett problem. Denna medvetenhet kan bidra till att ge en mer instiktsfull inställning till detta, vilket kan påverka den enskildes arbetssätt i positiv riktning. Tabell 9. Resultat från uppföljande screeningundersökningen vid Sjukhus 14,
Hematologiavdelning
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
Patienttoalett golv nedanför toastol Beredningsbänk hö i läkemedelsrum Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Beredningsbänk hö i läkemedelsrum Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol Patienttoalett golv nedanför toastol Tabell 9. Resultat från uppföljande screeningundersökningen vid Sjukhus 14,
Hematologiavdelning, forts
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum efter städning Beredningsbänk vä i läkemedelsrum Beredningsbänk hö i läkemedelsrum Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Beredningsbänk hö i läkemedelsrum Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol Patienttoalett golv nedanför toastol Tabell 10. Resultat från uppföljande screeningundersökningen vid Sjukhus 15, Allmän
vårdavdelning
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
0,01-0,1 0,1-0,5 Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol Patienttoalett golv nedanför toastol Beredningsbänk efter tvätt med sprit Beredningsbänk efter tvätt med vatten bänk bredvid beredningsbänk efter tvätt med sprit 45+ Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol Beredningsbänk efter tvätt med vatten Tabell 10. Resultat från uppföljande screeningundersökningen vid Sjukhus 15, Allmän
vårdavdelning, forts
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
Arbetsbänk bredvid beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Diskbänk i läkemedelsrum före Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Arbetsbänk bredvid beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Diskbänk i läkemedelsrum före Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol beredningsbänk efter tvätt med sprit Beredningsbänk efter tvätt med vatten Arbetsbänk bredvid beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Diskbänk i läkemedelsrum före Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol beredningsbänk efter tvätt med sprit Beredningsbänk efter tvätt med vatten bänk bredvid beredningsbänk efter tvätt med sprit 45+ Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Patienttoalett golv nedanför toastol Sopbehållare i läkemedelsrum beredningsbänk efter tvätt med sprit Beredningsbänk efter tvätt med vatten Tabell 10. Resultat från uppföljande screeningundersökningen vid Sjukhus 15, Allmän
vårdavdelning, forts.
Läkemedel
Nivå (ng/cm2)
0,01-0,1 0,1-0,5 Arbetsbänk bredvid beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Diskbänk i läkemedelsrum före Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Beredningsbänk i läkemedelsrum Arbetsbänk bredvid beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Diskbänk i läkemedelsrum före Golv nedanför beredningsbänk i läkemedelsrum före städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk före städning Antibiotikahyl a i läkemedelsrum Golv nedanför bedeningsbänk i läkemedelsrum efter städning Golv nedanför bänk bredvid beredningsbänk efter städning Patienttoalett golv nedanför toastol Patienttoalett golv nedanför toastol Beredningsbänk efter tvätt med sprit Beredningsbänk efter tvätt med vatten Undersökning av städningens effektivitet
För att undersöka städningens effektivitet togs avstryksprover på olika ytor omedelbart före och efter normal städning och rengöring av läkemedelsrum och patienttoaletter. Alla tre av-delningar hade, enligt de föreslagna förändringarna, infört rengöring av bänkar med tvätt-sprit och beredning av infusionspreparat gjordes på engångsundelägg med plastad under sida. Man hade också infört filter-spike för luftning, men ingen av avdelningar hade prövat använda något slutet beredningssystem. I samtliga fall städades golven med fuktad mopp som byttes mellan städning av golv i olika utrymmen eller då den blivit synligt smutsig. Den re-kommenderade dubbleringen av våttorkning hade inte införts vid någon av avdelningarna. Inte heller hade städningsfrekvensen ökats på. Läkemedelsrum och patienttoaletter städades av städpersonalen en gång om dagen. Enligt gällande handbok [27] förväntas sjukvårdsperso-nalen på avdelningen städa bort synligt spill däremellan. Resultatet av undersökning redovisas i Tabell 11. 22 M-Ytdes45+® Tabell 11. Effekt av städning och rengöring. Påvisade antibiotika substanser på ytor före och efter normal städning.
Alla värden anges som ng/cm2, ed – ej detekterad.
Sjukhus 1 Kirurgiavdelning
Sjukhus 14 Hematologiavdelning
Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning
Golv läkemedelsrum
Golv läkemedelsrum
Bänk vänster
Bänk höger
Golv Patienttoalett
Golv 1 läkeme-dels-rum
Golv 2 Läkemedelsrum
Golv patienttoalett
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före städ
Efter städ
Före tvätt
Sprittvätt
Cefalexin
Diaveridin
Flukonazol
Norfloxacin
Trimetoprim
Vid Sjukhus 1, Kirurgiavdelning, genomfördes enbart en begränsad jämförelse av golvet i läkemedelsrummet. Fem olika antibiotikasubstanser kunde påvisas i proven. Resultatet visar att det efter städning finns i stort sett lika mycket antibiotikasubstanser kvar på golvet som före städningen. Jämförelsen vid Sjukhus 14, Hematologiavdelning, omfattade golven i läkemedelsrummet och en patienttoalett samt två beredningsbänkar i läkemedelsrummet. På golvet i läkemedelsrum-met påvisades fyra antibiotika substanser och två eller tre substanser på övriga ytor. Även här visar resultatet att det finns antibiotika kvar efter regöringen. På bänkarna fanns 50 – 70 % av antibiotikasubstanserna kvar efter rengöring. På patienttoalettens golv fanns lika mycket anti-biotikasubstanser kvar efter städning och ca 50 % av antibiotikasubstanserna fanns kvar på golvet i läkemedelsrummet efter städning. Vid Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning, togs prov togs på två ställen på golvet i läkemedels-rummet samt på golvet i en patienttoalett. Vidare togs prov på beredningsbänkar både på ytor som rengjorts med vatten respektive vanlig sprittvätt. Vid golvrengöringen försvann någon substans, t ex Ciprofloxacin, men samtidigt dök några annan upp efter städning, t ex Cefa-lexin. Nivåerna sänktes marginellt för enstaka substanser, t ex Diaveridin och Metronidazol. Samtidigt ökade nivån något efter golvstädning för andra substanser, t ex Trimetoprim. Ren-göring av arbetsbänkarna gav ett mer osäkert resultat. Endast två substanser påvisades före rengöring, medan det efter vattenregöring fanns fem mätbara substanser och efter sprittvätt med M-Ytdes® fanns fyra mätbara substanser i respektive prov. Vid den jämförande provtagningen tas prov från samma ställe (t ex golvet) på två intillig-gande ytor. Om det förekommit små lokala spill kan de finnas på en av dessa ytor men inte den andra. Det kan förklara varför vissa substanser kan finnas i ett prov men inte det andra. Sammanfattningsvis kan man konstatera att de städ och rengöringsmetoder som används bör förbättras för att effektivt avlägsna spill och läckage av antibiotika. Rengöring av bänkytor med bara vatten och rengöringsmedel eller vatten/sprit med tensid har visats sig fungera bättre än bara sprittvätt [26]. Med dubblerad torkning förbättras effekten. Dubblerad våttorkning av golv med byte av mopp användes dock inte vid detta tillfälle, då ingen av avdelningarna hade infört detta som normal städrutin. Det kan vara ett enkelt sätt att få effektivare rengöring, speciellt om man har med ett rengöringsmedel vid den första torkningen. Det finns således anledning att vidare undersöka olika rengörings- och städmetoder för att uppnå bästa effekt. Städmetoderna är ganska likartade vid de flesta sjukhus i Sverige. Det kan därför vara moti-verat att göra en samordnad studie för att utveckla lämpliga städmetoder för rengöring av lokaler där man kan förvänta sig att det finns spill och läckage av antibiotika. Resultatet av detta projekt visar att det normalt förekommer spill och läckage av antibiotika i icke obetydliga mängder. Screeningundersökningen visade däremot också att det går att han-tera antibiotika inom sjukvården med obetydligt spill och läckage. Lägst spill och läckage förekom vid de avdelningar där man använde någon form av slutet system för beredning av antibiotika. Arbetsmiljöverket föreskift om hantering av cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt [2] omfattar även vissa antibiotikaläkemedel bl a samtliga penicilliner, vissa β-laktamer och samtliga cefalosporiner. Antibiotikasubstanser som tillhör gruppen cefalospori- 23 t ex PhaSeal™ eller Tevadaptor™ ner är t ex Cefdroxil och Cefalexin. Båda dessa är också exempel på substanser som analyse-rats i detta projekt. Resultatet visar att det förekommer spill och läckage av dessa substanser. Enligt föreskriften [2] ska hanteringen av läkemedlen ske så att personalen inte utsätts för exponering för dessa läkemedel. Vidare ska de system som används för beredning regelbundet kontrolleras för läckage. Sporadiska kontroller har då och då genomförts, men i dag sker inga regelbundna kontroller av spill och läckage. Ur arbetsmiljösynpunkt finns det således anledning att på lokal nivå mer systematiskt kontrol-lera det spill och läckage som sker. Visar en sådan kontroll att det regelmässigt förekommer spill och läckage av antibiotikasubstanser och som personalen blir exponerad för, så bör man mer generellt överväga att övergå till att använda slutna system för berening av antibiotika eller åtminstone till de antibiotika som innehåller de substanser som listas Arbetsmiljöverkets föreskrift [2]. Slutsatser
Den metod som användes i denna undersökning är effektiv och ger snabbt en bred bild av det spill och läckage som förekommer. Med analys av tolv olika antibiotikasubstanser, där flera av dessa ingår i de vanligaste antibiotikaläkemedlen idag, kan metoden ge bra överblick av spill och laäckage vid de flesta vårdsituationer där antibiotika hanteras. Screeningundersökningen visade att det förekommer spill och läckage av antibiotika. Vid samtliga avdelningar som ingick i undersökningen påvisades minst en antibiotikasubstans i minst ett prov vid varje avdelning. De substanser som påvisades i högsta nivåer ingår i de läkemedel som används frekvent och både för infusion och som tabletter, men även substan-ser som bara ingår i läkemedel i tablettform kunde påvisas. Det innebär att även hantering av tabletter måste beaktas vid bedömning av spill och läckage av antibiotika samt för bedömning av personalens exponeringsrisker. De avdelningar som ingått i studien kunde klassificeras i fyra olika grupper bereonde på om-fattningen av spill och läckage av antibiotika. Vid denna klassificering beaktades antal påvi-sade substanser, antal prov med påvisade substanser samt storleken på föroreningsnivåerna. Tre av den 21 avdelningarna klassificerades som "Mycket hög", åtta som "Hög", sex som "Medel" och fyra som "Låg". Olika beredningsystem påverkar omfattningen av spill och läckage. Användning av slutet sys-tem bidrar effektivt till minskat spill och läckage, medan använding av luftningsystem utan filter leder till stort spill och läckage. De tre avdelningar som använde slutet system blev klassificerade bland de fem avdelningar som klassificerades lägst. Samtidigt blev de tre avdelningar som använde öppet luftsningsystem klassificerade bland de fem avdelningar med högst klassificering. Enkla åtgärder, som att använda engånghandskar och engångsunderlägg vid beredningar och kasta dessa direkt när beredningen är slutförd samt att använda tvättsprit med tensid för att rengöra bänkar istället för enbart 70 % spritlösning, bidrar till att minska att spill och läckage uppkommer och sprids. Vid alla avdelningar som deltog i den fördjupade undersökningen hade nivåerna av antibiotikasubstanser minskat efter att man infört åtgärder för att minska spill och läckage. Screeningundersökningen i fas 1 visade dock att det går att uppnå i det när-maste obetydliga nivåer av spill och läckage. Det finns därför fortfarande behov av att inom sjukvården diskutera hur man säkrast ska hantera antibiotika för att minska det spill och läckage som förekommer till obetydliga nivåer, t ex med slutet beredningssystem. Städ- och rengöringsmetoderna behöver förbättras då mätningar före och efter städning visar att bara en mindre del av det spill och läckage som uppkommer tvättas bort med dagens meto-der. Städmetoderna är ganska likartade vid de flesta sjukhus i Sverige. Det kan därför vara motiverat att göra en samordnad studie för att utveckla lämpliga städmetoder för rengöring av lokaler där man kan förvänta sig att det finns spill och läckage av antibiotika. Flera av de substanser, som påvisats i screeningundersökningen, omfattas av Arbetsmiljöver-kets föreskrift om cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt [2]. Enligt föreskriften ska hanteringen av dessa läkemedel ske så att personalen inte exponeras för dessa läkemedel. Vidare ska de system som används för beredning regelbundet kontrolleras avseen-de spill och läckage, vilket inte sker idag. Ur arbetsmiljösynpunkte är det därför motiverat att mer systematiskt kontrollera spill och läckage. Om spill och läckage regelmässigt påvisas bör man överväga att införa slutna system för hantering av antibiotika eller åtminstone de preparat som innehåller substanser som omfattas av Arbetsmiljöverkets föreskrift. Referenser
1. Apoteket. Försäljningsstatistik. Apoteket AB, Stockholm. 2007. 2. Arbetsmiljöverket. Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. AFS
1999:1, Arbetsmiljöverket, Solna, 1999.
3. E. S. Baker and T. H. Connor. Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health-Syst Pharm 53 (1996), 2713-23.
4. S. Ensslin, A. Pethran, R. Schierl and G. Fruhmann. Urinary platinum in hospital personnel occupationally exposed to platinum-containing antineoplastic drugs. Int Arch
Occup Environ Health 65 (1994), 339-42.
5. Hedmer M, Jönsson B A, Nygren O. Development and validation of methods for environmental monitoring of cyclophosphamide in workplaces. J Environ Monit 6 (2004),
979-84.
6. Nygren O, Gustavsson B, Eriksson R. Testmetod för läckage vid läkemedelsberedning. (in Swe, Eng summary) [Test method for assessment of leakage during drug preparation],
Arbetslivsrapport 1999:3, Arbetslivsinstitutet, Solna, 1999.
7. Nygren O, Gustavsson B, Eriksson R. A test method for assessment of spill and leakage from drug preparation systems, Ann Occup Hyg, 49 (2005), 711 - 718.
8. P. J. M. Sessink, R. B. Anzion, P. H. H. Van den Broek and R. P. Bos. Detection of contamination with antineoplastic agents in a hospital pharmacy department. Pharm
Weekbl (Sci) 14 (1992), 16-22.
9. O. Nygren and C. Lundgren. Determination of platinum in workroom air and in blood and urine from nursing staff working with patients receiving cisplatin chemotherapy. Int Arch
Occup Environ Health 70 (1997), 209-214.
10. Nygren O, Gustavsson B, Ström L, Eriksson R, Jarneborn L, Friberg A. Exposure to anti- cancer drugs during preparation and administration. Investigations of an open and a closed
system. J Environ Monit 4 (2002), 739 - 742.
11. Nygren O, Gustavsson B, Eriksson R, Friberg A. Cisplatin contamination observed on the outside of drug vials. Ann Occup Hyg 46 (2002), 555-557.
12. Hoogland-Krasts M. Arbetsmiljöverket, Solna. Personlig kommunikation 2006. 13. Niessen W M A. Analysis of antibiotics by liquid chromatography – masspectrometry. J Chromatogr A 812 (1998), 53-75.
14. Stolker A A M, Brinkman U A Th. Analytical strategies for recidue analysis of veterinary drigs and growth-promoting agents in food-producing animals – a review. J Chromatogr
A 1067 (2005), 15-53.
15. Hirsh R, Ternes T, Haberer K, Kratz K-L. Occurrence of antibiotics in the aquatic environment. Sci Tot Environ 225 (1999), 109-118.
16. Kolpin DW, Furlong ET, Meyer MT, Thurman EM,Zaugg SD, Barber LB, Buxton HT. Pharmaceuticals, hormones and other organic wastewater contaminants in US streams
1999-2000: a national reconnaissance. Environ Sci Technol 36 (2002), 1202-1211.
17. Lindberg R, Jarnheimer P-Å J, Olsen B, Johansson M, Tysklind M. Determination of antibiotic substances in hospital sewage water using solid phase extraction and liquid
chromatography/mass spectrometry and group analogue internal standards. Chemosphere
57 (2004), 1479-1488.
18. Lindberg R. Determination of Antibiotivs in the Swedish Environment with Emphasis on Sewage Treatment Plants. Dissertation, Umeå Univeristy, 2006, [ISBN 91-7264-045-6]. 19. Tuerk J, Reinders M, Dreyer D, Kiffmeyer T K, Schmidt K G, Kuss H-M. Analysis of antibiotics in urine and wipe samples from environmental and biological monitoring –
Comparison of HPLC with UV-, single MS- and tandem MS-detection. J Chromatogr B
831 (2006), 72-80.
20. AFA. Antibiotikaresistens - ett hot mot folkhälsan. AFA, Stockholm, 2005 21. Läkemedelsindustriföreningen. Fass 2009. Läkemedelsindustriföreningens Service AB, LIF, Stockholm, 2009. Se URL: http://www.fass.se 22. Nygren O, Aspman O. Validation and application of wipe sampling and portable XRF analysis as an on-site screening method for assessment of deposited aerosols on
workplaces, Aust J Chem 37 (2004), 1021-28.
23. Nygren O. Wipe sampling as a tool for monitoring aerosol deposition in workplaces. J Environ Monit 8 (2006), 49 - 52.
24. Nygren O, Lindahl R. Development and validation of a method for screening spill and leakage of antibiotics on surfaces. Manuscript for submission, 2010. 25. Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. Dermal exposure to cyclophosphamide in hospitals during preparation, nursing and cleaning activities. Int Arch Occup Health 78
(2005), 403-412.
26. Touzin K, Bussières JF, Langlois É, Lefebvre M, Métra A. Pilot study comparing the efficacy of two cleaning techniques in reducing environmental contamination with
cyclophosphamide. Ann Occup Hyg 54 (2010), 351-359.
27. SKL. Handbok för hälso och sjukvård. Städning. Sveriges Kommuner och Landsting, 2008-10-08. URL: Bilaga 1. Inledande enkät
Inledande frågeformulär för projekt "Undersökning av spill, läckage och
personalens exponering vid hantering av antibiotika inom sjukvården"
1. Deltagande i projektet Ja, vi vill delta Nej, vi vill inte delta 2. Enhet (Vårdinrättning/sjukhus/avdelning) 3. Kontaktperson (namn och telefon) 4. Antal vårdplatser på enheten 5. Antal personal på enheten som hanterar antibiotika 6. Antal personal på enheten som vårdar antibiotikabehandlade patienter 7. Total antal personal på enheten 8. Beredning och hantering a. Vi bereder alla infusionspåsar/sprutor själva b. Vi får alla infusionspåsar/sprutor färdigberedda från apoteket c. Vi både bereder och får färdiga infusionspåsar/sprutor (det varierar) d. Vi delar tabletter själva 9. Ange de fem vanligaste antibiotika som hanteras och ungefärlig volym (t ex antal doser/vecka). Ange även hur läkemedlet administreras (t ex tabletter, injektion, infusion) Var snäll och fyll i detta formulär och returnera det i bifogat svarskuvert. Tack för din medverkan! Bilaga 2. Provtagningsplatser
Beskrivning av samtliga vårdavdelningar och alla provtagna ytor. BSC – Biological Safety Cabinette (beredningsbox); Ram – plastram som omsluter 100 cm2 Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
1 / Intensiv vård Läkemedelsrum, inre bänk, vä sida Läkemedelsrum, inre bänk, mitten Läkemedelsrum, yttre bänk, vä sida Läkemedelsrum, yttre bänk, hö sida Läkemedelsrum, golv nedanför yttre bänk Läkemedelsrum, läkemedelshylla ovanför yttre Sköljrum, diskbänk "smutsig"sida om hon Sköljrum, golv nedanför avfallsbox Sköljrum, avfallsbox, lock och handtag Övervakningsrum, golv framför dörr till Läkemedelsrum, diskbänk för beredning, sidan Läkemedelsrum, diskbänk för beredning, hel Läkemedelsrum, arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum, golv nedanför diskbänk för Sköljrum, diksbänk för mätning av urinvolym, "smutsig" sida om hon Sköljrum, avfallsbehållare, lock och handtag Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, tvättställ, hela skålen Patient WC, golv nedanför toalettstol Sjukhus nr / Avdelning Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, BSC, insida mitten Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock och Läkemedelsrum, golv nedanför BSC Patient rum, avfallsbehållare, lock och Sköljrum, diskbänk, "smutsig" sida om hon Sköljrum, avfallsbehållare, lock och handtag yta 30 x 40 cm Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Patient WC, golv nedanför toalettstol Patient WC, toalettstol, sittring Läkemedelsrum, laminär flödesbänk 1, Läkemedelsrum, laminär flödesbänk 2, Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbox kanyler, lock Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock och Läkemedelsrum, golv nedanför laminära Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol Sköljrum, diskbänk, framför avfallsbox för Söljrum, golv nedanför diskbänk med avfallsbox för kanyler Sjukhus nr / Avdelning Provplats
Provtyta
3 / Intensiv vård Läkemedelsrum, beredningsbänk Läkemedelsrum, diskbänk, sida om hon Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänk Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kanten med övervikt plastpåse Sköljrum, diskbänk mittemot avfallsbehållare, Sköljrum, avfallsbehållare, övre kanten av två behållare med övervikt plastpåse Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Sköljrum, hylla bredvid avfallsbehållare Personalrum / kontor, golv, mitten Läkemedelsrum, höger beredningsbänk Läkemedelsrum, vänster beredningsbänk Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänkar Läkemedelsrum, diskbänk, sidan av hon Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kanten av två behållare Läkemedelsrum, golv nedanför avfallsbehållare Läkemedelsrum, läkemedelshylla Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol Sköterskeexp, golv nedanför dörr till Sjukhus nr / Avdelning Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, BSC insida mitten Läkemedelsrum, bänk bredvid BSC Läkemedelsrum, golv nedanför BSC Läkemedelsrum, läkemedelshylla Rum utanför läkemedelsrum för hantering av avfall, ovansida av Packtosafe® avfallssystem Rum utanför läkemedelsrum för hantering av avfall, golv nedanför Pactosafe® Sluss till cytostatikarum, blå korg Cytostatikarum, BSC insida mitten Cytostatikarum, ovansida av Pactosafe® Cytostatikarum, golv nedanför BSC Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol Sköterskeexp, golv nedanför tvättställ Läkemedelsrum, beredningsbänk, vä sida Läkemedelsrum, beredningsbänk, hö sida Läkemedelsrum, golv nedanför Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock och Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre delen Läkemedelsrum, läkemedelshylla Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol Sköterskeexp, golv, mitten Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, BSC, insida mitten Läkemedelsrum, bänk bredvid BSC Läkemedelsrum, golv nedanför BSC Läkemedelsrum, golv nedanför bänk bredvid BSC ram 10 x 10 cm Läkemedelsrum, övre avfallsbehållare under BSC, yta 30 x 30-25 cm framsida (konisk) Läkemedelsrum, undre avfallsbehållare under BSC, lock och handtag Läkemedelsrum, läkemedelshylla Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol Läkemedelsrum, höger beredningsbänk Läkemedelsrum, vänster beredningsbänk Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänkar Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock och Läkemedelsrum, läkemedelshylla Patient dagrum, golv, mitten Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol 8 / Allmän vårdavd Läkemedelsrum, beredningsbänk mitten Läkemedelsrum, höger beredningsbänk Läkemedelsrum, diskbänk, sedan om hon Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänkar ram 10 x 10 cm Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock och Läkemedelsrum, golv nedanför avfallsbehållare Patient WC, toalettstol, sittring Patient WC, golv nedanför toalettstol Sköterskeexp, golv nedanför dörr till Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, beredningsbänk, mitten Läkemedelsrum, beredningsbänk, höger Läkemedelsrum, beredningsbänk, vänster Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänk Läkemedelsrum, golv nedanför avfallsbehållare Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kanten Läkemedelsrum, läkemedelshylla Luftsluss, patientsal, avfallsbehållare, framsida Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalett Läkemedelsrum, beredningsbänk mitten Läkemedelsrum , golv nedanför beredningsbänk Läkemedelsrum, golv nedanför avfallsbehållare Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock med Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, liten bank Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalett Läkemedelsrum, bänk mittemot beredningsbänk ram 10 x 10 cm Läkemedelsrum, beredningsbänk Läkemedelsrum, diskbänk bredvid ho Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänk Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kanten och framsida med övervikt plastpåse Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, golv nedanför arbetsbänk mittemot beredningsbänk Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalett Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, beredningsbänk, vänster Läkemedelsrum, beredningsbän, höger Läkemedelsrum, diskbänk bredvid ho Läkemedelsrum, golv mitten Läkemedelsrum, hållare för avfallssäck, lock på båda sidor samt kanten Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, hylla till vänster om läkemedelshylla Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalett Läkemedelsrum, beredningsbänk vid fönster, Läkemedelsrum, beredningsbänk mittemot fönster, mitten Läkemedelsrum, beredningsbänk I mitten Läkemedelsrum, golv i mitten Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock Sköljrum, avfallsbehållare, lock och övre kanten Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Cytostatikarum, hylla med cytostatika Cytostatikarum, avfallsbehållare, övre kanten 13 / Allmän vårdavd Läkemedelsrum, beredningsbänk till vänster Läkemedelsrum, beredningsbänk till höger Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänkar Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, rullvagn Sköljrum, avfallsbehållare, lock och övre kanten Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalett Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, beredningsbänk till vänster Läkemedelsrum, beredningsbänk till höger Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänkar ram 10 x 10 cm Läkemedelsrum, drug shelf Sköljrum, avfallsbehållare, lock med handtag Sköljrum, avfallsbehållare för cytostatika, lock Cytostatikarum, beredningsbänk Cytostatikarum, golv nedanför preparation bench Cytostatikarum, golv nedanför door Patient WC, toalett, sittring Patient WC, golv nedanför toalett Läkemedelsrum, beredningsbänk, vänster sida Läkemedelsrum, beredningsbänk, höger sida Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänk Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kanten Läkemedelsrum, avfallsbehållare, lock med Sköljrum, avfallsbehållare, övre kanten Sköljrum, floor below avfallsbehållare Sköljrum, bench beside avfallsbehållare Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
15 / Allmän vårdavd Läkemedelsrum, beredningsbänk, mitt på Läkemedelsrum, arbetsbänk bredvid Läkemedelsrum, diskbänk bredvid ho Läkemedelsrum, golv nedanför beredningsbänk Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, golv nedanför diskbänk Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kant på två ytor 1 x (23 + 23 + behållare Sköljrum, avfallsbehållare, lock med handtag Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Läkemedelsrum, avfallssäckshållare, lock 16 / Allmän vårdavd Läkemedelsrum, BSC, arbetsyta mitten Läkemedelsrum, arbetsbänk mittemot BSC Läkemedelsrum, arbetsbänk bredvid dörr Läkemedelsrum, golv nedanför BSC Läkemedelsrum, golv nedanförbänk vid dörr Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, avfallsbehållare, övre kanten på Sköljrum, avfallsbehållare, övre kanten Sköljrum, golv nedanför avfallsbehållare Cytostatikarum, BSC, arbetsyta mitten Cytostatikarum, golv nedanför BSC Cytostatikarum, avfallsbehållare, lock med Bilaga 3. Strukturformel för de antibitikasubstanser som
ingår i screeningmetoden
Demeclocycline HCl Bilaga 4. Fördjupad undersökning av metoder och
arbetssätt vid beredning av antibiotika
Bilaga 4a. Besök Sjukhus 1, Kirurgiavdelning, 2009-12-08
Läkemedel
Läkemedel som används besöksdagen (7 av 12 analyserade i projektet): Cefadroxil, Ciprofloxacin, Doxycycline, Fluconazol, Metronidazol, Norfloxacin, Trimethoprim Läkemedel som inte används idag (5 av 12 analyserade i projektet): Cefalexin, Demeclocycline HCl, Diaveridine, Enrofloxacin, Ofloxacin Notabelt
Ofloxacin kunde påvisas vid screeningmätningen 080611 med används enligt uppgift inte idag. Norfloxacin, som enligt uppgift användes vid screeningen och även idag, kunde inte påvisas vid screeningen. Utrustning för beredning
Man använder genomgående i huvudsak Braun Minispike. Blandningsaggregat för glasampuller finns. Förändringar sen senast
Antalet beredningar av infusioner har minskat signifikant beroende på ändrade direktiv till förmån för beredning av bolusinjektioner som ökat markant. Ciprofloxacin och Flagyl (Metronidazol) kommer färdiga i infusionspåsar. Diskbänk i beredningsrum har tagits bort. Fyllning/avluftning av infusionsaggregat sker nu över golvet. Beredningsprocedur och övriga rutiner vid besöksdagen
Arbete sker direkt på den rostfria arbetsbänken. Braun Minispike används vid beredning från läkemedelsflaskor med membranpropp. Glasampuller bryts och läkemedlet sugs direkt upp i spruta med kanyl för injektion till infusionspåse (gäller t ex Dalacilin). Detta trots att blandningsaggregat finns. Olika SSK bereder sprutor olika. Vissa ansluter minispike och spruta till läkemedelsflaska beredningsrum, men drar upp läkemedel, kopplar loss från spike och sätter på kanyl hos patienten i vårdsal innan injektion. Vissa bereder klar spruta med kanyl i beredningsrum och går med detta färdigt till patienten för injektion. Rengöring av arbetsbänk 2 ggr/dag med sprit. Städning görs av städpersonal. Städpersonal har sannolikt ingen information om risker med antibiotika Våttorkning av golv i läkemedelsrum 1 ggr/vecka, oklart hur ofta patienttoaletter städas. Förslag till åtgärder
Använd handskar vid beredning. Det miskar risken för hudexponering för antibiotika. Använd underlägg med plastad undersida på den rostfria arbetsbänken vid beredning. Det minskar risken för spill på den rostfria bänken. Använd blandningsaggregat till glasampuller. Det minskar risken för spill från ampullen. Överväg att använda slutet beredningsystem. Det minskar risken för spill och läckage. Rikta slang vid fyllning/avluftning av infutionsaggregat mot underlägget. Minskar risken för spill på golvet. Kasta underlägg och handskar efter beredning. Använd således inte samma handskar vid beredning och administrering. Förbered infusionsaggregat och sprutor så långt möjligt i beredningsrummet, d v s aggregat klart för anslutning till satt kanyl eller spruta klar för injektion. Det minskar risken för spill och läckage hos patienten i vårdsalen. Rengör arbetsbänkar först genom våttorkning med vatten och rengöringsmedel. Därefter torkas med sprit. Läkemedel löser sig bättre i vatten och därför lättare att tvätta bort med vatten. Städning
Städpersonal måste få adekvat information om risker med antibiotika och behovet av noggrann städning. Det behöver städas lite oftare på patienttoaletter och golv i läkemedelsrummet. Vid städning av patienttoaletter och golv i läkemedelsrum rekommenderas följande procedur. 1. Våttorka 2 ggr och skölj moppen emellan. Mätningar visar att en våttorkning ofta inte tar bort allt spill av läkemedel 2. Speciellt viktigt är toastol och sittring, handfat och golv nedanför toastolen samt golvet i läkemedelsrummet nedanför beredningsbänken och avfallsboxen. Dessa ytor är oftas mest förorenade av läkemedelsspill. 3. Använd speciell mopp för dessa utrymmen. Det minskar risken att sprida antibiotika till andra utrymmen via moppen. Bilaga 4b. Besök Sjukhus 14, Hematologi, 2009-12-09
Läkemedel
Läkemedel som används idag (7 av 12 analyserade i projektet): Cefadroxil, Ciprofloxacin, Demeclocycline HCl, Doxycycline, Fluconazol, Metronidazol, Trimethoprim Läkemedel som inte används idag (5 av 12 analyserade i projektet): Cefalexin, Diaveridine, Enrofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin Notabelt
Trimethoprim kunde inte påvisas vid screeningmätningen 081030 med används enligt uppgift. Utrustning för beredning
Man använder genomgående i huvudsak Braun Minispike till flaskor med membranpropp. Blandningsaggregat finns för glasampuller. Förändringar sen senast
Inga förändirngar sen screeningen. Beredningsprocedur och övriga rutiner idag
Arbete sker direkt på arbetsbänken med laminatskiva. Braun Minispike används vid beredning från läkemedelsflaskor med membranpropp. Olika SSK bereder sprutor olika. Vissa ansluter minispike och spruta till läkemedelsflaska beredningsrum, men drar upp läkemedel, kopplar loss från spike och sätter på kanyl hos patienten i vårdsal innan injektion. Vissa bereder klar spruta med kanyl i beredningsrum och går med detta färdigt till patienten för injektion. Vissa använder blandningsaggregat till glasampuller, men inte alla. Rengöring av arbetsbänk 2 ggr/dag med sprit. Städning görs av städpersonal. Städpersonal har sannolikt ingen information om risker med antibiotika Våttorkning av golv i läkemedelsrum ca 1 ggr/vecka, oklart hur ofta patienttoaletter städas. Förslag till åtgärder
Använd handskar vid beredning. Det miskar risken för hudexponering för antibiotika. Använd underlägg med plastad undersida på arbetsbänken vid beredning. Det minskar risken för spill på bänken. Använd blandningsaggregat för glasampuller. Det minskar risken för spill från ampullen Rikta slang vid fyllning/avluftning av infutionsaggregat mot underlägget. Det minskar risken för spill på golvet. Överväg att använda slutet beredningsystem. Det minskar risken för spill och läckage. Kasta underlägg och handskar efter beredning. Använd således inte samma handskar vid beredning och administrering. Förbered infusionsaggregat och sprutor så långt möjligt i beredningsrummet, d v s aggregat klart för anslutning till satt kanyl eller spruta klar för injektion. Det minskar risken för spill och läckage hos patienten i vårdsalen. Rengör arbetsbänkar först genom våttorkning med vatten och rengöringsmedel. Därefter torkas med sprit. Läkemedel löser sig bättre i vatten och därför lättare att tvätta bort med vatten. Städning
Städpersonal måste få adekvat information om risker med antibiotika och behovet av noggrann städning. Det behöver städas lite oftare på patienttoaletter och golv i läkemedelsrummet. Vid städning av patienttoaletter och golv i läkemedelsrum rekommenderas följande procedur. 1. Våttorka 2 ggr och skölj moppen emellan. Mätningar visar att en våttorkning ofta inte tar bort allt spill av läkemedel 2. Speciellt viktigt är toastol och sittring, handfat och golv nedanför toastolen samt golvet i läkemedelsrummet vid beredningsbänken och avfallsboxen. Dessa ytor är oftas mest förorenade av läkemedelsspill. 3. Använd speciell mopp för dessa utrymmen. Det minskar risken att sprida antibiotika till andra utrymmen via moppen. Bilaga 4c. Besök Sjukhus 15, Allmän vårdavdelning, 2009-12-10
Läkemedel
Läkemedel som används idag (7 av 12 analyserade i projektet): Cefadroxil, Ciprofloxacin, Doxycycline, Fluconazol, Metronidazol, Norfloxacin, Trimethoprim Läkemedel som inte används idag (5 av 12 analyserade i projektet): Cefalexin, Demeclocycline HCl, Diaveridine, Enrofloxacin, Ofloxacin Notabelt
Doxycycline kunde inte påvisas vid screeningmätningen 081031 med används enligt uppgift. Utrustning för beredning
Man använder blandningsaggregat för glasampuller och luftningskanyl utan filter vid tillredning av läkemedel i flaska med membranpropp. Förändringar sen senast
Nya hyllor för läkemedel och arbetsbänkar. Dragbänk för beredning samma. Beredningsprocedur och övriga rutiner idag
I huvudsak ges antibiotika som infusion. Beredning sker direkt på arbetsbänken med laminatskiva. Man använder blandningsaggregat för glasampuller. Man använder luftningskanyl vid tillredning av läkemedel i flaska med membranpropp. Rengöring av arbetsbänk dagligen med sprit. Städning görs av städpersonal. Städpersonal har sannolikt ingen information om risker med antibiotika. Våttorkning av golv i läkemedelsrum 1 ggr/vecka, oklart hur ofta patienttoaletter städas. Förslag till åtgärder
Använd handskar vid beredning. Det miskar risken för hudexponering för antibiotika. Använd underlägg med plastad undersida på arbetsbänken vid beredning. Det minskar risken för spill på bänken. Använd spike med filter för avluftning vid beredning alternativt slutet system. Aerosol med läkemedel kan spridas till luften om en luftningskanyl utan filter används. Med slutet system kommer inga gaser ut heller. Rikta slang vid fyllning/avluftning av infutionsaggregat mot underlägget. Minskar risken för spill på golvet. Kasta underlägg och handskar efter beredning. Använd således inte samma handskar vid beredning och administrering. Förbered infusionsaggregat så långt möjligt i beredningsrummet, d v s aggregat klart för anslutning till satt kanyl eller spruta klar för injektion. Det minskar risken för spill och läckage hos patienten i vårdsalen. Rengör arbetsbänkar och även lock till sopbehållareförst genom våttorkning med vatten och rengöringsmedel. Därefter torkas med sprit. Läkemedel löser sig bättre i vatten och därför lättare att tvätta bort med vatten. Städning
Städpersonal måste få adekvat information om risker med antibiotika och behovet av noggrann städning. Det behöver städas lite oftare på patienttoaletter och golv i läkemedelsrummet. Vid städning av patienttoaletter och golv i läkemedelsrum rekommenderas följande procedur. 1. Våttorka 2 ggr och skölj moppen emellan. Mätningar visar att en våttorkning inte får bort allt spill av läkemedel. 2. Speciellt viktigt är toastol och sittring, handfat och golv nedanför toastolen samt golv i läkemedelsrum nedanför beredningsbänken och avfallsbehållare. Dessa ytor är oftas mest förorenade av läkemedelsspill. 3. Använd speciell mopp för dessa utrymmen. Det minskar risken att sprida antibiotika till andra utrymmen via moppen. Bilaga 5. Provplatser vid de tre avdelningarna som ingick i
den fördjupade undersökningen
Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
Läkemedelsrum, beredningsbänk Läkemedelsrum, arbetsbänk under läkemedelshylla Läkemedelsrum, läkemedelshylla, platsen för Trimetoprim Läkemedelsrum, golv, nedanför beredningsbänk, före städning Sköljrum, diskbänk för mätning av urinvolym, "smutsig" sida om hon Sköljrum, avfallsbehållare, lock och Sköljrum, golv, nedanför avfallsbe- Sköljrum, golv, under rena Läkemedelsrum, golv, nedanför beredningsbänk, efter städning Patient WC, golv, nedanför toalett- stol, efter städning Läkemedelsrum, vänster berednings- bänk, före städning Läkemedelsrum, höger berednings- bänk, före städning Läkemedelsrum, golv, nedanför beredningsbänkar, före städning Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, vänster berednings- bänk, efter städning Läkemedelsrum, höger berednings- bänk, efter städning Läkemedelsrum, golv, nedanför beredningsbänk, efter städning Patienttoalett, golv, nedanför toastol, Patienttoalett, golv, nedanför toastol, Sjukhus nr / Avdelning
Provplats
Provtyta
15 / Allmän vårdavd Läkemedelsrum, beredningsbänk, mitt på, före Läkemedelsrum, arbetsbänk bredvid beredningsbänk, före städning Läkemedelsrum, diskbänk, "smutsig" sida bredvid ho, före städning Läkemedelsrum, golv, nedanför beredningsbänk, Läkemedelsrum, golv, nedanför bänk bredvid beredningsbänk, före städning Läkemedelsrum, läkemedelshylla Läkemedelsrum, golv, nedanför beredningbänk, Läkemedelsrum, golv, nedanför bänk bredvid beredningsbänk, efter städning Patienttoalett, golv, nedanför toastol, före städning ram 10 x 10 cm Läkemedelsrum, avfallssäckshållare, lock Patienttoalett, golv, nedanför toastol, efter städning ram 10 x 10 cm Läkemedelsrum, beredningsbänk, efter tvätt med sprit 45+ (M-Ytdes®) Läkemedelsrum, beredningsbänk, efter tvätt med Läkemedelsrum, bänk bredvid beredningsbänk, efter tvätt med tvättsprit 45+ (M-Ytdes®)

Source: https://www.suntarbetsliv.se/forskning/forskningsprojekt/?action=download&reportid=1110